Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và kết quả điều trị của bệnh nhân chửa vết mổ tại bệnh viện trung ương thái nguyên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ÐÀO TẠO BỘ Y TẾ ÐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ÐẠI HỌC Y - DƯỢC ĐỖ THỊ LOAN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH NHÂN CHỬA VẾT MỔ TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ THÁI NGUYÊN – NĂM 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ÐÀO TẠO BỘ Y TẾ ÐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ÐẠI HỌC Y - DƯỢC ĐỖ THỊ LOAN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH NHÂN CHỬA VẾT MỔ TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Sản phụ khoa Mã số: NT 62 72 13 01 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ Hướng dẫn khoa học: BSCKII Phạm Mỹ Hoài THÁI NGUYÊN – NĂM 2020 LỜI CAM ĐOAN Tôi Đỗ Thị Loan, học viên lớp bác sĩ nội trú khóa 11 chuyên ngành Sản Phụ khoa – Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên Tôi xin cam đoan: Đây đề tài thân trực tiếp thực hướng dẫn BSCKII Phạm Mỹ Hoài Luận văn không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khác quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm cam kết Thái Nguyên, ngày tháng năm 2020 Tác giả Đỗ Thị Loan LỜI CẢM ƠN Trong trình hồn thành luận văn này, tơi nhận giúp đỡ, bảo chân thành thầy giáo, nhà khoa học, đồng nghiệp, gia đình bạn bè Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin chân thành cảm ơn: Ban Giám hiệu, Khoa sau Đại học, Bộ môn Phụ Sản Trường Đại học Y Dược – Đại học Thái Nguyên Ban Giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Khoa Phụ Sản Bệnh viện Phụ Sản Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên tạo điều kiện thuận lợi cho trình nghiên cứu Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng biết ơn tới: Với lòng biết ơn sâu sắc xin chân thành cảm ơn tới BSCKII Phạm Mỹ Hoài người thầy trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tơi suốt q trình học tập hồn thành luận văn Tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới thầy cô Hội đồng thông qua đề cương luận văn đóng góp ý kiến q báu cho tơi hồn thành luận văn Cuối tơi xin bày tỏ lịng biết ơn vơ hạn tới gia đình, người thân bạn bè đồng nghiệp động viên khích lệ tạo điều kiện để tơi hồn thành luận văn Thái Ngun, ngày tháng năm 2020 Đỗ Thị Loan TẮT CÁC TỪ VIẾT BTC : Buồng tử cung CNTC : Chửa tử cung CVM : Chửa vết mổ CTC : Cổ tử cung βhCG : Beta hunman chorionic gonadotropin MTX : Methotrexate MLT : MLT IUI : Intra Uterine Inemination (Bơm tinh trùng vào buồng tử cung) IVF : In Vitro Fertilization (Thụ tinh ống nghiệm) TTĐMTC : Thuyên tắc động mạch tử cung SA : Siêu âm MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Sinh lý thụ thai 1.1.1 Thụ tinh 1.1.2 Sự di chuyển làm tổ trứng 1.2 Cấu trúc giải phẫu, sinh lý chức tử cung, vòi tử cung 1.2.1 Thân tử cung 1.2.2 Eo tử cung cổ tử cung 1.2.3 Vòi tử cung 1.3 Chửa vết mổ 1.3.1 Dịch tễ học 1.3.2 Các yếu tố nguy CVM 1.3.3 Sinh bệnh học 1.3.4 Nguyên nhân 10 1.3.5 Triệu chứng lâm sàng 10 1.3.6 Cận lâm sàng 11 1.3.7 Chẩn đoán 16 1.3.8 Điều trị 18 1.3.9 Tiến triển biến chứng 25 1.3.10 Theo dõi sau điều trị 25 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.1 Đối tượng nghiên cứu 27 2.