ĐỀ CƯƠNG ÔN TẬP MÔN DƯỢC LÝ

Đề cương môn Dược Lý, Một số câu trả lời môn Dược lý lâm sàng chương trình Thạc sỹ điều dưỡng.Dược lâm sàng là thuật ngữ thông dụng trong y văn và thực hành dược. Đó là một chuyên khoa y tế mô tả các hoạt động và dịch vụ của dược sĩ lâm sàng để phát triển và thúc đẩy việc sử dụng hợp lý và đúng đắn các thuốc và vật dụng y tế. Dược lâm sàng bao gồm tất cả các dịch vụ mà người dược sĩ lâm sàng thực hành tại bệnh viện, các nhà thuốc cộng đồng, các nhà an dưỡng, các dịch vụ chăm sóc tại nhà, các dưỡng đường và các đơn vị khác, nơi có thuốc được kê đơn và sử dụng. Thuật ngữ “Dược Lâm sàng” không chỉ nhằm nói đến hoạt động của dược sĩ ở bệnh viện. Một dược sĩ cộng đồng có thể thực hiện các hoạt động dược lâm sàng giống như dược sĩ bệnh viện. “Dược Lâm Sàng” khác với “Dược” như thế nào ?• Môn học “ Dược” nhấn mạnh trên kiến thức về tổng hợp, hóa học và bào chế thuốc.• Còn “Dược lâm sàng” nghiêng nhiều hơn về việc phân tích các nhu cầu của đông đảo người dùng mong muốn đối với thuốc, các cách dùng thuốc và tác động của thuốc trên bệnh nhân.Như vậy Dược Lâm sàng có sự dịch chuyển trọng tâm từ thuốc sang đối tượng dùng thuốc.

ĐỀ CƯƠNG MƠN DƯỢC LÝ Sự hấp thu cịn phụ thuộc vào dạng bào chế: aspirin viên nén uống sau ăn giảm hấp thu 50%, viên sỉ bọt hấp thu hoàn toàn 1.2 Thức ăn làm thay đổi chuyển hóa thải trừ thuốc: Thức ăn ảnh hưởng tới enzym chuyển hóa thuốc gan, ảnh hưởng đến ph nước tiểu, qua ảnh hưởng đến chuyển hóa xuất thuốc Tuy nhiên ảnh hưởng không lớn Ngược lại, thuốc ảnh hưởng đến chuyển hóa số chất thức ăn Thuốc ức chế enzzym mono – amin – oxydase ipronidazid enzym khử amin – oxy hóa nhiều amin nội, ngoại sinh gây tăng huyết áp kịch phát ăn thức ăn có nhiều tyramin Tương tác với đồ uống: -Nước lọc thích hợp để uống thuốc - Nước phương tiện để dẫn uống vào dày, ruột tan rã hịa tan hoạt chất cần uống nhiều nước để tránh ứ đọng thuốc thực quản gây kích ứng, lt thưc quản -Uống nhiều nước: thuốc nhuận tràng, thuốc tẩy -Uống nước: Thuốc tẩy giun sán ruột -Tránh dành nước quả, nước khống, chè, café, sữa -Khơng nên uống rượu dùng thuốc: tương tác với metronidazol, cephalosporin Câu 1: Phân tích tương tác thuốc – thức ăn, đồ uống Áp dụng lâm sàng TL: Tương tác với Thức ăn thường làm thay đổi dược động học thuốc 1.1 Thức ăn làm thay đổi hấp thu thuốc Sự hấp thu phụ thuộc vào thời gian rỗng dày Dạ dày khơng phải nơi có chức hấp thu cảu máy tiêu hóa Tuy nhiên, PH acid (khi đó, PH~ 1, no pH>3) cần lưu ý: - Uống thuốc lúc đói, thuốc giữ lại dày khoảng 10-30 phút - Uống thuốc vào lúc no, thuốc bị giữ dày khoảng 1-4 Do đó: Những thuốc tan có thời gian để tan, xuống ruột hấp thu nhanh (penicilin V) Tuy nhiên, thuốc dễ tạo phức với thành phần thức ăn bị giảm hấp thu (tetracyclin tạo phức với Ca++ số cation hóa trị khác) Các thuốc bền môi trường acid (ampicilin, erythromycin) bị giữ lâu dày bị phá hủy nhiều Viên bao tan ruột bị vỡ (cần uống trước bữa ăn 0,5 – 1h sau bữa ăn 1-2 giờ) Những thuốc dễ kích ứng đường tiêu hóa, nên uống thuốc vào lúc no Thời điểm uống Trong trình CS thuốc cho người bệnh, người điều dưỡng phải thể vai trò qua nhiệm vụ đây: Đánh giá người bệnh - Việc đánh giá điều dưỡng chăm sóc thuốc có ý nghĩa quan trọng liên quan đến người bệnh - Hỏi kỹ tiền sử dị ứng thuốc theo dõi hồ sơ người bệnh ghi chép trước dị ứng với số thuốc, NB tránh thuốc mà gây dị ứng cho đợt điều trị trước - Đánh giá tình trạng thể người bệnh giúp tìm điểm cần thiết để tạm dừng thuốc bác sĩ kê đơn Đương nhiên phát thuốc phải dừng lại, điều dưỡng phải báo cáo với người BS kê đơn thuốc - Người điều dưỡng cịn phải xem xét thuốc Nb thường dùng trước để tìm hiểu dấu hiệu triệu chứng xuất người bệnh lúc điều dưỡng tiếp xúc với họ, đặc biệt cấp cứu - Việc dùng thuốc địi hỏi người điều dưỡng phải có phương pháp, phải có hiểu biết loại thuốc, mục đích việc dùng loại thuốc, tác dụng, liều bình thường, đường dùng, khoảng cách dùng, tác dụng phụ xảy cho người bệnh thuốc: - Uống đói (trước ăn ½ 1h): thuốc bọc dày, viên bao tan ruột… - Uống no: thuốc kích ứng dày, thức ăn làm tăng hấp thu thuốc - Các loại thuốc không liên quan đến bữa ăn -Uống ban ngày: Thuốc kích thích TK, lợi niệu, corticoid -Uống tối trước ngủ: Thuốc an thần, gây ngủ, kháng acid - Chú ý không nằm sau uống thuốc Câu Vai trò, nhiệm vụ điều dưỡng thực sử dụng thuốc hợp lý – an toàn sở điều trị