Đánh giá thực trạng một số chỉ số sức khỏe bệnh tật ở đối tượng sử dụng methadone tại tỉnh hoà bình

i BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI NGUYÊN LÂM NGỌC TĨNH ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG MỘT SỐ CHỈ SỐ SỨC KHỎE, BỆNH TẬT Ở ĐỐI TƢỢNG SỬ DỤNG METHADONE TẠI TỈNH HỒ BÌNH LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II THÁI NGUYÊN - 2016 ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan số liệu kết nghiên cứu luận văn trung thực chƣa đƣợc sử dụng để bảo vệ học vị Mọi giúp đỡ cho việc thực luận văn đƣợc cảm ơn, thông tin trích dẫn luận văn đƣợc ghi nguồn gốc rõ ràng đƣợc phép cơng bố Hịa Bình, ngày 16 tháng năm 2016 Học viên thực Lâm Ngọc Tĩnh iii LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, thầy, cô giáo, khoa, phịng, mơn Trƣờng Đại học y - dƣợc Thái Nguyên tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình học tập hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới: TS Phạm Cơng Chính, thầy hƣớng dẫn khoa học, ngƣời thầy tận tình giúp đỡ hƣớng dẫn tơi suốt q trình hồn thành luận văn tốt nghiệp Tôi xin chân thành cảm ơn Sở Y tế Hịa Bình, Trung tâm phịng, chống HIV/AIDS tỉnh Hịa Bình, Trung tâm Y tế dự phịng huyện Mai Châu, sở điều trị Methadone Thành phố Hịa Bình sở điều trị Methadone huyện Mai Châu tạo điều kiện thuận lợi cho suốt q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn điều tra viên nhiệt tình hỗ trợ cho tơi q trình điều tra thu thập, phân tích số liệu thực địa Nhân dịp tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới ngƣời thân gia đình bạn bè đồng nghiệp thân thiết, ngƣời hết lịng ủng hộ, động viên tơi suốt q trình học tập giúp tơi vƣợt qua khó khăn để hồn thành luận văn tốt nghiệp Hịa Bình, ngày 16 tháng năm 2016 Học viên thực Lâm Ngọc Tĩnh iv DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AIDS Acquired Immune Deficiency Syndrome ( Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ) ARV Antiretroviral (Thuốc kháng virút) ATS Amphetamine type stimulant (các chất kích thích thần kinh nhóm Amphetamine) BN Bệnh nhân BKT Bơm kim tiêm BCS Bao cao su CDTP Chất dạng thuốc phiện CSĐT Cơ sở điều trị FDA Food and Drug Administration (Cục Quản lý Thực phẩm Dƣợc phẩm Hoa kỳ) GBD Gái bán dâm HBV Hepatitis B virus (Virut gây bệnh viêm gan B) HCV Hepatitis C virus (Virut gây bệnh viêm gan C) HIV Human immunodeficiency virus: (Virus gây hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ngƣời) IBBS Integrated Biological and Behavioral Surveillance (Giám sát kết hợp hành vi số sinh học) LĐ-TB&XH Lao động – Thƣơng binh xã hội MMT Methadone Maintenance Therapy (Điều trị trì Methadone) NCMT