Xác định vai trò phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chẩn đoán và điều trị u trung thất

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Có nhiều phương pháp áp dụng để chẩn đoán điều trị u trung thất Điều không u trung thất nhiều vị trí khác lồng ngực, tiếp xúc với nhiều quan quan trọng mà đa dạng chất mô học Tùy thuộc vào vị trí, tính chất loại u mà có phương pháp khác áp dụng để chẩn đoán điều trị u trung thất Với phát triển mạnh mẽ dụng cụ nội soi phương tiện dẫn truyền hình ảnh, phẫu thuật nội soi (PTNS) lồng ngực trở thành phương pháp giúp cho phẫu thuật viên lồng ngực tiếp cận để sinh thiết hay cắt bỏ u trung thất với mức độ xâm lấn tối thiểu Ở nước ngoài, việc áp dụng PTNS lồng ngực để chẩn đoán điều trị u trung thất thực nhiều tác Cirino L [50] (1983), Roviaro G [127] (1991) Những năm gần đây, PTNS lồng ngực nhiều tác giả tiếp tục nghiên cứu có Kitami A.(2004) báo cáo kết sinh thiết cắt u trung thất PTNS lồng ngực [83], Gossot D (2007) áp dụng cắt u trung thất lành tính có kích thước lớn [64], Chang C (2005) báo cáo kết cắt u quái trung thất PTNS lồng ngực 18 năm [45], Liu H (2000) [96] Cardillo G (2008) [43] báo cáo cắt u thần kinh PTNS lồng ngực Trong nước, nhiều nghiên cứu áp dụng PTNS lồng ngực báo cáo: Nguyễn Hoài Nam [13],[14] ghi nhận hiệu PTNS lồng ngực; Nguyễn Thanh Liêm [10] báo cáo ứng dụng PTNS lồng ngực chẩn đoán, điều trị bệnh lý lồng ngực trẻ em; Văn Tần [18], Trần Quyết Tiến [20] áp dụng PTNS lồng ngực cắt u trung thất; Nguyễn Công Minh [11],[12] nghiên cứu u tuyến cắt PTNS lồng ngực Các báo cáo đánh giá cao ứng dụng PTNS lồng ngực sinh thiết cắt u trung thất Tuy nhiên, số vấn đề chưa công trình ghi nhận như: tính chất u ảnh hưởng đến PTNS lồng ngực, việc áp dụng PTNS lồng ngực chẩn đoán điều trị u trung thất hợp lý Nhằm góp phần hoàn chỉnh thêm số vấn đề nêu trên, chọn đề tài: “Xác định vai trò phẫu thuật nội soi lồng ngực, chẩn đoán điều trị u trung thất” với mục tiêu: Xác định vai trò CCLĐT chẩn đoán u trung thất Đánh giá khả ứng dụng PTNS lồng ngực tiếp cận để sinh thiết cắt u trung thất Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC 1.1.1 Nước Năm 1990, thuật ngữ Video-Assisted Thoracic Surgery (VATS) hay PTNS lồng ngực với hỗ trợ hệ thống video đời để phân biệt với kỹ thuật nội soi lồng ngực nhìn trực tiếp trước Ngoài ra, từ “phẫu thuật” thuật ngữ nhấn mạnh cần thiết phải thục kỹ thao tác phẫu thuật viên khả giải tai biến lúc phẫu thuật nội soi hay trường hợp cần phải chuyển sang mổ mở [76] Lúc đầu nhà ngoại khoa lồng ngực sử dụng dụng cụ nội soi lồng ngực để chẩn đoán điều trị số bệnh đơn giản cắt đốt hạch giao cảm ngực điều trị tăng tiết mồ hôi tay, sinh thiết u trung thất, sau triển khai cho bệnh phức tạp cắt thùy phổi u phổi [142],[148], cắt u trung thất [55] Cirino L nghiên cứu 73 trường hợp u trung thất từ 1983-1999, 21 bệnh nhân chẩn đoán phương pháp kinh điển 52 bệnh nhân phẫu thuật nội soi [50] Sandoval C (1997), Partrick D (2000), Koizumi K (2003) áp dụng PTNS lồng ngực để chẩn đoán điều trị u trung thất trẻ em [85],[114], [129] Roviaro G áp dụng PTNS lồng ngực để sinh thiết cho 47 bệnh nhân cắt u trung thất cho 41 bệnh nhân từ năm 1991 đến 1999 [127] Solaini L nghiên cứu 52 trường hợp (1992 – 1996) áp dụng PTNS lồng ngực sinh thiết cắt u trung thất [141] Kitami