Skkn nghiên cứu pseudomonas aeruginosa kết quả nghiên cứu lâm sàng trên bệnh nhân thở máy

ĐỀ TÀI “NGHIÊN CỨU PSEUDOMONAS AERUGINOSA KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG TRÊN BỆNH NHÂN THỞ MÁY” Đề tài khoa học sở “Nghiên cứu tình hình viêm phổi liên quan đến thở máy khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện đa khoa Cần Thơ năm 2016” ĐẶT VẤN ĐỀ Thở máy kỹ thuật quan trọng thiếu hồi sức cấp cứu [1] Bên cạnh lợi ích cho việc điều trị người bệnh, thở máy gây nhiều biến chứng bất lợi, viêm phổi liên quan thở máy biến chứng nghiêm trọng Viêm phổi liên quan thở máy (VPLQTM) hiểu tình trạng bệnh lý mắc phải sở y tế, xảy sau bệnh nhân nhập viện, hay nói cách khác lý đưa bệnh nhân tới viện Thời gian gần đây, viêm phổi liên quan thở máy vấn đề thời ngành Y tế có tỉ lệ mắc gia tăng không ngừng Theo báo cáo Mỹ, 1000 người nhập viện có từ 5-10 bệnh nhân mắc viêm phổi liên quan thở máy, sau 1000 ngày thở máy lại có 10-15 bệnh nhân mắc viêm phổi Ở nước phát triển, tỉ lệ viêm phổi liên quan thở máy khoa Hồi sức cấp cứu dao động từ 9% đến 25% Ở Việt Nam, theo tác giả Phạm Văn Hiển, tỉ lệ viêm phổi bệnh nhân thở máy 74,2% [3] Nghiên cứu Giang thục Anh (2003-2004) cho thấy tỉ lệ viêm phổi liên quan đến thở máy chiếm 64,8% nhiễm khuẩn bệnh viện [2] Năm 2004, bệnh viện Việt Đức, tác giả Trịnh Văn Đồng gặp 26,8% viêm phổi bệnh nhân chấn thương sọ não phải đặt ống nội khí quản thở máy [4] Căn nguyên vi khuẩn gây VPLQTM đa dạng, thay đổi tùy thuộc khu vực địa lý, thời gian nghiên cứu, đối tượng nghiên cứu, cách lấy bệnh phẩm có xâm nhập hay khơng xâm nhập Do đó, khoa Hồi sức cấp cứu phải ln có đánh giá liên tục liệu vi khuẩn để giúp cho bác sĩ lâm sàng điều trị kháng sinh thích hợp cho bệnh nhân viêm phổi liên quan thở máy Nhằm tăng cường hiệu chất lượng điều trị, bên cạnh việc thúc đẩy nghiên cứu áp dụng biện pháp tiến cải thiện tình trạng bệnh lý nền, để hạn chế tỉ lệ viêm phổi mắc phải bệnh nhân thở máy trở thành vấn đề mang tính tồn cầu, thu hút quan tâm đặc biệt ngành y tế nước giới Có nhiều nghiên cứu đời theo nhiều biện pháp áp dụng, nhờ tỉ lệ viêm phổi bệnh nhân đặt nội khí quản thở máy cải thiện số khu vực, quốc gia Trong số đó, có nhiều biện pháp trở thành thường quy bệnh phòng như: rửa tay với dung dịch sát khuẩn, mang găng vô trùng trước sau chăm sóc bệnh nhân, cho bệnh nhân nằm đầu cao trình thở máy, sử dụng phin lọc ẩm… Tại Việt Nam, khoa Hồi sức cấp cứu áp dụng số biện pháp để dự phòng viêm phổi liên quan thở máy như: cho bệnh nhân nằm đầu cao, đặt nội khí quản đường mũi, sử dụng phin lọc ẩm, xơng hút kín… Tại khoa Hồi sức tích cực bệnh vi, hàng ngày phải điều trị lượng lớn bệnh nhân nặng cần thơng khí nhân tạo, số khơng bệnh nhân khơng có tổn thương phổi từ trước mà sau thời gian đặt ống nội khí quản thở máy biểu viêm phổi xuất làm nặng thêm bệnh Do vậy, việc áp dụng biện pháp hiệu nhằm dự phòng từ đầu cần thiết để hạn chế tối đa biến chứng viêm phổi cho bệnh nhân cần đặt ống nội khí quản thở máy, vấn đề có tính thực tiễn cấp thiết cho thực hành lâm sàng Chính vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu tình hình viêm phổi liên quan đến thở máy khoa Hồi sức tích cực bệnh viện đa khoa Cần Thơ” với mục tiêu: 1.Nhận xét tình hình viêm phổi liên quan đến thở máy 2.Xác định nguyên vi khuẩn gây viêm phổi bệnh nhân thở máy CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1.1 Đại cương viêm phổi liên quan đến thở máy: 1.1.1 Định nghĩa: Viêm phổi liên quan thở máy: tình trạng viêm phổi xảy sau đặt ống nội khí quản thở máy từ 48 trở mà trước khơng có biểu triệu chứng không ủ bệnh thời điểm nhập viện 1.1.2 Dịch