Nghiên cứu sự thay đổi chỉ số sinh hóa máu trước và sau điều trị ở bệnh nhân xơ gan tại bệnh viện c thái nguyên

1 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC LÊ THỊ NGA NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI CHỈ SỐ SINH HÓA MÁU TRƢỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN TẠI BỆNH VIỆN C THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: CK 60 72 20 40 LUẬN ÁN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II Thái Nguyên - năm 2009 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC LÊ THỊ NGA NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI CHỈ SỐ SINH HÓA MÁU TRƢỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN TẠI BỆNH VIỆN C THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: CK 60 72 20 40 LUẬN ÁN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II Hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN VĂN TƢ Thái Nguyên - năm 2009 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu khoa học riêng tôi, số liệu kết nghiên cứu luận án trung thực chưa cơng bố hình thức Thái Ngun, tháng 12 năm 2009 TÁC GIẢ LUẬN ÁN Lê Thị Nga Lời cảm ơn Trong trình học tập nghiên cứu hồn thành luận án tơi nhận giúp đỡ tận tình thầy giáo, quan, đồng nghiệp, gia đình bạn bè Với lịng biết ơn vơ hạn tơi xin gửi tới: PGS.TS Nguyễn Văn Tư, người thầy tận tình dạy bảo, hướng dẫn, giúp đỡ, truyền đạt cho kiến thức, phương pháp vô quý báu suốt thời gian học tập hoàn thành luận án Ban Giám hiệu, Khoa Sau đại học, thầy cô giáo Bộ môn Nội Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên giúp đỡ tạo điều kiện tốt để tơi học tập hồn thành luận án Sở Y tế Thái Nguyên, Ban Giám đốc Bệnh viện C Thái Nguyên, Phòng Y vụ, Khoa Nội tổng hợp, Khoa Chẩn đốn hình ảnh, Khoa Sinh hố - Huyết học Bệnh viện C Thái Nguyên, tạo điều kiện vật chất, tinh thần giúp đỡ công việc nghiên cứu, để yên tâm học tập làm luận án Tôi xin trân trọng cảm ơn thầy cô giáo Hội đồng chấm luận án đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho luận án Tôi xin gửi tình cảm thân thương tới đồng nghiệp lớp Chun khoa II khố I, ln chia sẻ động viên suốt thời gian qua Cuối xin gửi trọn lịng biết ơn tình cảm yêu quý tới người thân gia đình, bên tôi, an ủi, động viên, chia sẻ vất vả suốt thời gian qua để tơi n tâm học tập hồn thành luận án Thái Nguyên, ngày 20 tháng 10 năm 2009 Lê Thị Nga CÁC CHỮ VIẾT TẮT ALTMC: : Áp lực tĩnh mạch cửa Bilirubin TP : Bilirubin toàn phần Bilirubin TT : Bilirubin trực tiếp Bilirubin GT : Bilirubin gián tiếp Ca : Canxi Cl : Clo HA : Huyết áp HBsAg : Kháng nguyên bề mặt virus viêm gan B (Hepatitis B Suface Antigen) Mmol/l : Milimol/lít µmol/l : Micromol/lít SGOT : Serum Glutamat Oxalat Transferase SGPT : Serum Glutamat Pyruvat Transferase TMTQ : Tĩnh mạch thực quản TMC : Tĩnh mạch cửa TTNM : Thể tích nội mạch U/l : Enzym/l ( 1U = 1µmol/min) MỤC LỤC Đặt vấn đề: Chƣơng Tổng quan 1.1 Đại cương xơ gan 1.1.1 Khái niệm 1.1.2 Dịch tễ học xơ gan 1.2 Chẩn đoán xơ gan 1.2.1.Triệu chứng lâm sàng xơ gan .5 1.2.2 Cận lâm sàng 1.3 Điều trị xơ gan 1.4 Biến chứng xơ gan 11 1.5 Tiên lượng xơ gan 14 1.6 Một số rối loạn chức sinh lý xơ gan 15 Chƣơng Đối tƣợng phƣơng pháp nghiên cứu 22 2.1 Đối tượng nghiên cứu 22 2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu 22 2.3 Phương pháp nghiên cứu 22 2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu 22 2.5 Kỹ thuật thu thập số liệu 23 2.6 Phương tiện nghiên cứu 27 2.7 Xử lý số liệu 27 2.8 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 27 Chƣơng Kết nghiên cứu .28 3.1 Đặc điểm lâm sàng chung 28 3.2 Đặc điểm sinh hoá máu trước sau điều trị 30 3.3 Liên quan mức độ xơ gan với số số sinh hoá 36 Chƣơng Bàn luận 41 4.1 Đặc điểm lâm sàng, sinh hoá máu trước sau điều trị 4.2 Mối liên quan sinh hoá máu với mức độ xơ gan 41 52 Kết luận .60 Sự thay đổi sinh hoá máu trước, sau điều trị 60 Mối liên quan số sinh hoá máu với mức độ xơ gan 60 Khuyến nghị 61 Tài liệu tham khảo 62 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi, giới bệnh nhân xơ gan 28 Bảng 3.2 Phân loại mức độ xơ gan theo Child-Pugh .29 Bảng 3.3 Trị số sinh hố