Tài liệu Hội thảo Quốc tế về Nội soi và Phẫu thuật nội soi

- Giảm rối loạn chuyển hóa - Đường cong học tập của các đội - Chức năng hô hấp sau mổ tốt hơn - Thời gian phẫu thuật kéo dài khi PTV.. chưa có kinh nghiệm.[r]

Frederic J., Gerges MD Ghassan E Kanazi MD., Sama , I Jabbour-Khoury MD Review article from Journal of clinical anesthesia 2006

Gây mê cho phẫu thuật

nội soi ổ bụng



 Phẫu thuật nội soi ổ bụng (PTNSOB) năm 1950s

 Gần PTNSOB tiên tiến hướng đến bệnh nhân già yếu

 Kỹ thuật PTNSOB thách thức người gây mê hồi sức đánh giá vấn đề tiềm tàng



Ưu nhược điểm

Ưu điểm Nhược điểm

- Giảm mức độ đau sau mổ - Tổn thương hệ tim mạch rối loạn chức hô hấp

- Thẩm mỹ - Phải bơm khí vào ổ bụng (pneumoperitoneum) - Trở lại sinh hoạt bình thường nhanh

hơn

- Ảnh hưởng tư bệnh nhân - Ít chảy máu mổ - Ảnh hưởng bơm CO2

- Giảm rối loạn chuyển hóa - Đường cong học tập đội - Chức hô hấp sau mổ tốt - Thời gian phẫu thuật kéo dài PTV

chưa có kinh nghiệm

- Ít nhiễm trùng vết mổ - Các vấn đề kỹ thuật giá thành-giá trị cao phương tiện



Các chủ đề

 Lựa chọn khí bơm vào ổ bụng

 Các thay đổi sinh lý bệnh trình PTNSB

  Hấp thu qua màng bụng tối thiểu

 Ảnh hưởng sinh lý tối thiểu

 Thải trừ nhanh

 Khơng gây cháy nổ

 Ít ảnh hưởng gây tắc mạch

 Mức độ hòa tan cao máu

Khí bơm lý tưởng



 Khơng thể dùng Khơng khí và Oxygen để bơm vào ổ bụng tiến hành PTNSB nguy cháy nổ dùng dao điện lưỡng cực (bipolar) laser

 Nitrogen gây hậu nghiêm trọng tim mạch có tình trạng tắc mạch khí

 Helium : làm tăng giá thành/hiệu PTNSB



 Argon ảnh hưởng không tốt đến huyết động, đặc biệt lưu lượng máu đến gan

 Carbon dioxide (CO2): gần với tiêu chuẩn khí bơm lý tưởng trì vai trị q trình bơm khí ban đầu nội soi bụng Khí tồn đọng hết nhanh nguyên nhân gây ưu thán tắc mạch khí

 Kỹ thuật PTNSB khơng bơm khí: phương pháp thay để tránh ảnh hưởng bơm khí vào khoang phúc mạc

Lựa chọn khí bơm (2)

Kỹ thuật PTNSB khơng bơm khí



 Khơng có chống định tuyệt đối

 Thận trọng bệnh nhân:  Dự trữ tim mạch

 Bệnh tăng phản ứng đường thở COPD

 Chức thận bệnh thận giai đoạn cuối  Tăng áp lực ổ bụng có triệu chứng hội chứng

khoang ổ bụng

 Tăng áp lực nội sọ (ICP)

Chống định PTNSB

  Ảnh hưởng hấp thu CO2

 Ảnh hưởng bơm khí vào khoang ổ bụng  Trên tim mạch

 Trên hô hấp  Trên thần kinh

 Ảnh hưởng tư bệnh nhân

 Các thay đổi tim mạch tư bệnh nhân  Các thay đổi hô hấp tư bệnh nhân



 CO2 khuếch tán vào thể trình bơm khí ngồi phuc mạc

nhiều bơm phúc mạc

 Bơm khí ngồi phúc mạc dẫn đến PaCO2 tăng cao

 Khi bơm phúc mạc, CO2 làm tăng áp lực ổ bụng mức áp lực

mạch máu trung tâm, làm ngăn ngừa hấp thu CO2

 Ưu thán gây tăng thơng khí phút tới 60% hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm

 Kích thích giao cảm dẫn đến tăng huyết áp, tần số tim co bóp tim

Ảnh hưởng hấp thu CO2



 Trên tim mạch;

 Thay đổi huyết áp

 Loạn nhịp tim

 Trên hơ hấp;

 Giảm thể tích hơ hấp

 Tăng áp lực đỉnh đường thở

 Giảm compliance phổi thứ phát sau tăng áp lực ổ bụng

 Trên thần kinh;

 Tăng áp lực nội sọ

 Giảm áp lực tưới máu não



 Bơm khí màng bụng với mức áp lực (IAP) đặt

 Thể tích khí CO2

 Tình trạng thể tích tuần hồn bệnh nhân

 Kỹ thuật thơng khí

 Tư bệnh nhân

 Điều kiện phẫu thuật

 Các thuốc sử dụng gây mê

Các yếu tố ảnh hưởng đến thay đổi tim mạch

Yếu tố định quan trọng đến chức tim mạch trình nội soi ổ bụng áp lực bơm (IAP) tư bệnh nhân

Hướng dẫn lâm sàng bơm khí ổ bụng PTNSOB Trước

mổ Bệnh nhân xếp lịch PTNSOB

Xác định bệnh lý kèm theo Bù đủ thể tích tuần hồn trước mổ (A) Trước can

thiệp ngoại khoa

Can thiệp phẫu thuật Thời gian

Có bệnh kèm theo?

- Theo dõi xâm lấn.(A)

- Đặt thông tiểu (B)

- Cân nhắc can thiệp dùng thuốc (betablocker , nitroglycerine).(A)

- Cân nhắc kỹ thuật khơng bơm khí (B)

- Dùng ép khí ngắt quãng ( C)

- Dùng thiết bị làm ấm bên ngồi

Có

n o Bắt đầu theo dõi EtCO2

sau bơm khí (A)

Có bệnh kèm theo?

Có

Can thiệp ngoại khoa

Dùng mức áp lực thấp (A)

Thiết lập bơm khí ổ bụng kỹ thuật tiếp cận kín mở

(A)

Dùng dụng cụ nhỏ, phù hợp (A)

Tiến hành phẫu thuật

Sau kết thúc PT, lấy bỏ khí tồn dư (B)

From : J Neudecger : The European association for endoscopic surgery clinical practice guideline on the pneumoperitoneum for laparoscopic surgery 2001 , Conference organization of the European Association for Endoscopic Surgery (E.A.E.S)



Các bí để có PTNSOB an tồn

 Tất BN có rối loạn tim phổi phải tiếp cận đánh giá trước mổ bác sĩ gây mê tim mạch Không có chống định tuyệt đối BN

 Giải thích, ký giấy chấp nhận biến chứng liên quan  Áp lực bơm khí ổ bụng thấp (12-15 mmHg)

 Sử dụng Helium nitrogen để bơm khí ổ bụng bệnh nhân rối loạn tim phổi

 Giảm tối đa thời gian phẫu thuật thông qua trợ giúp cuarnhuwngx người có kinh nghiệm

 Đo EtCO2 bão hịa ơxy BN rối loạn tim phổi áp dụng theo dõi xâm lấn, theo dõi khí máu (ABGs)

 Ở BN béo cần troca dài (extra-long) ý ngăn ngừa tắc tĩnh mạch sâu (DVT)

  Các thay đổi tim mạch

 Tư đầu cao làm giảm tĩnh mạch trở lưu lượng tim, giảm huyết áp trung bình Có thể nhầm lẫn ảnh hưởng tư với tác dụng không mong muốn thuốc mê  Tư đầu thấp làm tăng tĩnh mạch trở bình

thường hóa huyết áp

 Ở BN nặng, dùng SA tim qua thực quản để đánh giá chức tim

Tư bệnh nhân (1)

