sử dụng kháng sinh và kiểm soát nhiễm khuẩn

Sử dụng kháng sinh kiểm soát nhiễm khuẩn Ths Trần Hữu Luyện Trưởng khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn Bệnh viện trung ương Huế Kháng sinh tác dụng kháng sinh với vi khuẩn 1.1 Kháng sinh ? Theo Viện sĩ Iu A Ovtchinnikov (1987) chất kháng sinh chất có nguồn gốc thiên nhiên sản phẩm cải biến chúng đường hố học có khả ức chế phát triển vi sinh vật, virus nồng độ thấp (10-3- 10-2 microgam/ml) Về chất hóa học, chất kháng sinh nhóm chất đa dạng mặt hóa học, trọng lượng phân tử biến động từ 150- 5000 đvC Trong số chất, phân tử chúng chứa C H chứa C, H, O N người ta biết kháng sinh thể rắn (kết tinh) Năm 1928 (Fleming) lần thấy môi trường ni cấy tụ cầu vàng Staphylococcus aureus có lẫn nấm mốc xanh Penicillium notatum khuẩn lạc gần nấm mốc xanh không phát triển Florey Chain (1939) tách chiết nấm chất penicillin dùng lâm sàng Sau tinh chế mở đầu cho kỷ nguyên dùng kháng sinh để điều trị bệnh nhiễm khuẩn Streptomycin, tetracyclin, chloramphenicol nhiều kháng sinh khác có nguồn gốc từ vi sinh vật tiết nghiên cứu điều chế thành kháng sinh ngày Các kháng sinh có nguồn gốc từ nấm xạ khuẩn phận lập tinh chế đến kháng sinh tự nhiên Với phát triển khoa học, hàng loạt kháng sinh tổng hợp (như sunfamit, trimethoprim) bán tổng hợp (như ampicillin, cefamondol, acid nalidicic, loại quinolon…) đời Waksman (1941) cho đất có nhiều vi sinh vật làm cho vi khuẩn ngừng phát triển; từ tìm nhiều chất có hoạt tính kìm diệt vi khuẩn Một số chất hố học có tác dụng kháng sinh (antibiomimetics) 1.2 Phân loại kháng sinh Có nhiều quan niệm phân loại kháng sinh: * Nếu lấy đích diệt vi sinh vật để phân loại kháng sinh bao gồm: - Kháng sinh chống vi khuẩn, - Kháng sinh chống virus, - Kháng sinh chống nấm, - Kháng sinh chống ký sinh trùng Mỗi kháng sinh có cấu tạo hố học khác kháng sinh có gốc cấu trúc nằm nhóm *Kháng sinh phân chia theo nhóm nguồn gốc chất kháng sinh sau: Nhóm β-lactamin: Gồm loại penicillin cephalosporin 2 Nhóm Aminoglyc A coside: Gồm amin m nolycoside tự nhiên bán tổn e ng hợp 3 Nhóm Lincosamid L d 4 Nhóm Macrolid M 5 Nhóm Phenicol P 6 Nhóm Tetracylin T 7 Nhóm Rifamycin R 8 Kháng s sinh đa pep ptide 9 Kháng s sinh chống nấm g 10 Thuốc tác dụng kháng sinh, gồm: n - Nhóm Quinolon Q - Nhóm 5-nitroimid dazol - Các dẫn xuất Sulfanilam n mid 11.Kháng sinh kháng Virus g Nhiều sinh c tác dụn giết ch vi khu gọi diệt khuẩ N có ng hết uẩn ẩn (bacte ericid), ví dụ poly í ymycin, pe enicillin, cephalospo c orin, amin noglycosid de, rifam mpicin, vanc comycin Trong đó, nhiều kháng sin khác có tác dụng ứ i u nh ức chế gọi chế khuẩn (b g ế bacteriosta atic), ví dụ tetracyc ụ clin, chlora amphenico ol, erythr romycin, l lincomycin sunfamit nitrofura n, t, antoin… Tr rong thực tế, tác dụn ng diệt k khuẩn hay chế khuẩn khó mà t n tách bạch đ rõ ràng Nó phụ thuộc nhiều yếu tố nh số lượng chủng loại vi kh u hư g g huẩn gây b bệnh; tốc đ phát triể độ ển v khuẩn nồng độ kháng sinh tiếp xúc Vì vậy, thuốc diệt vi h khuẩn nồng độ th có tác dụn chế khu ngư lại thuố n hấp ỉ ng uẩn ược ốc chế k khuẩn nhưn nồng độ cao lại c tác dụng diệt khuẩ ng đ có ẩn Hình 2: M hình tác dụng nhóm kháng