A nghiên cứu áp dụng PTNS lồng ngực cắt u thần kinh thuộc trung thất sau cho 34 trường hợp u kích thước nhỏ hay 6cm, khoảng thời gian từ 1993 đến 2002 [83] Gossot D áp dụng PTNS lồng ngực cho 14 bệnh nhân có u trung thất kích thước lớn từ 2002 đến 2007 [64] 1.1.2 Tại Việt Nam Năm 1996 PTNS lồng ngực bắt đầu thực thành công bệnh viện Bình Dân Chợ Rẫy để điều trị bệnh tăng tiết mồ hôi tay PTNS lồng ngực cắt hạch giao cảm [9],[17] Kể từ PTNS lồng ngực có bước phát triển mạnh mẽ bệnh viện khắp nước bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện Nhi Trung Ương, bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Bình Dân, bệnh viện Nhân Dân Gia Định, bệnh viện Thống Nhất, bệnh viện Trưng Vương… để điều trị bệnh khác lồng ngực có bệnh lý u trung thất [2],[5],[10],[17],[21] Bệnh viện Chợ Rẫy áp dụng PTNS lồng ngực điều trị bệnh tăng tiết mồ hôi tay, tràn khí màng phổi, máu đông màng phổi, u trung thất, u phổi [8],[9] Tại bệnh viện Bạch Mai, tác giả Nguyễn Ngọc Bích áp dụng PTNS lồng ngực điều trị bệnh tăng tiết mồ hôi tay [2] Từ năm 1999 Nguyễn Hoài Nam Bệnh viện Nhân Dân Gia Định áp dụng PTNS lồng ngực điều trị bệnh lý lồng ngực có u trung thất [13],[21] Tại bệnh viện Bình Dân, tác giả Văn Tần áp dụng PTNS lồng ngực điều trị bướu trung thất ghi nhận ưu xâm lấn phương pháp [17] Năm 2004 bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh triển khai PTNS lồng ngực nhiều lónh vực thám sát sinh thiết thương tổn lồng ngực, cắt u trung thất, cắt u tuyến hung… đạt nhiều kết khả quan [21] Tại bệnh viện Trưng Vương, Nguyễn Công Minh áp dụng PTNS lồng ngực cắt u tuyến điều trị nhược ghi nhận kết tốt bệnh lý [11] 1.2 GIẢI PHẪU PHÂN KHU VÙNG TRUNG THẤT Trung thất phân chia nhiều cách khác - Chia thành hai khoang: trung thất trước trung thất sau [4],[16] - Chia trung thất thành khoang: trung thất trên, trung thất trước, trung thất trung thất sau [16],[51],[73],[152] - Chia trung thất thành khoang: trung thất trước trên, trung thất trung thất sau [73],[99],[126] - Chia thành khoang: trung thất trước, trung thất trung thất sau, trung thất sau bao gồm thực quản, động mạch chủ xuống, tónh mạch azygos, tónh mạch bán đơn, ống ngực, hạch lympho, chuỗi hạch thần kinh giao cảm, thần kinh liên sườn [16],[57],[131],[140] Trong nghiên cứu áp dụng cách phân chia trung thất thành khoang trung thất trước, sau với thực quản, động mạch chủ xuống thuộc trung thất [55],[126],[134] (hình 1.1) Hình 1.1: Phân chia trung thất “Nguồn: Raymond D., (2005), Surgery of the Chest” [126] 1.3 ĐẶC ĐIỂM CÁC LOẠI U TRUNG THẤT 1.3.1 Các u thường gặp trung thất Trên lâm sàng trung thất thường chia làm khoang, khoang trung thất có loại u thường gặp sau (bảng1.1) 1.3.2 Trung thất trước U tuyến (Thymoma) U tuyến lành tính hay ác tính Sự phân biệt chủ yếu dựa vào biểu xâm lấn bên vào tính chất mô học [57] U tuyến có 30-54% bệnh nhân bị nhược Ngược lại, có 10-28% bệnh nhân nhược có u tuyến [12],[84],[101] Bảng 1.1: Các u thường gặp trung thất [51],[69],[139],[144] TRUNG THẤT Trước Giữa Sau CÁC LOẠI U THƯỜNG GẶP  U tuyến  Bướu giáp thòng  U quái (và loại u tế bào mầm khác)  Lymphoma  Nang phế quản bẩm sinh  Nang màng tim  U ác tính (carcinoma phế quản, hạch di căn, lymphoma, bạch cầu cấp…)  Sarcoidosis  Nang đôi thực quản  U tế bào thần kinh (neuroblastoma, ganglioneuroma, ganglioneuroblastoma)  