Nghiên cứu kết quả điều trị thoát vị bẹn người lớn theo phương pháp lichtenstein tại bệnh viện đa khoa tỉnh bắc ninh

Nghiên cứu kết quả điều trị thoát vị bẹn người lớn theo phương pháp lichtenstein tại bệnh viện đa khoa tỉnh bắc ninh Nghiên cứu kết quả điều trị thoát vị bẹn người lớn theo phương pháp lichtenstein tại bệnh viện đa khoa tỉnh bắc ninh luận văn tốt nghiệp thạc sĩ

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC NGUYỄN THANH TÙNG NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN NGƢỜI LỚN THEO PHƢƠNG PHÁP LICHTENSTEIN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC NINH LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II THÁI NGUYÊN - 2015 ĐẶT VẤN ĐỀ Thoát vị bẹn bệnh lý ngoại khoa phổ biến, gặp lứa tuổi hai giới, tỉ lệ nam nữ 12/1 Theo Abrahamson, tần suất thoát vị bẹn tăng dần theo tuổi Tần suất thoát vị bẹn độ tuổi từ 25 đến 40 – 8%, đến lứa tuổi 75 tần suất thoát vị bẹn 45% [42] Thoát vị bẹn người lớn chủ yếu điều trị phẫu thuật Các phẫu thuật dùng mô tự thân Bassini, McVay, Shouldice có nhược điểm chung đường khâu căng phải khâu kéo hai mép cân (vốn xa) lại với làm bệnh nhân đau nhiều, thời gian phục hồi sinh hoạt cá nhân lao động sau phẫu thuật chậm Ngoài ra, đường khâu căng cịn làm cho lớp khâu tạo hình thiếu máu, liền sẹo khơng tốt, dẫn đến tái phát [12], [21], [27], [68] Ở Châu Âu, tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật từ – 15% [26], [43], [32], [72] Tại Việt Nam, tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật thoát vị bẹn kỹ thuật dùng mô tự thân cao Nguyễn Văn Liễu ứng dụng phẫu thuật Shouldice điều trị cho 89 bệnh nhân thoát vị bẹn thấy tái phát 3,8% với thời gian theo dõi từ 2-8 năm [12] Để loại bỏ triệt để tình trạng căng đường khâu phẫu thuật chữa vị bẹn mà khơng làm thay đổi cấu trúc giải phẫu vùng ống bẹn, người ta dùng mảnh ghép vá vào chỗ yếu thành bụng, sở phát triển phương pháp phẫu thuật chữa thoát vị bẹn dùng mảnh ghép nhân tạo áp dụng nhiều Phương Tây từ thập niên 90 [43], [76], [81] Hiện nay, giới, có nhiều kỹ thuật dùng mảnh ghép nhân tạo phẫu thuật mở theo kỹ thuật Lichtenstein, Rutkow, Gilbert, Stoppa…Phẫu thuật nội soi đặt lưới phúc mạc xuyên ổ bụng (TAPP), đặt lưới hoàn toàn phúc mạc (TEP), đặt lưới phúc mạc (IPOM) [49], [46], [59] Trong phương pháp đó, phẫu thuật Lichtenstein (cịn gọi “tension – free repair”) áp dụng nhiều kỹ thuật không phức tạp, thời gian phẫu thuật nằm viện ngắn, đau, bệnh nhân sớm phục hồi sinh hoạt cá nhân lao động sau phẫu thuật, tỉ lệ tái phát thấp Năm 1989, Lichtenstein cộng báo cáo 1000 trường hợp thoát vị bẹn phẫu thuật mở đặt mảnh ghép, kết trường hợp tái phát với thời gian theo dõi từ – năm Năm 1995, nghiên cứu kết từ 72 phẫu thuật viên không chuyên áp dụng kỹ thuật Lichtenstein, điều trị cho 3175 trường hợp thoát vị bẹn thấy tỉ lệ tái phát 0,5% với thời gian theo dõi năm [21], [37], [51] Tại Bắc Ninh, kỹ thuật Lichtenstein điều trị thoát vị bẹn người lớn ứng dụng nhiều chưa có cơng trình nghiên cứu đánh giá kết kỹ thuật Phẫu thuật có biến chứng khơng ? Tỷ lệ tái phát ? Nguy tái phát đối tượng ? Vì vậy, thực đề tài “Nghiên cứu kết điều trị thoát vị bẹn người lớn theo phương pháp Lichtenstein bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh” nhằm mục tiêu: Đánh giá kết điều trị thoát vị bẹn người lớn theo phương pháp Lichtenstein bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh Phân tích số yếu tố ảnh hưởng đến kết phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn người lớn theo phương pháp Lichtenstein Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu học vùng bẹn Vùng bẹn vùng trước thành bụng bên, lớp từ nông đến sâu gồm da, lớp mỡ da, lớp mạc sâu, cân chéo bụng ngoài, cân chéo bụng trong, cân ngang bụng, mạc ngang, lớp mỡ trước phúc mạc phúc mạc thành [11], [13], [17] 1.1.1 Nếp lằn da vùng bẹn Nếp lằn da vùng bẹn đóng vai trị quan trọng q trình lành vết thương Khi thực đường rạch theo nếp lằn da này, trình lành vết thương dễ dàng, đồng thời màu vết sẹo nhạt dần [1], [7], [11] 1.1.2 Lớp da Vùng bẹn có tổ chức da lỏng lẻo gồm lớp mỡ nông gọi cân mạc Camper lớp sâu hơn, vững hơn, có nhiều sợi đàn hồi gọi mạc sâu Mạc sâu xuống tạo thành dải từ xương mu đến bao quanh dương vật gọi dây treo dương vật [1], [7], [11] 1.1.3 Mạch máu vùng bẹn Ở lớp nơng, vùng bẹn có động mạch nhỏ, xuất phát từ động mạch đùi, động mạch mũ chậu nông, động mạch thượng vị nông động mạch thẹn Các tĩnh mạch tên động mạch, đổ vào tĩnh mạch đùi [1] Ở lớp sâu, động mạch chậu dọc theo bờ thắt lưng chậu, dải chậu mu để vòng qua ống đùi, chuyển tên thành động mạch đùi chung, cho nhánh nuôi thắt lưng chậu hai nhánh phụ động mạch thượng vị động mạch mũ chậu sâu Tĩnh mạch chậu ngồi chạy phía lệch sau so với động mạch chậu ngồi [1], [7], [11] Hình 1.1: Các mạch máu vùng bẹn [15] Động mạch thượng vị cho nhánh gần nơi xuất phát nhánh động mạch tinh nhánh mu, tiếp tục chạy hướng lên khoang trước phúc mạc nối với nhánh tận động mạch thượng vị trên, động mạch tạo nên bờ tam giác bẹn Động mạch mũ chậu sâu chạy dọc theo cung chậu lược đến gần gai chậu trước để xuyên qua ngang bụng hướng lên ngang bụng chéo bụng [1], [7], [11] 1.1.4 Thần kinh vùng bẹn Thần kinh chi phối vùng bẹn xuất phát từ dây thắt lưng đầu tiên, thần kinh chậu bẹn thần kinh chậu hạ vị Thần kinh chậu bẹn thường nhỏ thần kinh chậu hạ vị Đơi khi, thần kinh chậu bẹn nhỏ khơng có Thần kinh chậu hạ vị xun qua cân chéo bụng ngồi phía lỗ bẹn nông da để chi phối cảm giác vùng xương mu Thần kinh chậu bẹn qua phần ống bẹn, qua lỗ bẹn nông để chi phối cảm giác da bìu phần nhỏ phía đùi [1], [7], [11] Thần kinh sinh dục đùi xuất phát từ sợi thần kinh thắt lưng 2, lỗ bẹn sâu, cho nhánh sinh dục nhánh đùi Nhánh sinh dục chi phối cảm giác da bìu nam mơi lớn nữ Khi ngang qua ống bẹn, nhánh sinh dục nằm thừng tinh (phía trên) bờ lật lên dây chằng bẹn (phía dưới), chạy dọc theo sàn ống bẹn dễ bị tổn thương trình phẫu thuật Nhánh đùi vào ống đùi, nằm phía ngồi động mạch đùi, chi phối cảm giác da phần tam giác đùi [1], [7], [11] 1.1.5 Các cân, cơ, dây chằng vùng bẹn 1.1.5.1 Cân chéo Cân chéo (phần chéo ngồi) có dải cân bám vào xương mu gọi cột trụ Cột trụ bám vào củ mu, cột trụ chạy qua trước thẳng bụng tháp đến bám vào thân xương mu đường trắng Khe hở cột trụ cột trụ ngồi gọi lỗ bẹn nơng, có hình bầu dục, nằm phía ngồi củ mu – 1,5 cm Giữa cột trụ ngồi có thớ sợi nối liền cột trụ gọi sợi gian trụ [7], [11] 1.1.5.2 Cân chéo bụng Tại vùng bẹn, cân chéo bụng phần lớn mô cơ, mô cân Ở phía trong, sau vịng lên ơm lấy thừng tinh, tạo thành cung chéo bụng trong, tận trước cân thẳng bụng đường trắng Cơ chéo bụng dính chặt với ngang bụng bên Thành phần cân nối tiếp chéo bụng thường ngang tận đường xương