tễ học: 1.1.2.1 Tình hình viêm phổi bệnh viện, VPLQTM giới Viêm phổi bệnh viện (VPBV) đứng hàng thứ tổng số nhiễm trùng bệnh viện Mỹ, sau nhiễm khuẩn tiết niệu VPBV làm gia tăng biến chứng tỉ lệ tử vong VPBV làm tăng thời gian nằm viện lên đến ngày, đồng thời làm tăng chi phí điều trị 1,5 tỉ đô la/năm Một số nghiên cứu cho thấy tần xuất mắc VPBV khoảng đến 10 trường hợp 1000 bệnh nhân nhập viện, chiếm khoảng 25% số bệnh nhân nhiễm trùng liên quan đến khoa Hồi sức cấp cứu, 90% trường hợp VPBV xảy trình thở máy VPLQTM chiếm khoảng 8-28% số bệnh nhân thở máy Dựa nghiên cứu tỉ lệ mắc viêm phổi, Cross Roup cho bệnh nhân thở máy có nguy VPBV lớn 10 lần so với bệnh nhân không thở máy Một nghiên cứu tiến cứu đoàn hệ 16 khoa Hồi sức tích cực Canada cho thấy số bệnh nhân bị VPLQTM 177/1014 (chiếm 18%), có 131 chủng vi khuẩn phân lập lây từ bệnh phẩm dịch phế quản phương pháp rửa phế quản phế nang chổi quét có bảo vệ Nghiên cứu Cook, cho thấy tần xuất VPLQTM/ ngày 3% bệnh nhân thở máy ngày đầu, 2% từ - 10 ngày 1% từ ngày 11 Tỉ lệ mắc VPLQTM dao động từ 5%-67% tùy theo nghiên cứu, phương tiện chẩn đoán VPLQTM Dịch tễ học Việt Nam, đặc biệt khoa Hồi sức cấp cứu, VPBV vấn đề thời ngành Y tế có tỉ lệ mắc vượt trội gia tăng không ngừng Báo cáo Trương Anh Thư (2008) nghiên cứu 7571 bệnh nhân có 590 bệnh nhân nhiễm khuẩn bệnh viện, chiếm tỉ lệ 7,8% Các loại nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp viêm phổi bệnh viện (41,9%), nhiễm khuẩn vết mổ (27,5%), nhiễm khuẩn tiêu hoá (13,1%) Theo Nguyễn Việt Hùng, Nguyễn Gia Bình nghiên cứu khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai từ năm 2006 đến năm 2007 808 bệnh nhân có thời gian điều trị 48 giờ, tác giả nhận thấy có 172 bệnh nhân bị VPBV chiếm 21,3% số VPBV/số ngày thở máy 63,5/1000 Báo cáo Giang Thục Anh (2004) [2], tỉ lệ bệnh nhân VPLQTM chiếm 64,8% tổng số nhiễm khuẩn bệnh viện Năm 2004, bệnh viện Việt Đức, tác giả Trịnh Văn Đồng gặp 26,8% viêm phổi bệnh nhân chấn thương sọ não phải đặt ống nội khí quản thở máy [4] Theo Lê Bảo Huy tiến hành nghiên cứu khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện Thống Nhất TPHCM năm 2006 - 2008, có 198/366 VPLQTM chiếm 52,5% Đặc biệt, tác giả cho thấy nhóm mắc bệnh sớm (< ngày) có tỉ lệ thấp nhóm muộn ( ≥ ngày ) (p < 0,05) 1.1.2.2 Tỉ lệ tử vong Tỉ lệ tử vong thô từ 30%-70% bệnh nhân VPBV 24%-76% bệnh nhân VPLQTM, bệnh nhân tử vong bệnh lý nguyên nhân nhiều viêm phổi Bệnh nhân VPLQTM nguy tử vong gấp 2-10 lần so với bệnh nhân không VPLQTM Trên thực tế, khó phân biệt tỉ lệ tử vong bệnh nhân có VPLQTM thực viêm phổi hay bệnh lý nền, phần lớn bệnh nhân nặng cần thở máy Do đó, khơng chắn số bệnh nhân nặng sống sót không bị VPLQTM Tuy nhiên, số nghiên cứu cho thấy VPBV yếu tố tiên lượng quan trọng cho khác biệt tỉ lệ tử vong đối tượng bệnh nhân nặng phẫu thuật tim, tổn thương phổi cấp, lơxêmi cấp, ghép phổi, ghép tuỷ Nghiên cứu Werarak (năm 2010) cho thấy tỉ lệ tử vong VPBV 14,4%, bệnh nhân tử vong bệnh cảnh nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn 1.1.2.3 Ngày nằm viện chi phí điều trị VPLQTM Một nghiên cứu cho thấy VPLQTM kéo dài thời gian thở máy từ 10-30 ngày, nghiên cứu khác cho thấy thời gian nằm khoa Hồi sức tích cực bệnh nhân có VPLQTM trung bình 21 ngày so với 15 ngày nhóm chứng Thêm nữa, thời gian kéo dài trung bình 20 ngày nhóm bệnh nhân có VPLQTM so với nhóm chứng so sánh ghép cặp, thời gian thở máy trung bình, thời gian nằm khoa Hồi sức tích cực, thời gian nằm viện tương ứng 12,0; 20,5; 43,0 ngày bệnh nhân chấn thương có viêm phổi so với 8,0; 15,0 34,0 ngày nhóm chứng 1.1.3 Chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy 1.1.3.1 Các triệu chứng lâm sàng: Chẩn đoán lâm sàng viêm phổi liên quan thở máy phần lớn nghiên cứu công bố dựa biểu thông số lâm sàng: tăng giảm thân nhiệt, thay đổi số lượng màu sắc dịch tiết phế quản, thay đổi số lượng bạch cầu máu ngoại vi, giảm oxy hóa máu Thay đổi tính chất đờm mủ lâm sàng có giá trị hạn chế hồn tồn mang tính chủ quan khơng phải ln ln bệnh cảnh Hơn nữa, tính chất đờm thay đổi có viêm xoang, sặc phải dịch dày, hay lây nhiễm chất tiết từ phía qua bóng chèn ống nội khí quản khơng bơm căng 1.1.3.2 - Các xét nghiệm cận lâm sàng XQ phổi Một dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán VPLQTM xuất dấu hiệu tổn thương phim XQ phổi, đặc biệt bệnh nhân có phim XQ phổi trước bình thường Các thay đổi phim XQ thể phản ứng viêm chỗ nhiễm khuẩn tỏ đặc hiệu hơn, hình ảnh khí phế quản, thâm nhiễm phế nang, hình ảnh bóng, hang, mờ rãnh liên thuỳ, xẹp phổi thâm nhiễm khơng đối xứng phổi có tổn thương đối xứng trước - Các xét nghiệm vi khuẩn học + Phương pháp không dùng nội soi: Kỹ thuật cấy dịch hút từ ống nội khí quản + Phương pháp có dùng nội soi phế quản: Kỹ thuật rửa phế quản phế nang, kỹ thuật tiến hành thông qua nội soi phế quản ống mềm, bơm rửa phế quản phế nang dung dịch nước muối sinh lý, sau lấy mẫu làm xét nghiệm Kỹ thuật có độ xác cao 1.1.4 Bảng điểm chẩn đoán VPLQTM (CPIS: Clinical Pulmonary infection score): Các triệu chứng lâm sàng đứng riêng lẻ thường khơng có độ tin cậy để chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy, có độ nhạy cao độ đặc hiệu thấp Năm 1991, Pugin cộng lần đề nghị xác định VPLQTM cách cho điểm theo bảng điểm viêm phổi [8] Bảng tác giả xây dựng dựa kết hợp thông số lâm sàng: nhiệt độ, số lượng bạch cầu máu ngoại vi, số lượng tính chất dịch tiết phế quản, tình trạng ơxy hố máu (PaO 2/FiO2) hình ảnh tổn thương phim chụp XQ phổi bán định lượng vi khuẩn dịch tiết phế quản Giá trị bảng điểm dao động từ đến 12 điểm Tác giả thấy điểm viêm phổi > có nguy cao viêm phổi với độ nhạy 93% độ đặc hiệu 100%, nghiên cứu với 28 bệnh nhân thở máy kéo dài cho thấy mối liên quan chặt chẽ (r = 0,84; p < 0,0001) điểm lâm sàng mẫu nuôi cấy vi khuẩn Bảng điểm viêm phổi Pugin (1991) Tiêu chuẩn Điểm Nhiệt độ (0C) ≥ 36,5 ≤ 38,4 ≥ 38,5 ≤ 38,9 ≥ 39 ≤ 36 2 Bạch cầu máu/mm3 4.000 ≤ BC ≤ 11.000 < 4.000 > 11.000 < 4.000 > 11.000 BC đũa ≥ 50% Dịch tiết phế quản Không có / có Dịch tiết nhiều, khơng đục Dịch tiết nhiều, đục đờm mủ Oxy hóa máu: PaO2/FiO2 (mmHg) > 240 ARDS ≤ 240 khơng có ARDS XQ phổi Khơng có thâm nhiễm tiến triển Thâm nhiễm rải rác lốm đốm Thâm nhiễm vùng tiến triển Nuôi cấy dịch phế quản Rất khơng mọc Mức độ vừa phải số lượng nhiều nuôi cấy Vi khuẩn gây bệnh giống nhuộm Gram Tổng số điểm đến 12 * BC: Bạch cầu * t0: nhiệt độ * ARDS: acute respiratory distress syndrome: hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển Hiện nay, bảng điểm viêm phổi khuyến cáo phương tiện chẩn đoán lâm sàng VPLQTM sử dụng rộng rãi thực hành thử nghiệm lâm sàng 1.2 Căn nguyên gây viêm phổi bệnh viện viêm phổi liên quan thở máy 1.2.1 Căn nguyên vi khuẩn gây VPBV, VPLQTM giới: Căn nguyên vi khuẩn gây VPBV, VPLQTM thay đổi tùy thuộc khu vực địa lý, thời gian nghiên cứu, đối tượng nghiên cứu, cách lấy bệnh phẩm có xâm nhập hay không xâm nhập Nhiều nghiên cứu cho thấy 60% VPBV, VPLQTM vi khuẩn hiếu khí Gram âm Tuy nhiên, thời gian gần nhiều khảo sát cho thấy vi khuẩn Gram dương có xu hướng gia tăng với chủng vi khuẩn thường gặp Staphylococcus aureus 1.2.2 Tình hình vi khuẩn gây VPBV VPLQTM Việt nam: Thời gian gần viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan thở máy trở thành vấn đề thời