Liên hệ công việc thân Sử dụng thuốc hợp lý an tồn yếu tố vơ quan trọng cơng tác chăm sóc điều trị bệnh, Điều dưỡng viên người trực tiếp tham gia vào q trình chăm sóc đó, nên đóng vai trị khơng nhỏ đóng góp cho thành cơng trình điều trị Theo quan niệm nay, điều dưỡng nghề thực thụ với chức rõ ràng: Chức độc lập, phối hợp, phụ thuộc Vai trò, nhiệm vụ điều dưỡng chăm sóc thuốc: - Việc dùng thuốc cho người bệnh phải đảm bảo an toàn theo y lệnh - Hiểu biết người điều dưỡng q trình chăm sóc thuốc cho người bệnh giúp cho việc sử dụng thuốc vừa hiệu quả, vừa an toàn Xây dựng kế hoạch thực chăm sóc thuốc: Khi dùng, có mục đích cần phải đạt được:  Thuốc phải đạt hiệu mong muốn điều trị  Khơng có biến chứng xảy với thuốc kê đơn khơng có biến chứng cách dùng gây  Người bệnh gia đình hiểu cách tự dùng thuốc an toàn bác sĩ định Nhiệm vụ người điều dưỡng Tính an tồn hiệu liệu trình thuốc phụ thuộc cá nhân người bệnh Vì người điều dưỡng cần phải thực yêu cầu sau: Những công việc trước dùng thuốc  Vào sổ, kiểm tra số lượng, chủng loại thuốc cuả người bệnh  Xem kỹ định dùng thuốc cảu bác sĩ:Tên thuốc,liều dung, đường dùng, thời gian, số lần dùng thuốc,  Kiểm tra chất lượng thuốc: số lô ,hạn dùng thuốc, màu sắc, chất lượng thuốc  Đảm bảo kỹ thuật vô trùng cho người bệnh dùng thuốc Những công việc dùng thuốc Đảm bảo theo hướng dẫn Tổ chức Y Tế gíơi (WHO)  Đúng người bệnh  Đúng thuốc  Đúng liều dùng  Đúng thời gian  Đúng đường dùng Thông báo cho người bệnh tên thuốc định mục đích việc sử dụng Hướng dẫn cho người bệnh tự theo dõi thông báo bất thường sau dùng thuốc Chú ý: thuốc bệnh nhân từ chối dùng thuốc phải báo cáo với bác sĩ trả lại khoa dược Không để thuốc khác thuốc kê đơn bên cạnh giường bệnh Những việc sau dùng thuốc  Ghi đánh dấu vào sổ thực y lệnh phiếu điều dưỡng thuốc dùng cho bệnh nhân  người điều dưỡng phải biết đánh giá tình trạng chung người bệnh sau dùng thuốc  Sự đáp ứng thể thuốc vừa dùng  Những thay đổi hành vi người bệnh thuốc vừa dùng ; lo lắng ,kích thích…  Quan sát theo dõi vị trí dùng thuốc đường tiêm: bầm tím? Tấy đỏ? Chảy máu?,,,, Liên hệ sở làm việc: sở em cơng tác bệnh viện lão khoa trung ương, việc dùng thuốc cho người bệnh điều dưỡng ý Vì đối tượng chăm sóc chúng em người cao tuổi, người mà hệ thống quan trở nên già hóa đa số người bệnh mắc nhiều bệnh lý lúc thì: Dùng thuốc theo định bác sĩ điều trị Chuẩn bị đủ phương tiện cho người bệnh dùng thuốc; dùng thuốc qua đường tiêm phải chuẩn bị sẵn sàng hộp thuốc cấp cứu phác đồ chống sốc, chuẩn bị đủ dung môi theo quy định nhà sản xuất Kiểm tra thuốc (tên thuốc, nồng độ/hàm lượng, liều dùng lần, số lần dùng thuốc 24 giờ, khoảng cách lần dùng thuốc, thời điểm dùng thuốc đường dùng thuốc so với y lệnh) Kiểm tra hạn sử dụng chất lượng thuốc cảm quan: màu sắc, mùi, nguyên vẹn viên thuốc, ống lọ thuốc Hướng dẫn, giải thích cho người bệnh tuân thủ điều trị thuốc Thực dùng thuốc cho người bệnh: người bệnh, thuốc, liều lượng, đường dùng, thời gian dùng thuốc Bảo đảm người bệnh uống thuốc giường bệnh trước chứng kiến điều dưỡng viên, hộ sinh viên Theo dõi, phát tác dụng không mong muốn thuốc, tai biến sau dùng thuốc báo cáo kịp thời cho bác sĩ điều trị Ghi đánh dấu thuốc dùng cho người bệnh thực hình thức công khai thuốc phù hợp theo quy định bệnh viện Phối hợp bác sĩ, dược sĩ, điều dưỡng viên, hộ sinh viên dùng thuốc nhằm tăng hiệu điều trị thuốc hạn chế sai sót định sử dụng thuốc cho người bệnh tác kháng sinh với thuốc khác - Cân nhắc ba yếu tố lựa chọn kháng sinh hợp lý cho người bệnh Ví dụ như: Viêm phổi, viêm màng não streptococcus pneumoniae nhạy cảm với kháng sinh penicilin Bệnh viêm nội tâm mạc, não – màng não, ổ bụng, xương khớp… Vi khuẩn M.Tuberculosis, S.aureus, vi khuẩn Gram (-), kháng thuốc, nhiễm khuẩn bệnh viện Cơ địa bệnh nhân: giảm tiểu cầu , tiên lượng xấu Từ ý kết hợp, cân nhắc lựa chọn kháng sinh hợp lý cho tùng bệnh nhân Sử dụng kháng sinh liều, cách đủ thời gian  Lựa chọn liều tùy thuộc mức độ nhiễm bệnh, tuổi, thể trang bệnh nhân  Đúng liều điều trị từ ban đầu khơng dùng kiểu tăng dần liều từ từ, tạo điều kiện cho kháng kháng sinh tăng dần vi khuẩn  Dùng liên tục không ngắt quãng, không giảm liều từ từ  Tùy bệnh nhân mà thời gian điều trị cho phù hợp, thơng thường -10 ngày Có nhiễm khuẩn nặng nhiễm khuẩn huyết nhiễm khuẩn mơ mà kháng sinh Câu Phân tích ngun tắc sử dụng kháng sinh