Nghiện chích ma túy ĐT Đồng thời QHTD Quan hệ tình dục PNBD Phụ nữ bán dâm v PTTH Phổ thông trung học SDMT Sử dụng ma túy TCMT Tiêm chích ma tuý VC Vợ , chồng BT Bạn tình ĐTNC Đối tƣợng nghiên cứu THCS Trung học sở CBCC Cán công chức TP Thành phố UNAIDS The Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (Chƣơng trình Phối hợp Liên Hợp Quốc HIV/ AIDS) UNODC United Nations Office on Drugs and Crime (Cơ quan Phòng chống Ma túy Tội phạm Liên Hợp Quốc) VCT Voluntary Counseling and Testing (Tƣ vấn xét nghiệm tự nguyện) WHO World health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới) vi MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN i LỜI CẢM ƠN iii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT iv MỤC LỤC vi ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số khái niệm, định nghĩa, phân loại ma túy chất gây nghiện 1.2 Tình hình nghiện ma tuý giới Việt Nam 1.2.1 Trên giới 1.2.2 Tại Việt Nam 1.2.3 Tại tỉnh Hoà Bình 1.3 Các phƣơng pháp điều trị hỗ trợ cai nghiện ma túy 1.3.1 Điều trị hỗ trợ cắt cơn, giải độc 1.3.2 Điều trị thuốc thay 11 1.3.3 Một số yếu tố liên quan đến kết điều trị 23 1.4 Điều trị thay thuốc Methadone Việt Nam 27 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 29 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu định lượng 29 2.1.2 Đối tượng nghiên cứu định tính 29 2.1.3 Chất liệu nghiên cứu 29 2.1.4 Địa điểm nghiên cứu 30 2.1.5 Thời gian nghiên cứu 30 2.2 Phƣơng pháp thiết kế nghiên cứu 30 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 30 2.2.2 Cỡ mẫu cách chọn mẫu nghiên cứu 30 2.2.3 Quy trình tiếp nhận điều trị BN 30 vii 2.2.4 Kỹ thuật thu thập số liệu 32 2.2.5 Các số nghiên cứu 32 2.3 Tổ chức nghiên cứu 32 2.4 Các biện pháp khống chế sai số 33 2.5 Phƣơng pháp phân tích số liệu 33 2.6 Đạo đức nghiên cứu 33 2.7 Hạn chế nghiên cứu 34 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 54 KẾT LUẬN 67 KHUYẾN NGHỊ 69 viii DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố tuổi giới tính 35 Bảng 3.2 Phân bố dân tộc 36 Bảng 3.3 Trình độ học vấn 36 Bảng 3.4 Tình trạng nhân 37 Bảng 3.5 Phân bố nghề nghiệp 37 Bảng 3.6 Tuổi sử dụng ma tuý lần đầu 38 Bảng 3.7 Thâm niêm sử dụng ma tuý 38 Bảng 3.8 Tiền sử cai nghiện ma túy 39 Bảng 3.9 Thời gian BN tái nghiện sau cai lần gần 40 Bảng 3.10 Lý tái nghiện 40 Bảng 3.11 Hành vi nguy ĐTNC TCMT 41 Bảng 3.12 Hành vi quan hệ tình dục 41 Bảng 3.13 Tiền sử số lần sử dụng ma tuý ngày 42 Bảng 3.14 Tỷ lệ BN có việc làm thu nhập .42 Bảng 3.15 Tỷ lệ BN mắc vấn đề tâm thần kinh 43 Bảng 3.16 Tình trạng bệnh trƣớc điều trị ĐTNC 44 Bảng 3.17 Tình trạng thay đổi cân nặng ĐTNC 45 Bảng 3.18 Tình trạng tuân thủ điều trị ĐTNC 45 Bảng 3.19 Kết xét nghiệm ma túy nƣớc tiểu 46 Bảng 3.20 Tình trạng sử dụng chất gây nghiện ĐTNC 46 Bảng 3.21 Tác dụng phụ sử dụng Methadone ĐTNC 47 Bảng 3.22 Liều điều trị Methadone ĐTNC 48 Bảng 3.23 Ảnh hƣởng việc làm đến sức khỏe, bệnh tật ĐTNC 49 Bảng 3.24 Tiền sử sử dụng CDTP ảnh hƣởng đến sức khỏe ĐTNC 49 Bảng 3.25 Hành vi uống rƣợu/bia ảnh hƣởng đến sức khỏe ĐTNC 50 Bảng 3.26 Tuân thủ điều trị ảnh hƣởng tuân thủ điều trị đến sức khỏe ĐTNC 51 ix Bảng 3.27 Thái độ cộng đồng ảnh hƣởng đến tình trạng sử dụng đồng thời chất gây nghiện trình điều trị Methadone 52 Bảng 3.28 Ảnh hƣởng sử dụng ĐT CGN với hình thức điều trị……… 53 x DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1.1 Sự phát triển chƣơng trình MMT Mỹ ……………… 17 Biểu đồ 3.1 Tình trạng bệnh BN trƣớc điều trị 47 Biểu đồ 3.2 Tình trạng thay đổi cân nặng BN ………………… 48 Biểu đồ 3.3 Tác dụng phụ sử dụng Methadone …………………… 51 77 1.6 1.7 H mông Mƣờng Khác (ghi rõ .) Tình trạng nhân Đang sống chung với vợ /chồng Đang sống chung với bạn tình Độc thân Ly thân Ly Góa Khác (ghi rõ .) Trình độ học vấn Chƣa học học Học xóa mù Tiểu học Trung học sở Trung học phổ thông Trung cấp/ dạy nghề Cao đẳng/ đại học Đặc điểm ngƣời sử dụng ma túy 2.1 Tuổi sử dụng ma túy lần đầu ≤ 20 tuổi 21 - 30 tuổi 31 - 40 tuổi 41 – 50 tuổi 78 ≥ 50 tuổi 2.2 2.3 2.4 Thâm niên sử dụng ma túy < năm 1 - năm - năm - năm - năm - 10 năm > 10 năm Tiền sử cai nghiện ma túy (số lần cai nghiện ma túy) lần lần lần lần lần > lần Thời gian tái nghiện sau cai lần gần < tháng 1 - tháng - tháng - tháng 10 - 12 tháng > 12 tháng 79 2.5 Lý tái nghiện Thèm muốn ma túy Bạn bè rủ rê Buồn chán, thất vọng Khác (ghi rõ ) Sự thay đổi số số ảnh hƣởng đến sức khoẻ 3.1 3.2 3.3 Số tiền chi phí cho sử dụng ma tuý Trƣớc điều trị Hiện trung bình ngày (nghìn đồng) < 100 1 100 - 200 2 200 - 300 3 300 - 400 4 400 - 500 5 > 500 6 Số bệnh nhân có việc làm Trƣớc điều trị Hiện Có việc làm, ổn định 1 Việc làm, khổng ổn định 2 Thất nghiệp 3 Số bệnh nhân có thu nhập (đồng) Trƣớc điều trị Hiện < triệu 1 - < triệu 2 - < triệu 3 - < triệu 4 - < 10 triệu 5 > 10 triệu 6 80 Số ngƣời có vấn đề tâm thần 3.4 Trƣớc điều trị Hiện kinh tham gia điều trị Có vấn đề tập trung trí nhớ 1 Có lo lắng thái quá, tập trung 2 Có trầm cảm, buồn, hy vọng 3 Có hứng thú môt cách nghiêm 4 5 nghiêm trọng trọng Có Ảo giác, nhìn thấy/ nghe thấy ngƣời khác không thấy Một số yếu tố liên quan/ảnh hƣởng đến kết điều trị 4.1 4.2 4.3 Xuất tác dụng phụ sử dụng Methadone Có Khơng 1-3 3-6 tháng tháng Táo bón 1 Các bệnh miệng 2 Giảm ham muốn tình dục 3 Khác (Ghi rõ ) 4 Thời gian xuất tác dụng phụ Tình trạng mối quan hệ gia Trƣớc điều