Nghiên cứu kết quả cắt Polyp trực tràng bằng thòng lọng nhiệt điện qua nội soi tại BV đa khoa TU TN

Nghiên cứu kết quả cắt Polyp trực tràng bằng thòng lọng nhiệt điện qua nội soi tại BV đa khoa TU TN

Tr-ờng đại học y d-ợc

NGUYỄN THỊ THU THUỶ

Nghiên cứu kết quả cắt polyp trực tràng bằng thòng lọng nhiệt điện qua nội soi tại Bệnh viện đa khoa trung -ơng Thái Nguyên

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Thỏi Nguyờn, 2009

Tr-ờng đại học y d-ợc

NGUYỄN THỊ THU THUỶ

Nghiên cứu kết quả cắt polyp trực tràng bằng thòng lọng nhiệt điện qua nội soi tại bệnh viện đa khoa trung -ơng Thái Nguyên

Chuyên ngành: NỘI KHOA Mã số: 60.72.20

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hướng dẫn khoa học: PGS.TS Dương Hồng Thỏi

Thỏi Nguyờn, 2009

Trước hết tôi xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội trường Đại học Y- Dược Đại học Thái Nguyên đã giảng dạy và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Xin chân thành cảm ơn: Đảng uỷ, Ban giám Đốc, khoa Thăm dò chức năng, khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Với tấm lòng của người học trò, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: PGS.TS Dương Hồng Thái, Phó giám đốc Bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên, Trưởng khoa Tiêu hoá tiết niệu và huyết học truyền máu Bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên, Trưởng bộ môn Nội trường Đại học Y- Dược Đại học Thái Nguyên, thầy là người đã tận tình dạy bảo, hướng dẫn và động viên tôi trong suốt quá trình nghiên cứu, học tập để tôi hoàn thành bản luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

PGS.TS Nguyễn Thành Trung Giám Đốc Bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên

Ths Nguyễn Thị Loan, Trưởng khoa Thăm dò chức năng Bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên

PGS.TS Trần Đức Quý, Trưởng khoa sau đại học Trường Đại học Y- Dược Thái Nguyên

PGS.TS Trịnh Xuân Tráng, Phó trưởng bộ môn Nội Trường Đại học Y - Dược Đại học Thái Nguyên

TS Nguyễn Kim Lương, Trưởng khoa Hô hấp- Nội tiết Bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên

TS Nguyễn Trọng Hiếu, Phó trưởng khoa Tim mạch - Cơ xương khớp Bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên

Ths Hứa Thị Giang, Khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên

báu trong quá trình triển khai và thực hiện luận văn này

Xin chân thành cảm ơn các anh chị em trong tập thể khoa Thăm dò chức năng, khoa Giải phẫu bệnh đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, thu nhận bệnh nhân và nghiên cứu khoa học

Xin cảm ơn tới gia đình, người thân cùng bạn bè đã thường xuyên quan tâm, động viên, giúp đỡ tôi về mọi mặt trong suốt quá trình học tập

Xin trân trọng cảm ơn!

Tav

Thái Nguyên, tháng 11 năm 2009

Tác giả luận văn

Nguyễn Thị Thu Thuỷ

Bảng Trang

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi………

Bảng 3.2 Triệu chứng lâm sàng………

Bảng 3.3 Thời gian biểu hiện bệnh………

Bảng 3.4 Phân bố triệu chứng đi ngoài ra máu theo tuổi…………

Bảng 3.10 Đặc điểm nhóm Non- neoplastic………

Bảng 3.11 Mô bệnh học theo kích thước………

Bảng 3.12 Mô bệnh học theo vị trí polyp………

Bảng 3.13 Chảy máu sau cắt và hình dạng………

Bảng 3.14 Mô bệnh học theo nhóm tuổi………

Bảng 3.15 Các tai biến khi cắt polyp………

Bảng 3.16 Theo dõi sau cắt 1 tuần………

Bảng 3.17 Triệu chứng lâm sàng sau cắt polyp 6 tháng………

Bảng 3.18 Hình ảnh nội soi sau cắt polyp 6 tháng………

Bảng 4.1 Tỷ lệ hình dạng polyp của 1 số tác giả……… 30 31 32 32 33 35 36 36 39 40 41 42 44 44 45 45 46 46 50

Biểu đồ 3.1 Giới……… Biểu đồ 3.2 Vị trí polyp……… Biểu đồ 3.3 Mô bệnh học theo giới……… Biểu đồ 3.4 Mô bệnh học theo nhóm tuổi………… Biểu đồ 3.5 Mô bệnh học theo hình dạng polyp…

30 33 41 42 43

Hình 1.1 Các bước cắt polyp trực tràng bằng kìm sinh thiết………

Hình 1.2 Các bước cắt polyp trực tràng bằng thòng lọng nhiệt điện

Hình 3.9 Polyp Juvenil nhuộm HE độ phóng đại 250 lần…………

Hình 3.10 Polyp u tuyến nhuộm HE độ phóng đại 250 lần…………

Hình 3.11 Polyp tăng sản nhuộm HE độ phóng đại 250 lần………

Hình 3.12 Polyp ung thư hoá độ I nhuộm HE phóng đại 250 lần…

Hình 3.13 Hình ảnh polyp có cuống dài đường kính đầu 4cm đường kính cuống 1cm………

11 12 23 23 24 24 34 34 37 37 38 38 43

BN:……… Bệnh nhân

HE: ……….Hematoxylin Eosin ĐNRM: ……… Đi ngoài ra máu MBH: ……… Mô bệnh học Nxb: ………Nhà xuất bản P:……… Polyp

Tôi xin cam đoan các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Nguyễn Thị Thu Thuỷ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Polyp đại tràng nói chung hay polyp trực tràng nói riêng đã được biết đến từ lâu về những ảnh hưởng cũng như những biến chứng của polyp đối với sức khoẻ con người Theo thống kê tại Mỹ, polyp đại trực tràng có ở 15-20% người trưởng thành khoẻ mạnh, khoảng 1% số trẻ ở tuổi học đường bị bệnh này, ở người trên 60 tuổi polyp đại trực tràng chiếm tỉ lệ khoảng 10% [40]

