Luận án tiến sĩ nghiên cứu ứng dụng và đánh giá kết quả điều trị bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt

TrangTRANG PHỤ BÌA

LỜI CAM ĐOANLỜI CẢM ƠNMỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT, KÝ HIỆU

niệu đạo điều trị bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt

37CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43

3.1 Đánh giá kết quả ứng dụng phẫu thuật bốc hơi lưỡng cực quanội soi niệu đạo điều trị bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiềnliệt

Phần viết tắtPhần viết đầy đủ

B-TUVP Bipolar TransUrethral Vaporization of the Prostate

Bốc hơi lưỡng cực tuyến tiền liệt qua niệu đạo

ICBPH International Consultation on Benign Prostatic Hyperplasia

Hội nghị quốc tế về Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt

IPSS International Prostate Symptom Score

Điểm quốc tế triệu chứng tuyến tiền liệt

LUTS Lower Urinary Tract Symptoms

Các triệu chứng đường tiểu dưới

PSA Prostatic Specific Antigen

Kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt

PVR Post Void Residual

Lượng (nước tiểu) tồn dư sau khi đi tiểu

PTNS Phẫu thuật nội soiQoL Quality of Life

(Điểm) chất lượng cuộc sống

TKKS Tiểu không kiểm soát

TSLTTTL Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệtTTL Tuyến tiền liệt

TURP TransUrethral Resection of the Prostate

Cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo

TUVP TransUrethral Vaporization of the Prostate

Bốc hơi tuyến tiền liệt qua niệu đạo

UTTTL Ung thư tuyến tiền liệt

BảngTên bảngTrang

1.2 So sánh các chỉ số nghiên cứu trước và sau ThuVEP 27

1.4 Kết quả bốc hơi tuyến tiền liệt bằng laser 980-nm 312.1 Mức độ của các chỉ số đánh giá mức độ bệnh 53

3.2 Tiền sử và các bệnh kèm theo (n = 106) 593.3 So sánh chỉ số PSA toàn phần giữa 2 nhóm bệnh nhân có bí

đái và không bí đái trước phẫu thuật (n = 61)

593.4 Một số chỉ số xét nghiệm máu trước phẫu thuật 603.5 Thể tích tuyến tiền liệt trước phẫu thuật (n = 106) 60

3.9 Hình thái phát triển của tuyến tiền liệt 633.10 Phân nhóm thời gian phẫu thuật (n = 106) 643.11 Lượng dịch rửa trong phẫu thuật (n = 106) 643.12 Một số chỉ số xét nghiệm máu sau phẫu thuật 653.13 Nồng độ huyết sắc tố trung bình trước và sau phẫu thuật 653.14 Áp lực thẩm thấu trong máu trước và sau phẫu thuật (n = 22) 653.15 So sánh nồng độ Na+ máu trước và sau phẫu thuật 663.16 Nồng độ Na+ máu trung bình trước và sau phẫu thuật 663.17 Thời gian lưu ống thông niệu đạo (n = 106) 673.18 Diễn biến sau rút ống thông niệu đạo (n = 106) 673.19 Ngày điều trị sau phẫu thuật (n = 106) 67

3.22 Biến chứng trong thời gian lưu ống thông niệu đạo (n = 106) 693.23 Biến chứng sau khi rút ống thông niệu đạo (n = 106) 693.24 Biến chứng trong vòng 1 tháng kể từ khi ra viện (n = 102) 703.25 Đánh giá thành công, thất bại (n = 106) 703.26 So sánh mức độ IPSS trước và sau phẫu thuật 713.27 Giá trị trung bình và tỷ lệ % cải thiện trung bình của IPSS tại

các thời điểm sau phẫu thuật so với trước phẫu thuật

713.28 So sánh mức độ điểm QoL trước và sau phẫu thuật 723.29 Giá trị trung bình và tỷ lệ % cải thiện trung bình của QoL tại

các thời điểm sau phẫu thuật so với trước phẫu thuật

723.30 So sánh mức độ Qmax trước và sau phẫu thuật 733.31 Giá trị trung bình và tỷ lệ % cải thiện trung bình của Qmax

tại các thời điểm sau phẫu thuật so với trước phẫu thuật

733.32 So sánh mức độ PVR trước và sau phẫu thuật 743.33 Giá trị trung bình PVR tại các thời điểm sau phẫu thuật so với

trước phẫu thuật

743.34 Hiệu quả điều trị của B-TUVP sau 1 tháng (n = 61) 753.35 Hiệu quả điều trị của B-TUVP sau 6 tháng (n = 43) 753.36 Hiệu quả điều trị của B-TUVP sau 1 năm (n = 28) 763.37 So sánh tỷ lệ % cải thiện IPSS trung bình giữa 2 nhóm bệnh

nhân có/không bí đái trước phẫu thuật

833.38 So sánh tỷ lệ % cải thiện QoL trung bình giữa 2 nhóm bệnh

nhân có/không bí đái trước phẫu thuật

843.39 So sánh Qmax trung bình sau phẫu thuật giữa 2 nhóm bệnh

nhân có/không bí đái trước phẫu thuật

843.40 So sánh PVR trung bình sau phẫu thuật giữa 2 nhóm bệnh 85

3.42 Thời gian phẫu thuật trung bình theo hình thái tuyến tiền liệt 873.43 Điểm IPSS trung bình trước phẫu thuật và sau 1 tháng theo

hình thái tuyến tiền liệt

883.44 Điểm Qmax trung bình trước phẫu thuật và sau 1 tháng theo

hình thái tuyến tiền liệt

884.1 Chỉ định B-TUVP dựa vào IPSS, Qmax và thể tích tuyến tiền

liệt của một số nghiên cứu

dịch rửa trong một số nghiên cứu

1004.5 Ngày lưu ống thông niệu đạo và diễn biến sau rút thông sau

B-TUVP trong một số nghiên cứu

1024.6 Na+ máu trước và sau B-TUVP trong một số nghiên cứu 1044.7 Tai biến của B-TUVP trong một số nghiên cứu 1064.8 Biến chứng sớm sau B-TUVP trong một số nghiên cứu 1074.9 Biến chứng muộn sau B-TUVP trong một số nghiên cứu 1104.10 IPSS trước và sau B-TUVP trong một số nghiên cứu 1124.11 QoL trước và sau B-TUVP trong một số nghiên cứu 1144.12 Qmax trước và sau B-TUVP trong một số nghiên cứu 1154.13 PVR trước và sau B-TUVP trong một số nghiên cứu 116

Biểu đồTên biểu đồTrang

3.1 Phân nhóm tuổi các bệnh nhân nghiên cứu (n = 106) 583.2 Điểm IPSS trước phẫu thuật (n = 106) 613.3 Điểm chất lượng cuộc sống trước phẫu thuật (n =106) 62

793.8 Tương quan lượng huyết sắc tố giảm với thể tích tuyến 803.9 Tương quan giữa lượng Na+ máu giảm với thể tích tuyến 803.10 Tương quan % cải thiện IPSS sau 1 tháng với thể tích tuyến 813.11 Tương quan % cải thiện QoL sau 1 tháng với thể tích tuyến 813.12 Tương quan cải thiện Qmax sau 1 tháng với thể tích tuyến 823.13 Tương quan giữa PVR sau 1 tháng với thể tích tuyến 823.14 So sánh thời gian phẫu thuật: nhóm bệnh nhân bí đái (n =

42) và nhóm bệnh nhân còn đi tiểu được (n = 64) trướcphẫu thuật

3.15 Tương quan lượng huyết sắc tố giảm với lượng dịch rửa 863.16 Tương quan lượng Na+ giảm với lượng dịch rửa 863.17 Tương quan lượng huyết sắc tố giảm với thời gian phẫu 87

HìnhTên hìnhTrang

1.3 Các hình thái phát triển của tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt 71.4 Lược đồ chẩn đoán và xử trí tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt 121.5 Khuyến cáo lựa chọn phương pháp phẫu thuật điều trị tăng

sinh lành tính tuyến tiền liệt theo kích thước tuyến (AUA2018)

1.8 Bóc tuyến tiền liệt bằng Ho:YAG laser (HoLEP) 27

2.4 Quai cắt lưỡng cực và điện cực bốc hơi hình nấm 472.5 Bộ máy cắt đốt lưỡng cực tuyến tiền liệt qua niệu đạo

472.6 Nguồn điện lưỡng cực UES-40 Surg Master (Olympus) 48

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt là bệnh thường gặp ở nam giới caotuổi, gây nên các triệu chứng đường tiểu dưới, ảnh hưởng trực tiếp và rõ rệtlên chất lượng sống của người bệnh [1] Tỷ lệ mắc bệnh tăng lên theo tuổi,khoảng 40% đến 50% nam giới bị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt ở nhómtuổi 50 đến 59, tỷ lệ này tăng lên xấp xỉ 90% ở nhóm tuổi trên 80 [2], [3].

Ngô Gia Hy (1980) thống kê 1450 bệnh nhân từ 50 đến 80 tuổi, nhận xét “…tỷ lệ người Việt Nam có bướu lành tiền liệt tuyến cũng ngang với người châuÂu…” [4] Trần Đức Hoè (1997) điều tra dịch tễ học, thấy “u phì đại lành tính

tuyến tiền liệt” ở lứa tuổi 51-60 tuổi là 86,5%, 61-70 tuổi là 91%, 71-80 tuổilà 97,8%, từ 81-90 tuổi là 100% [5].