lâm sàng Chỉ sử dụng kháng sinh có nhiễm khuẩn - Các kháng sinh thường có tác dụng vi khuẩn ( trừ số có tác dụng vi sinh vật đơn bào, nấm, virus) Chính phải xác định xem có nhiễm vi khuẩn hay khơng dùng kháng sinh Có hai cách để xác định thể có bị nhiễm vi khuẩn hay không: Xét nghiệm lâm sàng ( dựa vào thăm khám, ví dụ sốt cao 39 độ C); xét nghiệm cận lâm sàng (nuôi cấy bệnh phẩm, phân lập xác định vi khuẩn) Lựa chọn kháng sinh hợp lý: - Dựa vào tam giác lựa chọn: người bệnh – vi khuẩn – kháng sinh Người bệnh: đặc điểm thể người bệnh, vị trí nhiễm khuẩn, tình trạng người bệnh Vi khuẩn: dựa vào khả nhạy cảm hay kháng thuốc vi khuẩn, ta lựa chọn kháng sinh cho hợp lý Kháng sinh: dựa vào đặc điểm dược động học, phổ tác dụng kháng sinh, tương khó thâm nhập vào màng não, tủy sương đợt điều trị thường kéo dài hơn, co 4-6 tuần cá biệt với nhiễm khuẩn bệnh lao đợt điều trị kháng sinh kéo dài tháng  Sau 2-3 ngày chưa hết triệu chứng phải tiếp tục dùng thêm kháng sinh để diệt vi khuẩn Phối hợp kháng sinh hợp lý  Mục đích phối hợp kháng sinh: mở rộng phổ tác dụng , gia tăng hiệu điều trị, rút ngắn thời gian điều trị, đề phòng kháng thuốc  Muốn phối hợp kháng sinh hợp lý, cần hiểu rõ đặc tính kháng sinh cho phối hợp tạo tác dụng hiệp đồng, tránh tác dụng đối kháng tương kỵ  Các phối hợp hiệp đồng thường gặp: penicilin với chất ức chế betalactamse chất ức chế beta-lactam chất hi sinh,khi penicilin bảo vệ phát huy tác dụng; penicilin với amiosid vừa mở rộng phổ tác dụng, vừa gia tăng hiệu điều trị Penicilin kháng sinh phụ thuộc thời gian, có PAE ngắn, Amiosid kháng sinh phụ thuộc nồng độ PAE kéo dài, kết hợp tăng hiệu điều trị, giảm kháng thuốc, giảm tác dụng khơng mong muốn độc tính nặng tai, thận Amiosid  Sulfamethoxazol Trimethoprim làm tăng hiệu điều trị, Sulfamethoxazol có cấu trúc tương tự acid para aminobenzoic (PABA), cạnh tranh với PABA nhờ có lực cao với dihydrofolat synthetase, thuốc ức chế giai đoạn I trình tổng hợp acid folic vi khuẩn Trimethoprim gắn cạnh tranh ức chế dihydro reductase , enzym xúc tác cho phản ứng chuyển acid dihydrofolic thành acid tetrahydrofolic, thuốc ức chế giai đoạn II trình tổng hợp acid folic vi khuẩn.Như vậy, sử dụng riêng rẽ kháng sinh chất kìm khuẩn, phối hợp với tạo tác dụng diệt khuẩn đồng thời tác dụng vào khâu trình tổng hợp acid folic vi khuẩn Hơn Sulfamethoxazol làm tăng cường tác dụng Trimethoprim cách làm giảm lượng dihydrofolic cạnh tranh với Trimethoprim Rõ ràng, hai kháng sinh phối hợp với làm tăng hiệu điều trị  Các phối hợp gây tác dụng đối kháng: kháng sinh kìm khuân với kháng sinh diệt khuẩn ( penicillin với tetracilin); kháng sinh có đích tác dụng cạnh tranh làm giảm tác dụng  Các kháng sinh tương kị với nhau: không nên trộn lẫn vào bơm, ống tiêm dịch truyền tránh làm tác dụng Điển hình penicilin gentamicin, gentamicin thuộc nhóm kháng sinh amiosid, mặt nguyên tắc phối hợp với nhóm kháng sinh penicilin để tăng cường tác dụng, nhiên trường hợp này, lại có tương kị Penicilin có tính acid, gentamicin có tính base phối hợp gây phản ứng, làm giảm tác dụng kháng sinh gentamicin Thực tế lâm sàng, bác sĩ kê kháng sinh cho bệnh nhân, ý phải pha kháng sinh bơm tiêm khác nhau, tiêm vào hai cánh tay để tránh xảy tương tác Dự phòng kháng sinh hợp lý Mục đích: tránh nhiễm khuẩn nhiễm khuẩn tái phát Cần thận trọng dự phịng khơng hơp lý tao chủng kháng kháng sinh Các trường hợp cần dự phòng kháng sinh:  Dự phòng thấp tim liên cầu  Dự phòng trước can thiệp nha khoa bệnh nhân có đặt thiết bị cấy ghép  Dự phòng HIV từ mẹ sang AZT Câu Thuốc chẹn kênh Calci: Phân loại, tác dụng, tác dụng không mong muốn áp dụng lâm sàng(chỉ định, chống định, lưu ý theo dõi sử dụng) 1.Phân loại thuốc chẹn kênh calci Theo cấu trúc , chia làm nhóm, nhóm chia hệ Thế hệ chọn lọc tế bào tim trơn thành mạch, tác dụng kéo dài Cấu trúc Tác dụng đặc hiệu Dihydropyridin Benzothiazepin Phenylalkylamin Động mạch> tim (Điều trị THA) Động mạch = Tim Động mạch< Tim (Điều trị loạn nhịp tim, đau thắt ngực) Tác dụng - Cơ chế tác dụng:  Gắn đặc hiệu kênh L, phong tỏa kênh, làm Ca2+ không qua màng tế bào -> giãn trơn thành mạch, giảm hoạt động tim  Cơ chế khác: Ức chế nucleotidphosphodiester ase làm tăng nucleotid vòng -> giãn trơn -Tác dụng  Mạch: Gây giãn mạch ngoại vi (ĐM>TM), giãn mạch vành, mạch não(nimodipin)  Trên tim: Giảm tạo xung tác, giảm dẫn truyền, giảm