Phần lớn các polyp lành tính nhưng, có sự liên hệ giữa polyp và ung thư đại trực tràng, trước khi có nội soi để chẩn đoán bệnh lý đại trực tràng, người ta dựa vào kết quả chụp X- quang đại trực tràng cản quang, tuy nhiên 1 số bệnh lý trong đó có polyp đại trực tràng nhiều khi khó phát hiện trên phim chụp X- quang vì thế nên số lượng bệnh nhân và những nghiên cứu về bệnh này chưa nhiều Ngày nay, nhờ có sự tiến bộ về thiết bị kỹ thuật của nội soi, kết hợp với những chương trình khám sàng lọc nhằm phát hiện sớm polyp đại trực tràng trong cộng đồng, nên số lượng bệnh nhân có polyp đại trực tràng được phát hiện ngày càng nhiều, do đó đã có nhiều công trình nghiên cứu về bệnh này Những diễn biến của polyp đại trực tràng thì vẫn khá phức tạp, đặc biệt là polyp có thể tiến triển thành ung thư Ung thư đại trực tràng là nguyên nhân gây tử vong nhiều thứ 2 và chiếm 14% các trường hợp tử vong do ung thư, ung thư đại trực tràng có thể phòng ngừa được nếu phát hiện sớm các polyp tiền ung thư và cắt bỏ sớm trước khi chúng trở thành ác tính [20] Ngoài nguy cơ tiến triển thành ung thư, polyp đại trực tràng còn gây ra một số triệu chứng như: rối loạn tiêu hoá, chảy máu, đau bụng, lồng ruột v v Nguy cơ phát triển thành ung thư liên quan đến số lượng, kích thước và đặc điểm vi thể của polyp, số polyp càng nhiều, kích thước polyp càng to thì nguy cơ tiến triển thành ung thư càng cao, tuy nhiên do không thể theo dõi được sự tiến triển của tất cả các polyp nên với tất cả các polyp ở mọi kích thước đều nên cắt bỏ càng sớm càng tốt [24] Có nhiều phương pháp cắt bỏ polyp đại trực tràng nhưng phương pháp cắt polyp qua nội soi bằng nhiệt điện hoặc bằng

laser hiện nay đang được nhiều nước ứng dụng, vì đây là kỹ thuật tiên tiến có nhiều ưu việt Không những tiết kiệm được chi phí chữa bệnh, giảm thời gian nằm điều trị nội trú mà lại không ảnh hưởng nhiều đến sức khoẻ người bệnh Đặc biệt nếu phát hiện và cắt bỏ sớm những polyp mới có ổ ung thư tại chỗ thì có thể ngăn chặn được ung thư đại trực tràng do polyp tiến triển thành [4], [7] Trong đó nội soi và mô bệnh học rất quan trọng và có vai trò chính để phát hiện sớm sự tái phát và tiến triển bất thường tại vị trí đã cắt polyp

Trên thế giới và tại Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu về polyp đại trực tràng [35], [36], [44], việc áp dụng những tiến bộ của khoa học kỹ thuật của ngành nội soi trong chẩn đoán và điều trị polyp trực tràng đã đem lại kết quả rất đáng kể Tại Bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên, từ năm 2003 chúng tôi tiến hành cắt polyp trực tràng bằng thòng lọng nhiệt điện qua nội soi, bước đầu đã mang lại được nhiều thành công đáng kể giúp cho bệnh nhân giảm được chi phí chữa bệnh do không phải nằm điều trị nội trú, giảm đáng kể các ca phẫu thuật mở thành bụng cắt polyp Hiện nay tại Bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên chưa có công trình nào nghiên cứu về lĩnh vực này, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, nội soi và mô bệnh học của polyp trực tràng

2 Đánh giá kết quả của phương pháp cắt polyp trực tràng qua nội soi bằng nhiệt điện

Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa polyp trực tràng

Polyp là khối u lồi vào trong lòng trực tràng, được hình thành do sự tăng sinh quá mức của niêm mạc trực tràng và bề mặt polyp có lớp niêm mạc bao phủ Cổ điển thì thuật ngữ polyp dùng để chỉ những khối u lồi ra từ niêm mạc Do đó có những khối u bề ngoài nhìn rất giống polyp trực tràng nhưng lại không phải là polyp như: u mỡ, u cơ, u thần kinh hay giả polyp Vì vậy polyp là một thuật ngữ mô tả chung, nó không đặc hiệu cho cho bất cứ loại u lồi nào nhô lên bề mặt niêm mạc Người ta chia polyp ra làm 3 loại:

- Polyp đơn độc (Single polyp): Khi trong lòng trực tràng có 1 polyp [38], polyp đơn độc có nhiều loại như:

+ Polyp đơn độc thiếu niên (hay còn gọi là polyp Juvenile): loại này thường có cuống

+ Polyp tuyến đơn độc: Polyp loại này có thể có cuống hoặc không cuống - Đa polyp trực tràng (Multiple polyp): khi bệnh nhân có từ 2- 99 polyp [38]

- Bệnh polyp hay Polypose: khi trong lòng trực tràng có từ 100 polyp trở lên 38] Trên 1 bệnh nhân bị đa polyp hay bệnh polypose, polyp có thể có nhiều hình dạng và nhiều kích thước khác nhau

1.2 Cấu tạo giải phẫu trực tràng và ống hậu môn

Trực tràng và ống hậu môn là phần cuối cùng của ống tiêu hoá dài khoảng 10 - 15cm [8] Trực tràng chia làm 2 phần: Phần trên là bóng trực tràng nối tiếp với đại tràng sigma, giới hạn này ở phía trong lòng trực tràng là cơ thắt Obierne, bóng trực tràng dài khoảng 10cm Phần cuối trực tràng thu hẹp lại thành ống hậu môn dài khoảng 3 - 4 cm Trực tràng không có ngấn thắt như ở đại tràng, phần trên trực tràng có phúc mạc bao phủ ở phía trước và hai bên Chỗ lật gấp của lá phúc mạc phía trước cắm sâu xuống tầng sinh môn tạo thành túi cùng Douglas, cách lỗ hậu môn 7cm, do đó nếu thủng ở đây sẽ

vào khoang phúc mạc Đây là điều lưu ý khi soi trực tràng và sinh thiết Trong lòng trực tràng có 3 nếp niêm mạc nhô cao chạy ngang tạo thành các van, đó là van trực tràng trên, giữa và dưới Cách rìa hậu môn 2 cm có các đường khía dọc gọi là đường răng lược, đường này tạo bởi các nếp niêm mạc nhô cao chạy dọc tạo thành các cột trụ Morgani Trực tràng liên quan phía trước với mặt sau dưới của bàng quang, túi tinh, ống dẫn tinh, tuyến tiền liệt và niệu đạo đối với nam, tử cung âm đạo đối với nữ

1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán

1.3.1 Lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân có polyp thường rất nghèo nàn, âm thầm Dưới đây là 1 số triệu chứng có thể gặp ở bệnh nhân có polyp trực tràng:

- Đi ngoài ra máu: đây là triệu chứng thường gặp nhất, có giá trị gợi ý chẩn đoán polyp trực tràng và cũng là dấu hiệu khiến bệnh nhân đến khám tại các cơ sở y tế, có thể thấy máu tươi thành vệt hay loang ra trên khuôn phân, hoặc phân lẫn nhày máu nâu, đen hoặc lờ lờ máu cá, tuy nhiên cũng có những bệnh nhân không có triệu chứng này mà chỉ tình cờ phát hiện có polyp trong lần khám sức khoẻ định kỳ Triệu chứng càng có giá trị khi phân mềm hoặc nhão mà có máu kèm theo Chảy máu có thể ở nhiều mức độ khác nhau nhưng thường nhẹ và vừa, tuy vậy cũng có trường hợp chảy máu nặng gây mất máu nghiêm trọng

- Đau bụng: cũng thường gặp trong polyp trực tràng, có trường hợp

polyp quá lớn gây ra triệu chứng như: bán tắc ruột hoặc tắc ruột hoàn toàn, khi đó biểu hiện rất điển hình của cơn đau do tắc ruột, ngoài đau bụng còn bí trung đại tiện

- Polyp thò ra ngoài hậu môn: Triệu chứng này thường thấy ở những

bệnh nhân có polyp có cuống dài nằm gần ống hậu môn

- Một số trường hợp bệnh nhân hoàn toàn không thấy triệu chứng nhưng vẫn có thể có polyp ở trực tràng

1.3.2 Tiền sử

- Tiền sử gia đình

Trong gia đình có người bị polyp đại trực tràng hoặc ung thư đại trực tràng là những thông tin, tư liệu quý giá, nó gợi ý giúp người thày thuốc hướng tới chẩn đoán

Trong bệnh polyp gia đình FAP (Familial Adenomatous Polyp), yếu tố di truyền thể hiện rất rõ: tần số truyền bệnh cho các con trong gia đình rất cao Vì thế khai thác tiền sử gia đình có ý nghĩa rất quan trọng trong việc chẩn đoán bệnh

- Tiền sử bản thân

Trong quá trình sinh hoạt đôi khi thấy xuất hiện triệu chứng của đi ngoài ra máu hoặc thường xuyên xuất hiện triệu chứng này cũng là một trong những thông tin rất quan trọng để định hướng cho người thày thuốc hướng tới thăm khám bệnh

1.3.3 Hình ảnh nội soi của polyp

Phát hiện thấy trong lòng trực tràng có đặc điểm về hình dạng giống

1.4 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ hình thành polyp

Polyp rất thường gặp ở cả nam lẫn nữ, ở tất cả các chủng tộc trong các nước công nghiệp hóa Điều này cho thấy các nhân tố dinh dưỡng và môi

trường có thể đóng một vai trò nhất định trong sự phát triển của chúng Có thể liệt kê một số nguyên nhân như sau:

Mặt khác dùng aspirin, chế độ ăn giàu calci có thể làm giảm bớt nguy cơ ung thư đại tràng

1.4.2 Thứ hai: Yếu tố gia đình và di truyền [47]

Có nhiều công trình nghiên cứu về các nguyên nhân hình thành polyp, cho tới nay có thể biết được là: do đột biến gen làm phát triển tế bào không bình thường tạo thành polyp, thậm chí dẫn tới ung thư, bệnh mang tính gia đình hoặc di truyền như: bệnh polyp gia đình (FAP – Familial Adenomatous Polyp), bệnh do sự đột biến gen APC một loại gen có vai trò ức chế sự hình thành của khối u tân sinh ở đại trực tràng Ngoài ra sự đột biến gen APC còn xảy ra trong hội chứng Gardner, Toucot trung bình ở độ tuổi 36

1.5 Một số hình thái không phải polyp

Một số khối u có bề ngoài giống polyp nhưng không phải là polyp như: u mỡ, u cơ, u thần kinh, giả polyp Để chẩn đoán phân biệt phải dựa vào cấu trúc vi thể của polyp

1.6 Hình ảnh đại thể của polyp

- Đỉnh polyp: phần cách xa chân polyp nhất - Đầu polyp: phần giữa chân và đỉnh polyp

Polyp có thể có cuống dài hoặc ngắn hoặc không có cuống Đầu polyp cũng có nhiều hình thái khác nhau: hình nấm, hình tròn, hình mào gà

 Polyp không cuống: polyp có chân lớn hơn đầu polyp

 Polyp có cuống: polyp có phần đầu lớn hơn nhiều so với phần chân và có khoảng cách giữa chân và đầu polyp

 Polyp nửa cuống: polyp có phần cuống chỉ nhỏ hơn phần đầu polyp một chút

 Polyp dạng dẹt: polyp có hình dạng đỉnh to bè, phần đầu và phần chân polyp gần nhau

- Kích thước polyp thường được tính ở chỗ polyp to nhất, polyp có cuống tính đường kính ở chỗ to nhất, polyp không cuống tính đường kính ở chân

1.7 Cấu tạo vi thể của polyp

Trung tâm polyp có trục liên kết mạch máu, niêm mạc tuyến tăng sản, các tuyến dài ra, tế bào tuyến thường biệt hoá, nhân các tế bào bình thường, khi polyp thoái hoá, loạn sản thì các tuyến bắt màu kiềm nhiều hơn, có nhiều tế bào không biệt hoá, nhân tế bào to không đồng đều, có nhiều nhân chia, nhưng cơ niêm còn nguyên vẹn, nó khác với polyp bị ung thư hoá: màng đáy bị phá vỡ, tế bào có nhân quái nhân chia Dựa vào mô bệnh học Morson 38

đã chia thành các loại sau:

- Nhóm Neoplastic hay nhóm sinh ung: bao gồm polyp u tuyến

Nhóm polyp này càng phát triển to lên thì nguy cơ tiến triển thành ung thư càng cao

- Nhóm Non- neoplastic hay nhóm không sinh ung: bao gồm polyp thiếu niên, polyp tăng sản và polyp viêm Đây là nhóm polyp ít có nguy cơ trở thành ác tính

1.7.1 Đặc điểm mô bệnh học của nhóm polyp u tuyến (Neoplastic- Polyp)

Trong nhóm này, sự sinh sản của tế bào diễn ra ở bề mặt ống tuyến, sự phát triển của tế bào càng ít thì càng ít tế bào không biệt hoá gọi là loạn sản nhẹ, ngược lại sự phát triển của tế bào càng nhiều càng nhiều tế bào không biệt hoá là loạn sản vừa, nếu sự phát triển tế bào nhiều hơn nữa, tế bào không biệt hoá lan rộng chiếm toàn bộ polyp gọi là loạn sản nặng Mức độ loạn sản càng nhiều thì nguy cơ ung thư hoá càng cao

1.7.2 Đặc điểm mô bệnh học của nhóm Non- neoplastic polyp

- Polyp viêm

Loại polyp này thường đơn độc và không cuống, bể mặt polyp có thể bị loét Hình ảnh vi thể có tăng sản mô hạt trong lớp đệm và kèm nhiều tế bào viêm xâm nhập