U vỏ bao thần kinh (schwannoma, neurofibroma, malignant schwannoma)  U tế bào cận hạch (chemodectoma, pheochromocytoma)  U cột sống (di căn, u xương nguyên phát)  U trung mô (u sợi, u mỡ, u cơ, u mạch máu, u bạch mạch…)  Mô tạo máu thể Trên hình ảnh CCLĐT u thường có hình cầu hay hình trám, bờ có dạng nhiều thùy, cấu trúc mô mềm, có vỏ bao rõ, thường có hình ảnh xuất huyết, hoại tử hay hình thành nang bên [101] Điều trị u tuyến chủ yếu phẫu thuật cắt bỏ qua đường mở ngực hay PTNS lồng ngực [1],[11] Hình 1.2: Các u thường gặp trung thất “Nguồn: Hansen J., (2007), Netter s’ clinical Anatomy” [69] Hình 1.3: U tuyến trung thất trước “Nguồn: Klein J., (2007), Fundamentals of Diagnostic Radiology” [84] Bướu giáp thòng vào trung thất Bướu tuyến giáp thòng vào trung thất có biểu từ vùng cổ xuống, tỷ lệ ung thư tuyến giáp vào khoảng 3-12% [14] Bướu thường có giới hạn rõ, hình cầu hay thùy, can xi hoá Những khu vực can xi hóa có giới hạn rõ, hình tròn hay không Hình ảnh thấy u lành tính Những vùng can xi hóa có dạng đám mây không định hình, thường gặp carcinoma [84] So với mô xung quanh, tuyến giáp có mật độ cao khoảng 20 đơn vị Hounsfield trước sau tiêm thuốc cản quang [79] Hình 1.4: Bướu giáp thòng vào trung thất “Nguồn: MacDonald S., (2008), The Mediastinum, Including the Pericardium” [101] U quái u tế bào mầm U tế bào mầm lành tính thường gặp trung thất u quái, chiếm 60% [131] đến 70% [84] loại u tế bào mầm trung thất Trên X quang, CCLĐT u có hình ảnh hình tròn, nhiều thùy, giới hạn rõ Trong u có thành phần mỡ, dịch, mô mềm hay hình ảnh can xi hóa Sự diện mỡ trong thành phần u có ích chẩn đoán u quái trung thất dạng lành tính [84] Nếu u lớn, bên u chứa khu vực xuất huyết, hoại tử hay can xi hoá…[84],[112] Seminoma nguyên phát hay seminoma có nguồn gốc từ tinh hoàn nhạy với xạ trị, non-seminoma đáp ứng tốt với hóa trị [112] 10 Hình 1.5: U tế bào mầm ác tính “Nguồn: MacDonald S., (2008), The Mediastinum, Including the Pericardium” [101] U tế bào lympho (Lymphoma) U tế bào lympho có biểu riêng lẻ trung thất trước hay kèm với tình trạng tẩm nhuận nhu mô phổi U tế bào lympho thường liên quan đến hạch trung thất, nách, thượng đòn ảnh hưởng đến hạch rốn phổi Khi u trung thất trước hình ảnh CCLĐT chúng tương tự u tuyến hay u tế bào mầm [51] 1.3.3 Trung thất Bệnh hạch ung thư di Ung thư phổi di nguyên nhân thường gặp gây nên bệnh hạch ác tính lồng ngực Đường kính hạch lớn 10mm xem tiêu chuẩn ghi nhận bất thường ung thư phổi di hạch [84],[136] Tuy nhiên nghiên cứu Shields T cho thấy có 25% tới 30% trường hợp phát ung thư di hạch có đường kính từ 11mm tới 19mm tỷ lệ tương tự trường hợp phát di hạch to 20mm [135] 122 Pun Y.W., Moreno B., Prieto V et al (2002), “Multicenter experience of video-assisted thoracic surgery to treat mediastinal cyst and tumor”, Arch Bronconeumol, 38 (9), pp.410-414 123 Rahman A.M (2003), “Standard Cervical Mediastinoscopy in the Diagnosis of Mediastinal Masses”, Journal of the Egyptian National, Cancer Institution, 15 (3), pp 253-258 124 Ravens A., Bohuslavizki K., Brandt L et al (2003), Comparison of CT, Positron Emission Tomography, and Endoscopic Ultrasonography With and Without Fine-Needle Aspiration, Chest, 123, pp 442–451 125 Ravens A., Sriram P., Topalidis T et al (2000), “Aspiration