ngành Y tế tỉ lệ mắc gia tăng khơng ngừng Có nhiều nghiên cứu tiến hành nhằm mục đích xác định nguyên gây VPBV, VPLQTM nhiều bệnh viện khác nước Loại vi khuẩn thường gặp gây VPBV VPLQTM Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumannii Tại khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện Bạch Mai, nghiên cứu Phạm Văn Hiển năm 1996 cho thấy bệnh nhân thở máy, tỉ lệ trực khuẩn gram âm chiếm 89% Pseudomonas aeruginosa chiếm 42,8% Năm 1999 theo nghiên cứu Nguyễn Thị Dụ cộng sự, vi khuẩn thường gặp bệnh nhân viêm phổi thở máy Pseudomonas aeruginosa (91,8%), Staphylococcus aureus chiếm 5,4% Một nghiên cứu Khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai năm 2002 cho thấy Pseudomonas aeruginosa gặp nhiều số bệnh nhân VPBV (64.8%), tiếp đến Acinetobacter baumannii (24.3%) Staphylococcus aureus (8.1%) Một nghiên cứu khác Giang Thục Anh năm 2004 tiến hành khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai lại cho thấy vi khuẩn gây VPLQTM chiếm tỉ lệ cao Acinetobacter baumannii 44%, tiếp đến Pseudomonas aeruginosa 21%, vi khuẩn khác Klebsiella pneumoniae 13%, Staphylococcus aureus 7% Nghiên cứu năm 2004 tác giả Trịnh Văn Đồng bệnh nhân chấn thương sọ não phải thở máy bệnh viện Việt Đức, tác giả nhận thấy Pseudomonas aeruginosa gây viêm phổi liên quan thở máy chiếm tỉ lệ cao (33,13%), tiếp đến Acinetobacter baumannii chiếm tỉ lệ 22,08%, Staphylococcus aureus chiếm 12,26% 1.2.3 Tình trạng kháng kháng sinh vi khuẩn gây VPBV, VPLQTM Tình trạng vi khuẩn kháng kháng sinh ngày nhiều vấn đề toàn cầu Bệnh nhân VPBV, VPLQTM mắc phải vi khuẩn kháng kháng sinh, đặc biệt vi khuẩn đa kháng có thời gian nằm viện kéo dài, chi phí điều trị tăng cáo tỉ lệ tử vong cao so với bệnh nhân không mắc phải vi khuẩn đa kháng Tình trạng kháng kháng sinh, đặc biệt khoa Hồi sức tích cực vấn đề mang tính tồn cầu: xuất ngày nhiều nhanh chủng vi khuẩn kháng thuốc (đa kháng) Các yếu tố góp phần gây gia tăng kháng kháng sinh bao gồm: sử dụng rộng rãi nhiều loại kháng sinh mạnh, phổ rộng song song làm phát triển chủng vi khuẩn kháng thuốc; việc lạm dụng kháng sinh khoa Hồi sức tích cực khối Ngoại; điều trị kinh nghiệm ban đầu chậm, không đầy đủ cho bệnh nhân nặng Nghiên cứu Jones cho thấy nguyên vi khuẩn phân lập từ bệnh nhân VPLQTM thường có tỉ lệ kháng kháng sinh cao nguyên vi khuẩn bệnh nhân VPBV cho thấy xu hướng kháng kháng sinh ngày tăng tác nhân vi khuẩn hàng đầu gây VPBV VPLQTM khu vực Mỹ, châu Âu, châu Mỹ Latinh từ năm 2004 - 2008 Nghiên cứu cho thấy yếu tố nguy mắc phải vi khuẩn đa kháng bao gồm: điều trị kháng sinh vòng 90 ngày, viêm phổi muộn > ngày, tỉ lệ đề kháng kháng sinh cao cộng đồng khoa săn sóc đặc biệt, có yếu tố nguy cho viêm phổi liên quan chăm sóc y tế bao gồm: tái nhập viện vịng - 90 ngày, chăm sóc y tế nhà, truyền dịch, kháng sinh nhà, lọc máu vòng 30 ngày, chăm sóc vết thương nhà, có thành viên gia đình mắc phải vi khuẩn đa kháng, địa suy giảm miễn dịch 1.3 Các yếu tố nguy biện pháp dự phòng viêm phổi bệnh viện 1.3.1 Các yếu tố nguy dẫn đến viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan thở máy Trong điều kiện bình thường đường hơ hấp có vi khuẩn hiếu kỵ khí cư trú Hệ thống bảo vệ thể ln kiểm sốt nghiêm ngặt đảm bảo trì vơ khuẩn đường hơ hấp Để gây viêm phổi, vi khuẩn cần phải xâm nhập vào đường hô hấp bệnh nhân, từ nhân lên gây bệnh Vi khuẩn xâm nhập vào đường hơ hấp qua chế sau: (1) Hít phải dịch tiết có vi khuẩn, trực tiếp từ họng hầu gián tiếp từ dịch dày nhiễm bẩn; (2) Vi khuẩn từ ổ nhiễm trùng màng phổi xâm nhập trực tiếp vào; (3) Vi khuẩn từ bên đưa vào qua dụng cụ y tế, hạt khí dung khơng khí bị nhiễm bẩn; (4) Vi