Hiện nay, điều trị bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt bao gồm cácphương pháp: điều trị bảo tồn (quan sát chờ đợi và dùng thuốc), các biện phápít xâm lấn và nội soi qua niệu đạo, phẫu thuật nội soi ổ bụng, và phẫu thuậtmở; trong đó, cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo (Transurethral Resection of theProstate – TURP) được xem là “phẫu thuật tiêu chuẩn” cho các trường hợp cóchỉ định phẫu thuật [6].

Tuy nhiên, TURP có những tai biến-biến chứng từ nhẹ đến nặng có thểxảy ra trong hoặc sau phẫu thuật như hội chứng nội soi, chảy máu, hẹp niệuđạo, xơ cổ bàng quang, tổn thương cơ thắt ngoài, xuất tinh ngược dòng, rốiloạn cương dương… [7], [8].

Năm 1995, Kaplan S.A và cộng sự giới thiệu kỹ thuật bốc hơi tuyếntiền liệt qua nội soi niệu đạo (Transurethral Vaporization of the Prostate –TUVP) [9] Trong khoảng thời gian sau đó, TUVP được nhiều tác giả nghiêncứu áp dụng điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt, là cơ sở để các chuyên

gia của Hội Tiết Niệu Mỹ nhận định “Bốc hơi tuyến tiền liệt qua niệu đạo làmột lựa chọn cho điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt với kết quả cải

thiện triệu chứng tương đương với cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo ” [1] Tại

Việt Nam, Trần Ngọc Sinh và cộng sự (1998) cũng đã có báo cáo đầu tiên vềkỹ thuật ‘bốc hơi tuyến tiền liệt bằng điện siêu tần’ [10].

Phẫu thuật bốc hơi tuyến tiền liệt với điện cao tần lưỡng cực qua nội soiniệu đạo (Bipolar TUVP) được Botto H và cộng sự áp dụng đầu tiên vàotháng 10/1998 [11] Kể từ đó, đã có nhiều tác giả trên thế giới báo cáo về kếtquả của phẫu thuật này, nhận định đây là phẫu thuật có nhiều triển vọng [8].Tại Việt Nam, điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt bằng cắt đốt lưỡngcực nói chung và bốc hơi tuyến tiền liệt nói riêng chưa phổ biến, và cũngchưa có nhiều nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị của phương pháp này Do

vậy, nghiên cứu sinh thực hiện đề tài “Nghiên cứu ứng dụng và đánh giá kếtquả điều trị bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt bằng phương pháp bốchơi lưỡng cực qua nội soi niệu đạo”, với hai mục tiêu:

1 Đánh giá kết quả ứng dụng phẫu thuật bốc hơi lưỡng cực qua nội soiniệu đạo điều trị bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt tại Bệnh viện Quân y103.

2 Đánh giá một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật bốc hơi lưỡngcực qua nội soi niệu đạo điều trị bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt tạiBệnh viện Quân y 103.

niệu đạo được viết đầy đủ là Phương pháp làm bốc hơi mô tuyến tiền liệtbằng điện cao tần lưỡng cực nội soi qua đường niệu đạo.

1.2 Giải phẫu, mô bệnh học, cơ chế bệnh sinh và sinh lý bệnh tăng sinhlành tính tuyến tiền liệt

1.2.1 Giải phẫu tuyến tiền liệt

1.2.1.1 Hình thể ngoài và liên quan của tuyến tiền liệt

Tuyến tiền liệt (TTL) ở nam giới trưởng thành nặng 15 đến 25 gam,rộng 4cm, cao 3cm và dày 2,5cm TTL có 4 mặt, 1 nền và 1 đỉnh Mặt trướcphẳng, tiếp giáp với mặt sau xương mu; mặt sau TTL tiếp giáp với mặt trướctrực tràng qua cân Denonvillier; hai mặt bên lồi, ở phía ngoài-trên là hố bịt, códây thần kinh bịt chạy qua; nền của TTL là một thành phần của cổ bàngquang, phía trước có niệu đạo chạy xuyên qua; đỉnh TTL liên tiếp với niệuđạo màng, có cơ thắt ngoài bao quanh [13].

1.2.1.2 Hình thể và cấu trúc bên trong

Niệu đạo TTL được chia thành hai đoạn: đoạn gần và đoạn xa, tạo vớinhau một góc 1350 tại ụ núi; hai đầu niệu đạo được bao quanh bởi cơ thắt – cơthắt ngoài (cơ vân) tại đỉnh TTL và cơ thắt trong (cơ trơn) tại cổ bàng quang;ụ núi tại phần tổ chức nhô lên trên bề mặt niệu đạo, phía trước có hai lỗ củahai ống phóng tinh [13].

McNeal J (1990) lấy mốc là niệu đạo, chia TTL ra thành 2 phần: phầnbụng (phía trước) gồm tổ chức xơ cơ, và phần lưng (phía sau) gồm tổ chức

tuyến Phần tổ chức tuyến được chia thành 4 vùng riêng biệt: vùng ngoại vi(peripheral zone), vùng trung tâm (central zone), vùng chuyển tiếp (transitionzone) và vùng tuyến quanh niệu đạo (periurethral gland region) [14], [15].

Hình 1.1 Các vùng tuyến tiền liệt

* Nguồn: theo Chung B.I và cộng sự (2012) [14]

Vùng ngoại vi chiếm tới 75% tổ chức tuyến, ôm lấy đoạn xa của niệuđạo, giống như một cái phễu ở mặt sau – bên của TTL; ống tuyến của vùngnày đổ vào niệu đạo dọc theo thành sau bên từ ụ núi đến đỉnh TTL Vùngtrung tâm chiếm khoảng 20% tổ chức tuyến, ôm lấy đoạn gần của niệu đạo,có hình chêm mà nền tiếp giáp với cổ bàng quang, ống tuyến của vùng nàychạy sát với ống phóng tinh và đổ ra niệu đạo gần với lỗ phóng tinh ở đỉnhcủa ụ núi Vùng chuyển tiếp chiếm khoảng 4 – 5% tổ chức tuyến, bao gồm 2thuỳ nhỏ nằm quanh niệu đạo, ống tuyến vùng này đổ ra các ngách nhỏ củađoạn gần niệu đạo Vùng tuyến quanh niệu đạo chiếm khoảng 1%, nằm xungquanh đoạn gần niệu đạo TTL.

Vùng chuyển tiếp là nơi phát sinh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt, vàcó thể phát triển mạnh, chiếm tới 95% thể tích TTL.

1.2.1.3 Mạch máu và thần kinh

Động mạch bàng quang tuyến tiền liệt là động mạch chính của TTL,tách từ động mạch bàng quang dưới (từ nhánh trước của động mạch hạ vị)

Hình 1.2 Động mạch cấp máu cho tuyến tiền liệt

* Nguồn: theo Netter F.H (2010) [16] (hình 403)

Động mạch tách ra 2 nhánh chính là nhánh niệu đạo và nhánh vỏ baoTTL Nhánh niệu đạo đi dọc theo thành sau bên TTL, đi vào cổ bàng quangvà tổ chức TTL quanh niệu đạo ở vị trí 5 giờ và 7 giờ Ngoài ra, động mạchcũng có những nhánh nhỏ cấp máu cho vùng tam giác bàng quang, túi tinh.Từ nhánh trước của động mạch hạ vị còn có các động mạch trực tràng giữa vàđộng mạch thẹn trong cấp máu cho mặt trước TTL, túi tinh và ống dẫn tinh.

Tĩnh mạch của TTL từ thành bên và mặt trước cùng với tĩnh mạch bàngquang dưới và tĩnh mạch lưng sâu dương vật tạo nên đám rối tĩnh mạchSantorini ở khoang mu – tuyến tiền liệt, sau đó đổ về tĩnh mạch hạ vị.

Thần kinh của TTL được tách ra từ đám rối hạ vị.

1.2.2 Mô bệnh học bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt

Thành phần tuyến tiền liệt tăng sinh lành tính thông thường gồm 60%là tổ chức liên kết, 20% là tổ chức tuyến và 20% là tổ chức cơ; tỷ lệ này cóthể thay đổi trên những bệnh nhân khác nhau Tổ chức liên kết (xơ) càngnhiều thì phần khối u càng chắc, gây nên triệu chứng bít tắc đường tiểu dướinhiều hơn so với u có nhiều tổ chức cơ/tuyến.

Về đại thể, TSLTTTL là một khối hình tròn hay bầu dục gồm 2 hay 3thùy Phần tuyến tăng sinh phát triển hướng vào bàng quang hay về phía trực

tràng, có thể đội cả vùng tam giác bàng quang lên Phần tổ chức bình thườngcủa TTL bị ép dẹt ra phía ngoại vi tạo thành một ‘lớp vỏ’ (bao phẫu thuật)bao quanh phần tuyến tăng sinh [13].

Về vi thể, bên trong thùy tuyến tăng sinh có các nhân gồm các thànhphần tuyến, chất keo và sợi cơ trơn với tỷ lệ khác nhau Thành phần tuyếngồm các chùm nang có chứa các nhú bên trong Khác với phần mô tuyến bìnhthường, có thể tìm thấy ở đây những điểm nhồi máu, giãn các chùm nang, dịsản tế bào biểu mô; có thể tìm thấy hình ảnh tân sản nội biểu mô tuyến tiềnliệt (Prostatic intraepithelial neoplasia – PIN) độ 1 và độ 2, trong đó độ 2được coi như là tiền ung thư [17], [18].