Endosonography-Guided Fine-Needle Diagnosing Sarcoidosis Using”, Chest, 118, pp.928-935 126 Raymond D., Daniel T (2005), Mediastinal Anatomy and Mediastinoscopy, Mediastinum, Sabiston & Spencer Surgery of the Chest, 7th ed, Saunders, An Imprint of Elsevier 127 Roviaro G., Varoli F., Nucca O., et al (2000), “Videothoracoscopic Approach to Primary Mediastinal Pathology”, Chest, 117 (4), pp.1179-1183 128 Sagawa M., Sato M., Sakurada A (2002), A Prospective Trial of Systematic Nodal Dissection for Lung Cancer by Video-Assisted Thoracic Surgery: Can It Be Perfect?, Ann Thorac Surg, (73), pp 900-904 129 Sandoval C., Stringel G (1997), Video-Assisted Thoracoscopy for the Diagnosis of Mediastinal Masses in Children, Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons, (1), pp.131-133 130 Sasaki M., Hirai S., Kawabe M et al (2005), Triangle target principle for the placement of trocars during video-assisted thoracic surgery, European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, Vol 27, (2), pp 307-312 131 Sellke F (2005), Anatomy/contents of middle mediastinum, Sabiston & Spencer, Surgery of the Chest, 7th ed, Saunders 132 Sellke F (2005), Invasive modality, Sabiston & Spencer Surgery of the Chest, 7th edition, Saunders 133 Serban C Stoica, William SWalker (2000), “Video assisted thoracoscopic surgery”, Postgrad Medical Journal, (76), pp 54755 134 Shields T (2005), The Mediastinum, Its Compartments, and the Mediastinal Lymph Nodes, General Thoracic Surgery, Lippincott Williams & Wilkins, 6th Edition, Chapter 154 135 Shields T., Thomas W., LoCicero J., Ronald B., et al (2005), Benign and malignant neurogenic tumors of the mediastinum in children and in adults, General Thoracic Surgery, 6th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, Chapter 189 136 Shields W., Ponn B., Rusch W (2005), Lymphatics of the Lungs, General Thoracic Surgery, Volume 2, 6th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, pp.81-82 137 Shimokawa S., Watanabe S., Sakasegawa K et al (2001), Balloon catheter for cyst aspiration in a thoracoscopic resection of mediastinal cysts, Surg Today, 31,(3), pp 284-286 138 Sihoe A., Au S., Cheung M (2003), “Incidence of chest wall paresthesia after video-assisted thoracic surgery for primary spontaneous pneumothorax”, European Journal of Cardiothoracic Surgery, 25, pp 1054–1058 139 Simon P., MacDonald S (2008), The Normal Chest, The mediastinum, Adam: Grainger &Allision’s diganostic Radiology, th edition, Elsevier 140 Skandalakis J.E., Colborn G., Weidman T et al (2006), Mediastinum, Skandalakis' Surgical Anatomy, The McGraw-Hill Companies, chapter 4, pp 196-208 141 Solaini L., Bagioni P., Campanini A et al (1998), “Diagnostic role of videothoracoscopy in mediastinal diseases”, European Journal of Cardio-thoracic Surgery13, pp 491–493 142 Solaini L., Prusciano F., Bagioni P et al (2007), “Video-assisted thoracic surgery (VATS) of the lung, Analysis of intraoperative and postoperative complications over 15 years and review of the literature”, Surg Endosc, 22, pp 298–310 143 Southgate J., Slade R (1982), “Teratodermoid cyst of the mediastinum with pancreatic enzyme secretion”, Thorax, 37, pp 476-477 144 Strollo D., Christenson M., Jett J (1997), “Primary Mediastinal Tumors”, Chest, 112, pp.1344-1357 145 