sinh lên vi khu H Mô h uẩn 1.3 Thuốc sinh tá dụng lên tế bào vi khuẩn nh nào? T ác n hư 1.3.1 Cấu tạo tế bào vi khuẩn o + Ngoài vách tế bào: Đây thành bao bọc bên ngồi, có nhiệm vụ bảo vệ học tạo hình dạng vi khuẩn Nhiều thành phần tham gia xây dựng vách khơng có tế bào người (ví dụ glucosaminđường glucose có gắn thêm gốc –NH D-alanine) nên kháng sinh tác động vào vách không gây ảnh hưởng đến tế bào người + Dưới vách lớp màng sinh chất, có nhiệm vụ quan trọng trao đổi chất (thẩm thấu chọn lọc) tế bào; giữ cho áp lực thẩm thấu bên lớn nhiều lần so với môi trường bên ngồi + Bên sinh chất, có nhiều ribosome Vi khuẩn sinh sản nhanh nên số lượng ribosom nhiều tế bào người có trọng lượng phân tử nhỏ (70S), nơi tổng hợp protein cho tế bào + Do vi khuẩn có cấu tạo tế bào prokaryote nên khơng có nhân hồn chỉnh mang chất ADN khơng có màng nhân giống tế bào nhân thật khác Đây nơi lưu giữ chất liệu di truyền tế bào vi khuẩn 1.3.2 Cách tác động kháng sinh lên tế bào vi khuẩn + Kháng sinh ức chế sinh tổng hợp vách, ví dụ β-lactam, Vancomycin, làm cho vi khuẩn khơng có vách khơng bảo vệ; chúng dễ bị tế bào thực bào người nắm bắt tiêu diệt + Kháng sinh gây rối loạn chức thẩm thấu chọn lọc màng sinh chất, polymycin, làm cho thành phần bên tế bào bị ngồi nước ạt vào khiến tế bào bị vỡ + Kháng sinh ức chế sinh tổng hợp protein, cách gắn vào ribosome (tiểu phần 30S 50S), ví dụ nhóm Aminoglycoside, tetracyclin, chloramphenicol, macrolid, lincomycin + Kháng sinh ức chế sinh tổng hợp acid nucleic mức độ khác nhau: Tác động vào chép ADN ví dụ nhóm quinolon, ức chế mã ARN rifampicin ức chế tổng hợp nucleotid sulfamid trimethoprim Như vậy, kháng sinh tác động vào khâu định phản ứng sinh vật định tế bào sống; làm rối loạn dẫn đến ngừng trệ sinh trưởng phát triển tế bào Những tế bào phát triển nhanh bị tác động mạnh, song tế bào “nằm ngủ” trạng thái nghỉ tức khơng có q trình sinh tổng hợp chất, không bị tác động hay tác động không đáng kể Như kháng sinh tác động lên tế bào vi khuẩn thơng qua q trình chuyển hóa vi khuẩn để xâm nhậm gây tổn hại cho vi khuẩn Kháng sinh khơng có chế “thấm” vào tế bào vi khuẩn gây chết nhiều người lầm tưởng Hầu hết kháng sinh ức chế mà không giết chết tức khắc vi khuẩn, nên hết thuốc số vi khuẩn lại hồi phục trở lại Do điều trị kháng sinh phải dùng đủ liều lượng, bao gồm số lần dùng ngày số ngày dùng thuốc, để đảm bảo tiêu diệt hết vi khuẩn gây bệnh Căn thời gian bán huỷ kháng sinh mà có số kháng sinh điều trị bệnh đặc hiệu phải có định dùng thuốc thích hợp Sự kháng kháng sinh mối quan hệ nhiễm khuẩn Kháng sinh có tác dụng chữa bệnh sử dụng đúng, đơi liệu pháp kháng sinh khơng có hiệu Những vấn đề liên quan giải thích lý sau: 4.1 Do thể Vi khuẩn gây bệnh thể hình thành ổ viêm (abces) Bao quanh tổ chức viêm tế bào hoại tử, thuốc kháng sinh không thấm vào ổ viêm, tới vi khuẩn; khơng phát huy tác dụng Có thể pH khơng thích hợp tế bào bị hoại tử giải phóng chất cạnh tranh, kìm hãm tác dụng kháng sinh sulfamid tuần hồn bị ứ trệ Lúc cần giải phóng tổ chức hoại tử, viêm tiểu phẫu, thuốc tới ổ nhiễm khuẩn phát huy tác dụng Có thể trẻ nhỏ hay người già (hay gọi tuổi cực), người suy giảm miễn dịch hay dùng thuốc