khuẩn ổ nhiễm khuẩn nơi khác theo đường máu tới phổi VPBV xảy có cân vật chủ vi khuẩn cư trú, vi khuẩn xâm nhập vào đường hô hấp dưới, cư trú, phát triển gây viêm phổi Nguồn vi khuẩn gây VPBV bao gồm dụng cụ chăm sóc y tế, mơi trường ( nước, khơng khí, giường…) lây truyền nhân viên y tế với bệnh nhân Các bệnh nhân nặng, bệnh nhân phẫu thuật, sử dụng kháng sinh, có bệnh lý nội khoa khác, tiếp xúc với phương tiện chăm sóc hơ hấp xâm nhập, chế quan trọng gây VPBV VPLQTM So với viêm phổi mắc phải cộng đồng, VPBV, VPLQTM xảy chủ yếu chế vi khuẩn xâm nhập vào đường hô hấp sặc, hít vào dịch tiết bội nhiễm hạt khí dung nhiễm khuẩn, bên cạnh suy giảm khả tự bảo vệ thể, thay đổi mơi trường sinh lý bình thường tạo điều kiện thuận lợi cho phát triển xâm nhập vi khuẩn 1.3.1.1 Đặt ống nội khí quản thở máy Bệnh nhân đặt ống nội khí quản thở máy làm tăng nguy viêm phổi lên đến 21 lần so với bệnh nhân không thở máy xâm nhập Khi bệnh nhân đặt ống nội khí quản, nắp mơn ln mở khoang mơn thơng trực tiếp với phía ngồi, qua vi khuẩn chất tiết bội nhiễm dễ dàng xâm nhập vào khoang hạ môn Tại đây, chúng bị chặn lại bóng chèn ống nội khí quản Trong suốt thời gian thở máy, lượng nhỏ dịch tiết mang vi khuẩn di chuyển liên tục theo khe thành ngồi bóng chèn mặt quản xâm nhập vào khí phế quản dẫn đến viêm phổi Còn lại, lượng lớn dịch bội nhiễm chảy vào khí quản bóng chèn nội khí quản khơng bơm căng, áp lực bóng chèn giảm q trình thơng khí nhân tạo (< 20 cmH 2O), đặc biệt thời điểm chuẩn bị rút nội khí quản Sau xâm nhập vào khí quản, vi khuẩn định cư, nhân lên đường hô hấp Các trực khuẩn gram âm ngồi mơi trường xâm nhập dễ dàng qua ống nội khí quản vào đường hơ hấp dưới, tính cao với tế bào biểu mô đây, trở thành vi khuẩn thường gặp viêm phổi bệnh viện Đơi ống nội khí quản lại nơi ẩn náu an tồn vi khuẩn trước cơng kháng sinh chế bảo vệ thể, tạo thành mảng vi khuẩn ống (mảng bám sinh học) Mảng vi khuẩn bị bong hít, ho, dịch chuyển ống làm tăng nguy nhiễm khuẩn hơ hấp Bình thường, thể tiêu diệt mầm bệnh xâm nhập vào phổi dựa vào hệ thống lông chuyển, hệ thống làm học đường hô hấp trên, khả sản xuất cytokins, khả ứng phó đại thực bào, bạch cầu đa nhân trung tính Tất yếu tố bị ảnh hưởng bệnh nhân thơng khí nhân tạo, phá vỡ chế bảo vệ sinh lý thể ln có nguy tiếp xúc trực tiếp với vi khuẩn Cùng với nội khí quản, đặt lại nội khí quản yếu tố nguy VPLQTM Bệnh nhân mê liệt hầu họng có nguy cao hít phải chất tiết hầu họng có vi khuẩn Một yếu tố khác bệnh nhân hít trực tiếp dịch dày vào đường hô hấp dưới, đặc biệt nội khí quản rút cịn lưu sonde dày Theo nghiên cứu, tỉ lệ viêm phổi bệnh nhân phải đặt lại nội khí quản 47% so với 4% nhóm khơng phải đặt lại nội khí quản, đặt lại nội khí quản yếu tố nguy độc lập VPLQTM Một nghiên cứu 135 bệnh nhân sau phẫu thuật tim cho thấy đặt lại nội khí quản yếu tố nguy gây VPLQTM, có tới 92% bệnh nhân VPLQTM xuất nhóm bệnh nhân phải đặt lại nội khí quản so sánh với 12% nhóm chứng Các nghiên cứu khác cho thấy đặt lại nội khí quản liên quan đến nguy cao xuất viêm phổi 1.3.1.2 Hít phải dịch dày sử dụng thuốc dự phòng chảy máu dày stress Dạ dày bể chứa mầm bệnh gây viêm phổi, tất bệnh nhân nằm khoa Hồi sức tích cực cần thở máy Theo số nghiên cứu, có đến 27-45% bệnh nhân có vi khuẩn dịch đường tiêu hóa sau cư trú phế quản sau khoảng ngày Trong số nghiên cứu khác sử dụng chất đánh dấu phóng xạ cho thấy dịch tiết đường tiêu hóa xuất phế quản bệnh nhân đặt nội khí quản vài Các nghiên cứu kết luận 25 - 40% bệnh nhân có vi khuẩn cư trú khí phế quản có nguồn gốc từ dày, chứng tỏ dịch đường tiêu hóa yếu tố nguy gây VPBV Cho dù vi khuẩn lên từ ruột non hay xuống