Takeda S., Miyoshi S., Akashi A et al (2003), Clinical Spectrum of Primary Mediastinal Tumors: A Comparison of Adult and Pediatric Populations at a Single Japanese Institution”, Journal of Surgical Oncology, 83, pp.24–30 146 Takeo S (2005), “Video-assisted thoracosco pic resec tion of a giant anterior mediastinal tumor (lipoma) using an original sternu m lifting technique”, Jpn J Thorac Cardiovasc Surg, 53, pp 560 – 568 147 Thanvi B Lo T (2004), Update on myasthenia gravis, Posgrad Medical journal 80, pp 690-700 148 Tomaszek S., Cassivi S., Shen K et al (2009),“Clinical Outcomes of Video-Assisted Thoracoscopic Lobectomy”, Mayo ClinicProceedings, 84 (6), pp.509-513 149 Tomulescu V., Ion V., Kosa A et al (2006), “Thoracoscopic Thymectomy Mid-Term Results”, Ann Thorac Surg, 82, pp 10031007 150 Townsend P (2007), Lung cancer, Sabiston Textbook of Surgery, 18th edition, Saunders 151 Vansteenkiste J (2006), Diagnostic Assessment of Lung Cancer: Imaging & Staging: Impact of New Techniques, ERS Munich 2006 Congress, pp.54-79 152 Varghese T.K., Lau L (2007), The Mediastinum, Sabiston Textbook of Surgery, Saunder, chapter 58 153 Vilmann P (2006), “Endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy: equipment and technique”, Journal Gastroenterol Hepatol, pp.1646-55 154 Wallace T., Rosita S (2005), “Radiographic, Computed Tomographic, and Magnetic Resonance Investigation of the Mediastinum”, General Thoracic Surgery, Lippincott Williams & Wilkins, 6th Edition, 158, pp 2376-2378 155 Watanabe M., Takagi K., Aoki T et al (1994), Thoracoscopic resection of mediastinal tumors, Nihon Kyobu Geka Gakkai Zasshi, Jul, 42, (7), pp.1016-1020 156 Weber T., Roth T., Beshay M (2004), “Video-assisted thoracoscopic surgery of mediastinal bronchogenic cysts in adults: A singlecenter experience”, Ann Thorac Surg, 78, pp 987-991 157 Wegener O (1992), Whole Body Computed Tomography, Second edition, Blackwell Scientific Publication, pp 220-222 158 Widstrom A (1975), “Palsy of the recurrent nerve following mediastinoscopy”, Chest,67, pp.365-366 159 Williams B (1999),“Endoscopic ultrasound guided fine needle aspiration biopsy: a large single centre experience”, Gut, 44, pp 720-726 160 Yim A (1996), “Routine Video-Assisted Thoracoscopy prior to thoracotomy”, Chest,109, pp 099-1100 161 Yumiko Gotoda Y., Kambara N., Sakai T (2001), “The morbidity, time course and predictive factors for persistent post-thoracotomy pain”, European Journal of Pain, 5, pp 89–96 162 Zhang W., Chen S., Luo W (2008), “Perioperative management and video-assisted thoracoscopic extended thymectomy for myasthenia gravis”,Int J Med Sci., China, pp.680-683 163 Zimmer W., Kamida C., McGhou P (1986), Mediastinal duplication cysts: percutaneous aspiration and cystography for diagnosis and treatment, Chest, 90, pp.772-773 PHUÏ LUÏC Phụ lục 1: PHIẾU NGHIÊN CỨU PHIẾU TỔNG KẾT BỆNH NHÂN PTNS LỒNG NGỰC, PTNS TRUNG THẤT TRONG U TRUNG THẤT I Hành chánh 1.Họ tên: tuổi: phái: Số vào viện: 2.Nghề nghiệp: 3.Địa chỉ: 4.Vào viện lúc: ngày tháng năm II.Chẩn đoán 1.Lý nhập viện: 2.Lâm sàng -Đau ngực: Có Không Có Không -Khó thở: -Ho: -Khạc đàm: -Sốt: -Ớn lạnh: -Đổ mồ hôi đêm: -Sụt cân: -Triệu chứng nhược cơ: (khó nuốt, sụp mi, yếu chi) -Phù mặt: -Khàn tiếng: -Hạch -Triệu chứng khác 3.Cận lâm sàng Không có -FEV1