[r]
(1)C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ Đ c l p T do H nh phúcộ ậ ự ạ
Đ N XIN T M TRÚ T M V NGƠ Ạ Ạ Ắ
Kính g i:ử Cơng an xã/ phường/ th tr n ị ấ
Và Cơng an xã/ phường/ th tr n ị ấ
Tôi tên là: Ngày sinh: S CMND: C p t i: Ngày: ố ấ
Đ a ch thị ỉ ường trú: Nay tơi làm đ n này kính xin Cơng an xã/ phơ ường/ th tr n ị ấ
cho tôi t m v ng t i ắ
và kính xin Cơng an xã/ phường/ th tr n t m trú t i ị ấ ạ
t ngày tháng năm đ n ngày tháng năm ế
Lý do: Trong th i gian t m trú t i tôi xin h a th c hi n t t các n i quy, quy đ nh v an ninh tr t tờ ạ ứ ự ệ ố ộ ị ề ậ ự c a đ a phủ ị ương. N u tơi vi ph m tơi xin ch u hồn tồn trách nhi m.ế ị ệ
Tơi xin chân thành c m n!ả
Xác nh n c aậ ủ , ngày tháng năm
Công an xã/ phường/ th tr nị ấ Người làm đ nơ
Và Công an xã/ phường/ th tr nị ấ