mu, có – % trường hợp thớ chéo bụng chạy xuống dính vào thớ ngang bụng để tạo thành gân kết hợp [7], [11], [17] 1.1.5.3 Cân ngang bụng Cân ngang bụng lớp sâu lớp cân thành bụng trước bên Phần liên tục bờ ngang bụng tạo nên cung cân ngang bụng, nhìn thấy rõ từ phía sau Phần bờ ngang bụng tạo nên thành sau ống bẹn, phần không liên tục sợi cân bị mạc ngang tách rời Số lượng sợi cân phần gián đoạn thay đổi, có nhiều mà có Theo Condon, thành sau ống bẹn nên số lượng sức mạnh sợi cân có ảnh hưởng đến bệnh sinh thoát vị bẹn trực tiếp [7], [11] 1.1.5.4 Cơ thẳng bụng Cơ thẳng bụng to, chắc, nằm dọc hai bên đường trắng, từ mỏm mũi kiếm xương ức sụn sườn 5,6,7 thẳng xuống bám tận vào thân xương mu 1.1.5.5 Dây chằng bẹn Dây chằng bẹn gọi cung đùi hay dây chằng Poupart, bờ cân chéo ngồi, khơng dày lên cấu trúc dây chằng Tuy nhiên, tạo nên sợi căng, song song với nên dễ rách Dây chằng bẹn từ gai chậu trước đến củ mu, phía đùi bề mặt dây chằng bẹn cuộn lại vào trong, sau hướng lên để tạo nên bờ xoắn, tạo rãnh phía sau Các thớ cân chéo ngồi cịn quặt xuống sau để bám vào mào lược tạo nên dây chằng khuyết (còn gọi dây chằng Gimbernat) [11], [13] 1.1.5.6 Dây chằng lược (dây chằng Cooper) Dây chằng lược thường nằm mặt cành xương mu, tạo màng xương, thớ sợi dây chằng khuyết, mạc lược, cân ngang bụng, mạc ngang dải chậu mu Dây chằng lược có màu trắng, dày – mm che phủ màng xương, chạy song song với cành xương mu nhỏ dần tiến đường thân xương mu Khi phía ngồi, chạy dọc phía sau vành xương chậu đồng thời mỏng dần không cịn phân biệt với màng xương xương chậu Dây chằng Cooper quan trọng điều trị thoát vị đùi [51], [71] Hình 1.2: Các cân vùng bẹn [15] 1.1.5.7 Dây chằng gian hố (dây chằng Hesselbach) Dây chằng dải sợi dày lên mạc ngang bờ lỗ bẹn sâu, gọi vòng mạc ngang Ở trên, dây chằng dính vào mặt sau ngang bụng dính vào dây chằng bẹn Dây chằng gian hố khơng phải lúc rõ ràng, đơi có chứa số sợi xuất phát từ ngang bụng [7], [11], [51] 1.1.5.8 Dải chậu mu (dây chằng Thomson) Là dải cân trải từ cung chậu lược đến cành xương mu Phía ngồi dải chậu mu bám vào xương chậu, mạc thắt lưng chậu gai chậu trước trên, từ vào trong, dải chậu mu tạo nên bờ lỗ bẹn sâu, băng qua bó mạch đùi tạo nên bờ trước bao đùi, hòa vào bao thẳng bụng dây chằng lược [7], [51], [71] 1.1.6 Mạc ngang khoang trước phúc mạc Mạc ngang lớp cân mỏng nằm ngang bụng phúc mạc Ở bám vào cân chậu, chạy phía sau cung đùi dây chằng khuyết để bám vào dây chằng lược, mạc ngang sau dây chằng bẹn xuống tận đùi nằm trước bó mạch đùi Mạc ngang có lá, trước dày nên dùng điều trị thoát vị bẹn theo kỹ thuật Shouldice, sau mỏng thường hòa lẫn vào mạc trước phúc mạc Khoang trước phúc mạc hay khoang Bogros, sau mạc ngang phúc mạc, chứa lớp mỡ trước phúc mạc [7], [13], [17] 1.1.7 Phúc mạc Ở vùng bẹn, phúc mạc lớp màng mỏng, đàn hồi, mặt trơn láng, có tác dụng làm giảm ma sát cho tạng bụng, khơng có khả ngăn ngừa vị Có nếp phúc mạc giới hạn nên hố bẹn Hố bẹn ngồi: Ở phía ngồi động mạch thượng vị dưới, nơi xảy thoát vị bẹn gián tiếp Hố bẹn trong: Nằm nếp rốn nếp rốn trong, tương ứng với tam giác Hesselbach, theo quan niệm nay, tam giác mở rộng xuống bao gồm lỗ đùi, nghĩa giới hạn động mạch thượng vị dưới, bờ bao thẳng bụng dây chằng lược, có mạc ngang chống đỡ nên yếu khởi điểm thoát vị bẹn trực tiếp thoát vị đùi Hố bàng quang: Nằm nếp rốn nếp rốn giữa, có