DINH DƯỠNG CHO BỆNH NHÂN VIÊM TỤY CẤP - TS. BS. VŨ THỊ THANH

• Viêm tụy cấp có các mức độ từ nhẹ đến nặng với biến chứng cục bộ đến biến chứng toàn thân.. • Trong đó có bệnh nhân tiến triển suy dinh dưỡng trong thời gian nằm viện và là nguồn gốc g[r]

TS BS VŨ THỊ THANH

TRƯỞNG PHÒNG DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ -TT DINH DƯỠNG LÂM SÀNG – BVBM

ĐẶT VẤN ĐỀ

• Viêm tụy cấp có mức độ từ nhẹ đến nặng với biến chứng cục đến biến chứng tồn thân

• Trong có bệnh nhân tiến triển suy dinh dưỡng thời gian nằm viện nguồn gốc gây biến chứng Đây hệ

CHỨC NĂNG TUYẾN TỤY

Tụy tiết khoảng 1.5-3 L dịch kiềm/ngày

• Acid dịch vị liên quan đến kích thích secretin, kích thích tụy tiết nước, chất điện giải kiềm

• Chứa khoảng ~ 20 enzymes & zymogens

• Amylolytic, lipolytic, proteolytic enzymes

• Enzymes phân giải protein dạng zymogens để bảo vệ tụy khỏi bị tự tiêu hóa

• CCK (cholecystokinin)& hormones khác kích thích enzymes tiêu hóa

• Tụy tiết đường tiêu hóa?

• Ống dẫn tụy phối hợp với ống mật chung

• Cả ống vào tá tràng qua bóng valter

GB

NGUYÊN NHÂN HAY GẶP • Sỏi mật

• Rượu

• Tăng triglyceride

• Sau nội soi

• Chấn thương tụy

• Hậu phẫu tụy

• Thuốc

SỎI MẬT

• Các vấn đề mạch máu

• Bệnh ung thư tuyến tụy

• Các vấn đề di truyền tuyến tụy

• Xơ nang

• Một số bệnh nhiễm trùng

• Viêm tụy tự miễn

TRIỆU CHỨNG VIÊM TỤY CẤP • Đau bụng

• Đau vùng thượng vị quanh rốn

• Điển hình xun sau lưng

• Buồn nơn, nơn, chướng bụng, tăng áp lực ổ bụng • Giảm nhu động ruột, tắc ruột

• Nhịp tim nhanh, huyết áp tụt, • Tụy tăng tiết dịch

SUY DINH DƯỠNG TĂNG CHUYỂN HÓA ĐAU, VIÊM TĂNG TIÊU THỤ NĂNG LƯỢNG TĂNG DỊ HÓA

PROTEIN CÂN BẰNG

NITƠ ÂM

VIÊM TỤY CẤP PHẪU THUẬT NUÔI DƯỠNG KHÔNG ĐỦ

• Cân ni tơ

• Cân nitơ (g) = [(protein ăn vào (grams) : 6,25] – (ure

niệu 24h + 3-5g)

• Cân Nito(-) tỉ lệ TV gấp 10 lần cân (+)

• Transferine

• Prealbumin

• mNUTRIC

• SGA

CHẨN ĐỐN SUY DINH DƯỠNG

LIỆU PHÁP DINH DƯỠNG VIÊM TỤY CẤP

• Nhu cầu lượng:

• Khuyến nghị 25-35 kcal/kg

• Có thể giảm với viêm tụy mức độ nhẹ, vừa tăng với viêm tụy cấp mức độ nặng

• Hoặc 1.5 -1,8 x lượng chuyển hóa (basal energy expenditure) cho VTC nặng

• Hoặc Ireton-Jones equation

• Nhu cầu protein

• Phạm vi: 1.2-1.5 g/kg

• Có thể giảm với viêm tụy mức độ nhẹ, vừa tăng với viêm tụy cấp mức độ nặng (trừ suy thận)

• Chất béo: 2g/kg (Triglyceride < 12mmol/l)

Thiếu hụt chất dinh dưỡng đường ruột Bệnh teo GALT (Gut Associated

Lymphoid Tissue)

Biểu protein viêm ruột

(TNF α, TLR -4) Toll Like Receptor-4

Trung gian gây độc tế bào viêm di chuyển

NHIỄM TRÙNG HUYẾT VÀ SUY ĐA TẠNG

Mất protein gắn kết chặt chẽ

Thay đổi hệ vi khuẩn đường ruột theo mơ hình tiền viêm (gram -)

Vi khuẩn nội độc tố di chuyển (LPS

Lipopolysaccharide) Enzim tụy di chuyển

HẬU QUẢ CỦA PN VÀ EN BỊ ĐÓI

LIỆU PHÁP DINH DƯỠNG CHUNG • Dinh dưỡng đường tiêu hóa ưu tiên

• Khi EN không đạt đủ → kết hợp PN

• Cho ăn đường tiêu hóa viêm tụy cấp có thể:

• Giảm dị hóa

• Giảm khối cơ,

• Đáp ứng giai đoạn cấp mức độ vừa,

• Bảo tồn chuyển hóa protein nội tạng,

• Giảm nguy tiềm tàng gây đáp ứng viêm

• Ni ăn đường tiêu hóa

• Ít bị biến chứng nhiễm trùng gram (-);TPN nhiễm gram (+), nấm

•Ít biến chứng tồn bệnh nhân nhận TPN

▪TPN khi: • Có tắc ruột • Dịch tồn dư

• Khơng dung nạp EN kéo dài

• Theo dõi chặt ngày đầu cho BN ăn khi:

• Đau giảm • Nôn giảm

• Men tụy giảm

• Chế độ dinh dưỡng (cá thể hóa người bệnh)

- Tăng % glucid - Giảm % lipid - Vừa % Protein

• Chế độ ăn bình thường bệnh ổn định

VIÊM TỤY CẤP NHẸ - VỪA

▪ Các nghiên cứu cho thấy:

• So sánh TPN với chế độ cho ăn thông mũi tá tràng không hỗ trợ DD; Nghiên cứu khơng có khác

• Tuy nhiên, TPN đắt hơn, tăng nhiễm trùng catheter; liên quan đến thời gian dài nằm viện; tăng đường máu; đảo lộn chuyển hóa khác

• Ni ăn đường tiêu hóa sớm (điều kiện BN)

• Chế độ dinh dưỡng chuyên biệt

• Chế độ dinh dưỡng thơng thường

• Chế độ dinh dưỡng tăng miễn dịch

• Probiotic hỗ trợ

• Nếu khơng đạt, cần ni PN phối hợp

• Dịch truyền riêng rẽ (chất đường, đạm, béo)

• Dịch truyền phối hợp (Triglyceride < 12mmol/l)

• Vitamin khống chất

VIÊM TỤY CẤP NẶNG

• Ni dưỡng TPN

• Dịch truyền riêng rẽ (chất đường, đạm, béo)

• Dịch truyền phối hợp (Triglyceride < 12mmol/l)

• Vitamin khống chất

• Ni EN với 10-30ml/giờ

VIÊM TỤY CẤP NẶNG (tiếp)

TRUYỀN TĨNH MẠCH CHẾ ĐỘ ĂN SONDE

CHẾ ĐỘ ĂN MIỆNG

CHẾ ĐỘ CHUYÊN BIỆT

1) Thành phần dinh dưỡng rõ ràng. 2) Khơng cần tiêu hóa

3) Kích thích nhẹ đường tiêu hóa

CHẾ ĐỘ THƠNG THƯỜNG

1) Khó gây tiêu chảy, áp suất thẩm thấu tương đối thấp 2) Vị phù hợp ăn được

PROTEIN

• Có kích thích:

Phenylalanine, Valine, Methionine ; Tryptopan

• Tryptopan: Đậu tương, đạu xanh, vừng, đậu đen, mát, lạc,

• Methionine: Sữa bột tách béo, Lươn, lòng trắng, thịt gà, cá hồi

• Valine : Cá mịi, hạt bí, cá chép, chân giị, thịt bị

• Phenylalanine: bột đậu tương, trứng vịt, thịt bị, cá hồi

•Khơng kích thích:

LIPID

• Có kích thích

• Triglyceride chuỗi dài (LCT): gồm axit béo chuỗi dài (16 đến > 20 nguyên tử cacbon)

• Khơng kích thích

•Triglyceride chuỗi trung bình (MCT): gồm axit béo trung bình (8 đến 14 nguyên tử cacbon)

GLUCID

• Có kích thích yếu

• Carbohydrate chất kích thích yếu tiết enzyme tuyến tụy so với protein lipid

• Đáp ứng enzyme tụy tiêu hóa thấp làm rỗng dày nhanh

KẾT LUẬN

VIÊM TỤY CẤP NHẸ VÀ VỪA

1 75 đến 80% bệnh nhân khơng có hỗ trợ dinh dưỡng đặc biêt Cho ăn trở lại sớm bắt đầu vài ngày

KẾT LUẬN

VIÊM TỤY CẤP NẶNG

1 Nhu cầu dinh dưỡng hỗ trợ sớm

2 Dinh dưỡng đường tiêu hóa (dạ dày, hỗng tràng) Dinh dưỡng tĩnh mạch

4 Thời gian liệu pháp dinh dưỡng xác định Chất dinh dưỡng tối ưu

- Chế độ thông thường; - Chế độ chuyên biệt