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu 27 2.3 Phương pháp nghiên cứu 28 2.4 Các biến số nghiên cứu 28 2.5 Xử lý phân tích số liệu 32 2.6 Đạo đức nghiên cứu 32 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 34 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu 34 3.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 37 3.3 Kết phương pháp điều trị 40 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 47 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 47 4.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 54 4.3 Phương pháp điều trị kết 64 KẾT LUẬN 74 KHUYẾN NGHỊ 75 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN DANH SÁCH BỆNH NHÂN 12 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Đặc điểm nghề nghiệp bệnh nhân nghiên cứu 34 Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo dân tộc 35 Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo số có 35 Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo số lần nạo hút thai 35 Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo số lần MLT 36 Bảng 3.6 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo thời gian mổ gần 36 Bảng 3.7 Phân bố theo triệu chứng lâm sàng 37 Bảng 3.8 Phân bố tuổi thai theo hình ảnh siêu âm 38 Bảng 3.9 Vị trí túi thai siêu âm 38 Bảng 3.10 Nồng độ βhCG trước điều trị 39 Bảng 3.11 Nồng độ huyết sắc tố vào viện 39 Bảng 3.12 Phân bố kết điều trị theo phương pháp điều trị 40 Bảng 3.13 Phân bố kết điều trị theo tuổi thai 41 Bảng 3.14 Phân bố kết điều trị theo hình ảnh siêu âm 42 Bảng 3.15 Phân bố phương pháp điều trị theo lượng máu 43 Bảng 3.16 Mối liên quan cắt tử cung tuổi thai 43 Bảng 3.17 Mối liên quan kết điều trị hình ảnh siêu âm 44 Bảng 3.18 Nguyên nhân cắt tử cung 44 Bảng 3.19 Mối liên quan phương pháp điều trị nồng độ huyết sắc tố vào viện 45 Bảng 3.20 Lượng máu truyền 45 Bảng 3.21 Thời gian nằm viện 46 Bảng 4.1 Phân bố số lần MLT cũ số nghiên cứu 51 DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ Hình 1.1 Khuyết sẹo MLT Hình 1.2 Hình ảnh siêu âm túi thai vết mổ tử cung 13 Hình 1.3 Hình ảnh siêu âm Doppler CVM 14 Hình 1.4 Giải phẫu bệnh CVM tế bào nuôi xuất tử cung 16 Hình 1.5 Phẫu thuật mổ mở chửa vết mổ 25 Biểu đồ 3.1 Đặc điểm độ tuổi bệnh nhân nghiên cứu 34 Biểu đồ 3.2 Phân bố theo tuổi thai chẩn đoán lúc vào viện 37 Biểu đồ 3.3 Các phương pháp điều trị 40 ĐẶT VẤN ĐỀ Chửa vết mổ dạng thai tử cung thai làm tổ vết sẹo mổ tử cung Đây dạng bệnh lý gặp thai tử cung thường gây hậu sẩy thai sớm, rau cài lược, vỡ tử cung [22], [53] Trong y văn giới trường hợp CVM nước Anh vào năm 1978 Larsen JV Solomon MH báo cáo triệu chứng trường hợp sảy thai băng huyết [46] Theo tài liệu, CVM chiếm tỷ lệ < 1% trường hợp chửa tử cung, chiếm gần 0,15% trường hợp thai phụ có tiền sử MLT, chiếm tỷ lệ khoảng 0,04 - 0,05% thai phụ có xu hướng ngày tăng [44], [62], [63] Tại Việt Nam, năm 2009 Nguyễn Viết Tiến thông báo trường hợp điều trị thành công CVM phương pháp giảm thiểu phôi kết hợp Methotrexate (MTX) Bệnh viện Phụ sản Trung ương (BVPSTW) [30] Năm 2013, Diêm Thị Thanh Thủy nghiên cứu CVM chiếm tỷ lệ 0,11% điều trị chủ yếu MTX chỗ, toàn thân, hút thai kết hợp MTX mở bụng cắt bỏ khối thai Bệnh viện Phụ sản Hà Nội [27] Năm 2015, Tạ Thị Thanh Thủy nghiên cứu 59 trường hợp