- Polyp thiếu niên (Polyp Juvenil) [30], [36]

Thường là loại polyp to, đơn độc, có cuống và lành tính Trên hình ảnh vi thể cho thấy mô đệm phát triển rất mạnh, các ống tuyến hình túi giãn rộng và được lót biểu mô ruột

- Polyp tăng sản (Hyperplastic polyp) [49], [27]

Gồm những ống và những hốc tuyến có hình thái rõ, có lót một lớp tế bào biểu mô dưới dạng biệt hoá của tế bào hình đài hoặc tế bào hấp thu Do có nhiều tế bào biểu mô, bờ của polyp khi nhìn nghiêng như có hình răng cưa

1.8 Đặc điểm mô bệnh học của polyp ung thƣ hoá

Phần lớn ung thư đại trực là Adenocarcinoma Các bệnh lý ác tính còn lại bao gồm carcinoid, lymphoma và sarcoma [39]

Một điều quan trọng cần biết là ung thư đại trực tràng (93%) xuất phát từ một polyp u tuyến Bệnh nhân có polyp u tuyến thường có nguy cơ tái phát cao sau cắt polyp Thời gian chuyển từ một polyp lành tính sang ác tính trung bình khoảng 3-5 năm

Mô bệnh học của polyp ung thư tiến triển theo 3 mức độ như sau [38]: - Mức 1: Ung thư ở đỉnh polyp

- Mức 2: Phần ung thư lan đến sát phần cổ polyp

- Mức 3: Ổ ung thư lan tới lớp cơ niêm, xâm lấn qua cuống polyp vào thành ruột, sau đó mới lan đến hệ bạch huyết

Như vậy: chỉ ổ ung thư tại chỗ là ổ ung thư ở mức 1 và mức 2, khi polyp có ổ ung thư đã xâm nhập thì hình ảnh vi thể thuộc mức 3

Vị trí ổ ung thư trên polyp rất quan trọng, nó giúp cho người thày thuốc tiên lượng, chẩn đoán và đưa ra các phương pháp điều trị thích hợp

1.9 Các phương pháp cắt polyp trực tràng

1.9.1 Phương pháp cắt polyp trực tràng không qua nội soi

1.9.1.1 Cắt polyp trực tràng qua đường hậu môn

Trước đây khi chưa có nội soi các polyp cách rìa hậu môn < 7cm phải phẫu thuật cắt qua đường hậu môn Ngày nay nhờ các thiết bị cắt polyp bằng nội soi, nên chỉ định cắt polyp qua đường hậu môn (không qua nội soi) đã thu hẹp lại Tuy nhiên ở những cơ sở y tế chưa có thiết bị nội soi thì phương pháp này vẫn đang được sử dụng Trong 1 số trường hợp có polyp trực tràng cách rìa hậu môn < 7cm vẫn có chỉ định cắt polyp qua đường hậu môn như:

- Polyp có cuống to > 20mm

- Polyp không cuống nhưng đường kính chân polyp > 20mm - Polyp ung thư xâm lấn vào thành trực tràng hoặc đã di căn

1.9.1.2 Cắt polyp trực tràng bằng mổ qua đường thành bụng

Trước khi chưa có nội soi thì tất cả các polyp cách rìa hậu môn > 7cm đều có chỉ định mổ qua thành bụng, cắt 1 đoạn ruột có polyp sau đó có thể làm hậu môn nhân tạo 1 thì hoặc 2 thì tuỳ vào thể trạng của bệnh nhân Bệnh

nhân phải trải qua 1 cuộc đại phẫu thuật và thời gian nằm điều trị tại bệnh viện dài ngày, chi phí cho hậu phẫu cũng khá tốn kém Ngày nay đã có nhiều phương pháp điều trị tiên tiến nhưng phương pháp này vẫn được áp dụng trong 1 số trường hợp sau:

- Bệnh polypose (bệnh polyp gia đình): đây là thể bệnh có rất nhiều polyp (có trên 100 polyps) ở toàn bộ đại trực tràng, nguy cơ của thể bệnh này có thể dẫn đến ung thư là rất cao nếu không được cắt bỏ sớm, những trường hợp này phải cắt bỏ toàn bộ khung đại tràng

- Polyp trong các hội chứng Gardner, Turcot, …

- Polyp cách rìa hậu môn > 7cm có các điều kiện như: polyp bị ung thư hoá đã xâm lấn vào thành đại tràng, polyp không cuống khi đường kính

chân > 20mm, polyp có đường kính cuống to > 20mm, polyp dạng dẹt có đường kính > 20mm

1.9.2 Phương pháp cắt polyp qua nội soi

1.9.2.1 Phương pháp cắt polyp bằng kìm sinh thiết

Phương pháp này dùng kìm sinh thiết tác động cơ học làm đứt polyp, sau đó cầm máu bằng gạc có tẩm adrenalin [1] Phương pháp này dễ áp dụng, các trang thiết bị không đắt tiền, có thể tiến hành ở các cơ sỏ y tế chưa có điều kiện trang bị các thiết bị nội soi đắt tiền Tuy nhiên đối với những polyp có cuống, trục mạch máu lớn nên nhiều khi gây chảy máu khó cầm sau cắt nên phải xác định đường cắt phù hợp [10] Do đó chỉ nên áp dụng phương pháp này với những polyp không cuống hoặc những polyp có cuống nhỏ (đường kính cuống < 5mm)

1.9.2.3 Cắt polyp trực tràng bằng nguồn nhiệt điện cao tần

+ Nguyên lý hoạt động

Khi thòng lọng (Snare) tiếp xúc với polyp, tại đó dòng điện cao tần được chuyển từ điện năng thành nhiệt năng [45] Quá trình cắt đốt và cầm máu được tạo ra nhờ sự kết hợp giữa nhiệt năng với lực cơ học do thòng lọng xiết chặt

Hình 1.1: Các bước cắt polyp trực tràng bằng kìm sinh thiết

Phần thòng lọng điện (Diathermic Snare): gồm 1 lõi dây kim loại do những sợi kim loại nhỏ tết vào nhau, một đầu được lắp vào tay nắm điều khiển, đầu còn lại có hình giống như thòng lọng Dây kim loại được lồng vào trong vỏ nhựa và nó có thể trượt dễ dàng trong vỏ nhựa này, tay nắm điều

Hình 1.2: Các bước cắt polyp bằng thòng lọng nhiệt điện

khiển có thể mở hoặc thắt thòng lọng Khi cắt polyp thòng lọng điện có 2 tác dụng: cắt bằng lực cơ học và cắt đốt bằng nhiệt năng Khi điều khiển tay nắm đóng lại thòng lọng sẽ xiết chặt dần và tạo ra lực cơ học, lực cơ học này tăng dần theo mức độ thắt chặt của thòng lọng và làm đứt polyp Khi dòng điện cao tần qua thòng lọng tiếp xúc với polyp, dòng điện cao tần sẽ biến đổi thành nhiệt năng, và lượng nhiệt này sẽ có tác dụng đốt polyp