1.2.3 Cơ chế bệnh sinh và sinh lý bệnh

Cho đến nay, cơ chế bệnh sinh của TSLTTTL vẫn chưa được biết đầyđủ Tuy nhiên, các tác giả đều cho rằng các hormon androgen, oestrogen, sựtương tác giữa biểu mô và mô đệm, các yếu tố tăng trưởng (growth factors) vàcác chất dẫn truyền thần kinh (neurotransmitters) đóng vai trò đơn lẻ hay phốihợp trong cơ chế bệnh sinh của TSLTTTL [19].

1.2.3.1 Vai trò của hormon sinh dục nam (androgens)

Sự phát triển của TTL bình thường và TSLTTTL cần có sự tham giacủa androgens nguồn gốc tinh hoàn trong suốt thời gian từ lúc dậy thì đến khivề già Những người cắt tinh hoàn trước tuổi dậy thì (ví dụ như quan tháigiám trong triều đình phong kiến) hoặc những bệnh lý di truyền làm suy yếuhoạt động của androgens, hay giảm sản xuất androgens đều không phát sinhTSLTTTL sau này [20]

DHT (5α-dihydrotestosterone) là một hormon sinh dục nam, có trongtuyến thượng thận, nang tóc, tinh hoàn và TTL Trong TTL, DHT hiện diệnvới nồng độ cao và liên kết chặt chẽ với các thụ thể androgen hơn so vớitestosterone Mặt khác, nồng độ DHT cũng như số lượng các thụ cảm thể

androgens vẫn ở mức cao trong TTL, trong khi nồng độ testosterone ở các cơquan ngoài TTL giảm dần đi theo tuổi [19].

1.2.3.2 Vai trò của các yếu tố tăng trưởng

Các yếu tố tăng trưởng (GFs – growth factors) là những phân tử peptidcó tác dụng kích thích, một số trường hợp thì có tác dụng ức chế, quá trìnhphân chia và biệt hoá tế bào Trên bề mặt các tế bào chịu tác động của GFs cócác thụ cảm thể đặc hiệu (với GFs) và có liên quan tới một loạt cơ chế dẫntruyền tín hiệu qua màng tế bào cũng như bên trong tế bào Sự tương tác giữaGFs và các hormon sinh dục làm mất cân bằng giữa quá trình tăng sinh và quátrình chết tế bào và hậu quả là phát sinh TSLTTTL [19].

1.2.3.3 Vai trò của cơ trơn tuyến tiền liệt

Cơ trơn chiếm tỷ lệ khoảng 22% thể tích TTL [21] Các đặc điểm về cocơ của cơ trơn TTL tương tự với cơ trơn ở các cơ quan khác Co cơ trơn TTLdo kích thích hệ adrenergic, làm tăng áp lực mô TTL vào niệu đạo, tăng trởkháng niệu đạo, tăng nặng các triệu chứng tắc nghẽn đường tiểu dưới Cácthuốc α-blockers có tác dụng cải thiện các triệu chứng tắc nghẽn dựa trên cơchế ức chế hệ adrenergics, chứ không có tác dụng làm giảm thể tích TTL.

1.2.3.4 Vai trò của vùng chuyển tiếp và bao tuyến tiền liệt

Hình 1.3 Các hình thái phát triển của tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt

(a) thuỳ giữa to, (b) 2 thuỳ bên to, (c) cả 3 thuỳ to,và (d) tăng sinh mép sau cổ bàng quang (cổ bàng quang cao)

* Nguồn: theo Roehrborn C.G (2008)[19]

Sự phát sinh của TSLTTTL bắt đầu từ vùng chuyển tiếp quanh niệuđạo của TTL (Hình 1 1, Hình 1 3) [3], [14].

Vùng chuyển tiếp bao gồm hai thuỳ độc lập nằm ngay phía ngoài củacơ thắt trong Các ống tuyến chính của vùng chuyển tiếp xuất phát từ thànhbên của niệu đạo chỗ gập góc gần ụ núi Gần nơi xuất phát của các ống tuyếnvùng chuyển tiếp là vùng tuyến quanh niệu đạo bao gồm cả cơ thắt trong vàchạy dọc theo trục của niệu đạo Tất cả các nhân tăng sinh của TTL đều pháttriển từ vùng chuyển tiếp hoặc vùng quanh niệu đạo Vùng chuyển tiếp cũngcó thể to dần lên theo tuổi, không có liên quan đến sự phát triển của các nhântăng sinh (Hình 1 1) [3].

Bao giải phẫu của TTL là lớp tổ chức ngoài cùng của TTL, thường chỉgồm tổ chức mô đệm (các sợi xơ – cơ), không có cấu trúc riêng biệt với phầncòn lại của tuyến, độ dầy 2-3 mm [13] Sự co thắt các sợi xơ-cơ của bao tuyếnđã phản hồi áp lực của mô TTL vào niệu đạo, làm tăng trở kháng niệu đạo.Chứng minh lâm sàng về vai trò của bao TTL có thể tìm thấy trong cácnghiên cứu về ‘rạch bao tuyến tiền liệt’, (thuật ngữ này mặt dù đúng về bảnchất kỹ thuật, nhưng được biết phổ biến hơn với tên gọi ‘xẻ tuyến tiền liệt quaniệu đạo’ – transurethral incision of the prostate – TUIP): BN sau TUIP có sựcải thiện rõ rệt các triệu chứng tắc nghẽn đường tiểu dưới, mặc dù thể tíchTTL không giảm đi [3].

1.2.3.5 Phản ứng của bàng quang với tình trạng tắc nghẽn

Cơ chế bệnh sinh gây nên các triệu chứng đường tiểu dưới ở bệnh nhânTSLTTTL không chỉ do tình trạng tắc nghẽn đường tiểu dưới, mà còn xuấtphát từ tổn thương bàng quang do tắc nghẽn, tình trạng bất ổn định cơ chópbàng quang theo tuổi Khoảng 1/3 số bệnh nhân TSLTTTL vẫn tồn tại cáctriệu chứng kích thích hoặc các triệu chứng chứa đựng một cách rõ rệt ngaycả sau khi tình trạng tắc nghẽn được giải quyết thoả đáng bằng PT [3].

Sự biến đổi của bàng quang phản ứng lại tình trạng tắc nghẽn đườngtiểu dưới sẽ là: 1- tăng sinh cơ chóp, thành bàng quang dầy lên, 2- tăng cảmnhận của thụ cảm thể ở thành bàng quang, tăng tính dễ bị kích thích Bên cạnhđó, tình trạng viêm nhiễm do ứ đọng nước tiểu cũng làm tăng nặng phản ứngnày Lúc đầu, bàng quang dày đều, khi tình trạng bít tắc ngày càng tăng, cơchóp phản ứng tăng co bóp, chỗ dầy – chỗ mỏng, tạo ra các cột cơ – hốc – túithừa giả Lỗ niệu quản mở rộng, mất tác dụng van một chiều, nước tiểu tràongược lên thận gây giãn và ứ nước thận hai bên Nhiễm khuẩn niệu và suythận là hậu quả cuối cùng của tắc nghẽn đường tiểu dưới do TSLTTTL [17].

1.3 Chẩn đoán bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt

Một bệnh nhân nam lớn tuổi, đến khám vì các triệu chứng đường tiểudưới, nghi ngờ do tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt, cần được thăm khám mộtcách hệ thống, bao gồm [6]:

1.3.1 Hỏi bệnh

- Hỏi tiền sử, bệnh sử liên quan.

- Nhật ký đi tiểu: giải thích và hướng dẫn cho BN ghi chép nhật ký đitiểu 24 giờ trong ngày, trong ít nhất 3 ngày liên tiếp; cần có các thôngtin như số lần, khoảng thời gian giữa các lần, lượng nước tiểu mỗi lần,số lần ban ngày, số lần ban đêm…

- Xác định các triệu chứng cơ năng dựa trên bảng điểm quốc tế triệuchứng tuyến tiền liệt (IPSS) và bảng điểm chất lượng cuộc sống (QoL);chú ý tới 2 hội chứng thường gặp là hội chứng kích thích bàng quangvà hội chứng tắc nghẽn đường tiểu dưới.

1.3.1.1 Điểm triệu chứng tuyến tiền liệt.

Điểm quốc tế triệu chứng TTL (IPSS) được phát triển từ điểm triệuchứng TTL của Hội Tiết Niệu Mỹ do Barry M.J và cộng sự đề xuất năm1991 IPSS cho đến nay được cho là phương pháp đánh giá mức độ triệu

chứng chủ quan một cách cơ bản và cần được tiến hành ngay từ đầu [22],[23].

1.3.1.2 Điểm chất lượng cuộc sống

Đánh giá mức độ triệu chứng ảnh hưởng đến chất lượng sống của BNdựa trên ‘điểm chất lượng cuộc sống’ (QoL) dễ dàng hơn IPSS, nhưng tínhđặc hiệu không cao, do có thể bị ảnh hưởng bởi các yếu tố khác như tâm lý,bệnh mạn tính đi kèm

1.3.3.1 Xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu:

Nhằm xác định sơ bộ tình trạng nhiễm khuẩn niệu (nitrit, bạch cầuniệu), hồng cầu niệu, đường niệu…

PSA có thể tăng theo thể tích tuyến, hoặc trong các trường hợp viêmtuyến tiền liệt, đang đặt thông niệu đạo, bí đái cấp, hoặc mới thăm trực tràngđể đánh giá đặc điểm tuyến tiền liệt.

1.3.3.3 Siêu âm

Khảo sát đặc điểm TTL (thể tích, hình thái, tính chất): bằng siêu âmqua đường trên xương mu; hoặc nếu có điều kiện thì siêu âm qua đường trực

tràng sẽ khảo sát được TTL chính xác hơn Tuy nhiên, Toi A (2011) cho rằngsiêu âm TTL qua trực tràng chỉ nên thực hiện khi có nghi ngờ PCa và nên kếthợp với sinh thiết TTL [24].