thẳng bụng che mặt trước nên xảy thoát vị [7], [17] 1.1.8 Ống bẹn, lỗ bẹn nông, lỗ bẹn sâu thành phần ống bẹn Ống bẹn khe nằm lớp cân thành bụng, từ lỗ bẹn sâu tới lỗ bẹn nông, dài khoảng – cm Ống bẹn nằm chếch từ xuống dưới, từ vào trước, gần song song với nửa nếp bẹn Ống bẹn điểm yếu thành bụng nên thường xảy thoát vị bẹn, đặc biệt nam giới [7], [13], [17] 10 Ở nam, ống bẹn chứa thừng tinh Ở nữ, ống bẹn có dây chằng tròn Ống bẹn cấu tạo thành đầu lỗ bẹn sâu lỗ bẹn nông Thành trước: phần lớn thành trước ống bẹn tạo cân chéo ngoài, phần nhỏ phía ngồi cân chéo bụng Thành sau: chủ yếu tạo mạc ngang cân ngang bụng Thành trên: tạo bờ chéo bụng ngang bụng Thành dưới: tạo nên kết hợp dây chằng bẹn với dải chậu mu mạc ngang Lỗ bẹn nơng: giới hạn cột trụ ngồi cột trụ Lỗ bẹn nơng nằm phía củ mu, qua lỗ bẹn nơng có thừng tinh từ ống bẹn xuống bìu Lỗ bẹn sâu: Đối chiếu lên thành bụng trước, lỗ bẹn sâu nằm phía trung điểm nếp bẹn khoảng 1,5 – cm Ngay phía lỗ bẹn sâu bó mạch thượng vị Qua lỗ bẹn sâu, thành phần tạo nên thừng tinh quy tụ lại để chui vào ống bẹn [17], [71] Hình 1.3: Lỗ bẹn nơng thừng tinh [15] 60 phòng Hơn giá thành ngày nằm viện Mỹ Châu Âu cao, bệnh nhân ổn định cho xuất viện sớm giúp giảm chi phí điều trị Ngược lại giá thành nằm viện Việt Nam thấp nhiều Bên cạnh đó, nghiên cứu tiến hành Bắc Ninh, không chịu nhiều áp lực số lượng giường bệnh nên bệnh nhân có điều kiện lại viện lâu Hơn nữa, phần lớn bệnh nhân chúng tơi lớn tuổi, hưu trí, khơng bị ràng buộc công việc, nên họ muốn lại Bệnh Viện để chăm sóc tốt Bảng 4.2 Thời gian nằm viện số nghiên cứu Tên tác giả Số bệnh nhân Ngày nằm viện Prior (1998) [45] 80 1,6 Elsebae (2008) [26] 54 Triệu Triều Dương (2013) [6] 32 5,4 Lê Quốc Phong (2013) [16] 141 5,6 Nguyễn Văn Hương (2014) [10] 56 4,5 Nguyễn Thanh Tùng (2015) 93 3,49 Đánh giá kết sớm Để đánh giá kết sớm sau phẫu thuật dựa vào tiêu chuẩn đánh giá tác giả Nguyễn Văn Liễu có bổ sung Kết cụ thể sau: Tốt có 75 bệnh nhân chiếm 80,6%, có 15 bệnh nhân chiếm 16,1%, trung bình có bệnh nhân chiếm 3,3%, khơng có kết Kết tương tự tác giả Bùi Trường Tèo: kết tốt 78,79% bệnh nhân, 18,18%, trung bình 3,03%, khơng có trường hợp Nguyễn Văn Liễu nghiên cứu đánh giá: tỷ lệ kết tốt chiếm 84,05%, kết chiếm 13,82%, kết trung bình chiếm 2,13%, khơng có trường hợp bệnh nhân có kết [12], [21] Theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật Để đánh giá xác kết phẫu thuật lâu dài tính ưu việt phương pháp q trình theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật vô 61 quan trọng Từ thông tin thu thập được, phẫu thuật viên rút kinh nghiệm quý báu phục vụ cho trình thực hành lâm sàng, mang lại kết tốt cho người bệnh Tuy nhiên, thực tế cho thấy theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật vấn đề khó khăn, khơng nước phát triển mà nước phát triển, có trình độ dân trí cao, hệ thống chăm sóc sức khỏe cộng đồng tốt, phương tiện thơng tin liên lạc đại Địi hỏi người nghiên cứu phải hỏi ghi đầy đủ thông tin liên lạc như: Địa cụ thể từ số nhà, tổ, khu phố, phường (xã), quận (huyện), tỉnh (thành phố), số điện thoại (nên ghi lại số điện thoại cố định, số điện thoại di động dễ thay đổi ghi thêm số điện thoại người nhà) Thời gian theo dõi tỷ lệ bệnh nhân có khả theo dõi khác tùy vào nghiên cứu: Sakorafas nghiên cứu 510 trường hợp thoát vị bẹn phẫu thuật, sau 3,8 năm theo dõi 