co bóp, giảm nhu cầu oxy  Mức độ tác dụng tim mạch khác thuốc  Tác dụng tăng tỷ lệ thuận liều lượng Hiện nhóm thuốc sử dụng phổ biến, vì:  An tồn, hiệu  Khơng ảnh hưởng đến chuyển hóa glucose, lipid  Khơng tăng hoạt tính renin, khơng gây ứ natri, nước  Không giảm lưu lượng máu tới thận Tác dụng khơng mong muốn  Mức độ nhẹ: Cơn nóng bừng, đánh trống ngực, nhức đầu, chóng mặt (do phản xạ giãn mạch, tăng nhịp tim), phù mắt cá chân…  Mức độ nặng ức chế mạnh kênh Calci: tụt huyết áp, tim đập chậm, nghẽn nhĩ- thất, suy tim sung huyết…  Tác dụng không mong muốn khác: Dị ứng, rối loạn tiêu hóa, tăng enzym gan, giảm BC hạt, đau xương khớp, dị cảm, rối loạn tâm thần, sản lợi 4.Áp dụng lâm sàng  Chỉ định: - Tăng huyết áp: dùng riêng phối hợp; thuốc ưu tiên lựa chọn, người cao tuổi - Loạn nhịp tim: Loạn nhịp thất, rung nhĩ - Điều trị dự phòng đau thắt ngực, ĐNT ổn định, tốt có yếu tố co mạch (ĐTN kiểu Prinzmetal)  Chống định - Mẫn cảm, suy tim (do ức chế tim), hẹp động mạch chủ nặng, nhồi máu tim tháng, ĐTN không ổn định, HA thấp - Thận trọng: dùng thận trọng với bệnh nhân suy gan, phụ nữ mang thai cho bú  Lưu ý sử dụng - Khi nhịp tim nhanh phản xạ, dùng thuốc chẹn β giao cảm - Có thể gặp tượng “hồi ứng” dùng thuốc - Nifedipin: t/2=4h, dùng nhiều lần/ ngày Dạng viên nang giải phóng nhanh dùng cấp Nguy tụt huyết áp q mức, khơng kiểm sốt HA, gây thiếu máu quan Dạng viên nén giải phóng có kiểm sốt dùng điều tri THA, ĐTN Nhiều tương tác thuốc, cần ý bệnh nhân mắc nhiều bệnh - Amlodipin Do t/2 dài (30 - 50h), dùng lần/ngày, tránh biến thiên huyết áp Do có tác dụng chậm nên nguy gây tụt HA nhịp tim nhanh phản xạ Dùng THA có nhịp tim nhanh chậm  Theo dõi sử dụng: Chỉ số huyết áp so với huyết áp mục tiêu; Tác dụng không mong muốn: bốc hỏa, tụt huyết áp, phù hai chi 6.3 Tác dụng không mong muốn: - Hạ HA lần dùng - Ho khan, phù mạch (do ứ đọng bradykinin, prostaglandin) - Tăng K + máu ( suy thận, đái tháo đường, dùng thuốc lợi niệu giữ K +) - Suy thận cấp - Dị ứng, sốt, giảm BC, đau đầu, chóng mặt, RL vị giác… - Ko dùng cho phụ nữ mang thai 3-6 tháng cuối (nguy hạ HA, vô niệu, teo thai, chết thai) 6.4 Áp dụng lâm sàng: Chỉ định - Tăng HA: Là thuốc ưu tiên lựa chọn, có tổn thương quan (suy tim, suy thận, đái tháo đường) - Suy tim sung huyết mạn tính - Sau nhồi máu tim huyết động ổn định - Chống định - Mẫn cảm; tiền sử phù mạch, hẹp ĐM thận, hẹp ĐM chủ, mang thai cho bú - Lưu ý sử dụng: - Kiểm tra HA ngày đầu Ngừng thuốc lợi niệu bắt đầu dùng thuốc Giảm liều người suy thận - Thận trọng suy thận nguy tăng K + máu Câu Thuốc ức chế enzym chuyển angiotensin: Đặc điểm, tác dụng, tác dụng không mong muốn áp dụng lâm sàng ( định, chống định, lưu ý theo dõi sử dụng ) 6.1 Đặc điểm: chế tác dụng - Ức chế chuyển angiotensin I thành angiotensin II – chất gây co mạch, tăng tiết aldosteron gây giữ Na +, làm tăng HA - Ức chế giáng hóa bradykinin - chất có tác dụng giãn mạch, tăng thải Na +, làm hạ HA 6.2 Tác dụng - Mạch: Giãn mạch chọn lọc ( mạch vành, thận, não…) Làm giảm HA tâm thu HA tâm trương (giảm tiền gánh hậu gánh) - Tim: Không làm tăng nhịp tim (khác nifedipin) + Làm giảm phì đại tâm thất - Thận: Tăng thải Na +, giữ K + (do giảm aldosteron) + Làm hạ HA từ từ, êm dịu, kéo dài + Khơng gây tụt HA đứng + Ít gây TDKMM thần kinh, ko gây suy giảm tình dục 10 Đặc điểm tác dụng định điều trị nhóm thuốc này: 2.1 Đặc điểm tác dụng thuốc chống viêm không steroid: a Tác dụng hạ sốt: - Tác dụng: hạ sốt nguyên nhân, thuốc chữa triệu chứng - Cơ chế: + Chất gây sốt ngoại lai ( vi khuẩn, độc tố, nấm) vào thể kích thích bạch cầu sản xuất chất gây sốt nội (các cytokin, interferon, TNFα …) Chất hoạt hóa PG synthetase, làm tăng tổng hợp PGE1, E2 vùng đồi gây sốt + CVKS ức chế PG synthetase làm giảm tổng hợp PGE1, E2 vùng đồi gây hạ sốt + Trên TKTW làm giảm rung cơ, giảm hô hấp gây hạ sốt + Trên TKTV làm giãn mạch, giảm chuyển hóa, tăng tiết mồ gây b Tác dụng giảm đau: - Tác dụng: có tác dụng với chứng đau nhẹ, đau khu trú, đau viêm Tác dụng tốt với chứng đau viêm (đau khớp, viêm cơ, viêm dây thần kinh, đau răng, đau sau mổ) Khác với morphin, thuốc khơng có tác dụng với đau nội tạng, không gây ngủ, không gây sảng khối, khơng gây nghiện - Cơ chế: + Làm giảm tổng hợp PGF2α nên làm giảm tính cảm thụ dây thần kinh cảm giác với chất gây đau Câu Các thuốc chống viêm khơng steroid sử dụng lâm sàng Phân