- Chỉ định

+ Chỉ định cắt polyp 1 lần:

 Polyp có cuống: khi đường kính cuống < 20mm, một số trường hợp polyp có cuống < 20mm nhưng đầu polyp có kích thước lớn có thể cắt dần từng mảnh đầu polyp cho tới khi lồng được thòng lọng vào được cuống polyp rồi cắt

 Polyp nửa cuống: khi đường kính chân polyp < 20mm

 Polyp không cuống: khi đường kính chân polyp < 20mm

 Polyp dạng dẹt: khi đường kính chân polyp < 20mm

+ Chỉ định cắt polyp 2 lần cách quãng 10 ngày

Theo quy định chung thì những polyp có đường kính cuống hoặc chân > 20mm không được cắt 1 lần qua nội soi, nguyên nhân chính là phòng nguy cơ chảy máu có thể xảy ra sau khi cắt Tuy nhiên có thể cắt những polyp này bằng 2 lần cắt có nghĩa là: lần 1 đốt cho đến khi cuống polyp ngả màu trắng, lần 2 sau 1 tuần tiến hành cắt tiếp, sau khi cắt rời polyp tiến hành đốt chân cuống polyp còn lại để phòng nguy cơ chảy máu

- Chống chỉ định

+ Polyp có cuống: Khi đường kính > 30mm + Polyp không cuống: khi chân polyp 30mm + Polyp có đầu kích thước > 40mm

+Các trường hợp có nguy cơ chảy máu biểu hiện bằng các xét nghiệm như: máu chảy, máu đông, tiểu cầu, tỷ lệ prothrombin… không bình thường

+ Bệnh nhân có bệnh tim mạch như: suy tim, nhồi máu cơ tim + Bệnh nhân đang sốt, nhiễm trùng, hoặc cơ thể suy kiệt + Bệnh nhân có rối loạn về máu chảy máu đông

1.9.3.Chuẩn bị bệnh nhân cắt polyp trực tràng

- Bệnh nhân được thụt tháo sạch bằng Microlax

- Bệnh nhân được làm xét nghiệm công thức máu, nhóm máu, máu chảy, máu đông, số lượng tiểu cầu… bình thường

- Đối với trẻ em có thể tiền mê + Chuẩn bị dụng cụ

Kiểm tra dụng cụ: thòng lọng phải đóng mở dễ dàng, độ mở phải tối đa, khi kéo vào phải tụt trong lòng ống khoảng 2cm, kiểm tra hoạt động của nguồn cắt đốt, điều chỉnh mức công suất cho phù hợp với từng polyp, kiểm tra dây đất của nguồn đốt và nguồn sáng nội soi, kiểm tra bảng điện đã tiếp xúc với bệnh nhân

+ Kỹ thuật cắt polyp trực tràng bằng thòng lọng nhiệt điện qua nội soi - Trước khi cắt phải làm sạch polyp và xung quanh polyp

- Đánh giá polyp về hình dạng và kích thước của polyp để phòng nguy cơ chảy máu sau cắt và đưa ra quyết định cắt polyp 1 lần hay 2 lần

Lồng thòng lọng vào polyp, đây là thì khó khăn nhất, từ từ thắt thòng lọng cho đến khi thấy hơi chặt tay, quan sát xem niêm mạc của thành trực tràng có chui vào trong thòng lọng không, nếu có phải nới thòng lọng ra, sau đó từ từ thắt thòng lọng lại, khi thấy chặt tay thì bắt đầu nhấn công tắc đốt, mỗi lần nhấn công tắc đốt từ 2-3 giây, tiếp tục cắt cho đến khi polyp rời ra

* Đối với loại polyp có cuống: hầu hết đều phải cắt bằng thòng lọng nhiệt điện vì polyp có cuống càng to thì nguy cơ chảy máu trong và sau khi cắt rất cao, vị trí đường cắt của thòng lọng ở sát cổ polyp, đây là vị trí mà trục mạch máu nhỏ nhất, đồng thời để lại cuống để xử lý chảy máu nếu có nguy cơ chảy máu sau cắt Trong trường hợp đầu polyp quá to không lồng thòng lọng vào được khi đó phải cắt dần từng phần ở đầu polyp, cắt đến khi cho được đầu

polyp lọt được vào trong thòng lọng, sau đó cắt như những polyp khác Trường hợp cuống polyp to > 15mm có nguy cơ chảy máu thì phải cắt sát cổ polyp, cắt thành 2 thì: thì 1 chỉ đốt cho đến khi thấy chân polyp trắng sau đó dừng lại, 10 ngày sau tiến hành cắt tiếp như đã mô tả

* Đối với polyp không cuống: việc xác định vị trí đường cắt rất khó khăn vì nếu thấp quá có nguy cơ gây thủng thành đại tràng, còn nếu đặt cao quá thì chỉ cắt được phần đỉnh polyp, vì vậy để dễ cho việc xác định đường cắt thì cần tiêm hỗn dịch nước muối sinh lý 0,9% và adrenalin vào chân polyp để tách polyp ra khỏi thành trực tràng hoặc tạo cuống polyp giả, đồng thời có tác dụng ép chặt mạch máu ngay tại vị trí cắt

+ Tai biến:

Thủ thuật cắt polyp trực tràng có thể xảy ra 1 số tai biến sau:

- Chảy máu: thường là chảy máu ngay sau khi cắt, cũng có thể chảy máu muộn sau vài ngày Hay gặp khi cắt những polyp có đường kính đầu > 20mm và đường kính cuống > 10mm Việc cầm máu có thể bằng đặt thòng lọng thắt cuống hoặc chân cắt mà không đốt, bông tẩm adrenalin 1mg cầm máu tại chỗ

- Thủng thành trực tràng: thường là biến chứng thứ phát, biểu hiện bằng đau, phản ứng thành bụng, sốt, có khí trong phúc mạc

- Bỏng: do trong quá trình cắt đốt thòng lọng chạm vào thành trực tràng làm tổn thương niêm mạc trực tràng

- Điện giật

1.10 Tình hình nghiên cứu polyp trực tràng trên thế giới

Cùng với những nghiên cứu về khối u đại trực tràng, polyp đại trực tràng cũng đã được nghiên cứu từ lâu Trước khi chưa có nội soi thì việc phát hiện và chẩn đoán polyp đại trực tràng thường gặp nhiều khó khăn vì thế nên số lượng bệnh nhân được phát hiện có polyp đại trực tràng không nhiều, tỷ lệ ung thư đại trực tràng do polyp khá cao, việc cắt bỏ polyp đại trực tràng lúc đó cũng khá khó khăn bởi tất cả những polyp cách rìa hậu môn từ 7 cm trở lên

muốn cắt bỏ đều phải phẫu thuật qua thành bụng, còn những polyp cách rìa hậu môn < 7cm thì cắt bỏ qua đường hậu môn Tất cả những điều đó đã làm cho các nghiên cứu về polyp đại trực tràng bị hạn chế