80% [41] Phạm Hữu Thông theo dõi 27 43 bệnh nhân đạt 62,85 với thời gian theo dõi trung bình 11,7 tháng [25] Chúng tiến hành tái khám Bệnh viên sau tháng bệnh nhân lô tiến cứu thời điểm kết thúc nghiên cứu cho tất bệnh nhân tham gia nghiên cứu Những trường hợp bệnh nhân không đến tái khám, liên lạc hỏi thăm sức khỏe qua điện thoại Tái khám thời điểm kết thúc nghiên cứu 88 bệnh nhân chiếm 94,7%, đó: tái khám Bệnh viện có 78 bệnh nhân chiếm 83,9%, thăm hỏi qua điện thoại với 10 bệnh nhân chiếm 10,8% Có trường hợp bệnh nhân chúng tơi không liên lạc chiếm 5,3 %, bệnh nhân khơng có số điện thoại cố định, mà có số điện thoại di động thay đổi số nên không liên lạc được, số trường hợp khơng có số nhà, khơng có địa cụ thể khơng có số điện thoại nên không liên lạc Thời gian trở lại sinh hoạt bình thường 62 Thời gian trở lại sinh hoạt, tính từ ngày phẫu thuật đến trở lại sinh hoạt bình thường trước phẫu thuật Nó liên quan đến nhiều khía cạnh vấn đề kinh tế - xã hội, văn hóa, hiểu biết bệnh nhân, phong tục tập quán, hệ thống bảo hiểm công việc bệnh nhân Những người làm công việc nhẹ văn phịng, bn bán họ thường quay trở lại sinh hoạt sớm so với người làm công việc nặng nhọc khuân vác, làm ruộng… Chúng ghi nhận thời gian trở lại sinh hoạt trung bình là: 20,9 ± 4,8 ngày, sớm 10 ngày chậm 30 ngày Hầu hết bệnh nhân trở lại sinh hoạt từ 15 – 30 ngày chiếm 86,7% Bệnh nhân trở lại sinh hoạt lâu bệnh nhân phẫu thuật thoát vị bẹn bên, vào viện khối vị xuống bìu khơng đẩy lên được, bệnh nhân có bệnh viêm phổi tắc nghẽn mạn tính kèm theo, sau phẫu thuật bệnh nhân có bí tiểu phải đặt sonde tiểu nên thời gian hồi phục muộn Thời gian trở lại sinh hoạt nghiên cứu dài so với số tác giả: Bùi Trường Tèo có thời gian trở lại sinh hoạt trung bình 19,7±8,4 ngày, Danielsson (89 bệnh nhân phẫu thuật theo kỹ thuật Lichtenstein 89 bệnh nhân phẫu thuật theo kỹ thuật Shouldice), nhận thấy thời gian trở lại sinh hoạt nhóm phẫu thuật theo kỹ thuật Lichtenstein 18 ngày ngắn so với nhóm phẫu thuật theo kỹ thuật Shouldice 24 ngày [21], [60] Tái phát Tái phát vấn đề lớn cần quan tâm phẫu thuật TVB tiêu chí quan trọng để bác sĩ chọn lựa phương pháp phẫu thuật Trong nghiên cứu này, qua theo dõi 88 bệnh nhân với thời gian trung bình 15,3±6,5 tháng không gặp trường hợp tái phát, có lẽ thời gian theo dõi chúng tơi cịn ngắn cỡ mẫu chưa đủ lớn Tuy nhiên, theo số phẫu thuật viên vị bẹn tái phát sau đặt mảnh 63 ghép thường xảy năm sau phẫu thuật Nguyên nhân chủ yếu sai lầm kỹ thuật như: phẫu tích khơng đủ, khích thước mảnh ghép nhỏ, trải mảnh ghép không thẳng, bị gấp xoắn, cố định không tốt làm cho mảnh ghép di chuyển, ngồi cịn tụ máu, nhiễm trùng [3], [28], [35] Bảng 4.3 Tỉ lệ tái phát thoát vị bẹn số nghiên cứu Tên tác giả Bringman (2003) [68] Số trƣờng hợp 103 Tỉ lệ tái phát (%) 0,0 Thời gian theo dõi 20 tháng Danielsson (1999) [60] 89 0,0 12 tháng Sakorafas (2001) [41] 407 0,2 3,8 năm Vương Thừa Đức (2011) [4] 202 0,96 4,7 năm Lê Phước Thành (2010) [23] 46 4,3 17,2 tháng Trịnh Văn Thảo (2010) [24] 72 2,6 26,4 tháng Nguyễn Thanh Tùng (2015) 88 15,3 tháng Biến chứng muộn Các biến chứng muộn gặp sau phẫu thuật TVB bao gồm: đau vết mổ kéo dài, rối loạn cảm giác vùng bẹn-bìu, tràn dịch màng tinh hồn, rối loạn phóng tinh, Đau sau phẫu thuật biến chứng khơng nguy hiểm đến tính mạng gây khó chịu, ảnh hưởng đến sinh hoạt, cơng việc tâm lý