ức chế miễn dịch, hệ thống miễn dịch thể không thực chức tiêu diệt, loại trừ nên vi khuẩn không bị tiêu diệt hồn tồn có hội hồi phục trở lại Do địa hệ thống hấp thu vận chuyển kháng sinh dịch thể thể không lưu thông hay ngừng trệ nhiều nguyên nhân khác nhau, người bệnh cần phối hợp kháng sinh chọn kháng sinh diệt khuẩn 4.2 Do kháng sinh Chọn kháng sinh có phổ tác dụng vi khuẩn gây bệnh quan trọng phải ý thông số dược động học khả thấm tới ổ nhiễm khuẩn (ví dụ kháng sinh thấm vào màng não não), thời gian bán huỷ thuốc, nồng độ đạt tối đa… để kháng sinh đạt đủ nồng độ cần thiết ổ nhiễm khuẩn Nếu vi khuẩn ký sinh tế bào (ví dụ Mycoplasma, Chlamydia, thương hàn, tụ cầu, dịch hạch, lao, hủi…) phải chọn kháng sinh thấm tốt vào tế bào Có thể kháng sinh hạn sử dụng hay lưu trữ không đảm bảo qui định bị biến chất; thuốc chất lượng, khơng có khả dụng sinh học tốt… 4.3 Do vi khuẩn Nếu vi khuẩn trạng thái nghỉ “nằm ngủ” khơng chịu tác dụng kháng sinh Đề kháng tự nhiên: Có số lồi vi khuẩn “trơ”, khơng chịu tác dụng số kháng sinh định, ví dụ P.aeruginosa ln ln kháng penicillin, S aureus kháng colistin, E.coli kháng erythromycin… Vì vậy, tránh không chọn kháng sinh mà vi khuẩn gây bệnh đề kháng tự nhiên, chọn kháng sinh phải dựa vào phổ tác dụng chúng, vào vị trí tổ chức gây bệnh vi khuẩn Vi khuẩn đột biến: + Đột biến xảy ngẫu nhiên, không xác định trước lúc tần suất thấp ( 70 Kg Đối với thủ thuật kéo dài < cần cho liều nhất: Phải cho thêm liều kháng sinh phẫu thuật > Đối với thủ thuật có máu nhanh cần phải cho kháng sinh phòng ngừa liên tục Thông thường không cần cho kháng sinh hậu phẫu (trừ trường hợp phẫu thuật thay van tim) Khi người bệnh bị dị ứng nặng với Cephalosporin hay Penicillin: cho Vancomycin Mơt chiến lược kháng sinh phịng ngừa hiệu khơng thể thay kỹ thuật ngoại khoa tốt an toàn chăm sóc hậu phẫu tốt Bảng 2: Hướng dẫn sử dụng kháng sinh phòng ngừa phẫu thuật Loại PT Tổng quát Phẫu thuật Dạ dày ruột non, tụy đường mật Kháng sinh Cefuroxine (chỉ cho b/n bị suy giảm miễn dịch) Ceftriaxone Liều lượng 750mg TM 1g TM VK thường gặp S.aureus E coli S.aureus Streptococci Phẫu thuật ruột già Cephalosporin + Metronidazole 1g TM 1g TM Chấn thương Sản Phụ khoa Mổ ruột thừa Vết thương thấu bụng Cắt tử cung Mổ lấy thai Cephalosporin + Metronidazole Amikacin/Sulbact am Cephalosporin 1g TM 500 mg TM g TM Loại PT Kháng sinh Liều lượng Tiết niệu Cắt tiền liệt tuyến Ciprofloxacin Ghép tạng Thận Cephalosporin Gan Amocillin/Sulbact am g TM Tụy hay Thận-tụy Vancomycin + Imipenem/Cilastin + Fluconazole Cephalosporin 1g TM 500mg TM 400mg TM Penicillin G 2-triệu UI (>60Kg:4 T) 1gTM Đầu- cổ Ung thư Chỉnh hình Gãy xương hàm Thay khớp Gãy xương hở Cephalosporin hay Vancomycin (nếu nghi MRSA) Cephalosporin g TM Phòng ngừa VK thường gặp 400 ng TM (trước sau mổ) 1g TM g TM 1g TM g TM E coli Enterococci VT kỵ khí Klebsiella E coli VT kỵ khí G (-) (+) E coli Enterococci Streptococci E coli Staphylococc i Staphylococc i E coli Staphylococc i Staphylococc i E coli Nấm Staphylococc i Staphylococc i Staphylococc i E coli Kháng sinh phòng ngừa nội khoa 2.1 Các bệnh mãn tínhs Có nhiều bệnh nhiễm khuẩn hay tái phát cần phải có kháng sinh phòng