Khảo sát toàn bộ hệ tiết niệu, đánh giá tình trạng bàng quang (độ dàythành bàng quang, túi thừa bàng quang, sỏi bàng quang…), tình trạng giãnthận – niệu quản 2 bên…

Siêu âm còn để đo lượng nước tiểu tồn dư trong bàng quang sau khi đitiểu (PVR) McConnell J.D và cộng sự (1994) cho rằng siêu âm đường trênxương mu đo PVR tương đối chính xác [25] Bình thường, PVR trong khoảng0,09 – 2,24ml (trung bình 0,53ml); 78% nam giới khỏe mạnh có PVR < 5mlvà 100% có PVR < 12ml [22].

1.3.4 Các xét nghiệm khuyến cáo nên làm ở một số trường hợp cần thiết

1.3.4.1 Niệu dòng đồ.

Thực hiện bằng máy hoặc đo thủ công; đánh giá các thông số như tốcđộ dòng tiểu cực đại (Qmax), tốc độ dòng tiểu trung bình (Qmean), thể tích đitiểu, thời gian đi tiểu… Đánh giá tình trạng tắc nghẽn đường tiểu dưới:

- Tắc nghẽn trung bình: Qmax 10-15ml/s- Tắc nghẽn nặng: Qmax < 10ml/s

1.3.4.2 Cấy khuẩn nước tiểu

Thực hiện khi cần xác định nhiễm khuẩn niệu và định danh vi khuẩn,sự nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh.

1.3.4.3 Chụp Xquang hệ tiết niệu

Chỉ định trong trường hợp nghi ngờ có sỏi bàng quang/sỏi hệ tiết niệu

1.3.4.4 Soi bàng quang – niệu đạo

Chỉ định trong trường hợp nghi ngờ có một số bệnh lý khác kèm theo ởbàng quang – niệu đạo (hẹp niệu đạo, sỏi niệu đạo, u bàng quang…)

1.3.4.5 Đo áp lực bàng quang, niệu đạo

Chỉ định cho những BN nghi ngờ có hội chứng bàng quang tăng hoạt.

1.4 Các phương pháp điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt

Hình 1.4 Lược đồ chẩn đoán và xử trí tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt

* Nguồn: theo McNicholas T.A (2012) [26], và McNicholas T.A (2016) [27]

Hình 1.5 Khuyến cáo lựa chọn phương pháp phẫu thuật điều trị tăng sinhlành tính tuyến tiền liệt theo kích thước tuyến (AUA 2018)

* Nguồn: theo Foster H.E và cộng sự (2018) [28]

Chú thích: HoLEP (Holmium Laser Enucleation of the Prostate: Bóc nhân TTL bằng laser Holmium), PVP(Photoselective Vaporization of the Prostate: Bốc hơi TTL bằng laser ánh sáng xanh), PUL (ProstaticUrethral Lift: Giá đỡ niệu đạo TTL), ThuLEP (Thulium Laser Enucleation of the Prostate: Bóc nhân TTLbằng laser Thulium), TUIP (Transurethral Incision of the Prostate: Xẻ rãnh TTL qua niệu đạo), TUMT(Transurethral Microwave Therapy: Liệu pháp nhiệt vi sóng qua niệu đạo), TURP (Transurethral Resectionof the Prostate: Cắt TTL qua niệu đạo), TUVP (Transurethral Vaporization of the Prostate: Bốc hơi TTL quaniệu đạo), WVTT (Water Vapor Thermal Therapy: Nhiệt trị liệu bằng năng lượng hơi nước).

1.4.1 Điều trị bảo tồn

1.4.1.1 Quan sát và chờ đợi (Watchful Waiting – WW)

Quan sát và chờ đợi được nhiều BN lựa chọn khi các triệu chứng rốiloạn tiểu tiện không quá nặng nề; hoặc BN tự điều chỉnh và chịu đựng đượcrối loạn tiểu tiện, trong khi quá lo lắng về các tai biến – biến chứng của phẫuthuật, hay tác dụng phụ của thuốc có thể gây ra cho bản thân [22].

Wasson J.H và cộng sự (1995) so sánh TURP và WW cho 556 trườnghợp TSLTTTL có mức độ triệu chứng trung bình, theo dõi trong 3 năm Kếtquả điều trị thất bại ở 23 BN nhóm TURP và 47 BN nhóm WW (8,2% và17% tương ứng); 23,5% BN nhóm WW phải chuyển điều trị bằng TURP; PTcó ảnh hưởng rõ rệt lên sự cải thiện triệu chứng và cải thiện chất lượng sốngcủa BN Wasson cho rằng đối với các BN có triệu chứng mức độ vừa, PT cóhiệu quả hơn so với quan sát chờ đợi; WW chỉ là sự lựa chọn phù hợp chonhững trường hợp nhẹ hoặc muốn trì hoãn PT [29].

Barry M.J và cộng sự (1997) nghiên cứu trên 500 bệnh nhân TSLTTTLđến khám tại 5 trung tâm niệu Bắc Mỹ, cho thấy có 60 BN triệu chứng mứcđộ nhẹ, 245 BN mức độ vừa và 66 BN mức độ nặng; tương ứng có 10% -24% - 39% phải PT, 27% - 31% - 27% điều trị bằng thuốc, và 63% - 45% -33% không phải can thiệp gì sau 4 năm; ngoài ra, 23% BN triệu chứng mứcđộ nặng có sự cải thiện rõ về mức độ trung bình hoặc nhẹ [30].

1.4.1.2 Điều trị bằng thuốc

Trước những năm 1980, PT là phương pháp chủ yếu điều trị TSLTTTLcó chỉ định can thiệp Tuy nhiên, những nghiên cứu gần đây cho thấy, tỷ lệPT có xu hướng giảm, tỷ lệ BN được điều trị nội khoa tăng lên do việc ứngdụng điều trị các loại thuốc có hiệu quả [22], [31], [32] Theo thống kê củachương trình Chăm sóc Y tế (Mỹ), số lượng phẫu thuật TTL giảm từ 250.000BN (năm 1987) xuống còn 116.000 (năm 1996), 88.000 (năm 2000) [22].

Các nhóm thuốc điều trị TSLTTTL bao gồm: nhóm chẹn thụ thể adrenegic, nhóm ức chế men 5α-reductase, nhóm ức chế men aromatase, cácthuốc nguồn gốc thực vật; và một số thuốc mới đang được thử nghiệm hoặcmới đưa vào điều trị như nhóm kháng muscarinic, nhóm ức chế menphosphodiesterase Trong số đó, nhóm chẹn thụ thể α-adrenegic, nhóm ức chếmen 5α-reductase, hoặc phác đồ kết hợp 2 nhóm, được áp dụng rộng rãi và đã

α1-có nhiều nghiên cứu đánh giá tính an toàn, hiệu quả của những thuốc nàytrong điều trị TSLTTTL [22].

Phác đồ kết hợp giữa thuốc chẹn thụ thể α-adrenegic và thuốc ức chếadrenegic và thuốc ức chếmen 5α-adrenegic và thuốc ức chếreductase.

Một số nghiên cứu đã được thực hiện nhằm đánh giá hiệu quả điều trịTSLTTTL khi kết hợp α-blockers và 5αRI:

- Lepor H và cộng sự (1996) [33]: 1229 BN được chia ngẫu nhiênthành từng nhóm dùng giả dược, Finasteride, Terazosin, và nhóm dùng kếthợp Finasteride và Terazosin Sau 1 năm, IPSS của nhóm BN dùng giả dượcgiảm trung bình 2,6 điểm; nhóm Finasteride giảm 3,2 điểm triệu chứng, trongkhi nhóm dùng Terazosin và nhóm dùng kết hợp giảm 6,1 và 6,2 điểm (p <0,001).

- Nghiên cứu PREDICT (Prospective European Doxazosin andCombination Therapy – 2003) [34]: 1095 BN được chia ngẫu nhiên thànhtừng nhóm dùng giả dược, Finasteride, Doxazosin, và nhóm dùng kết hợpFinasteride và Doxazosin Kết quả cho thấy nhóm dùng Doxazosin và nhómdùng kết hợp có sự cải thiện rõ rệt về điểm IPSS và Qmax so với nhóm dùnggiả dược và nhóm dùng Finasteride đơn độc Cũng đánh giá theo IPSS vàQmax, nhóm dùng Finasteride đơn độc không có sự khác biệt có ý nghĩathống kê so với nhóm dùng giả dược.

- Nghiên cứu ALFIN (ALFuzosin, FINasteride, and combination in thetreatment of Benign Prostatic Hyperplasia – 1998) [35]: 1051 BN được chiangẫu nhiên thành 3 nhóm dùng Alfuzosin, Finasteride, và nhóm dùng kết hợp2 loại Sau 6 tháng, nhóm dùng Alfuzosin và nhóm dùng kết hợp có sự cảithiện rõ rệt về điểm IPSS hơn so với nhóm dùng Finasteride; sự cải thiện vềđiểm IPSS và Qmax ở nhóm dùng Alfuzosin và nhóm dùng kết hợp là tươngđương.