tích đặc điểm tác dụng định nhóm thuốc Các nhóm thuốc chống viêm khơng steroid dùng lâm sàng gồm có: - Thuốc ức chế khơng chọn lọc COX : Aspirin, dẫn xuất Indol, dẫn xuất Enolic, dẫn xuất Phenyl acetic, dẫn xuất Propionic - Thuốc ức chế chọn lọc COX : Celecoxib, etoricoxib, parecoxib - Thuốc giảm đau hạ sốt: Paracetamol 11 phản ứng viêm bradykinin, histamin, serotonin c Tác dụng chống viêm : - Tác dụng: với nguyên nhân gây viêm - Cơ chế: + Ức chế COX làm giảm tổng hợp PGE2, F1α (là chất trung gian hóa học phản ứng viêm) + Làm bền vững màng lysosom giúp ngăn cản giải phóng enzym phân giải, ức chế trình viêm + Đối kháng chất trung gian hóa học phản ứng viêm ức chế di chuyển bạch cầu, ức chế phản ứng kháng nguyên – kháng thể d Tác dụng chống ngưng kết tiểu cầu: - Tác dụng: + CVKS ức chế thromboxan synthetase làm giảm tổng hợp TXA2 tiểu cầu nên có tác dụng ức chế kết tập tiểu cầu + Tiểu cầu không tự tổng hợp protein nên không tái tạo cyclooxygenase Vì thế, liều nhỏ aspirin ức chế khơng phục hồi cyclooxygenase suốt sống tiểu cầu (8 – 11 ngày) - Cơ chế: + Liều thấp: tác dụng lên tiểu cầu làm giảm tổng hợp thromboxan A2 (chống kết tập tiểu cầu) + Liều cao: tác dụng lên thành mạch làm giảm tổng hợp prostcyclin (tăng kết tập tiểu cầu) 2.2 Chỉ định điều trị nhóm thuốc: 2.2.1 Thuốc ức chế khơng chọn lọc COX a Trong nhóm thuốc có Aspirin có tác dụng: + Liều thấp: Hạ sốt, giảm đau + Liều cao: Chống viêm + Chống đơng vón tiểu cầu từ 40 – 100mg/ngày + Trên thải trừ Uric: Thấp:  Thải uric (Nặng bệnh Goute) Cao:  thải ủic Chính Aspirin áp dụng điều trị trường hợp sau: + Giảm đau nhẹ vừa + Hạ sốt + Chống viêm cấp mạn (Viêm khớp dạng thấp, viêm khớp dạng thấp thieus niên, viêm xương khớp ) + Dự phòng nguy tắc mạc ngưng kết tiểu cầu người có bệnh lý tim mạch (Liều thấp) b Dẫn xuất Indol (Indometacin) có tác dụng: chống viêm, giảm đau, hạ sốt (khơng dùng chữa sốt đơn thuần) Vì định điều trị: viêm khớp, đau dây thần kinh c Dẫn xuất Enolic: Oxicam, Piroxicam(Felden),Tenoxicam( Tilcotil), Meloxicam (Mobic)] - Chỉ có tác dụng: giảm đau nhanh, chống viêm - Nên áp dụng điều trị: viêm mãn tính, đau sau phẫu thuật d Dẫn xuất Phenyl acetic: Diclofenac (Voltaren) 12 - Chỉ có tác dụng chống viêm , giảm đau (do ức chế COX, tích lũy dịch bao khớp) - Nên áp dụng điều trị: Viêm khớp mạn, thối hóa khớp, viêm đa khớp Giảm đau cấp mạn e Dẫn xuất Propionic: Ibuprofen, naproxen - Chỉ có tác dụng chống viêm, giảm đau, hạ sốt - Nên thường áp dụng điều trị: Viêm khớp mãn tính, giảm đau nhẹ vừa, hạ sốt 2.2.2 Thuốc ức chế chọn lọc COX-2 * Celecoxib ( Celebrex) - Chỉ có tác dụng : chống viêm , giảm đau (ít tác dụng khơng mong muốn,dễ thấm vào mơ, dịch bao khớp) - Nên áp dụng điều trị: Điều trị triệu chứng thoái hoá khớp, VKDT người lớn Điều trị bổ trợ làm giảm số lượng polyp bệnh polyp dạng tuyến đại - trực tràng có tính gia đình Điều trị đau cấp, kể đau sau phẫu thuật, nhổ Điều trị thống kinh nguyên phát * Etoricixib - Chỉ có tác dụng chống viêm, giảm đau (hấp thu khơng hồn tồn 83%) - Nên áp dụng điều trị : trường hợp viêm khớp thối hóa, gút, Viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp Giảm đau mức độ vừa (dùng cho người 16 tuổi) * Parecoxib ( tiền chất valdecoxib) - Chỉ có tác dụng giảm đau - Nên áp dụng điều trị giảm đau sau phẫu thuật, dùng ngắn ngày ( không dùng cho người 18 tuổi) 2.2.3 Dẫn xuất para aminophenol: paracetamol (Acetaminophen) - Chỉ có tác dụng hạ sốt, giảm đau - Nên áp dụng điều trị hạ sốt, giảm đau, định tốt cho người không dùng aspirin (lt tiêu hóa, rối loạn đơng máu) Câu Các tác dụng không mong muốn thuốc chống viêm khơng steroid biện pháp đề phịng Các tác dụng không mong muốn thuốc chống viêm không steroid biện pháp đề phòng: T TDKMM Biện pháp T phòng chống 13 Loét dày-tá tràng Biểu hiện: đau thượng vị, xuất huyết tiêu hóa cao Kéo dài thời gian chảy máu Biểu hiện: chảy máu khó cầm chân răng, da, Cơn hen Uống thuốc sau ăn (trừ dạng viên bao tan ruột) Không dùng cho ngưười loét dày-tá tràng Tránh dùng liều cao, kéo dài Dùng kèm thuốc bảo vệ niêm mạc dày tá tràng, thuốc giảm tiết acid Thay thuốc: paracetamol với mục đích hạ sốt, giảm đau Không dùng cho người bị xuất huyết có nguy bị xuất huyết Kiểm tra cơng thức máu, nồng độ prothrombin thường xuyên Không dùng thuốc kháng vitamin K Thay thuốc: paracetamol với mục đích hạ sốt, giảm đau Khơng giả Biểu hiện: Cơn