ngừa để giảm số lần tái phát (Bảng 13-4) Bảng 3: Kháng sinh phòng ngừa bệnh mãn tính Bệnh Thấp khớp cấp Nhiễm trùmg tiểu tái phát phụ nữ Đợt cấp COPD Kháng sinh Benzathin PNC 1,2 triệu UI / tháng 30 tuổi Nitrofurantoin 100mg uống/ngày tháng Hay Amoxicillin 500mg uống/ngày tháng Amoxicillin/Acid clavulanic (1g)1 viênX2/ngày ngày Hay Clarithromycin (1g) viên/ ngày ngày Valganciclovir 900 mg uống/ 24h kháng ngun CMV giảm xuống mức bình thường Phịng ngừa CMV bệnh nhân ghép tạng Khi kháng nguyên CMV tăng Cắt lách Amoxicillin 1g/24h uống suốt đời 2.2 Các bệnh nhiễm khuẩn Có nhiều nhiễm khuẩn phịng ngừa cách cho kháng sinh phòng ngừa vòng 24 sau tiếp xúc với nhiễm khuẩn (Bảng 13-5) Bảng 4: Kháng sinh phòng ngừa bệnh nhiễm khuẩn Bệnh Viêm màng não Bệnh lậu Kháng sinh Quinolone liều uống Spectinomycine 2g TB (1 kiều nhất) Hay Quinolone liều uống Hay Ceftriaxone 125 mg TM Dịch hạch Gatifloxacin (400mg) 1v/ngày ngày Hay Levofloxacin (500mg) viên/ngày ngày Hay Doxycycline (100mg) viên/ ngày ngày Dịch cúm Influenza A Rimantadine (100mg) viên x uống/24h 7-10 ngày sau tiếp xúc với người nhiễm bệnh Giang mai Benzathin PNC 2-4 triệu đơn vị TB (liều nhất) Bệnh than Ciprofloxacin (500mg) x2 uống/24h vòng 60 ngày Một số vấn đề khác điều trị kháng sinh 8.1 Đơn trị liệu hay trị liệu kết hợp Đơn trị liệu ưa chuộng khuyến khích trị liệu kết hợp phần lớn điều trị nhiễm khuẩn Ngoài lý tiết kiệm chi phí, đơn trị liệu đưa đến sai lầm, tai biến y khoa, bỏ sót liều dùng tương tác thuốc Điều trị kết hợp có ích trường hợp kết hợp có tác dụng hiệp đồng (synergist) mở rộng phổ tác dụng sở kết nhận loại thuốc đơn Tuy nhiên tính hiệp đồng loại thuốc khó đánh giá khả đối kháng thuốc ln ln xảy ra, kháng sinh nên kết hợp tính hiệp đồng dựa kinh nghiệm thử nghiệm thực Điều trị kết hợp thuốc khơng hiệu phịng ngừa đề kháng kháng sinh, ngoại trừ số trường hợp nhiễm khuẩn phức tạp 8.2.Một số trường hợp kết hợp kháng sinh Mở rộng phổ tác dụng: Chọn lựa kháng sinh phối hợp trường hợp cụ thể nhiễm khuẩn phải vào mức độ nghiêm trọng nhiễm khuẩn, mức độ nhạy cảm vi khuẩn, tính hiệp đồng, ccộng lực nhóm kháng sinh sử dụng phối hợp cân nhắc phối hợp có cần thiết hay khơng cas nhiễm khuẩn cụ thể để giảm thiểu tác dụng ý muốn thuốc kháng sinh gây nên cho người bệnh • Phối hợp kháng sinh aminoglycoside metronidazole để điều trị nhiễm khuẩn phối hợp kỵ khí hiếu khí • Kết hợp β-lactam ức chế men β-lactamase (vd: ticarcillin clavulanate để điều trị nhiễm khuẩn Bacteroides fragilis) • Để giảm thiểu độc tính: kết hợp amphotericin B 5-flucytosin để điều trị nhiễm nấm tồn thân • Để giảm đề kháng kháng sinh: kết hợp isoniazid, ethambutol rifampicin để điều trị lao Kết hợp gentamycin + ticarcillin để điều trị nhiễm khuẩn hệ thống Pseudomonas aeruginosa Tăng tính khả dụng kháng sinh phối hợp Amikacin với Ceftazidim để điều trị nhiễm khuẩn P.aeruginosa cấp tính nặng • Để nhận hiệu hiệp đồng kháng sinh: kết hợp streptomycin + penicillin G để điều trị viêm nội tâm mạc Enterococcus • Trong phối hợp kháng sinh khơng khuyến cáo sử dụng nhóm kháng sinh (ví dụ: sử dụng kháng sinh nhóm β-lactam hệ khác cho điều trị nhiễm khuẩn), kháng sinh có vị trí tác dụng lên tế bào vi