 Các thay đổi hô hấp

 Thay đổi khí máu hơ hấp học chịu ảnh hưởng của;

 Thời gian bơm khí ổ bụng

 tư bệnh nhân

 Suy giảm chức hô hấp: giảm bệnh nhân tư đầu cao BN tư đầu thấp (Trendelenburg)

  Gây mê toàn thân;

 “ Gây mê toàn thân với ống NKQ thơng khí kiểm sốt kỹ thuật an toàn hơn”

 Gây tê vùng

 Gây tê trục thần kinh

 Phong bế thần kinh ngoại vi

 Thâm nhiễm thuốc tê chỗ (tiêm thấm)

Kỹ thuật gây mê



 Kỹ thuật gây mê theo dõi phù hợp nhằm phát giảm biễn chứng PTNSOB

 Thông thường, theo dõi chuẩn phù hợp cho PT nội soi (NIBP, EKG , SpO2, EtCO2, kích thích thần kinh nhiệt độ)

 Với BN huyết động không ổn định, chức tim mạch giảm sử dụng theo dõi huyết động xâm lấn để theo dõi liên tục lấy mẫu thử máu



 Trong giai đoạn sớm sau mổ, tần số thở EtCO2 BN từ thở cao sau mổ nội soi so với mổ thông thường

 Các ngun nhân suy giảm khả tăng thơng khí gồm;

 Tải lượng CO2 dẫn đến ưu thán  Tồn dư thuốc gây mê

 Rối loạn chức hồnh

 BN có bệnh tim nhạy cảm với thay đổi bất ổn huyết động sau phẫu thuật

Phục hồi sau PTNSOB



 Sau 24 phẫu thuật nội soi (hỏi qua ĐT);  50% đau chỗ rạch da

 36% ngủ gà (drowsiness)  24% chóng mặt (dizziness)

 Sau ngày phẫu thuật nội soi;  71% đau bụng

 45% đau vai  3% buồn nôn

 Chỉ % BN thích lại qua đêm



 Gây tê chỗ  Opioid

 Thuốc chống viêm giảm đau không steroid (NSAIDs)  Các kỹ thuật giảm đau đa phương thức

 Các thuốc kháng cholinergic (anticholinergic)

 Tramadol

 Acetaminophen

 Alpha-2 agonist ; Dexmedetomidine

Đau sau phẫu thuật



 Các kỹ thuật gây mê

 TIVA ↔ Gây mê thuốc mê bốc

 Sử dụng kết hợp NSAIDs opioid

 Hồi phục giãn tự nhiên không sử dụng neostigmine

 Các thuốc chống nôn

 Ondansetron (5-HT3 receptor ) hiệu loại thuốc chống nôn cũ

 Ondansetron sử dụng cuối mổ có tác dụng chống nơn tốt

 Dexamethasone làm giảm PONV 24 đầu sau mổ giảm nhu cầu sử dụng thêm thuốc chống nơn, khơng có tác dụng không mong muốn dùng liều



1 Bơm khí ngồi phúc mạc (ngồi ý muốn) Tràn khí màng phổi (pneumothorax)

3 Tràn khí trung thất tràn khí ổ bụng

(pneumoperitonium)

4 Tổn thương mạch máu Tổn thương dày ruột Tổn thương hệ tiết niệu

Các biến chứng PTNSOB



 Hầu hết PTNSB thực gây mê tồn thân  Với nội soi vùng tiểu khung thực gây tê

vùng (bao gồm gây tê TK ngoại vi, gây tê trục thần kinh thâm nhiễm chỗ)

 Phong bế thần kinh ngoại vi thâm nhiễm chỗ hỗ trợ tốt cho gây mê toàn thân tạo thuận lợi cho giảm đau sau mổ

 Các kỹ thuật khác gây tê tủy sống, gây tê NMC kết hợp hai áp dụng kỹ thuật vô cảm cho nội soi bụng vùng tiểu khung