CVM tiêm MTX khối thai với tỷ lệ thành công 98,3% [29] Năm 2019, Nguyễn Thị Thu Nghĩa nghiên cứu 75 trường hợp chửa vết mổ Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ với tỷ lệ thành công 90,1% [16] Ngày nay, với phát triển siêu âm nên CVM phát sớm từ tuổi thai – tuần giúp hạn biến chứng nặng xử trí kịp thời Bệnh có nguy cao gây băng huyết, nứt sẹo MLT, vỡ tử cung, rau cài lược [64], đe dọa tính mạng người bệnh phải cắt tử cung bệnh nhân trẻ chưa đủ [61] Cho đến giới Việt Nam đưa nhiều phương pháp can thiệp song chưa có thống phương pháp điều trị tối ưu 73 Việc chẩn đoán đúng, sớm, tiên lượng lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp quan trọng vừa đảm bảo giữ tử cung cho bệnh nhân, mặt khác giảm thời gian nằm viện chi phí điều trị 74 KẾT LUẬN Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng - Đối tượng nghiên cứu chủ yếu độ tuổi sinh đẻ, có từ lần MLT trở lên chủ yếu - Triệu chứng lâm sàng nghèo nàn, hay gặp máu âm đạo đau bụng Khoảng 1/3 khơng có triệu chứng - Tuổi thai thường gặp - tuần, siêu âm có giá trị chẩn đốn xác định, theo dõi tiên lượng bệnh Hình ảnh siêu âm hay gặp hình ảnh túi ối trống, hình ảnh túi thai phát triển chủ yếu phía buồng tử cung trung gian - Nồng độ βhCG dao động nhiều, khơng có giá trị chẩn đốn, có giá trị gợi ý phương pháp điều trị, theo dõi bệnh Kết số phương pháp điều trị - Điều trị nội khoa thành công thấp 22,2%, thời gian nằm viện dài - Hút thai đem lại kết thành công cao trường hợp túi thai phát triển phía BTC túi thai vị trí trung gian, tuổi thai tuần Có thể kết hợp chèn sonde Foley vị trí vết mổ tiêm MTX trước hút tuổi thai lớn có tăng sinh mạch có giá trị thành cơng cao - Đối với tuổi thai lớn có đủ con, khơng có nguyện vọng sinh đẻ cắt tử cung bán phần lựa chọn để hạn chế biến chứng bảo tồn tính mạng cho người bệnh 75 KHUYẾN NGHỊ - Tuyên truyền, tư vấn cho thai phụ nguy MLT để hạn chế biến chứng đặc biệt chửa vết mổ Khuyến cáo phụ nữ có tiền sử mổ đẻ cũ nên khám sớm có dấu hiệu thai nghén để phát chửa vết vết mổ - Cần có thêm nghiên cứu sâu cho bệnh đặc biệt tìm cách phịng tránh - Cần có khuyến cáo rộng rãi cho tuyến sở để phát sớm, điều trị cách chuyển tuyến kịp thời tránh tai biến cho người bệnh TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIẾT Nguyễn Thị Bình (2012), "Nghiên cứu định kỹ thuật mổ lấy thai Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên", Luận văn chuyên khoa II, Đại học Y Dược Thái Nguyên Trịnh Bình (2004), "Hệ sinh dục nữ", Nhà xuất y học, tr 531 - 594 Bệnh viện Từ Dũ (2012), "Phác đồ điều trị Sản Phụ khoa ", Bệnh viện Từ Dũ, tr 95-99 Mai Thanh Hằng (2017), "Báo có trường hợp thai 12 tuần chửa ống cổ tử cung chảy máu phẫu thuật bảo tồn tử cung thành công đặt sonde foley chèn ống cổ tử cung phối hợp khâu cầm máu bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh", Hội nghị Sản Phụ khoa toàn quốc Quy Nhơn 2017, Tr 173 - 177 Nguyễn Thị Hoa (2019), "Tỷ lệ bảo tồn tử cung yếu tố liên quan thai phụ có thai sẹo mổ lấy thai phẫu thuật bệnh viện Từ Dũ", Tạp chí Y Học TP Hồ Chí Minh, 25 (2), Tr 82 - 89 Vương Tiến Hòa (2012), "Chẩn đốn sử trí chửa ngồi tử cung", Nhà xuất y học, tr 227- 235 Nguyễn Văn Học Nguyễn Hồng Trang (2017), "Chẩn đốn xử trí chửa vết mổ lấy thai Bệnh viện Phụ Sản Hải Phịng", Tạp chí