máu trung bình trước sau điều trị 30 Bảng 3.4 Trị số natri máu trước sau điều trị 31 Bảng 3.5 Trị số kali máu trước sau điều trị .32 Bảng 3.6 Trị số canxi máu trước sau điều trị 33 Bảng 3.7 Trị số clo máu trước sau điều trị .33 Bảng 3.8 Trị số albumin máu trước sau điều trị .34 Bảng 3.9 Trị số bilirubin máu trước sau điều trị 34 Bảng 3.10 Trị số glucose máu trước sau điều trị .35 Bảng 3.11 Liên quan mức độ xơ gan với thay đổi natri máu 36 Bảng 3.12 Liên quan mức độ xơ gan với thay đổi kali máu 36 Bảng 3.13 Liên quan mức độ xơ gan với thay đổi clo máu 37 Bảng 3.14 Liên quan mức độ xơ gan với thay đổi canxi máu .37 Bảng 3.15 Liên quan mức độ xơ gan với thay đổi albumin máu .38 Bảng 3.16 Liên quan mức độ xơ gan với thay đổi bilirubin máu 38 Bảng 3.17 Liên quan mức độ xơ gan với thay đổi glucose 39 Bảng 3.18 Liên quan thay đổi natri với mức độ phù 39 Bảng 3.19 Liên quan thay đổi kali với mức độ phù 40 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Đặc điểm nghề nghiệp bệnh nhân xơ gan 28 Biểu đồ 3.2 Phân loại xơ gan theo Child Pugh 29 Biểu đồ 3.3 Trị số natri máu trước sau điều trị 31 Biểu đồ 3.4 Trị số kali máu trước sau điề trị .32 Biểu đồ 3.5 Trị số glucose máu trước sau điều trị 35 10 ĐẶT VẤN ĐỀ Xơ gan bệnh thường gặp nước ta nhiều nước giới, bệnh gây ảnh hưởng lớn đến chất lượng sống kinh tế xã hội Ở Việt Nam, theo Nguyễn Khánh Trạch Phạm Thị Thu Hồ (2008), xơ gan chiếm hàng đầu bệnh lý gan mật, tỷ lệ bệnh nhân nhiễm virus viêm gan B cao kết hợp thói quen uống rượu nguyên nhân chủ yếu dẫn đến xơ gan [30] Mặc dù gần kỷ trôi qua kể từ Laenec phát xơ gan vào năm 1819, từ đến có nhiều tiến khoa học kỹ thuật giúp chẩn đoán - điều trị xơ gan, song tỷ lệ tử vong xơ gan cao, theo Tổ chức Y tế giới (WHO), tỷ lệ dao động từ 10 đến 20/100.000 dân [30] Biểu xơ gan giai đoạn sớm, dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng nghèo nàn thường bị bỏ qua, đến triệu chứng rõ ràng, ảnh hưởng đến sống sinh hoạt người bệnh đến khám phát Khi bệnh thường giai đoạn muộn, gan bị tổn thương nặng cấu trúc lẫn chức năng, số huyết học sinh hoá biến đổi gây hậu nghiêm trọng: Thiếu máu, rối loạn chức gan, rối loạn đông cầm máu gây xuất huyết (tiêu hoá, da, niêm mạc, chân v.v ) dẫn đến việc điều trị nan giải, tốn kém, kết lại khơng cao Thêm vào rối loạn nặng điện giải, phần nguyên nhân rối loạn chức gan, phần hậu việc điều trị (lợi tiểu, truyền dịch, ăn kiêng v.v ) không đúng, không ý bù điện giải hợp lý, nên tạo vòng xoắn bệnh lý, làm cho tiên lượng bệnh nặng nề phức tạp, việc điều trị trở nên khó khăn Mặc dù xơ gan bệnh chưa chữa khỏi, rối loạn huyết học sinh hoá, điện giải quan tâm cách 66 thương viêm gan hồi phục tốt Bilirubin toàn phần tăng cao kéo dài yếu tố tiên lượng xấu * Glucose Nghiên cứu chúng tơi gặp 76/108 bệnh nhân có rối loạn glucose máu (70,4%), tỷ lệ tăng dần theo mức độ xơ gan : Nhóm Child-Pugh A chiếm tỷ lệ 3,7%, Nhóm Child-Pugh B chiếm tỷ lệ 28,7%, Nhóm Child-Pugh C chiếm tỷ lệ 38% Nhóm có glucose máu bình thường tỷ lệ lại giảm dần theo mức độ xơ gan (Child-Pugh A 13,9%, Child-Pugh B 12%, Child-Pugh C 3,7%) Nghĩa xơ gan nặng tỷ lệ rối loạn glucose máu tăng, tỷ lệ có glucose máu bình thường giảm Nghiên cứu Phạm Thị Thuỳ (2004) glucose máu bệnh nhân xơ gan cho kết quả: rối loạn glucose máu Child-Pugh C gấp lần Child-Pugh B gấp lần Child-Pugh A [28] Gan có vai trị tổng hợp glucose mới, tổng hợp thoái hoá glycogen nhằm trì ổn định glucose máu, tế bào gan suy giảm làm giảm chuyển hoá dự trữ glucose Mặt khác tăng glucose máu gặp xơ gan đề kháng thứ phát với insulin ngoại biên, loại tăng glucose máu thường khơng cao khó điều trị * Rối loạn kali, natri với mức độ phù Natri Kết thu bảng 3.19 cho thấy nhóm khơng có biểu phù 43/108 bệnh nhân chiếm 39,8% có trường hợp giảm natri chiếm 0,9% Ở nhóm biểu phù nhẹ chiếm 38,9% có 24% bệnh nhân rối loạn natri máu Hầu hết bệnh nhân có phù to tồn thân có biểu rối loạn natri máu, có 23 trường hợp phù to tồn thân (21,3%), 22 trường hợp (chiếm 20,4%) có giảm natri, có bệnh nhân có phù tồn thân khơng bị giảm natri máu (0,9%), mức độ phù giảm natri máu có liên quan có ý nghĩa (p