trị > tháng Hiện đình Bị thành viên gia đình xa lánh Các thành viên gia đình chấp 1 2 81 nhận Các thành viên gia đình giúp 3 đỡ, hỗ trợ 4.4 Tình trạng quan hệ cộng Trƣớc điều trị Hiện đồng Bị hàng xóm, bạn bè kì thị xa lánh 1 Đƣợc hàng xóm, bạn bè kì thị chấp 2 3 nhận Đƣợc hàng xóm, bạn bè chấp nhận, giúp đỡ 4.5 4.6 4.7 Tình trạng vi phạm pháp luật Trƣớc điều trị Hiện Trộm cắp 1 Lừa đảo 2 Đánh nhau, hành 3 Buôn bán ma túy 4 Liên quan đến mại dâm 5 Nhu cầu bệnh nhân với Trƣớc điều trị Hiện dịch vụ y tế hỗ trợ Khám sức khỏe định kỳ 1 Tƣ vấn sức khỏe 2 Giới thiệu đến DVYT phù hợp 3 Tập huấn tự chăm sóc 4 Nhu cầu y tế khác 5 Nhu cầu BN với dịch vụ hỗ trợ xã hội Trƣớc điều trị Hiện 82 4.8 4.9 Tạo điều kiện hòa nhập cộng đồng 1 Tham gia hoạt động xã hội 2 Hỗ trợ pháp lý 3 Khác (Ghi rõ ) 4 Nhu cầu BN với hỗ trợ Trƣớc điều trị Hiện kinh tế tạo việc làm Tạo điều kiện vay vốn 1 Hỗ trợ giới thiệu việc làm 2 Tham gia lớp học nghề 3 Tăng liều điều trị 4 Duy trì liều 5 Nhu cầu BN thay đổi HTĐT Trƣớc Điều trị Hiện Tại Nhƣ 1 Cấp xã/ phƣờng 2 Mua tự 3 Khác (Ghi rõ ) 4 4.10 Ý kiến BN khoảng cách phù hợp từ nhà tới sở điều trị < km - 10 km 11 - 15 km 16 - 20 km > 20 km Xin chân thành cảm ơn 83 Phụ lục 2: Phiếu thu thập thông tin bệnh nhân từ hồ sơ bệnh án Mã sở Mã số bệnh nhân Điều trị Methadone (mg) Mã theo bệnh án 2.1 Ngày khởi liều 2.2 Ngày vào liều trì 2.3 Liều khởi đầu 2.4 Liều Cân nặng bệnh nhân (kg) 3.1 Trƣớc bắt đầu điều trị 3.2 Tại thời điểm khám gần Tình trạng tuân thủ điều trị Số ngày bỏ uống Số ngày nghỉ thuốc báo trƣớc tháng gần 4.1 Tháng thứ 4.2 Tháng thứ 4.3 Tháng thứ Kết xét nghiệm test nƣớc tiểu thời điểm nghiên cứu 5.1 Sau tháng điều trị Dƣơng tính Âm tính Dƣơng tính Âm tính 5.2 Sau tháng điều trị 84 5.3 Sau tháng điều trị Dƣơng tính Âm tính Dƣơng tính Âm tính Dƣơng tính Âm tính 5.4 Sau 12 tháng điều trị 5.5 Sau 24 tháng điều trị Hành vi nguy TCMT 6.1 Hiện sử dụng chất gây nghiện tuần Có Khơng 6.2 Sử dụng chung bơm kim tiêm tháng qua Đôi Không 6.3 Đƣa ngƣời khác dùng chung bơm kim tiêm tháng qua Đôi Không Hành vi nguy ĐTNC quan hệ tình dục 7.1 Đã quan hệ tình dục Có Khơng 7.2 QHTD với ngƣời ngồi vợ/chồng Có 85 Khơng 7.3 Tần suất sử dụng BCS tháng qua Luôn ln Đơi Khơng Tình trạng mắc bệnh kèm theo 8.1 Mắc bệnh trƣớc điều trị Có Khơng → Câu 8.3 8.2 Các bệnh mắc phải trƣớc điều trị HIV Viêm gan B Viêm gan C Tâm thần Khác 8.3 Các bệnh mắc phải thời điểm điều tra Có Khơng 8.4 Các bệnh mắc phải thời điểm điều tra HIV Viêm gan B Viêm gan C Tâm thần Khác → Câu 86 Tình trạng sử dụng chất gây nghiện BN trình điều trị tháng 9.1 Sử dụng rƣợu/bia Sử dụng ngày Không sử dụng 9.2 Sử dụng chất gây nghiện tháng