khó thở sau dùng thuốc 14 dùng cho người có tiền sử hen PQ Thay thuốc: glucocorticoid Nặng Không bệnh gút dùng aspỉin liều Biểu hiện: thấp cho người đau ngón bị gút chân cái, khớp sau dùng aspirin liều thấp Tổn -Thận trọng với thương người suy giảm gan chức gan Biểu hiện: - Kiểm tra chức viêm gan, gan vàng da tuần/lần sau -Thay thuốc dùng khác, giải độc paracetam sớm ol, diclofenac Tổn -Thận trọng với thương người suy giảm thận chức thận Biểu hiện: - Kiểm tra chức Đái thận albumin, tuần/lần viêm thận -Thay thuốc cấp, vô khác niệu Tim mạch, Thận huyết áp trọng cho Biểu hiện: người có Tăng nguy cơ, theo huyết áp, dõi TDKMM NMCT, đột quị (Trừ aspirin liều thấp) Rối loạn thị giác Biểu hiện: nhìn mờ, giảm thị lực, thay đổi nhận cảm màu sắc sau dùng ibuprofen Rối loạn thần kinh Biểu hiện: chóng mặt, nhức đầu dùng indometha cin Ngừng thuốc khám chuyên khoa mắt Độc mang thai Biểu hiện: chậm chuyển dạ, dị tật thai nhi Tránh dùng thuốc CVKS thời kỳ mang thai Theo dõi phát sớm dị tật Theo dõi sát giai đoạn chuyển + NSAIDs = Non Steroidal Anti Inflammatory Drugs - Là nhóm thuốc hay sử dụng - Có cấu trúc hóa học khác - Có tác dụng hạ sốt , giảm đau , chống viêm, chống kết tập tiểu cầu với mức độ khác - Trừ nhóm paraaminophenol ( paracetamol) có tác dụng hạ sốt , giảm đau - Tỉ lệ liều chống viêm/giảm đau thuốc khác nhau: + Aspirin hầu hết thuốc CVKS ≥ + Indomethacin, piroxicam: - Hay bị lạm dụng nên dễ gây tai biến Tác dụng chế Tác dụng hạ sốt Tác dụng: hạ sốt nguyên nhân, thuốc chữa triệu chứng Cơ chế: + Chất gây sốt ngoại lai ( vi khuẩn, độc tố, nấm) vào thể kích thích bạch cầu sản xuất chất gây sốt nội (các cytokin, interferon, TNFα …) Chất hoạt hóa PG synthetase, làm tăng tổng hợp PGE1, E2 vùng đồi gây sốt + CVKS ức chế PG synthetase làm giảm tổng hợp PG E1, E2 vùng đồi gây hạ sốt + Trên TKTW làm giảm rung cơ, giảm hô hấp gây hạ sốt Tránh dùng thuốc CVKS thời kỳ mang thai Theo dõi phát sớm dị tật Câu Phân tích ngun tắc sử dụng thuốc chống viêm khơng steroid lâm sàng -Tên gọi + Chống viêm không steroid (CVKS) –để phân biệt với nhóm chống viêm steroid có nhân sterol 15 + Trên TKTV làm giãn mạch, giảm chuyển hóa, tăng tiết mồ gây hạ sốt Tác dụng giảm đau -Tác dụng: có tác dụng với chứng đau nhẹ, đau khu trú, đau viêm Tác dụng tốt với chứng đau viêm (đau khớp, viêm cơ, viêm dây thần kinh, đau răng, đau sau mổ) Khác với morphin, thuốc khơng có tác dụng với đau nội tạng, khơng gây ngủ, khơng gây sảng khối, khơng gây nghiện -Cơ chế: Làm giảm tổng hợp PGF2α nên làm giảm tính cảm thụ dây thần kinh cảm giác với chất gây đau phản ứng viêm bradykinin, histamin, serotonin Tác dụng chống viêm - Tác dụng: với nguyên nhân gây viêm - Cơ chế: + Ức chế COX làm giảm tổng hợp PG E2, F1α (là chất trung gian hóa học phản ứng viêm) + Làm bền vững màng lysosom giúp ngăn cản giải phóng enzym phân giải, ức chế q trình viêm + Đối kháng chất trung gian hóa học phản ứng viêm ức chế di chuyển + + + bạch cầu, ức chế kết hợp kháng nguyên + kháng thể Tác dụng chống kết tập tiểu cầu -Tác dụng: chống đơng vón tiểu cầu chống đông máu + CVKS ức chế thromboxan synthetase làm giảm tổng hợp TXA2 tiểu cầu nên có tác dụng ức chế kết tập tiểu cầu + Tiểu cầu không tự tổng hợp protein nên không tái tạo enzym Vì thế, liều nhỏ aspirin ức chế không hồi phục suốt đời sống tiểu cầu (8 – 11 ngày) + Aspirin có tác dụng chống kết tập tiểu cầu điển hình, liều thường dùng 40-325mg/ngày ( trung bình 100mg/ngày), chống định với bệnh sốt xuất huyết -Cơ chế: Liều thấp: tác dụng lên tiểu cầu làm giảm tổng hợp thromboxan A2 (chống kết tập tiểu cầu) Liều cao: tác dụng lên thành mạch làm giảm tổng hợp prostcyclin (tăng kết tập tiểu cầu) Ngoài làm giảm tổng hợp prothrombin Từ td chế sử dụng thuốc chống viêm không 16 steroid lâm sàng cần lưu ý: Chọn thuốc tùy thuộc vào cá thể Phải uống thuốc sau ăn( trừ viên bao tan ruột) Không dùngthuốc cho BN loét có tiền sử loét dày - tá tràng Trong trường hợp cần thiết, phải dùng thêm thuốc bảo vệ đường tiêu hóa Song cần lưu ý rằngnhững tai biến tiêu hố khơng phảichỉ tácdụngkíchthíchtrựcti ếpcủathuốc lên niêm mạcmàcịn tácdụngtồn thân củathuốc Thận trọng với bệnh nhân suy thận, suy gan, có địadịứng, cao HA Khi điều trị kéo dài, cần kiểm tra định kỳ CTM chức gan thận Nếudùngliều cao để công dùng kéo dài 5-7 ngày sau dùng liều trì Chú ý phối hợp thuốc - Không dùng phối hợp thuốc NSAID với