khuẩn (ví dụ: tranh chấp tác dụng lên trình hình thành màng tế bào loại β-lactam với Glycopeptid, tác động lên cấu trúc Ribosom tiểu phần 30S Aminoglycosid với Tetracyclin…) 8.3 Điều trị chuyển đổi từ thuốc tĩnh mạch sang thuốc uống Lợi ích chương trình chuyển đổi kháng sinh đường tĩnh mạch sang uống bao gồm giảm chi phí, xuất viện sớm, nhu cầu điều trị kháng sinh tĩnh mạch nhà hiển nhiên loại bỏ nhiễm khuẩn qua đường tĩnh mạch Phần lớn nhiễm khuẩn nên điều trị đường uống trừ bệnh nặng nghiêm trọng, dùng kháng sinh đường uống khơng có kháng sinh chuyển đổi tương đương Nếu người bệnh uống thuốc hấp thu qua đường uống, nhiều nghiên cứu khẳng định vi khuẩn nhạy cảm với nhóm hay loại kháng sinh khơng có khác biệt kết điều trị kháng sinh đường tĩnh mạch với kháng sinh đường uống Điều quan trọng cần nghĩ đến phổ tác dụng kháng sinh, tính khả dụng sinh học thấm vào mô kháng sinh đường dùng Tất người bệnh không nặng nên điều trị phần hay toàn kháng sinh đường uống Khi chuyển đổi kháng sinh từ điều trị đường tĩnh mạch sang uống, kháng sinh uống chọn lý tưởng nên đạt mức độ tương tự máu mô kháng sinh đường tĩnh mạch tương đương Người bệnh vào viện thường bắt đầu điều trị với kháng sinh tĩnh mạch, sau chuyển đổi sang điều trị thuốc uống tương đương sau có cải thiện lâm sàng hết sốt (thường khoảng 72 giờ) Những thuốc tốt dùng để chuyển từ đường tĩnh mạch sang uống cho điều trị hoàn toàn đường uống gồm doxycycline, minocycline, clindamycin, metronidazole, chloramphenicol, amoxicillin, trimethoprimsulfamethoxazole, quinolones linezolid Chỉ có số kháng sinh nhóm penicillins cephalosporins có ích chương trình chuyển từ đường tĩnh mạch sang đường uống giới hạn tính khả dụng sinh học 8.4 Điều trị kháng sinh diệt khuẩn kiềm khuẩn Trong phần lớn trường hợp nhiễm khuẩn, kháng sinh kiềm khuẩn kháng sinh diệt khuẩn ức chế tiêu diệt vi khuẩn mức độ nhau, điều yếu tố để chọn lựa kháng sinh Lựa chọn kháng sinh phụ thuộc vào mức nhạy cảm MIC có ý nghĩa chọn lựa kháng sinh cho nhiễm khuẩn hiệu Kháng sinh diệt khuẩn có lợi ích số nhiễm khuẩn viêm nội tâm mạc, viêm màng não, giảm bạch cầu có sốt, có ngoại lệ trường hợp 8.5 Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm Những số liệu nhạy cảm vi sinh học lúc có sẵn trước bắt đầu điều trị kháng sinh Điều trị theo kinh nghiệm dựa bao phủ trực tiếp kháng lại bệnh nguyên có khả xét đến tiền sử dị ứng thuốc, chức gan, thận, phản ứng phụ kháng sinh có, tiềm kháng chi phí Nếu người bệnh bị bệnh vừa nặng, điều trị theo kinh nghiệm thường khởi đầu đường tĩnh mạch Những người bệnh bị bệnh nhẹ nhập viện khơng bắt đầu điều trị với kháng sinh uống có tính khả dụng sinh học cao Việc cấy bệnh phẩm thích hợp nên thực trước bắt đầu điều trị theo kinh nghiệm để phân lập vi khuẩn đánh giá nhạy cảm in vitro để giúp lựa chọn kháng sinh tối ưu cho trường hợp điều trị không đáp ứng đáp ứng chậm 1- Chọn kháng sinh có phổ tác dụng rộng cho nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn nặng nặng 2- Chọn kháng sinh có thời gian đời huyết thanh( Half Like) dài 3- Chọn đường sử dụng làm tăng nồng độ kháng sinh nhanh huyết tương (thường đường tiêm tiêm đường tỉnh mạch ) 4- Chọn kháng sinh gây rối