ĐẶT VẤN ĐỀ Ở Việt Nam, một lượng chất độc da cam/dioxin lớn nhất trên thế giới, tạp chất lẫn trong các hóa chất diệt cỏ đã được quân đội Mỹ rải xuống chiến trường miền Nam trong thời kỳ chiến tranh giai đoạn 1961 - 1972, đã để lại hậu quả nghiêm trọng đối với sức khỏe con người và môi trường Việt Nam trong hơn 50 năm qua [1]. Các nghiên cứu trên động vật thực nghiệm và nhiều nghiên cứu trên người đã công bố trong và ngoài nước cho thấy gan là một cơ quan chính chịu tác động của chất độc 2,3,7,8- TCDD. Gan là một hệ thống cơ quan có chức năng chuyển hóa, cố định, bất hoạt và thải trừ các chất độc nội sinh và ngoại sinh của cơ thể. Chính vì vậy, nó là cơ quan rất dễ tổn thương trong quá trình nhiễm độc lâu dài các chất độc ngoại sinh, trong đó có chất da cam/dioxin. Tuy nhiên, mức độ tổn thương gan mạn tính trên mô bệnh học, siêu cấu trúc và các yếu tố liên quan đến mức độ tổn thương đó còn chưa có nhiều công trình nghiên cứu. Viêm gan mạn tính luôn có diễn tiến liên tục sự phá hủy và hồi phục nhu mô gan, hậu quả dẫn đến xơ hóa gan và xơ gan, là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong ở nhiều nước trên thế giới. Trước đây, xơ hóa gan được cho là một quá trình không thể đảo ngược do các tế bào nhu mô gan bình thường được thay thế bởi các tổ chức mô giàu Collagen. Ngày nay, nhờ những tiến bộ trong hiểu biết về xơ hóa gan mức độ phân tử trong hai thập niên qua cho phép mở ra hướng điều trị kháng xơ hóa, tiến trình xơ hóa gan có khả năng ngừng hoặc hồi phục nếu được điều trị thích hợp [2]. Như vậy, việc xác định mức độ xơ hóa gan sớm và chính xác đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán, tiên lượng cũng như chỉ định và đáp ứng điều trị trong quá trình theo dõi bệnh nhân viêm gan mạn tính. Đánh giá mức độ xơ hóa gan trên những bệnh nhân bị viêm gan mạn tính phơi nhiễm với chất độc da cam/ dioxin rất có ý nghĩa trong thực tế lâm sàng. Bên cạnh đấy, tìm hiểu đánh giá tổn thương các bào quan gan ở mức siêu cấu trúc sẽ góp phần hiểu sâu sắc hơn vào quá trình sinh bệnh học gây tổn thương gan do dioxin. Dioxin là 1 độc chất khi vào cơ thể sẽ được chuyển hóa, hấp thu và thải trừ. Cơ chế tác động dioxin lên tế bào thông qua AhR đã được nhiều nhà khoa học nghiên cứu và được thừa nhận, bên cạnh đấy có vai trò của các gen chuyển hóa. Trong các gen chuyển hóa có 2 gen Cyp2C19 và MDR1 (Multidrug Resistant Transporter gene 1) có tính đa hình đóng vai trò quan trọng trong chuyển hóa nhiều thuốc và độc chất [3], [4]. Tính đa hình của gen Cyp2C19 và MDR1 trên người phơi nhiễm chất da cam/dioxin có liên quan đến tình trạng bệnh tật của những đối tượng này không? Cho đến nay, ở Việt Nam cũng như trên thế giới việc nghiên cứu về hình ảnh mô bệnh học siêu cấu trúc nhu mô gan, cũng như sự tính đa hình gen Cyp2C19, MDR1 ở người viêm gan mạn tính phơi nhiễm lâu dài chất da cam/dioxin còn rất ít. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu mô bệnh học, siêu cấu trúc gan, tính đa hình gen CYP2C19 và MDR1 ở bệnh nhân viêm gan mạn tính nhiễm chất da cam/dioxin” với hai mục tiêu: 1: Mô tả tổn thương mô bệnh học, siêu cấu trúc gan, tính đa hình gen CYP2C19 và MDR1 ở bệnh nhân viêm gan mạn tính nhiễm chất da cam/Dioxin. 2: Tìm hiểu mối liên quan giữa tổn thương mô bệnh học với nồng độ chất da cam/Dioxin huyết tương và tính đa hình gen CYP2C19, MDR1 ở bệnh nhân viêm gan mạn tính nhiễm chất da cam/Dioxin.