làm tăng độc tính - Không dùng với chống đông máu, nhấtlàloạiVit K, vìlàm tăng tác dụng chống đơng Khơng dùng sulfamid hạ đườn ghuyết, diphenyl hydantoin thuốc đẩy chúng khỏi huyết tương làm tăng độc tính Khi cần phối hợp với thuốc phải giảm liều thuốc - Lưu ý tương tác với số thuốc khác Các thuốc NSAID làmgiảmtácdụngmộts ốthuốc làm tăng giáng hoá đối kháng nơi tácdụng như: meprobamat, androgen, lợiniệu, furosemid 17 +Tác dụng sinh lý cách phòng tránh: Mọi tác dụng sinh lý corticoid nguồn gốc tai biến điều trị phải dùng liều cao kéo dài -Chuyển hóa Glucid: Corticoid thúc đẩy tạo glucose từ protid, tập trung thêm glycogen gan, làm giảm sử dụng glucose mơ, nên làm tăng glucose máu Vì có khuynh hướng gây làm nặng thêm bệnh đái tháo đường -Tác dụng ức chế miễn dịch: Tác dụng ức chế miễn dịch biểu nhiều khâu: +Ức chế tăng sinh tế bào lympho T làm giảm sản xuất interleukin (từ đại thực bào) interleukin (từ T4) +Giảm hoạt tính gây độc tế bào lympho T (T8) tế bào NK ức chế sản xuất ineterleukin interferon gamma +Do ức chế sản xuất TNF (yếu tố hoại tử u) interferon, glucocorticoid làm suy giảm hoạt tính diệt khuẩn, gây độc tế bào giảm khả nhận dạng kháng nguyên đại thực bào 1.Khi phốihợpthuốc: - Tăng liều insulin/ thuốc điều trị ĐTĐ với người bệnh ĐTĐ - Phối hợp kháng sinh, kháng nấm có NK, nhiễm nấm Khi tiêm corticoid vào ổ khớp phải tuyệt đối vơ khuẩn -Chuyển hóa protid: Corticoid làm giảm nhập aa (acid amin) Câu Phân tích biện pháp hạn chế tác dụng KMM dùng glucocorticoid Cấu trúc tác dụng: Mọi corticoid dùng điều trị dẫn xuất cortisol hay hydrocortisone (hormone thiên nhiên có OH vị trí 11) Bằng cách thay đổi cấu trúc cortisol ta làm tăng nhiều tác dụng chống viêm thời gian thải trừ thuốc đồng thời làm giảm khả giữ muối nước +Cấu trúc steroid có bốn vịng: -Vịng A: có thêm đường nối kép vị trí 1-2, tác dụng chống viêm tăng giữ muối giảm -Vòng B: thêm –CH3 vị trí 6α (CH3 mặt phẳng thể đường nối…, methylprednisolone), F α, vị trí 9-6α, tác dụng chống viêm mạnh kéo dài t1/2.Nhưng F vị trí 9α lại làm tăng tác dụng giữ Na -Vòng D: thêm –CH3 hay –OH vị trí 16α làm giảm khả giữ muối hợp chất α F (triamcinolone, dexametason, betametason) 18 vào tế bào, tăng aa tuần hoàn, dẫn đến teo cơ, thăng nitơ (-).do tăng dị hóa protid, nhiều mơ bị ảnh hưởng; mơ liên kết bền vững, mô lympho bị teo, xương bị thưa làm teo thảm mô liên kết, nơi lắng đọng chất vô để tạo nên khung xương -Chuyển hóa Lipid: corticoid vừa có tác dụng hủy lipid tế bào mỡ, tăng acid béo tự do, vừa có tác dụng phân bố lại lipid thể -Chuyển hóa nước điện giải: +Na+: làm tăng tái hấp thu Na + nước ống thận, dễ gây phù tăng huyêt áp +K+: làm tăng thải K+ (và H+) +Ca2+: làm tăng thải Ca qua thận, làm giảm hấp thu Ca2+ ruột đối kháng với vitamin D Khuynh hướng làm giảm calci máu dẫn tới cường cận giáp trạng phản ứng để kéo Ca2+ từ xương ra, làm xương bị thưa, làm trẻ em chậm lớn Chếđộ ăn: muối, nhiều protein, calci, kali; đường, lipid Có thể dùng thêm vitamin D3 Uống liều nhấtvào giờsáng Nếu dùng liều cao 2/3 liều uống vào buổi sáng; 1/3 liều uống vào buổi chiều 5.Tìm liều thấp có tác dụng Tránh lạm dụng, liều cao, kéodài 6.Theo dõi huyế táp, cân nặng thường xuyên (Corticoid gây giữ muối, giữ nước; gây tăng huyết áp; với tác dụng làm tăng đồng hóa nên gây tăng cân nặng) 7.Kiểm tra định kỳ công thức máu, sinh hóa máu (nhất glucose), điện giải đồ, xét nghiệm nước tiểu, dày, mật độ xương, mắt -Tác dụng ống tiêu hóa: Corticoid vừa có tác dụng trực tiếp, vừa có tác dụng gián tiếp làm tăng tiết dịch vị acid pepsin, làm giảm sản xuấ tiết chất nhầy, giảm tổng hợp prostaglandin E1, E2 có vai trị bảo vệ niêm mạc dày Vì dùng corticoid gây viêm lt dày 8.Uống sau ăn Dùngcùngcácthuốcbảovệ niêm mạcdạdày (khi cần) Thận trọng với thuốc nhỏ mắt chứa glucocorticoid 10 Súc miệng sau xịt glucocorticoid Tai biến nấm Candida đường mũi họng 11 Khi dùng thuốc kéo dài với liều cao, không ngừng thuốc đột ngột bệnh nhân chết gây suy thượng thận cấp: triệu chứng tiêu hóa, nước, giảm Na K máu, suy nhược, ngủ lịm, tụt huyết áp Câu 10 Tương tác thuốc – thuốc: Định nghĩa, loại tương tác, cho ví dụ Kết ý nghĩa tương tác thuốc – thuốc TL: 19 Định nghĩa: Tương tác thuốc xảy hai hay nhiều thuốc sử dụng đồng thời, tương tác với làm thay đổi tác dụng độc tính thuốc Các lại tương tác: Tương tác dược lực học: tương tác receptor, mang tính đặc hiệu 