lọan chức đông máu, tế bào máu 5- Phối hợp kháng sinh thấy nguy nhiễm khuẩn vi khuẩn có nguy kháng đa kháng sinh, có nguy nhiễm khuẩn có nhiều loại vi khuẩn 5- Chỉ phối hợp kháng sinh có khả bội lực hay cộng lực để làm tăng tác dụng kháng sinh sử dụng Rất thận trọng với tác dụng ý muốn phối hợp kháng sinh 6- Những nhiễm khuẩn có tiêu điểm xem xét cẩn thận tiêu điểm để làm định hướng chọn lựa kháng sinh có tính chọn lọc, hiệu cao lựa chọn phối hợp kháng sinh Hầu hết lựa chọn kháng sinh để điều trị theo kinh nghiệm phải theo thơng tin có gần mang tính đại diện cao đặc tính kháng thuốc vi khuẩn thời điểm chọn lựa kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm, dịch tễ nhiễm khuẩn khu vực có bệnh nhân nhiễm khuẩn Dù nhận định nhiễm khuẩn mục tiêu vẩn chổ lựa chọn kháng sinh theo định hướng nhiễm khuẩn có nguy cao có ý nghĩa đáp ứng tương đối cho nhiễm khuẩn chưa rõ nguyên VD: Đối với nhiễm khuẩn S.aureus kháng Methicillin ( MRSA) theo kháng sinh cần sử dụng đáp ứng cao Vancomycin Shork nhiễm khuẩn thường gặp loại Gram(-) khuyến cáo sử dụng kháng sinh phổ rộng, phối hợp kháng sinh nên tránh kháng sinh bị β- lactamase phá huỷ nhiều trực khuẩn Gram(-) có khả sinh β- lactamase tự nhiên kháng lại kháng sinh β- lactamase phổ rộng [8] Các nhiễm khuẩn vi khuẩn kỵ khí người ta thường phối hợp kháng sinh thông thường với kháng sinh cho kỵ khí có phổ tác dụng rộng Metronidason Dù lựa chọn kiểu nhiễm khuẩn nặng cần cân nhắc gần với đa số nhiễm khuẩn thường gặp tỷ lệ phù hợp với nhiễm khuẩn cao Một số thông tin nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn nặng nghiên cứu : * Theo nghiên cứu Trần Văn Hưng bệnh viện Trung ương Huế 1997-1998 (khơng tính đến kết ni cấy vi khuẩn dương tính Salmonella chiếm 40,2%) loại vi khuẩn đường ruột E.coli, Enterobacter, P.aeruginosa, Acinetobacter chiếm đa số nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn nặng , S.aureus.[15] Kháng sinh nhạy cảm tốt cho E.coli Amykacin 100%, Tobramycin 90,3%, Norfloxacin 80,6% Đối vơi nhiễm khuẩn S.aureus nhạy với Methicillin (MSSA) kháng sinh cịn sử dụng tốt gồm: Oxacillin 100%, Vancomycin 100%, Lincomycin, Norfloxacin, Gentamycin, 80% nhạy cảm * Theo nghiên cứu Ngô Thị Thi [18] cho thấy tương đương nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn nặng trẻ em chủ yếu trực khuẩn Gram (-) Nhìn chung kháng sinh thuộc họ Amynoglycosid Amykacin, Ceftriaxon, Floquinolon kháng sinh nhạy cảm 70 - 90% S.aureus Oxacillin 100%, Vancomycin 100%, Ceftriaxon nhạy cảm tốt * Theo nghiên cứu Trần Hữu Luyện nhiễm khuẩn bỏng bệnh viện TW Huế năm 2001 cho thấy 92 % S.aureus gây nhiễm khuẩn bỏng kháng Methicillin (MRSA) nhạy cảm tốt Vancomycin Bactrim, Chloramphenicol # 70%,[17] * Theo nghiên cứu Phạm Văn Ca cộng phối hợp kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn nặng Viện YHLS bệnh nhiệt đới:[5] 1- Với chủng S.aureus : cephalothin + gentamicin cho 100% 0,01% lượng vi khuẩn cịn sống sót sau 24 tiếp xúc; gentamicin + cotrimoxazole 75%; cephalothin + vancomycin, cephalothin + co-trimoxazole co-trimoxazole + norfloacin 50%; cephalothin + norfloxacin, gentamicin (hoặc co- trimoxazole) + vancomycin có 33,3%; gentamicin + norfloxacin 25% * Theo nghiên cứu CDC Hoa Kỳ Hiệp hội Chống nhiễm khuẩn khu vực Tây Thái bình dương nhiễm khuẩn S.aureus kháng Methicillin (MRSA) sử dụng Vancomycin Teicoplanin đường tỉnh mạch Các nhiễm khuẩn S.aureus trung gian với Methicillin (MISA) điều trị Cloxacillin liều cao.