bệnh nhân Hiện nay, nước tiên tiến, khơng có phương tiện đo lường khách quan có ý nghĩa thuyết phục để đánh giá biến chứng này, khiến cho vấn đề đau sau phẫu thuật vị bẹn đơi khó điều trị [46], [49], [54], [57] Amid phân biệt loại đau dây thần kinh [29], [31], [29]: 64 Đau u thần kinh gây tăng sinh sợi thần kinh bên lớp bao sau dây thần kinh bị cắt ngang hoàn tồn hay phần Đau dội vị trí u thần kinh giống bị điện giật Đau, nóng rát xuất xảy sau thần kinh bị cắt bị buộc vào Lúc đầu, bệnh nhân có vùng vơ cảm vùng lân cận bị tăng cảm giác, sau trở thành dị cảm Thần kinh cịn ngun vẹn bị chèn ép mô sẹo, đau khởi phát va chạm nhẹ dọc theo đường sợi thần kinh Trong nghiên cứu có trường hợp (2,2%) đau vết mổ mức độ vừa kéo dài tháng, bác sĩ cho dùng thuốc giảm đau kháng viêm đợt ngắn, sau tháng hết đau Có trường hợp (1,1%) bị rối loạn cảm giác vùng bẹn-bìu mức độ vừa kéo dài, đến tháng hết, qua theo dõi thấy mức độ rối loạn cảm giác vùng bẹn – bìu giảm dần, khơng ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt công việc bệnh nhân Theo Kingsnorth, cần phải cẩn thận khâu lại lỗ bẹn nông thần kinh chậu – hạ vị thường phân nhiều nhánh tận ngang vị trí để vào mơ da vùng xương mu, nhánh tận thần kinh chậu – hạ vị thường dễ bị cắt mở cân chéo ngồi q xa phía xương mu nhánh dễ bị tổn thương không ý cố định mảnh ghép [58] So sánh tỷ lệ biến chứng với tác giả khác áp dụng kỹ thuật Lichteinsten Bùi Trường Tèo nghiên cứu 64 bệnh nhân thoát vị bẹn áp dụng kỹ thuật Lichtenstein nhận thấy: 1,75% đau vết mổ mứ độ vừa kéo dài, 1,75% rối loạn cảm giác vùng bẹn-bìu mức độ vừa kéo dài tháng, 3,5% tràn dịch màng tinh hồn số lượng [21] Lê Quốc Phong nghiên cứu theo dõi kết điều trị 125 bệnh nhân áp dụng kỹ thuật Lichtenstein 67 bệnh nhân áp dụng TEP, kết cho thấy: tỷ lệ đau kéo dài sau phẫu thuật phương pháp 65 1,6% 1,4%; tỷ lệ tràn dịch màng tinh hoàn phương pháp 0,8% 2,7% [16] Paajanen (2010) nghiên cứu 247 bệnh nhân phẫu thuật thoát vị bẹn, kết đau kéo dài ghi nhận 2,2% [40] So sánh tỷ lệ biến chứng với tác giả áp dụng kỹ thuật dùng mô tự thân Nguyễn Văn Liễu (2004) ứng dụng phẫu thuật Shouldice điều trị thoát vị bẹn (94 trường hợp), có trường hợp (8,86 %) bị rối loạn cảm giác vùng bìu, gốc dương vật xương mu Trong có trường hợp xuất từ lúc phẫu thuật đến tháng, từ đến tháng có trường hợp [12] Tác giả Malik nghiên cứu lớn so sánh kết điều trị 392 bệnh nhân phẫu thuật theo kỹ thuật Lichtenstein 408 bệnh nhân phẫu thuật theo kỹ thuật Bassini, kết cho thấy: tỷ lệ đau kéo dài sau phẫu thuật phương pháp 3,6% 4,9% [53] Qua trình theo dõi 90 bệnh nhân gặp trường hợp tràn dịch màng tinh hồn số lượng chiếm 3,3%: trường hợp phát sau phẫu thuật khoảng tháng, khám bác sĩ định theo dõi khơng có điều trị gì, sau tháng bệnh nhân khám siêu âm kiểm tra lại thấy bình thường Trong nghiên cứu chúng tơi khơng gặp biến chứng khác teo tinh hoàn, sa tinh hồn, rối loạn phóng tinh, thải trừ mảnh ghép Đánh giá kết lâu dài sau điều trị Dựa vào biến chứng muộn sau phẫu thuật, tỷ lệ tái phát… mà phẫu thuật viên đánh giá kết lâu dài sau điều trị Trong nghiên cứu này, sử dụng bảng đánh giá kết điều trị Nguyễn Văn Liễu có bổ sung cho phù hợp với thực tế Kết theo dõi 90 95 trường hợp sau thời gian theo dõi trung bình 15,3±6,5 tháng, xếp loại tốt 94,4%, 5,6%, khơng có trường hợp xếp loại trung bình Kết đánh giá 66 sau thời gian