Đánh giá kết quả điều trị rối loạn chuyển hóa lipid ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát bằng rosuvastatin

1 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC TRẦN ĐẮC HẢi ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA LIPID Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT BẰNG ROSUVASTATIN Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: CK 62 72 20 40 LUẬN ÁN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II HƢỚNG DẪN KHOA HỌC TS NGUYỄN KIM LƢƠNG THÁI NGUYÊN - 2009 ĐẶT VẤN ĐỀ Khi điều kiện kinh tế xã hội phát triển, tuổi thọ ngày tăng, mơ hình bệnh tật cộng đồng thay đổi Gánh nặng bệnh tật cộng đồng khơng cịn bệnh nhiễm trùng cấp tính, bệnh ký sinh trùng nữa, mà thay vào bệnh khơng lây nhiễm tăng huyết áp, ung thư, đái tháo đường, tâm thần Tần suất mắc bệnh tăng huyết áp cộng đồng cao nhiều nước phát triền Tại Hoa Kỳ theo điều tra sức khỏe dinh dưỡng năm 1988-1991 có 20,4% người trưởng thành bị tăng huyết áp, Hungary năm 1996 26%, Ấn Độ năm 1997 23,7% [21] Ở Việt Nam, tỉ lệ mắc bệnh tăng huyết áp không cao nước Âu-Mỹ có xu hướng gia tăng năm gần Theo Đặng Văn Chung, năm sáu mươi kỷ hai mươi tỉ lệ tăng huyết áp người lớn 2-3% đến năm 1992 tỉ lệ 11,7% [29], năm 2002 tỉ lệ tăng huyết áp nội thành Hà Nội 23,2% [20] Trên phạm vi nước, số người bị tăng huyết áp nguyên phát đứng thứ bẩy số mười bệnh mắc cao Việt Nam [36] Số người bị tử vong tăng huyết áp đứng hàng thứ năm mười bệnh có tỉ lệ tử vong cao Việt Nam năm 2002 [36] Như giới Việt Nam tỉ lệ mắc bệnh tăng huyết áp có chiều hướng tăng lên đáng kể, trở thành vấn đề quan trọng đe dọa đến sức khỏe người, tăng huyết áp khơng nguy hiểm biến chứng chết người mà để lại di chứng nặng nề ảnh hưởng đến sống bệnh nhân gánh nặng cho gia đình xã hội Rối loạn lipid máu yếu tố nguy khởi đầu cho nhiều bệnh khác đặc biệt bệnh tim mạch tăng huyết áp bệnh mạch vành, thúc đẩy cho bệnh ngày phát triển theo chiều hướng bệnh nặng lên Nhiều nghiên cứu cho thấy việc điều chỉnh rối loạn lipid máu làm giảm đáng kể tỉ lệ bệnh động mạch vành bệnh tăng huyết áp [3], [63], [67] Chính nhiều loại thuốc đưa thị trường để can thiệp vào tình trạng rối loạn lipid máu Những năm gần nhóm thuốc statin sử dụng ngày rộng rãi Rosuvastatin thuốc thuộc nhóm statin, sử dụng phổ biến nhiều nước giới đưa vào sử dụng nước ta, thuốc có hiệu lực cao an toàn điều trị rối loạn lipid máu [15], [16], [53], [64], [65] Xuất phát từ thực tế trên, tiến hành thực đề tài “Đánh giá kết điều trị rosuvastatin bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát” với mục tiêu: 1- Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát có rối loạn chuyển hóa lipid máu 2- Đánh giá kết điều trị rối loạn chuyển hóa lipid máu rosuvastatin bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 Khái niệm huyết áp Huyết áp động mạch hay huyết áp tâm thu (HATT) áp lực máu tác động lên thành mạch tâm thu, tạo cung lượng tim sức cản ngoại vi Ở người trưởng thành huyết áp tâm thu trung bình 110120mmHg Huyết áp tâm trương (HATTr) áp lực thấp máu tác động lên thành mạch tâm trương, biểu sức đàn hồi mạch thắng sức cản ngoại biên, người trưởng thành HATTr bình thường 70-80mmHg 1.1.1 Định nghĩa tăng huyết áp Cho đến Tổ chức Y tế giới Hội tăng