[14] 2- Với chủng Enterococcus (liên cầu đường ruột ): ampicillin + amikacin sau 24 tiếp xúc 100% 0,01% lượng vi khuẩn cịn sống sót; gentamicin + vancomycin 75%; ampicillin + gentamicin 66,7%; ampicillin + pefloxacin 50% ampicillin + vancomycin, gentamicin + pefloxacin 16,7% Ngược lại, kết hợp amikacin với ciprofloxacin 100% 1% số lượng vi khuẩn cịn sống sót penicillin với pefloxacin 50% 10% lượng vi khuẩn sống sót * Cũng theo nghiên cứu CDC Hoa Kỳ Hiệp hội Chống nhiễm khuẩn khu vực Tây Thái bình dương nhiễm khuẩn Enterococcus kháng Vancomycin khuyến cáo sử dụng kháng sinh điều trị sau:[14] - Có thể sử dụng Teicoplanin vi khuẩn nhạy cảm -Phối hợp Penicillin, Ampicillin với Glycopeptid Amynoglycoside có tác dụng hiệp đồng 3- Với chủng E.coli : ceftriaxone + ciprofloxacin; tobrramycin+ norfloxacin; tobramycin + norfloxacin có 100% 0,01% số lượng vi khuẩn cịn sống sót sau 24 tiếp xúc Ceftriaxone ( ceftazidime gentamicin amikacin ) cộng với norrfloxacin 75%, ceftazidime + netromycin 66,7%; ceftriaxone + amikacin 60% ceftazidime cộng với gentamicin có 50% 4- Với chủng họ đường ruột khác: ampicillin + amkacin, ceftazidime + gentamicin, gentamicin + ciprofloxacin amikacin + norfloxacin cho 100% 0,01% số lượng vi khuẩn cịn sống sót sau 24 tiếp xúc; ceftazidime + amikacinlaf 66,7%; ampicillin + norfloxacin, gentamicin + norfloxacin ceftazidime + ciprofloxacin 50% Còn cho kết hợp ceftazidime amikacin với pefloxacin, amikacin với ciprofloxacin cho 100% 10% số lượng vi khuẩn Enterobacteriacea sống sót (hoặc khơng kìm khuẩn ) sau 24 tiếp xúc * Cũng theo nghiên cứu CDC Hoa Kỳ Hiệp hội Chống nhiễm khuẩn khu vực Tây Thái bình dương nhiễm khuẩn vi khuẩn đường ruột sinh β-lactamase phổ rộng nhiễm khuẩn nặng nề đặc biệt nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn nặng với vi khuẩn kháng đa kháng sinh nhiễm khuẩn nghi ngờ Pseudomonas khuyến cáo sử dụng Imipenem số tác giả cảnh báo cần cảnh giác với chủng Acinetobacter baumanii đề kháng Imipenem 8.6 Thất bại điều trị kháng sinh Điều trị kháng sinh thất bại bao gồm nhiễm khuẩn khơng đáp ứng với kháng sinh, bệnh sốt không nhiễm khuẩn sốt thuốc Những nguyên nhân thất bại kháng sinh thực do: -Có nhạy cảm in vitro bất hoạt in vivo -Có dung nạp kháng sinh cầu khuẩn gram + -Sự bao phủ không đủ/phổ kháng sinh -Nồng độ thuốc máu không đủ -Nồng độ thuốc mô không đủ -Không dẫn lưu ổ áp xe -Nhiễm khuẩn liên quan dị vật -Ổ nhiễm khuẩn bảo vệ (vd dịch não tủy) -Giảm tưới máu quan/cung cấp máu giảm (vd: viêm xương tủy mãn người bệnh tiểu đường) -Giảm tác động kháng sinh mô -Bội nhiễm nấm -Điều trị bệnh nhiễm khuẩn -Bệnh không nhiễm khuẩn -Những rối loạn y khoa giống nhiễm khuẩn; -Sốt thuốc -Bệnh nhiễm khuẩn không đáp ứng với kháng sinh -Phần lớn sử dụng kháng sinh cho nhiễm siêu vi, vi khuẩn Bảng 5: Gợi ý phối hợp kháng sinh Tài liệu tham khảo 1- Barbara L., Franklin R., Mathew A Wilke and coll (2007), NCCLS