gần Có Khơng 9.3 Loại chất gây nghiện sử dụng Heroin Thuốc phiện Đá/ Đập đá Khác 9.4 Tần suất sử dụng tháng lần lần lần > lần Xin chân thành cảm ơn 87 Phụ lục 3: Hƣớng dẫn vấn sâu cán Y tế sở điều trị Methadone I Bộ câu hỏi vấn sâu cán sở điều trị Methadone Giới thiệu nhóm điều tra, mục đích, nội dung vấn sâu 1.1 Đối với bác sỹ điều trị Anh/chị đƣợc đào tạo chuyên môn lĩnh vực nào? (bằng chuyên nghiệp) Anh/chị đƣợc tham gia khóa tập huấn liên quan đến Methadone? Nội dung khóa học gì? Những kiến thức mà anh/chị đƣợc đào tạo đƣợc áp dụng thực tế nhƣ nào? Công việc có phù hợp với chun mơn đƣợc đào tạo không? Theo anh/ chị BN tham gia điều trị Methadone có khác biệt nhƣ so với BN thông thƣờng? Tại sở điều trị anh/chị việc bảo quản ghi chép hồ sơ bệnh án đƣợc thực nhƣ nào? Anh/ chị đánh giá nhƣ trình xác định khởi liều cho BN Anh/ chị đánh giá nhƣ kết nối thông tin sở điều trị Methadone anh chị dịch vụ điều trị bệnh bệnh khác ARV, lao, tâm thần kinh …? Anh/ chị đánh giá nhƣ phối hợp bác sỹ điều trị tƣ vấn viên? Sự phối hợp phận liên quan sử trí trƣờng hợp bất thƣờng nhƣ: Nôn, đánh đổ thuốc, ngậm thuốc, không uống hết thuốc, bỏ liều ….? 10 Anh/chị cho biết công tác đạo, giám sát hỗ trợ kỹ thuật tuyến thời gian qua nhƣ nào? Sự cần thiết hiệu cơng tác đó? 88 11 Qua năm triển khai CT MMT anh/chị có đánh giá sơ mặt tích cực hạn chế chƣơng trình? 12 Anh/chị gặp khó khăn q trình tiếp xúc, điều trị với BN? Anh/chị có khuyến nghị giải pháp khó khăn trên? 1.2 Đối với tƣ vấn viên Anh/chị đƣợc đào tạo chuyên môn lĩnh vực nào? (bằng chuyên nghiệp) Anh/chị đƣợc tham gia khóa tập huấn liên quan đến Methadone? Nội dung khóa học gì? Những kiến thức mà anh/chị đƣợc đào tạo đƣợc áp dụng thực tế nhƣ nào? Cơng việc có phù hợp với chun môn đƣợc đào tạo không? Theo anh/chị tƣ vấn viên có vai trị nhý ðối với BN ngýời hỗ trợ trình điều trị Methadone? Sự phối hợp ngƣời hỗ trợ BN sở điều trị có tầm quan trọng nhƣ việc điều trị BN? Anh/chị có nhận xét hợp tác ngƣời hỗ trợ công tác điều trị MMT? Anh/ chị mô tả phối hợp Tƣ vấn viên với bác sĩ điều trị phân khác? Sự phối hợp sở anh/ chị nhƣ nào? Theo anh/ chị tƣ vấn cho BN điều trị Mathadone giai đoạn quan trọng nhất? Những nội dung tƣ vấn quan trọng nhất? Theo anh/ chị BN có chuyển biến tâm lý nhƣ sau lần tƣ vấn? Anh/chị đánh giá nhƣ phối hợp hình thức tƣ vấn: tƣ vấn cá nhân, tƣ vấn nhóm, tƣ vấn cho ngƣời hỗ trợ tuân thủ điều trị? 10 Theo anh/ chị việc tƣ vấn đáp ứng đƣợc nhu cầu BN chƣa? Nếu chƣa, anh /chị có khuyến nghị ? 