theo dõi khác tùy vào nghiên cứu tác giả Kết số nghiên cứu sau: Nguyễn Văn Liễu (2004) đánh giá kết điều trị 74 bệnh nhân thoát vị bẹn phương pháp Shouldice sau thời gian theo dõi trung bình 63,94±22 tháng cho thấy: kết tốt có 69 trường hợp (87,34%), có trường hợp (8,86%), khơng có trường hợp trung bình tỷ lệ 3,8% gặp bệnh nhân [12] Trịnh Văn Thảo (2010) đánh giá kết điều trị nội soi đặt mảnh ghép hoàn toàn phúc mạc 72 bệnh nhân sau thời gian theo dõi trung bình 26,39 ± 9,98 tháng (6- 45 tháng) cho thấy: Kết tốt 90,28%; 6,94% (dị cảm vùng bẹn 1,38%, tràn dịch tinh mạc 2,78%, đau thừng tinh 1,38%, sa tinh hoàn 1,38%); trung bình 0%; 2,78% [24] Bùi Trường Tèo (2010) theo dõi 57 66 trường hợp thoát vị bẹn phẫu thuật với thời gian theo dõi trung bình 9,2 ± tháng, có kết sau: Tốt có 53 trường hợp chiếm 93,00 %, có trường hợp chiếm 7,00 %, khơng có trường hợp xếp loại trung bình [21] Qua kết nhiều nghiên cứu khác cho thấy: phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn theo phương pháp Lichtenstein cho kết lâu dài tốt, tỷ lệ biến chứng muộn tái phát thấp so với số phương pháp dùng vật liệu mô tự thân khác 4.2 Một số yếu tố ảnh hƣởng đến kết phẫu thuật Tuổi Trong nghiên cứu chúng tơi tuổi trung bình bệnh nhân 65,2±10,9 tuổi, trẻ 40 tuổi, già 84 tuổi Nhóm tuổi từ 60-69 chiếm tỷ lệ cao 45,1%; nhóm ≥80 tuổi chiếm tỷ lệ thấp 9,7%; nhóm 70-79 tuổi có 22 bệnh nhân (22,6%); nhóm 40-49 tuổi có 11 bệnh nhân (11,8%); nhóm 50-59 tuổi có 10 bệnh nhân (10,8%) 67 Kết tương tự với kết tác giả nước Theo Lê Phước Thành tuổi trung bình bệnh nhân 67,72 tuổi, Lê Quốc Phong có tuổi trung bình 69,4 tuổi, Lafferty có tuổi trung bình 60 ± 14,7 tuổi, Faraj D có tuổi trung bình 62.2 tuổi [16], [23], [32], [63] Tuy nhiên, tuổi trung bình nghiên cứu chúng tơi lớn so với số tác giả khác Vương Thừa Đức nhận xét kỹ thuật Lichtenstein điều trị thoát vị bẹn ghi nhận bệnh nhân có tuổi trung bình 53,6 tuổi, tác giả Trịnh Văn Thảo có tuổi trung bình 42,53 ±19,14 tuổi Các tác giả nước ngồi như: bệnh nhân Bringman có tuổi trung bình 54 ± 11 tuổi, bệnh nhân Elsebae có tuổi trung bình 34,6 tuổi [2], [24], [26], [68] Theo y văn nhiều tác giả giới tỷ lệ mắc vị bẹn có liên quan đến độ tuổi Theo Abrahamson tần suất thoát vị bẹn tăng dần theo tuổi Tuổi từ 25 đến 40 có tần suất thoát vị bẹn – %, đến lứa tuổi 75 tần suất thoát vị bẹn 45 % Tần suất chung người lớn 10 – 15 % [42] Do tuổi cao cân ngang mạc ngang yếu, bên cạnh người lớn tuổi thường có bệnh kèm theo như: Viêm phế quản mạn, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, phì đại tuyến tiền liệt, táo bón…làm tăng áp lực ổ bụng thường xuyên tạo điều kiện thuận lợi cho vị bẹn dễ xảy Giới tính Do cấu tạo giải phẫu tạo nên chế thoát vị bẹn nam nữ khác nhau, Nyhus cho phụ nữ bị vị bẹn nam giới yếu tố phối hợp làm tăng hiệu chế bảo vệ, vùng tam giác Hesselbach thường xuyên che chở cân ngang bụng chéo Theo Abrahamson tỉ lệ nam nữ 12/1, tác giả Faraj D nhận thấy tỷ lệ nam/nữ 15/1 [32], [42], [55] Trong nghiên cứu chúng tơi tồn 93 bệnh nhân nam giới, kết tương tự Bùi Trường Tèo có 100% bệnh nhân nam giới, Lê Phước Thành có 46 bệnh nhân nghiên cứu nam giới [21], [23] 68 Tỷ lệ bệnh nhân nữ mắc thoát vị bẹn khác tùy theo nghiên cứu: Phạm Hữu Thông báo cáo tỷ lệ nam giới 93,3%, nữ giới 6,7% Tác giả Nienhuijs có tỉ lệ nam 96,36 %, nữ 3,64 %; Chinnaswamy có tỷ lệ nữ giới 8,75%; Frey DM gặp 3,84% bệnh nhân nữ Nghiên cứu lớn tác giả Alexandre JH 2312 trường hợp vị bẹn cho thấy có 242 bệnh nhân nữ chiếm 10,5% [25], [38], [37], [52], [69] Bệnh kèm theo kết điều trị Nghiên cứu gặp 34 bệnh nhân mắc bệnh lý nội khoa kèm theo chiếm tỷ lệ 35,8%, bệnh lý tim mạch (tăng huyết áp, rối loạn nhịp tim, hở van tim nhẹ, tai biến mạch máu não cũ, nhồi máu tim cũ) chiếm tỉ lệ cao 18,9%; nhóm bệnh hơ hấp có bệnh nhân chiếm 8,4% (trong có bệnh nhân lao phổi cũ điều trị ổn định, lại hen phế quản, viêm phế quản mạn, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính); có bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường chiếm tỷ lệ 2,1% Chúng gặp bệnh nhân mắc phì đại tuyến tiền liệt mức độ nhẹ chưa ảnh hưởng đến dòng tiểu nên chưa có can thiệp ngoại khoa chiếm 6,1% Trong nghiên cứu này, có gặp bệnh nhân phẫu thuật thoát vị bẹn bên đối diện đặt mảnh ghép theo Lichtenstein năm Kết tương tự ghi nhận nhiều tác giả nước khác: Bùi Trường Tèo đánh giá bệnh kèm theo 64 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ bệnh kèm theo 32,81%, cao bệnh lý tim mạch chiếm 18,75% Tác giả Nguyễn Văn Liễu ghi nhận tỷ lệ bệnh nội khoa kèm theo 30,33%, cao nhóm bệnh lý tim mạch [12], [21] Các tác giả Sakorafas, Shulman, Mottin nghiên cứu thoát vị bẹn gặp tỷ lệ cao bệnh lý kèm theo, đặc biệt bệnh u xơ tuyến tiền liệt [31], [36], [41] Kết dễ lý giải đa số bệnh nhân nghiên cứu bệnh nhân lớn 69 tuổi, tỷ lệ mắc bệnh lý kèm theo tăng lên, đặc biệt nhóm bệnh lý tim mạch, hơ hấp u phì đại tuyến tiền liệt Nhiều tác giả giới thống cho bệnh lý kèm theo ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc bệnh vị bẹn Theo họ bệnh lý làm gia tăng áp lực ổ bụng thường xuyên bệnh nhân cịn ống phúc tinh mạc sàn bẹn khơng đủ vững chắc, chéo bụng đóng cao vị bẹn dễ xảy [27], [28], [32] Qua nghiên cứu, nhận thấy mối tương quan bệnh kèm theo kết điều trị sớm Cụ thể: bệnh nhân mắc bệnh kèm theo có kết điều trị bệnh nhân khơng có bệnh kèm theo (p 0,05) Yếu tố liên quan đến kết theo dõi - Khơng có mối liên quan kết theo dõi yếu tố: bệnh kèm theo, thời gian mắc bệnh, loại thoát vị bẹn, tuổi phẫu thuật tiền sử phẫu thuật (p > 0,05) 74 KHUYẾN NGHỊ Qua nghiên cứu 93 bệnh nhân thoát vị bẹn phẫu thuật mở đặt mảnh ghép theo kỹ thuật Lichtenstein Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh, đưa kiến nghị sau: Nên đẩy mạnh triển khai áp dụng phẫu thuật mở đặt mảnh ghép theo kỹ thuật Lichtenstein cho bệnh nhân vị bẹn đặc biệt tuyến huyện mơt phương pháp có nhiều ưu điểm: kết tốt: bệnh nhân đau, thời gian hồi phục nhanh, biến chứng, tỷ lệ tái phát thấp Tiếp tục theo dõi bệnh nhân sau điều trị để phát tỷ lệ tái phát, biến chứng muộn sau phẫu thuật ... lớn theo phương pháp Lichtenstein bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh? ?? nhằm mục tiêu: Đánh giá kết điều trị thoát vị bẹn người lớn theo phương pháp Lichtenstein bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh Phân... 1.8.3 Các nghiên cứu điều trị thoát vị bẹn phương pháp Lichtenstein Sakorafas (2001) nghiên cứu 510 bệnh nhân thoát vị bẹn, theo dõi 3,8 năm, tỷ lệ tái phát 0,2% [76] 23 Bringman nghiên cứu 103... thuật Lichtenstein, điều trị cho 3175 trường hợp thoát vị bẹn thấy tỉ lệ tái phát 0,5% với thời gian theo dõi năm [21], [37], [51] Tại Bắc Ninh, kỹ thuật Lichtenstein điều trị thoát vị bẹn người lớn