từ hầu họng, dày bể chứa để vi khuẩn nhân lên đạt nồng độ cao Môi trường kiềm dày điều kiện tiên cho trình diễn 1.3.1.3 Tư bệnh nhân cho ăn qua ống thông dày Bệnh nhân nằm đầu thấp có nguy VPBV hít phải dịch từ hầu họng, đường tiêu hóa Một số nghiên cứu sử dụng chất đánh dấu phóng xạ vào dịch ni dưỡng, cho thấy nhóm bệnh nhân nằm đầu thấp (0 độ) hít phải dịch dày nhiều đáng kể so với nhóm bệnh nhân nằm đầu cao 45 độ Trong nghiên cứu chia nhóm ngẫu nhiên cho thấy tỉ lệ VPBV nhóm nằm đầu thấp cao hẳn so với nhóm bệnh nhân nằm đầu cao 45 độ Cho bệnh nhân ăn qua ống thông dày yếu tố nguy phát triển VPBV, tăng nguy hít phải dịch dày Tuy nhiên, việc nuôi dưỡng đường tĩnh mạch lại có nguy nhiễm trùng đặt dụng cụ xâm lấn, tăng giá thành, làm nhung mao đường ruột Do đó, thực tế, bệnh nhân phải thở máy xâm nhập, đặt ống thơng dày cho ăn định khó tránh Tuy nhiên, nghiên cứu cho thấy việc cho bệnh nhân nuôi dưỡng qua mở thông tá tràng hỗng tràng, làm giảm nguy VPBV so với nhóm cho ăn qua ống thơng mở thông dày 1.3.1.4 Sử dụng kháng sinh Lạm dụng kháng sinh bệnh viện làm tăng nguy VPBV gia tăng vi khuẩn đa kháng thuốc, bốn yếu tố nguy độc lập liên quan đến VPBV (suy quan, tuổi lớn 60, bệnh nhân nằm đầu thấp) Trong số nghiên cứu khác lại cho thấy sử dụng kháng sinh dự phòng ngày đầu đặt ống nội khí quản làm giảm tỉ lệ mắc VPLQTM sớm Ngược lại, sử dụng kháng sinh kéo dài bệnh nhân hồi sức tích cực dẫn đến cư trú chủng vi khuẩn bội nhiễm kháng thuốc, đồng thời không làm giảm tỉ lệ mắc VPLQTM muộn 1.3.1.5 Dụng cụ hỗ trợ hô hấp Dụng cụ hỗ trợ hô hấp nhiều lúc nguồn vi khuẩn gây VPBV Bệnh nhân thơng khí nhân tạo hít phải vi khuẩn vào đường hơ hấp có sử dụng thiết bị khí dung Các hạt khí dung có kích thước 1- mcron, nên dễ dàng vào lắng đọng phế nang Tại Mỹ, năm 1970 xảy vụ dịch viêm phổi bệnh viện dung dịch khí dung nhiễm trực khuẩn gram âm Craven khảo sát bình ngưng đường thở cho thấy 80% có vi khuẩn định cư sau 24 giờ, có liên quan tới vi khuẩn cư trú mũi họng Sử dụng bình làm ẩm gây ngưng đọng nước dây máy thở, tạo điều kiện cho vi khuẩn cư trú, phát triển dẫn đến VPLQTM Nghiên cứu Craven cho thấy có đến 73% chủng vi khuẩn Gram âm nhuộm bệnh phẩm đờm bệnh nhân có liên quan đến vi khuẩn cư trú dây máy thở 1.3.1.6 Viêm xoang đặt nội khí quản đường mũi Đặt ống nội khí quản đường mũi dễ dẫn đến viêm xoang, làm tăng nguy VPLQTM Trong nghiên cứu 300 bệnh nhân thở máy ngày nhóm đặt nội khí quản đường miệng mũi, cho thấy tỉ lệ viêm xoang nhóm đặt nội khí quản đường mũi cao đường miệng Có tới 67% bệnh nhân mắc VPLQTM có viêm xoang xuất trình thở máy nghiên cứu Rouby 1.3.1.7 Sử dụng thuốc an thần, liệt lây nhiễm nhân viên y tế Thực tế, có nhiều đường gây VPBV ngồi vi khuẩn cư trú họng hầu khí quản, đường qua bàn tay nhân viên y tế qua thiết bị y tế bị nhiễm bẩn Các hoạt động chăm sóc bệnh nhân gồm hút đờm, chăm sóc miệng, tắm, chăm sóc nội khí quản, cho ăn tạo nhiều hội cho vi khuẩn lan tràn mà thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn không tốt Nghiên cứu Kress cho thấy sử dụng thuốc liệt số thuốc an thần làm tăng tỉ lệ viêm phổi liên quan đến thở máy 1.3.2 Các biện pháp dự phòng viêm phổi bệnh viện 1.3.2.1 Thói quen rửa tay, mang găng vô khuẩn Bệnh nhân nằm điều trị khoa Hồi sức tích cực, nguồn lây bệnh quan trọng qua bàn tay nhân viên y tế Thói quen rửa tay dung dịch có cồn mang găng vô khuẩn chứng minh làm giảm tỉ lệ VPBV, VPLQTM Rửa tay dung dịch có cồn tốt rửa thông thường Phải rửa tay có dùng găng hay thay găng, khơng bỏ găng sau khám bệnh nhân chăm sóc vùng “bẩn” “sạch” bệnh nhân coi vi phạm nguyên tắc vệ sinh bàn tay, nên rửa sát khuẩn lại bàn tay sau tháo găng 1.3.2.2 Sử dụng hệ thống hút đờm kín Sử dụng hệ thống hút đờm kín, giảm tiếp xúc trực tiếp đường hô hấp với môi trường trung gian làm giảm tỉ lệ viêm phổi liên quan tới thở máy [5] 1.3.2.3 Vệ sinh miệng dung dịch sát khuẩn (chlorhexidine) Trong trình thơng khí nhân tạo, hội vệ sinh họng miệng, vi khuẩn mảng bám xâm nhập nhanh vào đường hô hấp, cung cấp thêm mầm bệnh Việc vệ sinh miệng dung dịch chlorhexidine chứng minh làm giảm tỉ lệ viêm phổi bệnh nhân thở máy 1.3.2.4 Thay định kỳ hệ thống đường thở Ống nội khí quản lại nơi ẩn náu an toàn vi khuẩn trước công kháng sinh chế bảo vệ thể, chúng tạo thành mảng vi khuẩn ống (mảng bám sinh học) Khi bệnh nhân ho, hít dịch chuyển ống làm mảng rơi ra, tăng nguy nhiễm khuẩn hô hấp Việc thay định kỳ hệ thống dây máy thở sau ngày coi tối ưu để hạn chế viêm phổi liên quan thở máy, với điều kiện tuân thủ nghiêm ngặt nguyên tắc khử khuẩn tất phận 1.3.2.5 Sử dụng phin lọc ẩm So với hệ thống làm ẩm bình đốt (có sử dụng dây nhiệt), phin lọc ẩm (heat and moisture exchangers - HME) làm giảm khả nhiễm khuẩn bình ngưng Kirton cho thấy bệnh nhân làm ẩm bình đốt có nguy viêm phổi bệnh viện cao gấp 2,7 lần so với nhóm dùng phin lọc ẩm 1.3.2.6 Không để bệnh nhân thở máy nằm đầu Ở bệnh nhân đặt nội khí quản thở máy tư nằm ngửa đầu dễ bị sặc, trào ngược dịch dày Năm 1999, Drakulovic MB cộng thực nghiên cứu tiến cứu 86 bệnh nhân đặt ống nội khí quản thở máy ni dưỡng qua xông dày, số bệnh nhân chia ngẫu nhiên thành hai nhóm, đánh giá dựa tiêu chí lâm sàng ni cấy dịch phế quản Kết có 39 bệnh nhân thuộc nhóm đặt tư nằm đầu cao 450 xuất viêm phổi lâm sàng chiếm 8%, có 16 48 bệnh nhân thuộc nhóm bệnh nhân thông nhân tạo nằm đầu xuấn viêm phổi (chiếm 34%), kết tương tự nuôi cấy dịch phế quản với tỉ lệ dương tính hai nhóm tương ứng 5% 23% Nghiên cứu Staudinger T cộng cho thấy thay đổi tư thường xuyên cho bệnh nhân thở máy làm giảm ti lệ VPLQTM so với nhóm chứng (11% 23%, p sau thở máy 48 ( khơng lấy tiêu chuẩn vi khuẩn) Bảng điểm viêm phổi Pugin (không lấy tiêu chuẩn vi khuẩn) Tiêu chuẩn Điểm Nhiệt độ (0C) ≥ 36,5 ≤ 38,4 ≥ 38,5 ≤ 38,9 ≥ 39 ≤ 36 Bạch cầu máu/mm3 4.000 ≤ BC ≤ 11.000 < 4.000 > 11.000 < 4.000 > 11.000 BC đũa ≥ 50% Dịch tiết phế quản Khơng có / có Dịch tiết nhiều, không đục Dịch tiết nhiều, đục đờm mủ Oxy hóa máu: PaO2/FiO2 (mmHg) > 240 ARDS ≤ 240 khơng có ARDS XQ phổi Khơng có thâm nhiễm tiến triển Thâm nhiễm rải rác lốm đốm Thâm nhiễm vùng tiến triển Tổng số điểm đến 10 * BC: Bạch cầu * t0: nhiệt độ * ARDS: Adult Respiratory Distress Syndrome: hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển 2.1.2.1 Chẩn đoán vi sinh: - Kết ni cấy dịch phế quản dương tính 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ: - Bệnh nhân có chứng viêm phổi từ trước: sốt, tăng bạch cầu, có thâm nhiễm phổi… - Bệnh nhân đặt nội khí quản tuyến trước - Bệnh nhân dùng hoá trị liệu gây giảm bạch cầu - Bệnh nhân có bệnh lý suy giảm miễn dịch - Bệnh nhân tử vong vịng 48 sau đặt nội khí quản thở máy 2.1.4 Thời gian địa điểm nghiên cứu - Nghiên cứu khoa Hồi sức tích cực bệnh viện tỉnh Cần Thơ - Thời gian nghiên cứu: từ năm 2015 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu - Tiến cứu mô tả 2.2.2 Phương tiện nghiên cứu - Ống nội khí quản - Bộ dụng cụ đặt nội khí quản - Hệ thống hút trung tâm - Máy nội soi phế quản hãng Olympus, kích thước ống 5,3 mm - Xylocain 2% để gây tê nội soi phế quản - Máy theo dõi: Nhịp tim, nhịp thở, SpO2, điện tim đồ - Máy thở - Máy phân tích khí máu - Máy chụp XQ tim phổi giường - Các phương tiện, thuốc chuyên dụng hồi sức cấp cứu khác - Hệ thống xét nghiệm vi sinh, sinh hóa, huyết