- Nghiên cứu CombAT (Tamsulosin, Dutasteride, and combination inthe treatment of Benign Prostatic Hyperplasia) [36], [37]: 4844 BN được chiangẫu nhiên thành 3 nhóm (nhóm dùng Tamsulosin, nhóm dùng Dutasteride vànhóm dùng kết hợp) Sau 24 tháng, đối với những trường hợp TSLTTTL cóthể tích tuyến lớn, nhóm dùng kết hợp có sự cải thiện triệu chứng rõ rệt hơnso với 2 nhóm đơn trị liệu Sau 48 tháng, phác đồ kết hợp làm giảm nguy cơbí đái cấp và nguy cơ phải PT hơn so với nhóm dùng Tamsulosin, cũng nhưlàm giảm tiến triển bệnh, cải thiện triệu chứng tốt hơn so với cả 2 nhóm đơntrị liệu.

Như vậy, phác đồ kết hợp α-blockers và 5αRI cho thấy có hiệu quả điềutrị tốt hơn phác đồ đơn trị liệu ở những trường hợp TSLTTTL có thể tíchtuyến to (> 40ml) Abrams P và cộng sự (2009) cũng khuyến cáo phác đồ kếthợp α-blocker và 5αRI nên chỉ định cho BN có TTL to và/hoặc PSA > 1,5ng/ml [22].

Các thuốc có nguồn gốc từ thực vật

Các thuốc điều trị TSLTTTL nguồn gốc thực vật ngày càng được sửdụng rộng rãi ở Châu Âu và Bắc Mỹ [38] Tuy vậy, cơ chế tác dụng của nhómthuốc này vẫn chưa được biết đầy đủ; với một số giả thuyết đang được nghiêncứu như tác dụng kháng viêm – phù nề, kháng androgen, ức chế men 5α-reductase I và II, ngăn chặn quá trình chuyển hoá và tăng trưởng tế bào biểumô TTL, giảm sức cản niệu đạo… [38], [39].

1.4.2 Phẫu thuật mở

Hiện nay, chỉ định PT mở bóc u TTL đã dần thu hẹp bởi sự hiệu quảcủa các thuốc điều trị nội khoa, cũng như nhờ sự tiến bộ của các phương phápPTNS và ít xâm lấn đối với bệnh TSLTTTL.

Chỉ định PT mở được đặt ra khi có TSLTTTL có chỉ định điều trị ngoạikhoa, kèm theo một hoặc nhiều yếu tố sau [40], [41], [42]:

 Cứng khớp háng, không đặt được tư thế nội soi qua niệu đạo.

 Thể tích tuyến ≥ 75 ml.

 Có bệnh lý ở bàng quang phải xử lý đồng thời (sỏi to, túi thừa).

 Hẹp niệu đạo phức tạp, tái phát, hoặc trên các trường hợp niệu đạo tạohình sau PT lỗ tiểu lệch thấp (tránh tổn thương thêm cho niệu đạo). Thoát vị bẹn mắc phải (vì có thể thực hiện với cùng một đường mổ).

1.4.2.1 Phẫu thuật bóc u tuyến tiền liệt đường sau xương mu

(còn được gọi là ‘phẫu thuật Milin’)

Phẫu thuật bóc u TTL đường sau xương mu được một số tác giả thựchiện từ đầu thế kỷ 20 Đến năm 1945, Millin mới hoàn thiện kỹ thuật và côngbố kết quả PT cho 20 BN [43].

Ưu điểm của PT Millin (so với PT bóc u TTL trên xương mu) là: 1/ bộclộ tốt giải phẫu TTL, 2/ quan sát trực tiếp các thùy tuyến trong quá trình bócđảm bảo không bỏ sót, 3/ tránh tổn thương cơ thắt ngoài, 4/ quan sát đượctoàn bộ hốc TTL đảm bảo cầm máu tốt, 5/ hạn chế tối đa tổn thương bàngquang.

Tuy nhiên nhược điểm của PT Millin là không xử lý được các tổnthương đồng thời ở bàng quang như túi thừa, sỏi bàng quang, và gặp khó khănkhi bộc lộ tuyến ở những BN béo, thành bụng dày mỡ.

1.4.2.2 Phẫu thuật bóc u tuyến tiền liệt đường trên xương mu

(còn được gọi là ‘phẫu thuật Hryntschak’)

Phẫu thuật bóc u TTL đường trên xương mu (hay còn gọi là “qua bàngquang”) được Fuller E thực hiện lần đầu tiên vào năm 1894 Kỹ thuật đượcFreyer P.J phổ biến rộng rãi từ năm 1901 và sau đó ông đã có báo cáo kết quảtrên 1000 BN được PT theo phương pháp này [44] Hryntschak T (1955) cảitiến kỹ thuật khâu cầm máu hốc TTL và khâu viền cổ bàng quang, đã xử lýđược cơ bản vấn đề chảy máu trong khi PT [45].

Phẫu thuật Hryntschak là lựa chọn phù hợp với những BN có thùy giữaTTL to lồi vào bàng quang, túi thừa hay sỏi bàng quang đi kèm, dễ thực hiện

hơn so với PT Millin ở những BN béo (khó tiếp cận khoang sau xương mu vàtĩnh mạch lưng); tuy nhiên khả năng cầm máu hạn chế hơn.

1.4.2.3 Tai biến – biến chứng của phẫu thuật mở điều trị tăng sinh lành tínhtuyến tiền liệt

Trước đây, chảy máu trong và sau PT là vấn đề chính của PT mở điềutrị TSLTTTL Tuy nhiên cho đến nay, với những tiến bộ về kỹ thuật, trangthiết bị dụng cụ, chảy máu trong-sau PT được hạn chế và ngày càng ít BNphải truyền máu [46].

Rò nước tiểu ra khoang Retzius có thể gặp khi bao xơ TTL, bàng quangkhông được khâu kín hoặc hoại tử; thông thường chỉ cần chỉnh và lưu ống dẫnlưu khoang Retzius cho nước tiểu được dẫn lưu ra ngoài, cho đến khi hết rò;tuy nhiên nếu rò nhiều, kéo dài, phải cân nhắc PT khâu đóng lại bao xơ TTL(hoặc bàng quang).

Triệu chứng đái gấp và đái gấp không kiểm soát ở một số BN có thểkéo dài vài tuần, thậm chí vài tháng sau PT, có thể điều trị bằng các thuốckháng cholinergic (Oxybutynin…) Trong khi đó, đái rỉ thực thụ và đái rỉgắng sức rất hiếm khi xảy ra sau PT mở bóc u TTL [40] McConnell J.D vàcộng sự (1994) báo cáo tỷ lệ 0,34% đến 0,74% BN sau PT mở có nguy cơ bịđái rỉ thực thụ [25] Varkarakis I và cộng sự (2004) PT bóc u TTL đường trênxương mu cho 232 BN có TTL trên 75 ml, không có BN nào biến chứng đáirỉ sau PT [47].

Viêm đường tiết niệu cũng ít gặp ở những BN phẫu thuật mở Khi BNđi tiểu thỏa đáng, không có nước tiểu ứ đọng, viêm bàng quang cấp và viêmmào tinh hoàn cấp hiếm khi xảy ra.

Tỷ lệ BN bị xuất tinh ngược dòng dao động từ 36% tới 95%; xơ cổbàng quang xảy ra trong khoảng tuần thứ 6 đến tuần thứ 12 sau PT với tỷ lệ từ3% đến 6% [25], [47], [48].

Những biến chứng ngoài tiết niệu ít gặp, tuy nhiên đều là những biếnchứng nguy hiểm, bao gồm huyết khối tĩnh mạch sâu, tắc mạch phổi, nhồimáu cơ tim và tai biến mạch máu não Tỷ lệ gặp các biến chứng trên ít hơn1%, tỷ lệ tử vong do PT mở gần bằng 0 [47].

1.4.3 Phẫu thuật nội soi ổ bụng và phẫu thuật với sự hỗ trợ của robot

Một số tác giả đã ứng dụng phẫu thuật nội soi (PTNS) ổ bụng và PTvới sự hỗ trợ của robot vào điều trị TSLTTTL Mariano M.B và cộng sự(2002) báo cáo trường hợp đầu tiên được PTNS ổ bụng bóc TTL [49].

Sotelo R và cộng sự (2005) thực hiện PTNS bóc TTL cho 17 bệnhnhân TSLTTTL tuổi trung bình 69,7 (53 – 82 tuổi), thể tích tuyến trên 60 ml(trung bình 93 ml) [50] Thời gian PT trung bình 156 phút (85 – 380 phút),lượng máu mất trung bình 516 ml (100 – 2500 ml), thời gian nằm viện trungbình 48 giờ (15 – 110 giờ) và ống thông niệu đạo (bằng Foley) được lưu 6,3ngày (3 – 7 ngày); thể tích tổ chức tuyến lấy ra trung bình 72 ml (32 – 120ml), không có trường hợp nào phải chuyển mổ mở; 5 BN (29%) phải truyềnmáu sau PT; ngoài ra 1 BN (5,8%) tắc ống thông do máu cục, 1 BN loét cấptá tràng gây xuất huyết tiêu hóa Tất cả BN đều tiểu tiện chủ động sau thờigian theo dõi từ 1 tháng đến 2 năm; điểm IPSS và Qmax đều có sự cải thiệnrõ rệt (IPSS: trước PTNS 24,5 điểm, sau PTNS 9,9 điểm; Qmax: trước PTNS7 ml/s, sau PTNS 22,8 ml/s).