huyết áp quốc tế WHO/ISH (World Health organization/International Society of Hypertention) thống gọi THA huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg [29], [35] 1.1.2 Phân loại tăng huyết áp Dựa vào nguyên nhân gây THA chia làm hai loại: THA nguyên phát THA thứ phát THA nguyên phát THA không tìm thấy nguyên nhân chiếm 8590% trường hợp THA THA thứ phát THA có tìm thấy ngun nhân bệnh thận mạn tính, hẹp động mạch thận, cường Aldosterol tiên phát, hội chứng Cushing, u tuỷ thượng thận Phân độ THA có nhiều thay đổi năm gần Theo WHO/ISH (năm 2003) chia THA làm độ [42] Bảng 1.1 Chia độ tăng huyết áp theo WHO/ISH (năm 2003) Huyết áp (mmHg) Phân độ THA Tâm thu Tâm trương THA độ I 140 – 159 90 – 99 THA độ II 160 – 179 100 – 109 THA độ III  180  110 - Liên Uỷ ban quốc gia dự phòng, phát hiện, đánh giá, điều trị THA Hoa Kỳ (Join National Committee – JNC) lại đưa phân loại khác qua kỳ họp (JNC IV năm 1988, JNC V năm 1993, JNC VI năm 1997 JNC VII năm 2003) chia THA sau [39], [50], [ 52] Bảng 1.2 Phân độ tăng huyết áp theo JNC VII (năm 2003) Huyết áp (mmHg) Phân độ THA Tâm thu Tâm trương Bình thường < 120 < 80 Tiền THA 120 – 139 80 – 89 THA độ I 140 – 159 90 – 99 THA độ II  160  100 Xuất phát từ cách phân độ THA WHO/ISH JNC, để tiện cho việc chẩn đoán điều trị, Hội Tim mạch học Việt Nam đưa cách phân độ sau [29], [30] Bảng 1.3 Phân độ tăng huyết áp Hội Tim mạch học Việt Nam Huyết áp (mmHg) Phân loại Tâm thu Tâm trương < 120 < 80 HA bình thường 120 – 129 80 – 84 HA bình thường cao 130 – 139 85 – 89 THA độ (nhẹ) 140 – 159 90 – 99 THA độ (trung bình) 160 – 179 100 – 109 THA độ (nặng)  180  110 THA tâm thu đơn độc  140 < 90 HA tối ưu Nếu HATT HATTr hai phân độ khác tính theo trị số huyết áp lớn 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh, nguyên nhân bệnh tăng huyết áp Cơ chế bệnh sinh gồm THA nguyên phát THA thứ phát 1.1.3.1 Tăng huyết áp nguyên phát THA nguyên phát chiếm tới 85-90% trường hợp, phần lớn bệnh THA người trung niên người cao tuổi thuộc loại THA nguyên phát Cơ chế bệnh sinh đến chưa rõ ràng, người ta cho số yếu tố sau gây THA [24]: - Tăng hoạt động thần kinh giao cảm làm tim tăng hoạt động dẫn đến tăng cung lượng tăng tần số tim Toàn hệ thống động mạch ngoại vi THA động mạch [35] - Tác dụng co mạch adrenalin noradrenalin: hai chất tuỷ thượng thận tiết ra, hệ giao cảm bị kích thích Adrenalin có tác dụng co mạch da lại làm giãn mạch vành, mạch não, mạch vân nên làm THA tối đa Noradrenalin làm co mạch toàn thân nên làm tăng huyết áp tối đa huyết áp tối thiểu - Vai trò hệ RAA (Renin-Angiotensin-Aldosteron) [24]: Renin enzym tế bào tổ chức cạnh cầu thận số tổ chức khác tiết có yếu tố kích thích Yếu tố kích thích tiết renin nồng độ muối huyết tương kích thích thụ thể  adrenecgic Khi renin tiết chuyển 2 globulin gọi angiotensinogen thành angiotensin I nhờ coverting enzym cắt acid amin gọi angiotensin II có nhiều tác dụng: + Trên mạch máu: angiotensin II làm co tiểu động mạch Tác dụng co mạch của angiotensin II mạnh gấp 30 lần so với noradrenalin + Kích thích lớp cầu vỏ thượng thận làm tăng tiết aldosteron, gây tăng giữ nước giữ muối + Kích thích vùng postrema vùng có tế bào nhạy cảm với tác dụng angiotensin II, làm tăng trương lực mạch máu làm tăng