11 Trong t nh thực nhiệm vụ nh anh/chị có khó khăn gì? 12 Anh/chị có khuyến nghị, mong muốn khó khăn trên? 89 - Về đào tạo, tập huấn nâng cao lực cơng tác - Chế độ sách, đãi ngộ với cán công chức - Đề xuất để chƣơng trình đạt đƣợc hiệu cao 1.3 Đối với dƣợc sỹ Anh/chị đƣợc đào tạo chuyên môn lĩnh vực nào? (bằng chuyên nghiệp) Anh/chị đƣợc tham gia khóa tập huấn liên quan đến Methadone? Nội dung khóa học gì? Những kiến thức mà anh/chị đƣợc đào tạo đƣợc áp dụng thực tế nhƣ nào? Cơng việc có phù hợp với chun môn đƣợc đào tạo không? Theo anh/ chị việc quản lý, cấp phát thuốc Methadone có khác biệt nhƣ loại thuốc khác? Anh/ chị nhận xét nhƣ việc cấp phát thuốc hàng ngày sở điều trị? Anh/chị xử lý nhƣ với BN xảy vấn đề uống thuốc nhƣ: ngậm thuốc, nôn, đánh đổ thuốc, không uống hết ? Trong trình thực nhiệm vụ anh/chị có khó khăn gì? Anh/ chị có khuyến nghị, mong muốn chƣơng trình điều trị Methadone: - Về đào tạo, tập huấn nâng cao lực cơng tác - Chế độ sách, đãi ngộ với cán cơng chức - Đề xuất để chƣơng trình đạt đƣợc hiệu cao 90 Phụ lục 4: Hƣớng dẫn thảo luận nhóm ngƣời hỗ trợ Thủ tục hành  Hƣớng dẫn thảo luận:  Thƣ ký:  Thời gian:  Thành viên:  Giới thiệu nhóm điều tra, mục đích, nội dung thảo luận nhóm Nội dung cụ thể Anh/chị chia sẻ thuận lợi khó khăn ngƣời nhà anh/chị đƣợc tham gia chƣơng trình Methadone? - Xét tuyển xã/thị trấn - Tại sở điều trị Anh/ chị có khó khăn trình hỗ trợ ngƣời nhà anh/chị t nh điều trị Methadone? - Thời gian uống thuốc - Khoảng cách từ nhà đến sở điều trị - Vấn đề BN sử dụng Heroin trình điều tri - Diễn biến tâm lý - Tác dụng phụ - Sự phối hợp gia đình, địa phƣơng sở điều trị Theo anh/chị chƣơng trình mang lại hiệu thân BN gia đình - Sức khỏe - Quan hệ gia đình xã hội 91 - Hành vi vi phạm pháp luật - Việc làm, thu nhập Để chƣơng trình điều trị có hiệu Anh/chị góp ý nhƣ nào? - Vấn đề xét chọn xã/thị trấn: Thủ tục, thái độ cán - Tại sở điều trị: Thái độ làm việc cán bộ, thời gian làm việc: hợp lý chƣa? - Chăm sóc hỗ trợ (sự phối hợp y tế dịch vụ hỗ trợ: hỗ trợ việc làm, vay vốn, tƣ vấn pháp lý…) - Để chƣơng trình có hiệu hiệu anh/chị góp ƣ hoạt động phối hợp gia đình, địa phƣơng sở điều trị? ... Bình? vấn đề cần quan tâm Vì vây, tiến hành thực đề tài “ Đánh giá thực trạng số số sức khỏe, bệnh tật đối tƣợng sử dụng Methadone tỉnh Hoà Bình? ?? với mục tiêu sau: Đánh giá thực trạng số số sức. .. số số sức khỏe bệnh tật đối tượng sử dụng Methadone tỉnh Hồ Bình Phân tích số yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe bệnh tật đối tượng sử dụng Methadone Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số khái niệm,... 3.1 .Thực trạng số số sức khỏe bệnh tật đối tƣợng sử dụng Methadone tỉnh Hoà Bnh Bảng 3.1 Phân bố tuổi giới tính đối tượng nghiên cứu Giới tính Nữ Nam Số lƣợng Tỷ lệ Số lƣợng Chung Tỷ lệ Số lƣợng