Mariano M.B và cộng sự (2006) báo cáo kết quả PTNS cắt TTL điềutrị TSLTTTL cho 60 BN từ năm 1999 đến 2005 [51]: thể tích tuyến trungbình 144 ml; thời gian PT 138 phút, lượng máu mất trung bình 330,9 ml;không có trường hợp nào chuyển PT mở; thời gian dùng thuốc giảm đau trungbình 1,5 ngày; ngày nằm viện trung bình 3,4 ngày và lưu ống thông niệu đạotrung bình 4,6 ngày Biến chứng sớm sau mổ bao gồm 1 BN nhiễm khuẩnhuyết và 3 BN liệt ruột kéo dài hơn 3 ngày; sau 6 tháng theo dõi, không cótrường hợp nào TKKS, không có rối loạn cương dương; tuy nhiên 41 BN

(68,3%) có xuất tinh ngược dòng; điểm IPSS trước PTNS 28,3 so với sauPTNS là 5,15; Qmax trước PTNS 4,78 ml/s so với sau PTNS 19,9 ml/s (p =0,001).

Sau kết quả PTNS cắt TTL năm 2005, Sotelo R và cộng sự (2008) báocáo kết quả PT cắt TTL với hệ thống DaVinci Surgical System [52] Nghiêncứu gồm 7 bệnh nhân TSLTTTL tuổi trung bình 63, thể tích tuyến 77 ml; thờigian PT trung bình 205 phút (120 – 300 phút), thể tích tuyến lấy ra được trungbình 50 ml (40 – 64 ml), 1 BN phải truyền máu trong PT (do chảy máu từđộng mạch thượng vị dưới); không có biến chứng sau PT.

1.4.4 Các phẫu thuật nội soi qua niệu đạo

1.4.4.1 Cắt tuyến tiền liệt qua nội soi niệu đạo

Cắt tuyến tiền liệt là nhóm phương pháp dùng dụng cụ cắt thuỳ tuyếntiền liệt (tăng sinh) dần thành từng mảnh nhỏ để sau đó có thể bơm hút rangoài và có thể lấy đó làm mô bệnh học Năng lượng dùng để cắt tuyến tiềnliệt có thể bằng điện cao tần (đơn cực hoặc lưỡng cực), laser; trong đó, kỹthuật cắt bằng điện đơn cực ra đời sớm nhất, là cơ sở nền tảng cho các kỹthuật sau này.

Cắt tuyến tiền liệt bằng điện cao tần đơn cực

Cắt tuyến tiền liệt bằng điện cao tần đơn cực, được phổ biến với tên gọi“cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo” (TURP), ra đời tại Mỹ vào những năm 1920[53] Cho đến nay, TURP được coi là ‘phương pháp điều trị tiêu chuẩn’ chocác bệnh nhân TSLTTTL có chỉ định PT, do có được những thống kê đầy đủ,đáng giá được hiệu quả điều trị trong thời gian dài hạn [54], [55].

Tại Việt Nam, TURP được ứng dụng vào điều trị TSLTTTL từ năm1965 tại Khoa Niệu, Bệnh viện Bình Dân Từ đó đến nay, đã có nhiều côngtrình nghiên cứu có giá trị, đánh giá chỉ định, kết quả, tai biến biến chứng củakỹ thuật này [56], [57], [58]

Nesbit R.M (1943) giới thiệu kỹ thuật TURP gồm có 3 thì [59]:

Hình 1.6 Kỹ thuật TURP theo Nesbit R.M.

* Nguồn: theo Agrawal M.S và cộng sự (2012) [59].

Thì 1: Bắt đầu cắt ở cổ bàng quang vị trí 12 giờ, sau đó theo ngược chiềukim đồng hồ, cắt xuống vị trí 9 giờ theo kiểu bậc thang tới sát vỏ; tương tự làmnhư vậy đối với bên còn lại, để 2 thùy bên rời khỏi vỏ tuyến như 2 búp măng.

Thì 2: Cắt 2 thùy bên từ trên xuống, từ cổ bàng quang đến sát ụ núi.Thì 3: Cắt phần TTL vị trí 6 giờ từ cổ bàng quang đến sát ụ núi; sửaquanh ụ núi.

McConnell J.D và cộng sự (1994) thống kê số liệu của nhiều nghiêncứu cho thấy 75% đến 96% các bệnh nhân TSLTTTL có cải thiện triệu chứngsau TURP [25].

Nguyễn Phú Việt (2006) nghiên cứu trên 659 bệnh nhân TSLTTTLđược điều trị bằng TURP tại Bệnh viện 103, nhận thấy sự cải thiện triệuchứng có ý nghĩa trên cả 4 chỉ số: IPSS, QoL, Qmax và PVR Cải thiện IPSSđạt được sớm và duy trì ổn định sau PT ở các thời điểm 3, 6, và 12 tháng, vớitỷ lệ % cải thiện tương ứng là 72,6%, 72,3% và 71,4% QoL trung bình giảmtừ 4,99 điểm trước PT xuống còn 1,25 điểm sau PT 3 tháng Qmax tại thờiđiểm sau PT 1 tháng và 3 tháng là 18,1 ml/s và 18,4 ml/s, tăng rõ rệt so vớitrước PT (6,22 ml/s) [58].

Reich O và cộng sự (2008) thống kê trên 9197 bệnh nhân TSLTTTLđược điều trị bằng TURP có tuổi trung bình 71,1; thể tích tuyến trung bình44,5 ml Thời gian PT trung bình 52,4 phút (27% số PT có thời gian trên 60phút); thể tích tuyến cắt được trung bình 28,4 ml; BN nằm viện trung bình 8ngày sau PT Tại thời điểm ra viện, Qmax và PVR đều cải thiện rõ rệt so vớitrước PT Qmax tăng từ 10,4 ml/s lên tới 21,6 ml/s; PVR trung bình từ 180,3ml (trước PT) giảm xuống còn 31,1 ml (sau PT) [60].

Cắt lưỡng cực tuyến tiền liệt (B-adrenegic và thuốc ức chếTURP)

Cắt tuyến tiền liệt bằng điện cao tần lưỡng cực (Bipolar transurethralresection of the prostate – B-TURP) là kỹ thuật TURP sử dụng hệ thống điệnlưỡng cực, thay cho hệ thống đơn cực như trong TURP kinh điển (MonopolarTURP) [61] Hệ thống điện lưỡng cực được ứng dụng trong điều trịTSLTTTL từ 10/1998 [11], [61].

Bản chất kỹ thuật của B-TURP là sự cải tiến của TURP về năng lượngsử dụng trong PT, nhằm khắc phục những nhược điểm của hệ thống điện đơncực, góp phần làm giảm tần suất cũng như mức độ của các tai biến – biếnchứng, trong khi đó các thao tác kỹ thuật tương tự, cũng như đảm bảo hiệuquả trong cải thiện triệu chứng đường tiểu dưới và chất lượng cuộc sống củaBN sau PT.

Ưu điểm của hệ thống điện lưỡng cực trong cắt đốt TTL là: 1/ dùngdung dịch nước muối đẳng trương làm dịch rửa thay thế cho dung dịch nhượctrương (glycine hoặc manitol), nên làm giảm được nguy cơ xảy ra hội chứngnội soi; 2/ không có dòng điện chạy qua cơ thể BN, giảm nguy cơ bỏng điện,hẹp niệu đạo hay xơ cổ bàng quang sau PT; 3/ tăng cường khả năng cầm máutrong khi cắt đốt TTL, giảm mất máu và tỷ lệ phải truyền máu [62], [63], [64].Sio M và cộng sự (2006) so sánh B-TURP với TURP trên 70 bệnhnhân TSLTTTL, được ngẫu nhiên chia làm 2 nhóm và đánh giá kết quả sau12 tháng Kết quả cho thấy B-TURP rút ngắn thời gian lưu ống thông niệu

đạo (B-TURP 72 giờ, TURP 100 giờ) và thời gian điều trị sau PT (B-TURP78 giờ, TURP 107 giờ) so với TURP; không có sự khác biệt giữa 2 nhóm vềđiểm IPSS, Qmax hay PVR [63].

Tương tự, Ho H.S.S và cộng sự (2007) so sánh B-TURP và TURP trên100 bệnh nhân TSLTTTL Kết quả cho thấy không có sự khác biệt về thờigian PT, thể tích tuyến cắt được giữa 2 nhóm, cũng như sự cải thiện các triệuchứng lâm sàng và niệu dòng đồ tương đương nhau; tỷ lệ hẹp niệu đạo củanhóm B-TURP là 6,2% cao hơn nhóm TURP là 1,9%; nhóm TURP có 2 BNhạ Natri máu Tác giả cho rằng B-TURP có hiệu quả tương đương, nhưng antoàn hơn so với TURP [62].

Mamoulakis C và cộng sự (2009) phân tích số liệu của 16 nghiên cứungẫu nhiên so sánh B-TURP và TURP trên 1406 BN Tác giả nhận định B-TURP có hiệu quả tương đương TURP về sự cải thiện điểm IPSS và QoL; tuynhiên Qmax ở nhóm B-TURP cải thiện tốt hơn nhóm TURP sau 12 tháng;nồng độ Natri trong máu sau PT ở nhóm TURP thấp hơn nhóm B-TURP, chỉra nguy cơ xảy ra hội chứng nội soi ở nhóm TURP cao hơn [65].

Cắt tuyến tiền liệt bằng Holmium laser (HoLAP)

Kỹ thuật này bắt đầu tương tự như kỹ thuật xẻ TTL - xẻ 2 đường từ cổbàng quang vị trí 5 giờ và 7 giờ đến sát 2 bên của ụ núi Sau khi cổ bàngquang đã mở rộng, đầu phát laser được đưa sát bề mặt TTL, dọc từ cổ bàngquang đến đỉnh tuyến sát với ụ núi (tương tự kỹ thuật TURP), cắt từng mảnhtổ chức, lần lượt 2 thùy bên – thành trước (trần) – thành sau (nền).