sức cản ngoại vi dẫn đến THA + Kích thích trực tiếp lên ống thận làm tăng tái hấp thu natri + Kích thích cúc tận thần kinh giao cảm dẫn đến tăng tiết noradrenalin giảm tái nhập noradrenalin làm THA + Làm tăng tính nhạy cảm noradrenalin mạch máu Như angiotensin II có tác dụng rộng khắp toàn hệ thống động mạch, làm tăng sức cản ngoại vi tăng thể tích dịch lưu hành sở gây THA - Vai trò natri chế bệnh sinh THA: tượng ứ natri xảy lượng natri tăng giữ nước, hệ thống mạch tăng nhạy cảm với angiotensin noradrenalin gây THA [35] Vai trò Angiotensinogen THA thể sơ đồ sau đây: (2 globulin gan sản xuất) Hệ thống cạnh tiểu cầu thận (và số tổ chức khác) Renin Angiotensin I Converting enzym (ở tuần hoàn phổi) Angiotensin II Co động mạch Kích thích vỏ th-ợng thận tăng sản xuất aldosteron Chất trung gian Angiotensin III Tăng tái hấp thu muối n-ớc Tăng sức kháng động mạch ngoại vi Tăng thể tích máu Tăng huyết áp S đồ 1.1 Vai trò Angiotensinogen tăng huyết áp [35] 10 1.1.3.2 Tăng huyết áp thứ phát Bệnh nhân THA có nguyên nhân rõ ràng như: - Do bệnh thận: viêm thận cấp, viêm thận mạn, thận đa nang Do dị dạng động mạch thận (hẹp eo động mạch thận) Cơ chế gây THA giảm tưới máu nhu mơ thận hoạt hóa hệ renin-angiotensin gây co mạch trực tiếp làm THA, nguyên nhân chiếm 4-5% tổng số bệnh nhân THA [35] - Do cường aldosteron hội chứng Cushing: hậu angiotensin II kích thích làm tăng aldosteron gây giữ natri làm tăng thể tích tuần hồn dẫn đến THA Cường aldosteron tiên phát chiếm 0,5-1% tổng số bệnh nhân THA [24] - Do u tuỷ thượng thận: nguyên nhân gặp, mà THA khối u tế bào ưa crôm tăng cường sản xuất phóng thích lượng lớn catecholamin làm THA (chiếm tỉ lệ 0,1 – 0,2% ) [24] - Hẹp eo động mạch chủ: chiếm khoảng 0,5-1% Trong hẹp eo động mạch chủ gây THA chi lại hạ huyết áp chi dưới, huyết áp chi cao huyết áp chi  30 mmHg - THA phụ nữ có thai: bệnh THA xuất nặng lên thời kỳ có thai nghén gây tử vong cho bà mẹ thai nhi - Sử dụng estrogen: dạng phổ biến THA thứ phát Estrogen kích thích tổng hợp angiotensin làm tăng angiotensin II làm cường aldosteron thứ phát 1.1.4 Biểu bệnh tăng huyết áp 1.1.4.1 Lâm sàng Bệnh nhân bị THA đa số khơng có triệu chứng phát bệnh Hay gặp đau đầu vùng chẩm hai bên thái dương, chóng mặt thay đổi tư thế, ngủ, buồn nơn Ngồi có 71 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 81 bệnh nhân tăng huyết áp có rối loạn lipid máu rút kết luận sau: 1.Về đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng: Độ tuổi mắc bệnh gặp nhiều 60-69 tuổi, tỉ lệ 40,7% Nghề nghiệp mắc bệnh gặp nhiều công nhân, tỉ lệ 44,4% Bốn triệu chứng thường gặp đau đầu, ngủ, chóng mặt, buồn nơn chiếm tỉ lệ tương ứng là: 82,7%, 75,3%, 74,1% 66,7% Tỉ lệ rối loạn số thành phần lipid máu: tăng cholesterol 66,7%, tăng triglycerid 65,4%, tăng LDL-C 33,3% giảm HDL-C 38,4% Người tăng huyết áp có cholesterol ≥ 5,2 mmol/l có nguy bệnh tim gấp lần người tăng huyết áp có cholesterol máu bình thường Hiệu điều trị rosuvastatin: - Rosuvastatin làm giảm tình trạng đau đầu, ngủ, chóng mặt, buồn nơn, đau ngực tê bì chân tay có ý nghĩa thống kê - Sau hai tuần điều trị rosuvastatin ăn theo chế độ giảm lipid: + Tỉ lệ Cholesterol bệnh lý giảm từ 66,7% xuống 24,7% hàm lượng trung bình 5,79 mmol/l cịn 4,92 mmol/l với p