Phụ sản, 15 (2), Tr 100-106 Nguyễn Thị Hồng (2019), "Kết điều trị chửa sẹo mổ lấy thai cũ tuổi thai 12 tuần bệnh viện Trung ương Thái Nguyên", Tạp trí y học Việt Nam, 492 (162), Tr 131- 133 Phạm Thị Hoa Hồng (2013), "Sự thụ tinh, làm tổ phát triển trứng", Bộ môn Sản tr 10 - 22 10 Đinh Quốc Hưng (2011), "Nghiên cứu chửa sẹo mổ lấy thai Bệnh viện Phụ sản Trung ương", Chuyên khoa cấp 2, Đại học Y Hà Nội 11 Nguyễn Quốc Hùng cs (2017), "Đánh giá kết điều trị chửa sẹo mổ lấy thai Bệnh viện sản nhi Quảng Ninh", Tạp chí Phụ sản, 15 (2), Tr 148–151 12 Đỗ Khắc Huỳnh (2017), "Một số đặc điểm theo dõi sau hút thai tuần sẹo mổ đẻ bệnh viện Phụ sản Hà Nội", Hội nghị Sản Phụ khoa toàn quốc 2017, Tr 187- 192 13 Trần Việt Khánh Nguyễn Thị Kim Anh (2016), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị thai lạc chỗ vết mổ đẻ cũ tuổi thai 12 tuần", Tạp chí Phụ sản, 14 (3), Tr 118-122 14 Đỗ Thị Ngọc Lan cs, "Tình hình điều trị chửa sẹo mổ lấy thai cũ bệnh viện phụ sản trung ương từ tháng 3/2011 đến hết tháng 2/2012", Tạp chí Phụ sản, 10 (2), Tr 173- 183 15 Nguyễn Thị Kim Ngân (2018), "Nghiên cứu điều trị trường hợp chửa sẹo mổ lấy thai phẫu thuật Bệnh viện Phụ Sản Trung ương", Đại học Y Hà Nội 16 Nguyễn Thị Thu Nghĩa (2019), "Đánh giá chẩn đoán điều trị chửa sẹo mổ lấy thai Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ", Luận văn chuyên khoa cấp II, Đại học Y Dược Thái Nguyên 17 Nguyễn Trần Thảo Nguyên cs (2017), "Khiếm khuyết sẹo mổ lấy thai: nguyên nhân chảy máu bất thường tử cung biến chứng phụ khoa", Tạp chí Phụ sản, 15 (3), Tr 16-22 18 Đỗ Thị Minh Nguyệt (2018), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị thai bám sẹo mổ lấy thai cũ < 12 tuần bệnh viện phụ sản Cần Thơ năm 2016 - 2017", Hội nghị Sản Phụ khoa Đồng sông Cửu Long lần 8, Tr 62-69 19 Đào Thị Nhung (2019), "Nghiên cứu xử trí trường hợp túi thai làm tổ eo tử cung thai phụ có sẹo mổ lấy thai bệnh viện phụ sản trung ương", Thạc sĩ, Đại học y Hà Nội 20 Phạm Thị Nhung (2020), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị điều trị chửa sẹo mổ lấy thai Bệnh viện Phụ Sản Trung ương ", Bác sĩ đa khoa, Đại học Quốc Gia Hà Nội 21 Bệnh viện phụ sản Hà Nội (2018), "Chửa vết mổ lấy thai cũ", Sở y tế, tr 282-286 22 Bộ Y Tế (2015), "Hướng dẫn chẩn đoán điều trị sản phụ khoa", Chửa vết mổ, Hà Nội, Tr.141-142 23 Văn Phụng Thống (2016), "Nghiên cứu điều trị thai bám sẹo mổ lấy thai bệnh viện Từ Dũ", Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, 21 (1), Tr 129-135 24 Nguyễn Xuân Thức (2018), "Nghiên cứu hiệu kỹ thuật chèn bóng foley điều trị chảy máu hút thai 10 tuần sẹo mổ lấy thai", Thạc sĩ, Đại học Y Hà Nội 25 Bùi Chí Thương (2015), "Hở sẹo mổ lấy thai cũ", Tạp chí IVF experts meeting, 11 Tr 169 - 176 26 Diêm Thị Thanh Thủy (2011), "Nhận xét 30 trường hợp chửa tử cung sẹo mổ lấy thai điều trị bệnh viện Phụ Sản Hà Nội", Hội nghị Sản Phụ khoa Việt - Pháp tháng 04/2011, Tr 221 - 226 27 Diêm Thị Thanh Thủy (2013), "Nghiên cứu chửa sẹo mổ lấy thai Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội", Đại học Y Hà Nội 28 Diêm Thị Thanh Thủy cs (2013), "Nhận xét thái độ xử trí thai sẹo mổ lấy thai giai đoạn thai kỳ", Tạp chí Phụ sản, 11 (2), Tr 143146 29 Tạ Thị Thanh Thủy (2016), "Hiệu Methotrexat tiêm chỗ điều trị thái bám vết mổ cũ