học, chẩn đốn hình ảnh bệnh viện đa khoa Cần Thơ - Sử dụng bệnh án mẫu thu thập số liệu bệnh nhân vào viện từ bảng theo dõi bệnh nhân, kết thông tin bệnh án bệnh phòng 2.2.3 Thu thập số liệu 2.2.3.1.Các thông số chung - Tuổi, giới - Bệnh lý nguyên nhân lý đặt ống nội khí quản: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, đái tháo đường, chấn thương, phẫu thuật… - Chẩn đoán khoa điều trị - Đánh giá mức độ nặng bảng điểm APACHE II - Sử dụng kháng sinh trước viêm phổi 2.2.3.2.Các thơng số q trình điều trị v Các thông số lâm sàng xét nghiệm - Nhiệt độ thể: lấy nhiệt độ cao ngày, từ ngày hôm trước tới ngày hôm sau, số liệu thu thập hàng ngày theo bệnh án nghiên cứu - Xét nghiệm công thức máu làm theo định bác sỹ, số lượng bạch cầu, procalcitonin đưa vào nghiên cứu thời điểm 48 giờ, 72 giờ… sau thở máy - XQ tim phổi chụp bệnh nhân vào viện sau thở máy 48 giờ, 72 giờ… - Số lượng tính chất đờm theo dõi 24 giờ, đánh giá theo mức độ ít, nhiều, nhiều Đánh giá màu sắc trong, đục, số liệu thu thập hàng ngày theo bệnh án nghiên cứu - Xét nghiệm khí máu thở máy theo dõi thường quy, giá trị PaO 2/FiO2 lấy vào nghiên cứu giá trị vào ngày thứ sau 48 giờ, 72 giờ…thở máy - Các xét nghiệm chức gan, thận, xét nghiệm đông máu, định lượng albumin huyết thanh, cấy máu, nước tiểu làm theo quy trình thường quy - Hàng ngày tính bảng điểm viêm phổi theo bảng điểm viêm phổi (CPIS) Pugin - Chẩn đoán viêm phổi vào ngày thứ sau thở máy - Viêm phổi sớm: tính từ thở máy đến xuất viêm phổi < ngày - Viêm phổi muộn: tính từ thở máy đến xuất viêm phổi ≥ ngày - Thời gian thở máy: tính theo đơn vị ngày, từ ngày đặt ống nội khí quản thở máy tới ngày rút nội khí quản - Thời gian nằm điều trị khoa Hồi sức cấp cứu - Tỉ lệ tử vong: tính tỉ lệ tử vong thô (tử vong nguyên nhân xảy trình điều trị) tử vong liên quan tới VPLQTM (tử vong cho viêm phổi gây ra: ARDS, sốc nhiễm khuẩn) - Kết thúc nghiên cứu khi: bệnh nhân rút nội khí quản; mở khí quản; viện, bệnh nhân tử vong v Các xét nghiệm vi sinh: - Bệnh phẩm dịch phế quản lấy xông hút, qua nội soi phế quản - Quy trình xác định vi khuẩn, kháng sinh đồ theo thường quy khoa Vi sinh bệnh viện đa khoa Cần Thơ 2.2.4 Xử lý số liệu: Nhập liệu, xử lý phân tích số liệu thuật tốn thống kê y học phần mềm SPSS 15.0 CHƯƠNG III KẾT QUẢ Từ tháng 04/2015 đến tháng 08/2016 có 28 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu 3.1 Đặc điểm chung 3.1.1 Tuổi: X ± SD: 58,8 ± 22,3 năm (23-90) Bảng 1: Phân bố theo tuổi Tuổi (năm) n Tỉ lệ % < 60 14 50% > 60 14 50% Tổng số 28 100% Nhận xét: Tuổi trung bình nghiên cứu là: 58.8 ± 22.3 năm, nhóm bệnh nhân 60 tuổi 60 tuổi 3.1.2 Giới Biểu đồ 1: Tỉ lệ nam nữ Nhận xét: Bệnh nhân nam chiếm đa số tới 85.7% 3.1.3 Khoa điều trị ban đầu Biểu đồ 2: Phân bố khoa điều trị ban đầu Nhận xét: Đa số bệnh nhân nhập viện vào điều trị khoa Hồi sức tích cực có 13 bệnh nhân chiếm tới 92.9% 3.1.4 Chẩn đoán vào viện Biểu đồ 3: Chẩn đoán vào viện Nhận xét: Đa số bệnh nhân vào viện với chẩn đoán Tai biến mạch não Chấn thương sọ não chiếm tới 57.15%, sau Viêm tụy cấp suy đa tạng 3.1.5 Lý đặt ống nội khí quản Biểu đồ 4: Lý phải đặt ống nội khí quản Nhận xét: Phần nhiều lý đặt ống tình trạng suy hô hấp hôn mê, suy đa tạng Một số bệnh lý thần kinh gây liệt Rắn cắn, chấn thương cột sống cổ có liệt tủy 3.1.6 Tiền sử Bảng 2: Tiền sử bệnh Có Khơng Tỉ lệ% Bệnh mạn tính 20 28.6% Dùng kháng sinh 28 100% Nhận xét: Tất bệnh nhân dùng kháng sinh trước vào khoa Hồi sức tích cực Có bệnh nhân có tiền sử bệnh mạn tính chiếm 28.6% 3.1.7 Thời gian xuất viêm phổi X ± SD: 4.6 ± 1.5 ngày ( 3-8 ) Bảng 3: Thời gian xuất viêm phổi N Tỉ lệ% Viêm phổi sớm