Mottet N và cộng sự (1999) so sánh hiệu quả điều trị của HoLAP vớiTURP ở những BN có TTL nhỏ hơn 60ml; sự cải thiện triệu chứng lâm sàngvà niệu dòng đồ ở 2 nhóm tương đương nhau Tuy nhiên, nhóm HoLAP ít gặptriệu chứng đái buốt và ít chảy máu hơn so với TURP, không cần rửa bàngquang liên tục sau PT, cũng như thời gian lưu ống thông niệu đạo và ngàyđiều trị ngắn hơn nhóm TURP [66].

Cắt tuyến tiền liệt bằng Thulium laser

Tia laser từ hệ thống Tm:YAG (Thulium:yttrium-aluminium-garnet) cóbước sóng 2000-nm, với 4 kỹ thuật được ứng dụng trong điều trị TSLTTTL:Bốc hơi TTL (ThuVaP), cắt/bốc hơi TTL (ThuVaRP), bóc/bốc hơi TTL(ThuVEP) và bóc TTL (ThuLEP) [54].

Xia S.J và cộng sự (2008) thực hiện nghiên cứu so sánh ngẫu nhiên đốichứng giữa kỹ thuật cắt/bốc hơi TTL bằng Tm:YAG (ThuVaRP) và TURP[67] Nghiên cứu gồm 100 bệnh nhân TSLTTTL, được điều trị bằngThuVaRP (52 BN) và TURP (48 BN); thời điểm đánh giá: trước PT, sau 1tháng, 6 tháng và 12 tháng Hai nhóm tương đương nhau về các chỉ tiêu trướcPT, thời gian PT cũng như sự cải thiện triệu chứng đường tiểu dưới sau PT.Tuy nhiên, ThuVaRP có kết quả tốt hơn TURP trên các chỉ tiêu thời gian lưuthông niệu đạo (45,7 giờ so với 87,4 giờ), ngày điều trị sau PT (115,1 giờ sovới 161,1 giờ); mức độ giảm huyết sắc tố (HST) trong máu sau PT ở nhómThuVaRP cũng thấp hơn (0,92 g/dl) so với nhóm TURP (1,46 g/dl).

1.4.4.2 Xẻ tuyến tiền liệt qua nội soi niệu đạo

Đối với các trường hợp TSLTTTL có thể tích tuyến nhỏ hơn 30 ml,hoặc xơ cổ bàng quang có chỉ định PT, xẻ TTL qua nội soi niệu đạo(Transurethral Incision of the prostate – TUIP) có thể là sự lựa chọn hợp lý vìkỹ thuật đơn giản, điều trị sau PT nhẹ nhàng, tai biến – biến chứng ít gặp hơn,nhất là tỷ lệ xuất tinh ngược dòng và rối loạn cương thấp hơn TURP, chi phíđiều trị thấp Tuy nhiên, TUIP hiệu quả kém hơn TURP trong cải thiện triệuchứng, cũng như tỷ lệ PT lại cao – khoảng 9,6% [53].

Năng lượng sử dụng để xẻ TTL là điện cao tần (đơn cực, lưỡng cực),hoặc laser Diode 980-nm, Ho:YAG laser Kỹ thuật: rạch 2 đường, bắt đầu từcổ bàng quang (vị trí 5 giờ và 7 giờ gần với lỗ niệu quản 2 bên) cho tới cạnh 2bên của ụ núi, chiều sâu tới lớp bao xơ TTL.

Bảng 1.1 So sánh kết quả TUIP và TURP

Tiêu chí đánh giáTUIPTURP

* Nguồn: theo McConnell J.D và cộng sự (1994) [25].

(TUIP ở đây có nghĩa là kỹ thuật xẻ TTL sử dụng điện cao tần đơn cực,xẻ TTL bằng laser được các tác giả gọi bằng tên khác).

Cornford P.A và cộng sự (1998) theo dõi sau 2 năm thực hiện xẻ cổbàng quang bằng Ho:YAG laser (Holmium laser bladder neck incision –HoBNI) cho 100 bệnh nhân TSLTTTL có thể tích tuyến nhỏ (dưới 30ml),thấy IPSS giảm từ 19,2 xuống còn 3,7; Qmax trung bình tăng từ 9,7ml/s lên18,2ml/s [68].

(A) sơ đồ TUIP (mặt cắt đứng dọc)

(B) sơ đồ TUIP(qua nội soi niệu

(C) Xẻ tuyến tiền liệt (D) kết thúc kỹ thuật

Hình 1.7 Kỹ thuật TUIP

* Nguồn: theo Fitzpatrick J.M (2012) [53].

1.4.4.3 Bóc tuyến tiền liệt qua nội soi niệu đạo

Phương pháp bóc TTL qua nội soi niệu đạo được lấy ý tưởng từ PT mởbóc TTL áp dụng vào PTNS qua niệu đạo điều trị TSLTTTL Tương tự nhưPT mở, toàn bộ từng thuỳ tuyến tăng sinh (hoặc từng phần lớn) được bóc táchkhỏi bao xơ và đẩy vào trong bàng quang.

Ưu điểm của kỹ thuật này là thực hiện được với các BN có thể tíchtuyến lớn (trên 75 ml), thậm chí trên 100 ml Tuy nhiên, thuỳ tuyến to khôngthể lấy ra được qua niệu đạo, nên cần có dụng cụ chuyên biệt (Morcellator) để‘xay’ nhỏ khối tổ chức và sau đó bơm hút sạch.

Năng lượng sử dụng để bóc TTL có thể bằng laser (Holmium,Thulium) hoặc điện lưỡng cực.

Bóc tuyến tiền liệt bằng Ho:YAG laser

(Holmium laser enucleation of the prostate – HoLEP)

Trong khi HoLAP chỉ đạt hiệu quả với thể tích TTL nhỏ hơn 60 ml,HoLEP có thể thực hiện với TTL lớn hơn; HoLEP được coi là phương phápđược nhiều tác giả hy vọng có thể thay thế cho cả TURP và PT mở trongtương lai [69], [70].

HoLEP có 2 kỹ thuật dựa trên giải phẫu và kích thước của thùy giữa;theo đó, có kỹ thuật bóc 2 thùy tuyến và kỹ thuật bóc 3 thùy tuyến.

HoLEP là sự kết hợp giữa phương pháp bóc tách tù (sử dụng phần đầucủa sợi laser) và bóc tách sắc (cắt tổ chức bằng năng lượng laser) Phươngpháp bóc tách tù tương tự như trong PT mở, nhằm tách thùy tuyến ra khỏi baoxơ, nhưng theo chiều ngược lại Những phần tổ chức xơ, dính không bóc táchtheo phương pháp tù được cắt bằng laser Sau khi bóc tách xong, tổ chứctuyến được nghiền và lấy ra bằng dụng cụ chuyên biệt, hoặc dùng dụng cụTURP cắt nhỏ và bơm hút sạch [69].

Naspro R và cộng sự (2006) so sánh hiệu quả điều trị của HoLEP vớiPT mở trên 80 bệnh nhân TSLTTTL có tuyến lớn hơn 70 ml [71] Thời gianPT ở nhóm PT mở (58 phút) ngắn hơn (HoLEP: 72 phút), tuy nhiên thời gianlưu ống thông niệu đạo (4,1 ngày) và ngày điều trị trung bình (5,4 ngày) dàihơn so với nhóm HoLEP (1,5 ngày và 2,7 ngày) Mức độ mất máu và tỷ lệBN phải truyền máu ở nhóm HoLEP đều thấp hơn nhóm PT mở Sự cải thiện

triệu chứng lâm sàng và niệu dòng đồ ở 2 nhóm tương đương sau 2 năm theodõi.

(A) Xẻ dọc từ cổ bàng quangđến sát ụ núi (2 bên)

(B) Bóc tách thùy giữa (C) Giải phóng thùy giữa vàđẩy vào bàng quang

Hình 1.8 Bóc tuyến tiền liệt bằng Ho:YAG laser (HoLEP)

* Nguồn: theo Fitzpatrick J.M (2012) [53]

Kuntz R.M và cộng sự (2008) báo cáo kết quả so sánh giữa HoLEP vàPT mở cho các trường hợp TTL trên 100 ml [72], với 120 BN được ngẫunhiên chia đều cho 2 phương pháp Sau 5 năm theo dõi, điểm IPSS ở cả 2nhóm đều bằng 3; Qmax đều bằng 24,4ml/s; PVR ở nhóm HoLEP và PT mởlần lượt là 11ml và 5ml; biến chứng hẹp niệu đạo/xơ cổ bàng quang 5%(nhóm HoLEP) và 6,7% (nhóm PT mở); không có trường hợp nào tái phátTSLTTTL.

Bóc tuyến tiền liệt bằng Thulium laser

Bach T và cộng sự (2011) thực hiện kỹ thuật bóc/bốc hơi TTL bằngTm:YAG (ThuVEP) trên 90 BN có thể tích TTL lớn hơn 80 ml; tuổi trungbình 71,3; có 37 BN (41%) bí đái cấp trước PT [73] Thể tích TTL cắt đượctrung bình 70,5 ml; thời gian PT trung bình 100 phút; thời gian lưu thông niệuđạo trung bình 2,24 ngày; 2 BN phải truyền máu sau PT; không có BN nàoxuất hiện hội chứng nội soi Sau 12 tháng theo dõi, 2 BN (3,6%) đái rỉ độ 1; 1BN hẹp niệu đạo (phải PT lại); ngoài ra không có BN nào xuất hiện biếnchứng tiểu gấp hay xơ cổ bàng quang.