2.1 Tương tác receptor: tương tác cạnh tranh Thường làm giảm tác dụng chất đồng vận(a gonist), chất đối kháng(antagonist) có lực với receptor nên ngăn cản chất đồng vận gắn receptor: atropin kháng acetylcholin pilocarpin receptor M; nalorphin kháng morphin receptor morphin; cimetidin kháng histamin receptor H2 Thuốc nhóm có chế tác dụng, dùng chung tác dụng không tăng tăng liều thuốc mà độc tính tăng hơn: CVKS, aminosid với dây VIII 1.2 Tương tác receptor khác nhau: tương tác chức phận - Có đích tác dụng: làm tăng hiệu điều trị Thí dụ: điều trị bệnh tăng huyết áp, phối hợp thuốc giãn mach, an thần lợi tiểu; Trong điều trị lao, phối hợp nhiều kháng sinh (DOST) để tiêu diệt vi khuẩn vị trí gia đoạn phát triển khác -Có đích tác dụng đối lập, gây chức phận đối lập, dùng để điều trị nhiễm độc: Strychnin liều cao, kích thích tủy sống gây co cứng cơ, cura ức chế dẫn truyền tầm vận động, làm mềm cơ; histamin tác động receptor H1 gây giãn mạch, tụt áp, noradrenalin tác động receptor alpha1 gây co mạch, tăng huyết áp Tương tác dược động học: tương tác ảnh hưởng lẫn thơng qua q trình hấp thụ, phân phối, chuyển hóa thải trừ khơng mang tính đặc hiệu 2.1 Thay đổi hấp thu thuốc -Do thay đổi ion hóa thuốc: Như ta biết, phần khơng in hóa thuốc dễ dàng qua màng sinh học dễ phân tán lipid Độ phân ly thuốc phụ thuộc số pKa thuốc độ PH mơi trường Các thuốc có chất acid yếu(aspirin) hấp thu tốt môi trường acid (dạ dày), ta chung hòa acid dịch vị hấp thu aspirin dày giảm -Với thuốc dùng theo đường uống: dùng với thuốc làm thay đổi nhu động ruột làm thay đổi thời gian lưu trữ thuốc ruột, thay đổi hấp thu thuốc qua ruột Mặt khác thuốc dễ tan lipid, dùng 20 với parafin(hoặc thức ăn có mỡ) làm tăng hấp thu -Với thuốc dùng theo đường tiêm bắp, da: Procain thuốc tê, trộn với adrenalin thuốc co mạch procain chậm hấp thu vào máu thời gian gây tê kéo dai Insulin rọn với protamin kẽm làm kéo dài thời gian hấp hu insulin vào máu, kéo dài tác dụng hạ đường huyết insulin -Do tạo phức, thuốc khó hấp thu: Tetracyclin tạo phức cới Ca++ cation kim loại khác ruột bị giảm hấp thu Cholesstyramin làm tủa muối mật, ngăn cản hấp thu lipid, dùng làm thuốc hạ cholesterol máu -Do cản trở học: Sucralfat, smecta… tạo màng bao niêm mạc đường tiêu hóa, làm khó hấp thu thuốc khác Để tránh tạo phức cản trở hấp thu, thuốc nên uống cách nhhau 2.2 Tháy đổi phân bổ thuốc Đó tương tác trình gắn thuốc vào protein huyết tương Nhiều thuốc, loại acid yếu, gắn thuận nghịch với protein có tranh chấp, phụ thuộc vào lực nồng độ thuốc huyết tương Chỉ có thuốc dạng tự có tác dụng dược lý Vì vậy, tương tác đặc biệt có ý nghĩa với thuốc có tỷ lệ gắn vào protein huyết tương cao(trên 90%) có phạm vi điều trị hẹp: -Thuốc chống đông máu loại kháng vitamin K: dicumarol, warfarin -Sulfamid hạ đường huyết: tolbutamid, clopropamid -Thuốc chống ung thư, đặc biệt methotrexat Tất thuốc chống viêm không steroid dễ dàng đẩy khỏi protein huyết tương, gây độc 2.3 Thay đổi chuyển hóa: Nhiều thuốc bị chuyển hóa gan enzzym chuyển hóa thuốc microsom gan Những enzym lại tăng hoạt tính(gây cảm ứng) bị ức chế thuốc khác Do làm giảm t/2, giảm hiểu lực làm tăng t/2, tăng hiệu lực thuốc dùng Các thuốc gây cảm ứng(inductor) enzym gan: Phenobarbital, phenytoin… Các thuốc gây ức chế (inhibitor) enzym gan: Allopurinol, cloramphenicol, cimetidin… Các thuốc hay phối hợp với loại thường gặp hormon, thuốc chóng động kinh, thuốc hạ đường huyết, thuốc tim mạch Phụ nữ dùng thuốc tránh thai uống, bị lao dùng thêm rifampicin, động kinh dùng phenytoin, vị “ vỡ kế hoạch” estrogen thuốc tránh thai bị giảm hiệu bị chuyển hóa nhanh, hàm lượng trở nên thấp 2.4.Thay đổi thải trừ thuốc: 21 Thải trừ thuốc gồm trình chuyển hóa thuốc gan xuất thuốc qua thận Nếu xuất qua thạn dạng hoạt tính tăng/ giảm xuất có ảnh hưởng đến tác dụng thuốc - Thay đổi pH nước tiểu VD: Barbital có pKa=7,5, PH==7,5 50% thuốc bị ion hóa; PH=6,5 có 9% thuốc bị ion hóa; PH = 9,5 91% bị ion hóa, Vì bị ngộ độc thuốc barbiturat, truyền NaHCO3 để base hóa nước tiểu làm tăng xuất barbiturat - Bài xuất tranh chấp ống thận VD: Dùng probenecid làm chậm thải trừ penicilin, thiazid làm giảm thải trừ acid uric nên cso thể gây bệnh gout Kết ý nghĩa: - Tác dụng hiệp đồng: Hiệp đồng cộng: S=a+b (Penicilin + Streptomycin; thuốc kháng acid Al+Mg) Hiệp đồng tăng mức: S>a+b(cotrimoxazol) - Tác dụng đối kháng:S