PHÒNG GIÁO DỤC & ĐÀO TẠO TP RẠCH GIÁ TRƯỜNG MN-TH HẠNH PHƯỚC PHIẾU KHẢO SÁT Phòng chống bệnh viêm đường hô hấp cấp chủng virus Covid-19 Nhà trường đề nghị phụ huynh hỗ trợ cho học sinh khai báo y tế Việc nhằm giúp nhà trường y tế địa phương nắm hành trình dịch tễ, từ có biện pháp chủ động phịng dịch cung cấp thông tin cho y tế địa phương kịp thời Phụ huynh điền thông tin vào tờ khai y tế chụp gửi lại nhà trường vào trước ngày trẻ học lại (Trước 11h sáng ngày 16/2/2021) Trân trọng cảm ơn ! Họ tên học sinh: ………………………………… Lớp: ………… Số điện thoại CMHS Nơi tại:…………………………………………………………………………… Trong vòng 21 ngày, thân học sinh người thân sống nhà: + Có tiếp xúc với trường hợp mắc bệnh nghi ngờ mắc bệnh Covid-19 khơng? + Có từ vùng có dịch Covid-19 khơng? (nếu có, ghi rõ địa chỉ) Địa điểm (Xã/Huyện/Tỉnh(Thành phố):…………………………… ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… + Có tiếp xúc với trường hợp từ vùng dịch không? Sức khỏe học sinh Con có biểu sau khơng? + Sốt + Ho + Khó thở + Viêm phổi + Đau họng + Mệt mỏi Có Khơng Các nơi đến dịp nghỉ Tết nguyên đán (ngoài khu vực thành phố Rạch Giá) -Từ ngày……………… đến ngày……………… -Nơi đến:………………………………………………………………………………… -Phương tiện di chuyển:………………………………………………………………… -Từ ngày……………… đến ngày……………… -Nơi đến:………………………………………………………………………………… -Phương tiện di chuyển:………………………………………………………………… -Từ ngày……………… đến ngày……………… -Nơi đến:………………………………………………………………………………… -Phương tiện di chuyển:………………………………………………………………… -Từ ngày……………… đến ngày……………… -Nơi đến:………………………………………………………………………………… -Phương tiện di chuyển:………………………………………………………………… -Từ ngày……………… đến ngày……………… -Nơi đến:………………………………………………………………………………… -Phương tiện di chuyển:………………………………………………………………… Tôi xin cam đoan thông tin khai báo thật Rạch Giá, ngày tháng năm 2021 PHỤ HUYNH HỌC SINH (Ký, ghi rõ họ tên)