Bảng 1.2 So sánh các chỉ số nghiên cứu trước và sau ThuVEP

Chỉ tiêu so sánhTrước PTSau PTGiá trị p

Qmax (ml/s)

- Loại trừ UTTTL- Loại trừ bí đái cấp

3,84 (0 – 14,8)8,03 (1,3 – 14,8)

26,2 (13 – 65) < 0,001PVR (ml) 178,9 (20 – 700) 16,45 (0 – 130) < 0,001Thể tích TTL (ml) 108,59 (80 – 200) 14,41 (2 – 39,5) < 0,001PSA 11,21 (1,32 – 52) 0,81 (0,07 – 3,16) < 0,001

* Nguồn: theo Bach T và cộng sự (2011) [73].

Hauser S và cộng sự (2012) đánh giá tính an toàn của kỹ thuật bóc/bốchơi TTL bằng Tm:YAG (ThuVEP) trên những BN có nguy cơ chảy máu cao[74] Nghiên cứu gồm 39 BN, trong đó 32 BN đang dùng thuốc chống đông, 3BN có rối loạn đông chảy máu và 4 BN kết hợp cả 2 yếu tố vừa nêu Nồng độHST trung bình trước PT là 12,9 g/dl và sau PT là 11,7 g/dl Theo dõi sau PTcó 5 BN chảy máu (điều trị bảo tồn), trong đó 1 BN phải truyền máu Lượngnước tiểu dư (PVR) trước PT trung bình là 166 ml, sau PT là 47 ml; 36/39 BNhài lòng về sự cải thiện đi tiểu sau PT Tác giả nhận định kỹ thuật ThuVEP antoàn với các BN đang dùng thuốc chống đông có rối loạn đông chảy máu.

Bóc tuyến tiền liệt bằng điện lưỡng cực (B-adrenegic và thuốc ức chếTUEP)

Zhao Z và cộng sự (2010) báo cáo sau 3 năm theo dõi kết quả bóc TTLbằng điện lưỡng cực so sánh với TURP [75] Nghiên cứu gồm 204 BN (102trường hợp mỗi nhóm) Trước PT, hai nhóm tương đương nhau về thể tíchTTL, điểm IPSS, điểm QoL, Qmax, PVR, nồng độ HST trung bình, nồng độNatri máu trung bình.

Bảng 1.3 So sánh kết quả B-adrenegic và thuốc ức chếTUEP và TURP

Sau phẫu thuật

Thời gian PT (phút) 62,8 ± 18,6 55,3 ± 21,2 0,13

TTL cắt được (ml) 56,4 ± 12,8 43,8 ± 15,5 < 0,001Lượng dịch rửa trong PT (lít) 11,7 ± 4,5 15,4 ± 6,2 0,017Lượng HST giảm (g/dl) 0,74 ± 0,33 1,88 ± 1,06 < 0,001Lượng Natri giảm (mmol/l) 1,36 ± 0,83 1,67 ± 1,0 0,12Lưu sonde niệu đạo (giờ) 51,7 ± 26,3 80,5 ± 31,6 < 0,001Nằm viện sau PT (giờ) 98,4 ± 20,4 134,2 ± 31,5 < 0,001

* Nguồn: theo Zhao Z và cộng sự (2010) [75].

Bảng 1 3 cho thấy, tuy thời gian B-TUEP có dài hơn, nhưng các chỉ sốđánh giá khác đều cho thấy B-TUEP có ưu điểm rõ rệt hơn so với TURP:lượng mô TTL cắt được nhiều hơn, lượng dịch rửa dùng trong PT ít hơn,lượng HST giảm và Natri máu giảm sau PT thấp hơn, thời gian lưu thông niệuđạo và điều trị sau PT cũng ngắn hơn.

Sau PT 3 năm, nhóm B-TUEP vẫn duy trì và được sự cải thiện về cácchỉ số tốt hơn có ý nghĩa thống kê so với TURP.

Geavlete B và cộng sự (2013) so sánh kết quả B-TUEP với PT mở bócTTL [76] Nghiên cứu bao gồm 140 bệnh nhân TSLTTTL có thể tích TTL >80 ml, IPSS > 19 và Qmax < 10 ml/s, được ngẫu nhiên chia thành 2 nhóm.Kết quả cho thấy không có sự khác biệt về thời gian PT và thể tích TTL cắtđược, tuy nhiên B-TUEP tỏ ra ưu điểm hơn PT mở trong một số chỉ tiêu đánhgiá như tỷ lệ chảy máu (2,9% so với 12,9%), lượng HST giảm (1,7 so với 3,1g/dL), thời gian lưu thông niệu đạo (1,5 so với 5,8 ngày) và ngày điều trị sauPT (2,1 so với 6,9 ngày) Sự cải thiện triệu chứng đường tiểu dưới đánh giáthông qua các chỉ số IPSS, QoL, Qmax và PVR ở cả 2 nhóm đều tươngđương nhau.

1.4.4.4 Bốc hơi tuyến tiền liệt qua nội soi niệu đạo

Bốc hơi tuyến tiền liệt bằng điện cao tần đơn cực

Bốc hơi tuyến tiền liệt qua nội soi niệu đạo (Transurethral vaporizationof the prostate: TUVP) được Kaplan S.A và cộng sự mô tả lần đầu tiên vàonăm 1995, sử dụng năng lượng điện đơn cực [9].

Ưu điểm của TUVP là khả năng cầm máu tốt hơn, tuy nhiên thời gianPT dài hơn, và còn bao gồm những hạn chế của hệ thống điện đơn cực Nhiềunghiên cứu so sánh đã được thực hiện cho thấy hiệu quả điều trị của TUVPtương đương với TURP, với tỷ lệ tai biến biến chứng thấp hơn; nhưng cácnghiên cứu này mới chỉ dừng lại ở đánh giá kết quả ngắn hạn [77], [78].

Bốc hơi tuyến tiền liệt bằng Laser 532-adrenegic và thuốc ức chếnm

(KTP Laser Vaporization of the Prostate: KTP-LVP)

Laser 532-nm được tạo ra từ tinh thể potassium-titanyl-phosphate(KTP) – hệ thống KTP-Based Laser với công suất từ 60-120W KTP laserđược hấp thụ chọn lọc bởi hemoglobin Năng lượng từ laser 532-nm xuyênthấu hoàn toàn qua lớp dịch rửa, đi vào TTL, làm tăng nhiệt độ tế bào nhanhchóng, gây nên các hiệu ứng cắt, đốt, bốc hơi TTL.

Te A.E và cộng sự (2004) báo cáo kết quả bốc hơi TTL bằng KTP-laser trong một nghiên cứu đa trung tâm [79] Thời gian PT trung bình30 phút, thời gian lưu ống thông niệu đạo trung bình 14 giờ, 8% số BN có đáimáu nhẹ thoáng qua, 3% bí đái sau rút ống thông Theo dõi sau trung bình 12tháng, điểm IPSS từ 24 giảm xuống còn 1,8; điểm QoL từ 4,3 giảm còn 0,4;Qmax từ 7,7 tăng lên 22,8ml/s; PVR từ 114ml giảm còn 7ml; thể tích TTLtrung bình từ 54,6ml giảm còn 34,4ml.

80W-Capitan C và cộng sự (2011) so sánh hiệu quả điều trị TSLTTTL của120W-Laser 532-nm với TURP [80] Sau 2 năm, sự cải thiện các triệu chứngđường tiểu dưới và niệu dòng đồ ở 2 nhóm tương đương nhau; không có sựkhác biệt về tỷ lệ tai biến – biến chứng, tuy nhiên thời gian lưu thông niệu đạo

và ngày điều trị sau PT của nhóm BN điều trị bằng laser ngắn hơn so vớiTURP.

Bốc hơi tuyến tiền liệt bằng Laser Diode 980-adrenegic và thuốc ức chếnm.

Laser Diode ứng dụng trong phẫu thuật TTL với nhiều bước sóng: nm, 980-nm, 1318-nm và 1470-nm [54] Laser Diode có đặc tính quan trọnglà được hấp thu tốt bởi nước và hemoglobin, nên đạt hiệu quả cao khi áp dụngbốc hơi TTL (do mô TTL có thành phần chủ yếu là nước và hemoglobin),khác biệt với Laser 532-nm (hấp thụ chủ yếu bởi hemoglobin) Bốc hơi TTLbằng laser diode có thể được thực hiện với các BN đang dùng thuốc chốngđông như aspririn, clopidogrel, coumadin (nếu như việc dừng thuốc tạm thờicó thể gây nguy hiểm cho BN) [54], [81].

940-Kỹ thuật được thực hiện dưới vô cảm toàn thân hoặc gây tê vùng, tư thếBN như trong TURP, bộ máy soi bàng quang 23Fr với 2 dòng chảy và ống soi300, dịch tưới rửa liên tục là nước muối sinh lý Đầu sợi laser được đặt gần sátvới vị trí cần bốc hơi, để đạt hiệu quả bốc hơi tốt, cũng như giảm hao mòn củasợi laser Phần TTL lồi vào trong bàng quang (thường ở thùy giữa) được bốchơi trước, và sau đó là toàn bộ chu vi của cổ bàng quang Khi cổ bàng quangđã mở rộng, phẫu thuật viên dùng đầu laser tạo 2 rãnh từ cổ bàng quang vị trí5 giờ và 7 giờ đến sát 2 bên của ụ núi; 2 thùy bên – thành trước – thành saucủa TTL tiếp tục được bốc hơi.

Bảng 1.4 Kết quả bốc hơi tuyến tiền liệt bằng laser 980-adrenegic và thuốc ức chếnm

Thể tíchtuyến

Chen2010