Performance standards Antimicrobila susceptibility testing, Volum 27 number january 2007 2- Centers for Disease Control and Prevention (2003) The Hospital Ifection Control Practices Advisory Committee 3- Centers for Disease Control and Prevention (2003) Guideline for isolation precautions in hospitals 4- Centers for Disease Control and Prevention (2003) Guideline for preventing the tranmission of tuberculosis in healthcare facilities, 5-Nosocomial Infection Countermeasures Handbook International Medical Center of Japan- 1999- 3rd Edition 6- Ewads B.Hayes and coll (2005), Emergenc Infectious dieases, CDC, Vol 11 No.08 august 2005 7- Gaye Usluer, Ilhan Ozgunes, Hakan Leblebicioglu (2005), Antimicrobial prescription frequencies in hospital patiens in Tuskey, Published 03 Oct/ 2005 8- Har (1998), Diagnostic Microbiology, Bailey & Scott’s, Mosby – 1998 9- Jay P.Sanford, MD David N.Gibert, MD Robert C.Moellering, Jr,MD (1997), “Guide to Antimicrobial therapy”, The Sanford twenty-seventh Edition 1997 10-World Health Organization (2001) WHO global strategy for containment of antimicrobial resistance Geneva: The Organization, 2001 11- Alain Coulomb (2003), Infections nosocomial: comment interpéter les taux? L’exemple des infections du site operatoire, Anaes/mars 2003 12 Hygiene hospitaliere, N.Hygis 1998 Universitaires de Lyon 13 Handbook of Infection Control for the Asian Healthcare worker, Ling Moi Lin, Ching Tai Yin, Seto Wing Hong - Excerpta Medica - 1999 14 Baron E.J Bailey and Scott’s diagnostic microbiology th edition, 1994 15 Trần văn Hưng - Trần Hữu Luyện “Tình hình kháng kháng sinh vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn nặng bệnh viện trung ương Huế 1997-1998” Một số cơng trình NCKH độ nhạy cảm vi khuẩn với thuốc kháng sinh 1997-1999 Nhà xuất Trang 122-124 16 Phạm Văn Ca “ Phối hợp kháng sinh môi trường lõng cho bệnh nhân nhiễm khuẩn năng" tập san NCKH Viện YHLS bệnh nhiệt đới số tháng năm 1999 trang 17.Trần Hữu Luyện “Nhiễm khuẩn bệnh viện S.aureus kháng Methicillin bệnh nhân bỏng điều trị bệnh viện TW Huế năm 2001” Một số cơng trình nghiên cứu khoa học độ nhạy cảm vi khuẩn với thuốc kháng sinh năm 2000- 2002 18 Ngô Thị Thi “ Nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn nặng tre em: nguyên vi khuẩn tình hình kháng kháng sinh” ” Một số cơng trình nghiên cứu khoa học độ nhạy cảm vi khuẩn với thuốc kháng sinh 1997-1999 Nhà xuất Trang 111-113 19 Nguyễn Chi Mai"Vi khuẩn sinh *-lactamase phổ rộng"- Tài liệu tập huấn Chống nhiễm khuẩn - bệnh viện Chợ Rẫy 2002 Viết tắt: đvC: đơn vị carbon ... động vào sử dụng Sự thâm nhập vào mơ “đích” kháng sinh Sự đề kháng kháng sinh: đề kháng vi khuẩn trị liệu kháng sinh tự nhiên hay đắc thụ, tuyệt đối hay tương đối Sự đề kháng với kháng sinh vi khuẩn. .. kháng sinh hợp lý cho nhiễm khuẩn thơng thường Để có kiến thức kháng sinh sử dụng kháng sinh bệnh viện cần nghiên cứu đầy đủ số nguyên tắc kháng sinh Chiến lược kiểm soát đề kháng kháng sinh. .. hại sử dụng kháng sinh khơng qui tắc làm gai tăng tính kháng thuốc kháng sinh vi khuẩn, tạo nên chủng vi khuẩn kháng đa kháng sinh bệnh viện Hướng dẫn chung phòng ngừa đề kháng kháng sinh Lạm dụng