Từ khi có nội soi trực tràng (1895), nhất là khi nội soi đại tràng ống mềm ra đời và đi vào sử dụng (1958) [33], số lượng bệnh nhân được phát hiện có polyp đại trực tràng ngày càng nhiều, các nghiên cứu về polyp đại trực tràng cũng từ đó gia tăng Các kỹ thuật phát hiện, chẩn đoán, điều trị về polyp ngày càng tiên tiến hoàn thiện đã thực sự làm cho các nghiên cứu về polyp phát triển cả về chiều rộng lẫn chiều sâu nhằm mục đích chung là chẩn đoán sớm, điều trị sớm để ngăn chặn polyp trở thành ung thư

Những nghiên cứu tiên tiến trên thế giới hiện nay về polyp đại trực tràng tập trung vào các hướng chính sau:

- Nghiên cứu quá trình phát triển, diễn biến của polyp đại trực tràng qua nội soi, siêu âm, hoá mô miễn dịch

- Nghiên cứu và ứng dụng những kỹ thuật tiên tiến hiện đại để điều trị polyp đại trực tràng

- Theo dõi những bệnh nhân có polyp đại trực tràng, đặc biệt là những bệnh nhân có polyp nguy cơ ung thư hoá hoặc những bệnh nhân có polyp mang tính chất gia đình

1.11 Tình hình nghiên cứu polyp trực tràng tại Việt Nam

Trước khi có nội soi trực tràng ống cứng, việc nghiên cứu polyp ở Việt Nam cũng gặp rất nhiều khó khăn do có ít tài liệu nghiên cứu về polyp trực tràng được công bố

Từ khi có nội soi trực tràng ống cứng được ứng dụng vào Việt Nam (năm 1960), một số nghiên cứu về polyp trực tràng đã được công bố [1] Năm 1974-1977, Phạm Tử Dương, Vũ Văn Bàn [4]ở viện quân Y 108 đã nghiên cứu 40 BN có polyp trực tràng, các tác giả đã ứng dụng cắt bỏ polyp qua nội soi trực tràng ống cứng bằng kìm sinh thiết Năm 1979 Nguyễn Văn Vân [20] cũng đã đề cập đến triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của polyp đại trực

tràng Năm 1986 Nguyễn Khánh Trạch đã báo cáo kết quả nghiên cứu bệnh lý hậu môn trực tràng qua nội soi trực tràng ở 1221 BN tại khoa tiêu hoá bệnh viện Bạch Mai và đã phát hiện tỷ lệ có polyp trực tràng chiếm 45,2%

Năm 1991 Nguyễn Vượng đã nêu bật giá trị dự phòng ung thư đại trực tràng bằng phát hiện, chẩn đoán và điều trị sớm polyp đại trực tràng Năm 1992, Nguyễn Sào Trung, Nguyễn Chấn Hùng đã trình bày hình thái mô bệnh học và cách phân loại polyp đại trực tràng Đinh Đức Anh, Nguyễn Tiến Lãm… năm 1995 đã báo cáo kết quả cắt polyp trực tràng qua nội soi trực tràng ống cứng bằng dụng cụ cải tiến [1]

Trong luận án tiến sỹ năm 2000 của Đinh Đức Anh, tác giả đã báo cáo kết quả nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, mô bệnh học, kết quả cắt polyp trực tràng và đại tràng sigma bằng điện nhiệt và dụng cụ cải tiến

Tại bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên trước khi áp dụng phương pháp cắt polyp qua nội soi thì những bệnh nhân có polyp trực tràng nếu cách rìa hậu môn < 7cm thì áp dụng phương pháp cắt polyp qua đường hậu môn, nếu polyp cách rìa hậu môn > 7cm thì tiến hành cắt polyp qua đường bụng Từ khi tiến hành phương pháp cắt polyp trực tràng bằng nguồn nhiệt điện qua nội soi, số bệnh nhân phải nằm điều trị nội trú bằng phương pháp ngoại khoa đã giảm rõ rệt, giảm được chi phí chữa bệnh và tiết kiệm được thời gian điều trị

Từ năm 1996, chúng tôi bắt đầu tiến hành cắt polyp trực tràng qua nội soi, ban đầu dùng phương pháp cắt polyp bằng kìm sinh thiết, sau đó thắt polyp bằng vòng cao su và cho đến nay là cắt polyp bằng thòng lọng nhiệt điện Chúng tôi nhận thấy phương pháp cắt polyp bằng kìm sinh thiết và thắt polyp bằng vòng cao su, tuy trang thiết bị không đắt tiền, dễ tiến hành, song phương pháp cắt polyp bằng kìm sinh thiết có tỷ lệ chảy máu cao, phương pháp thắt polyp bằng vòng cao su tuy ít chảy máu song chỉ tiến hành được với những polyp cách rìa hậu môn 7 - 8cm, polyp có cuống và không làm được xét nghiệm mô bệnh học Phương pháp cắt polyp bằng thòng lọng nhiệt điện

qua nội soi có tai biến chảy máu sau cắt thấp, bệnh nhân không phải nằm điều trị nội trú, thời gian hậu phẫu ngắn, do đó tiết kiệm được chi phí khám chữa bệnh cho bệnh nhân

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Những bệnh nhân được phát hiện có polyp qua nội soi trực tràng ống cứng tại khoa Thăm dò chức năng Bệnh viện đa khoa trung ương Thái

Nguyên

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Hình ảnh nội soi và mô bệnh học là polyp trực tràng

- Không kèm theo các bệnh lý có đi ngoài ra máu: ung thư, lỵ, viêm loét trực tràng chảy máu

- Kết quả xét nghiệm đông máu bình thường

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Bệnh nhân có polyp nhưng không được làm xét nghiệm mô bệnh học - Bệnh nhân có hình ảnh nội soi giống polyp nhưng kết quả mô bệnh

học không phải là polyp

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: Tại Bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên - Thời gian nghiên cứu: từ tháng 10 năm 2007 đến tháng 7 năm 2009

2.3 Phương pháp nghiên cứu:

- Mô tả cắt ngang

- Chọn cỡ mẫu nghiên cứu có chủ đích

2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu

* Các thông tin chung: - Tuổi

- Giới * Lâm sàng:

- Tiền sử:

+ Tiền sử gia đình + Tiền sử bản thân

- Triệu chứng lâm sàng: + Trước cắt:

 Đi ngoài ra máu

- Trước cắt polyp

 Mô tả hình thể polyp

 Mô tả bề mặt polyp

 Mô tả kích thước polyp

 Mô tả số lượng polyp

- Phân loại mô bệnh học

2.5 Phương tiện và vật liệu nghiên cứu

- Nguồn cắt đốt nhiệt điện cao tần: Coagulator Mod 970B do Tây Ban Nha sản xuất

- Nguồn sáng Richat – Wolf, Model 4200.001, điện thế 220v công suất 1.2A, nguồn sáng cenon do Cộng hoà Liên Bang Đức sản xuất

Hình 2.4: Hình ảnh ống soi hậu môn R Wolf 8835.90 Hình 2.3: Hình ảnh nguồn sáng và nguồn cắt đốt

- Thòng lọng nhiệt điện và súng để cắt polyp

- Dung dịch Formol 10% để cố định bệnh phẩm, lọ đựng bệnh phẩm, Adrenalin 1mg

2.6 Phương pháp thu thập số liệu

* Các thông tin chung: Phỏng vấn BN theo mẫu in sẵn trong phiếu điều tra - Tuổi: Được chia thành các nhóm tuổi sau:

+ Nhóm tuổi thiếu niên: ≤ 20 tuổi + Nhóm tuổi thanh niên: 21-30 tuổi + Nhóm tuổi trung niên: 31- 40 tuổi + Nhóm tuổi người già: > 40 tuổi - Giới: Nam, nữ

* Lâm sàng: - Tiền sử gia đình

Trong tiền sử gia đình bệnh nhân, chúng tôi chỉ tính những người liên quan huyết thống bậc một với bệnh nhân là: bố, mẹ, con và anh chị em ruột Chúng tôi xác định bằng 3 đặc điểm sau:

+ Gia đình bệnh nhân có người có polyp trực tràng + Gia đình bệnh nhân có người bị ung thư đại trực tràng

- Tiền sử bản thân:

Hình 2.6: Hình ảnh thòng lọng R.Wolf 8337.03 và dụng cụ cắt polyp

+ Đi ngoài ra máu

+ Có tiền sử ung thư đại trực tràng - Trệu chứng lâm sàng:

+ Đi ngoài ra máu + Đau bụng

+ Dấu hiệu polyp thò ra ngoài hậu môn

Tất cả các thông tin đều được ghi vào sổ, phiếu theo dõi theo mẫu thống nhất Những bệnh nhân có polyp trực tràng đều được giải thích kỹ về tác hại, tiến triển, các nguy cơ của polyp cũng như khả năng tái phát sau khi cắt bỏ * Nhận định hình ảnh polyp trực tràng trên nội soi

- Hình dạng polyp:

+ Polyp có cuống: phần đầu lớn hơn nhiều so với phần chân và có khoảng cách giữa chân và đầu polyp

+ Polyp không cuống: phần chân lớn hơn phần đầu

+ Polyp nửa cuống: phần cuống chỉ nhỏ hơn phần đầu polyp một chút + Polyp dạng dẹt: đỉnh to bè, phần đầu và phần chân polyp gần nhau - Bề mặt polyp

+ Nhẵn: bề mặt polyp giống niêm mạc trực tràng + Sần sùi: bề mặt polyp giống hình sup-lơ

+ Chảy máu: bề mặt polyp xung huyết chảy máu - Số lượng polyp trên một bệnh nhân

+ Polyp đơn độc: Khi trực tràng bệnh nhân có 1 polyp + Đa polyp: Khi trực tràng bệnh nhân có từ 2 đến 99 polyp + Bệnh polyp (polypose): khi trực tràng có từ 100 polyp trở lên - Kích thước polyp

Đo kích thước polyp bằng thước chuyên dùng, tính theo đường kính cắt ngang qua chỗ to nhất ở đầu, chân hoặc cuống polyp

+ Kích thước đầu polyp:

 Loại nhỏ: khi đường kính đầu < 10mm

 Loại vừa: khi đường kính đầu từ 10 - 20mm

 Loại to: khi đường kính đầu > 20mm + Kích thước cuống polyp:

 Loại cuống nhỏ: khi đường kính cuống < 10mm

 Loại cuống vừa: khi đường kính cuống từ 10 - 20mm

 Loại cuống to: khi đường kính cuống > 20mm + Độ dài cuống: chia làm 3 loại

 Loại cuống ngắn: khi độ dài cuống < 10mm

 Loại cuống vừa: khi độ dài cuống từ 10 - 20mm

 Loại cuống dài: khi độ dài cuống > 20mm - Đặc điểm nội soi của polyp nghi ngờ ung thư hoá

 Loại polyp to, bề mặt xung huyết sần sùi, có thể loét rỉ máu

 Polyp không cuống, polyp dạng dẹt, bề mặt xung huyết sần sùi, có thể loét rỉ máu

- Vị trí polyp: dựa vào chiều dài của ống soi hậu môn có thể soi được vị trí cách rìa hậu môn ≤ 7cm chúng tôi chia thành 2 khoảng cách:

+ ≤ 7cm: Khoảng cách dùng ống soi hậu môn để quan sát và cắt polyp + > 7cm: Khoảng cách dùng ống soi trực tràng để quan sát và cắt polyp * Đặc điểm mô bệnh học

Polyp trước và sau khi cắt polyp đều được làm mô bệnh học, bệnh phẩm sau khi được cắt đều được cố định bằng dung dịch Formol 10% và được gửi tới khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên làm xét nghiệm mô bệnh học và đọc kết quả

- Phương pháp chuyển, đúc, cắt nhuộm + Chuyển đúc bệnh phẩm bằng parafin + Cắt, nhuộm

Mỗi bệnh phẩm đều được cắt ngang qua cuống, chân polyp, cắt theo chiều dọc qua đỉnh polyp, cuống cũng được cắt cắt dọc

- Các tiêu bản được nhuộm bằng HE (Hematoxylin Eosin)

- Đọc kết quả mô bệnh học:

Kết quả mô bệnh học được đọc tại khoa Giải phẫu bệnh của Bệnh viên Đa khoa trung ương Thái Nguyên do Thạc sỹ và Bs.CK I đọc

- Phân loại mô bệnh học:

Đọc kết quả và phân loại mô bệnh học đều dựa trên cơ sở phân loại của Morson [38], cụ thể như sau:

+ Nhóm polyp Neoplastic:

Polyp u tuyến: hình ảnh vi thể có lớp biểu mô tuyến ở đầu gồm những ống và tuyến dài xếp dày đặc, ngăn cách nhau bởi mô đệm sợi thưa, tế bào biểu mô có hình thái ít biệt hoá

như có hình răng cưa

* Tai biến sau cắt

+ Chảy máu tại nơi cắt + Nhiễm trùng tại nơi cắt + Thủng thành trực tràng

+ Bỏng, điện giật trên da bệnh nhân tại nơi điện cực tiếp xúc

* Kiểm tra sau cắt

- Kiểm tra bằng lâm sàng

Sau cắt polyp 1 tuần khám lại và đánh giá bằng các dấu hiệu sau: + Đi ngoài ra máu

+ Đau bụng + Sốt

Sau cắt polyp 6 tháng khám lại và đánh giá bằng các dấu hiệu sau:

+ Đi ngoài ra máu + Đau bụng

- Kiểm tra bằng nội soi

Sau cắt polyp 6 tháng chúng tôi đánh giá bằng nội soi qua các đặc điểm sau:

+ Nơi cắt polyp niêm mạc đã bằng phẳng: quan sát không thấy có sự khác biệt giữa niêm mạc tại vị trí cắt với niêm mạc xung quanh

+ Nơi cắt niêm mạc không bình thường: sùi, loét…

+ Polyp tái phát hoặc polyp mới xuất hiện ngoài nơi polyp đã cắt

* Chuẩn bị bệnh nhân

- Trước khi làm thủ thuật bệnh nhân phải thụt tháo bằng 2 tuýp microlax - Bệnh nhân được giải thích kỹ về những ưu điểm của phương pháp cắt polyp trực tràng qua nội soi và những tai biến có thể xảy ra đồng thời ký vào giấy cam đoan làm thủ thuật

- Bệnh nhân được làm các xét nghiệm máu cơ bản: công thức máu, máu chảy máu đông

Với trẻ nhỏ không hợp tác do sợ hãi, kích thích khi làm thủ thuật thì tiền mê bằng: Aminazin 25mg liều lượng 2mg/kg cân nặng + Atropin 0,25mg (tiêm bắp) Sau đó cho bệnh nhân nằm theo tư thế sản khoa, đầu thấp theo dõi tình trạng hô hấp, sự tiết đờm dãi của trẻ

Với những bệnh nhân cao tuổi có bệnh lý ở đường hô hấp, tuần hoàn thì có thể nằm theo tư thế sản khoa

- Polyp trước và sau khi cắt phải được làm xét nghiệm mô bệnh học

* Các bước tiến hành cắt polyp trực tràng

1 Bôi dầu paraphin vào đầu ống soi

2 Đưa máy soi nhẹ nhàng, từ từ vào trực tràng cho đến khi quan sát được polyp thì cố định máy soi

3 Làm sạch polyp và xung quanh polyp bằng dung dịch Betadin 1%, quan sát kỹ hình dạng, kích thước, đường kính polyp để lựa chọn kỹ thuật cắt polyp 1 thì hay 2 thì

4 Xác định công suất nguồn cắt đốt:

Thời gian duy trì dòng điện và tốc độ thắt chặt lọng cho phù hợp với từng loại polyp trên nguyên tắc: công suất nguồn cắt đốt càng lớn, thời gian duy trì dòng điện qua thòng lọng càng ngắn, tốc độ thắt chặt thòng lọng càng nhanh, thì polyp cắt rời càng nhanh và dễ chảy máu

- Với những polyp có kích thước cuống nhỏ < 10mm dùng dòng điện có công suất dưới 30w

- Với những polyp có kích thước cuống 10 - 20mm dùng dòng điện có công suất từ 30 - 40w

- Với những polyp có kích thước cuống > 20mm:

+ Thì 1: Dùng dòng điện có mức công suất < 30w và chỉ dùng chế độ đốt sao cho cuống polyp ngả sang màu trắng

+ Thì 2: Sau 15 ngày tiếp tục dùng dòng điện < 30w và sử dụng cả chế độ cắt và đốt

- Với những polyp không cuống: sử dụng dòng điện có mức công suất từ 30w - 40w

5 Kiểm tra dây đất tại vị trí tiếp xúc với bệnh nhân và vị trí cắm vào nguồn đốt điện

6 Kiểm tra thòng lọng cắt polyp sao cho có độ mở tối đa và khi rút vào phải nằm gọn trong lòng dây 2mm

7 Lồng thòng lọng vào polyp và từ từ thắt thòng lọng cho đến khi thấy chặt tay 8 Kiểm tra niêm mạc trực tràng có nằm trong thòng lọng không

9 Xác định đường cắt của thòng lọng nhiệt điện trên polyp, chúng tôi dựa theo kỹ thuật xác định đường cắt của Christopher W [26]:

- Đối với polyp có đường kính cuống < 10mm, cắt sát cổ polyp để lại tối đa cuống, nếu phần cuống còn lại < 5mm thì để nguyên, nếu phần cuống còn lại dài > 5mm thì phải đốt và cắt tiếp cho đến khi phần còn lại chỉ còn < 5mm - Đối với polyp có đường kính cuống từ 10 - 20mm, cũng cắt sát đầu polyp và quan sát nếu không thấy chảy máu thì tiến hành tiếp như polyp có đường kính cuống < 10mm Nếu thấy chảy máu thì không cắt ngay mà tạo 1 đường đốt ngay sát đường cắt đang chảy máu Để đề phòng chảy máu đường cắt tiếp theo, tiến hành tạo một đường đốt dưới đường định cắt tiếp, sau đó mới tiến hành cắt

- Đối với polyp to có đường kính cuống từ 20 - 30mm, không cắt ngay ở thì đầu mà tạo 1 đường đốt cho niêm mạc cuống ngả sang màu trắng, sau 10 ngày mới cắt rời

10 Khi thấy chặt tay bắt đầu nhấn nút cắt và đốt, mỗi lần nhấn nút cắt khoảng 3 - 5 giây cho đến khi thấy niêm mạc tại vị trí cắt polyp ngả sang màu trắng, polyp rời ra

11 Theo dõi tình trạng chảy máu tại vị trí cắt trong vòng vài phút, nếu không thấy chảy máu tại vị trí cắt thì kết thúc thủ thuật, nếu thấy tại vị trí cắt còn rỉ máu có thể dùng nguồn điện đốt tiếp vào mỏm cắt polyp hoặc dùng bông tẩm adrenalin cầm máu tại chỗ Theo dõi đến khi không còn chảy máu cho bệnh nhân về, hẹn sau 1 tuần đến kiểm tra lại

2.7 Xử lý số liệu

Theo phương pháp thống kê y học, phân tích số liệu bằng phần mềm Epi info 6.0

2.8 Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu được sự đồng ý của bệnh nhân

- Thông tin thu thập được chỉ phục vụ mục đích nghiên cứu

- Tư vấn cho bệnh nhân những ưu điểm của thủ thuật cắt polyp trực tràng và những biến chứng của polyp trực tràng đối với sức khoẻ người bệnh