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y PHẠM QUANG PHÚ NGHIÊN CỨU MÔ BỆNH HỌC, SIÊU CẤU TRÚC GAN, TÍNH ĐA HÌNH GEN CYP2C19 VÀ MDR1 Ở BỆNH NHÂN VIÊM GAN MẠN TÍNH NHIỄM CHẤT DA CAM/DIOXIN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2021 MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG .3 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 VIÊM GAN MẠN TÍNH .3 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Nguyên nhân 1.1.3 Chẩn đoán 1.1.4 Xơ hóa gan 1.1.5 Tổn thương mơ bệnh học viêm gan mạn tính 1.1.6 Hình thái siêu cấu trúc gan 1.2 CHẤT ĐỘC DA CAM/DIOXIN VÀ TỔN THƯƠNG GAN DO DIOXIN 15 1.2.1 Chất độc da cam/dioxin 1.2.2 Độc động học dioxin 1.2.3 Đánh giá hàm lượng dioxin máu 1.2.4 Cơ chế tác động thông qua thụ thể AhR 1.2.5 Danh mục bệnh liên quan theo Quyết định số 09/QĐ-BYT Bộ Y tế Việt Nam 1.2.6 Tổn thương gan dioxin 1.3 TÍNH ĐA HÌNH GEN CYP2C19 VÀ MDR1 .25 1.3.1 Gen CYP2C19 1.3.2 Gen MDR-1 (Multidrug Resistant Transporter gene 1) Phân bố kiểu gen MDR1C3435T CHƯƠNG 41 ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .41 2.1.1 Chọn đối tượng viêm gan mạn tính nhiễm chất độc da cam/dioxin (Nhóm nghiên cứu) Chúng chọn 33 đối tượng thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn: 2.1.2 Chọn nhóm so sánh 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .43 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 2.2.2 Phương tiện nghiên cứu - Súng bắn kim sinh thiết DeltaCut hãng Pajunk Medizintechnologie GmbH- Đức, chỉnh chiều dài lao kim súng để lấy mẫu mô sinh thiết từ 15 -22 mm Kim sinh thiết kích thước16 Gauge, chiều dài kim 16cm 45 45 46 46 47 47 2.2.3 Các biến số nghiên cứu 2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu 2.2.5 Đạo đức nghiên cứu CHƯƠNG 69 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 69 3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 69 3.1.1 Tuổi giới 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng 3.1.3 Một số xét nghiệm cận lâm sàng 3.1.4 Thời gian sống vùng ô nhiễm dioxin 3.2 NỒNG ĐỘ DIOXIN TRONG MÁU 72 3.3 KẾT QUẢ MÔ BỆNH HỌC VÀ SIÊU CẤU TRÚC 73 3.3.1 Sinh thiết gan 3.3.2 Kết mô bệnh học gan 3.3.3.Hình ảnh siêu cấu trúc gan 3.4 TÍNH ĐA HÌNH GEN CYP2C19 VÀ MDR1 .86 3.4.1 Tính đa hình gen Cyp2C19 3.4.2 Tính đa hình gen MDR1 3.5 MỐI LIÊN QUAN GIỮA TỔN THƯƠNG MÔ BỆNH HỌC, TÍNH ĐA HÌNH GEN MDR1, CYP2C19, MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ NỒNG ĐỘ DIOXIN 89 3.5.1 Mối liên quan mức độ xơ hóa với số đặc điểm lâm sàng, nồng độ dioxin tính đa hình gen Cyp2C19, MDR1 3.5.2 Mối liên quan tính đa hình gen Cyp2C19, MDR1 nồng độ dioxin CHƯƠNG 95 BÀN LUẬN 95 4.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 96 4.1.1 Tuổi giới 4.1.2 Một số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 4.1.3 Một số xét nghiệm sinh hóa gan mật 4.2 NỒNG ĐỘ DIOXIN TRONG MÁU 101 4.3 TỔN THƯƠNG MÔ BỆNH HỌC VÀ SIÊU CẤU TRÚC .106 4.3.1 Sinh thiết gan 106 4.3.2 Biến chứng sinh thiết gan 108 4.3.3 Kết mô bệnh học 109 4.3.4 Thay đổi hình ảnh siêu cấu trúc nhu mô gan .115 4.4 TÍNH ĐA HÌNH GEN CYP2C19 VÀ MDR1 124 4.4.1 Tính đa hình gen Cyp2C19 124 4.4.2 Tính đa hình gen MDR1 125 4.5 MỐI LIÊN QUAN GIỮA TỔN THƯƠNG MÔ BỆNH HỌC, MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, TÍNH ĐA HÌNH GEN CYP2C19, MDR1 VÀ NỒNG ĐỘ DIOXIN TRÊN NHĨM NGHIÊN CỨU 127 4.5.1 Mối liên quan mức độ xơ hóa số đặc điểm lâm sàng, tính đa hình gen Cyp2C19, MDR1 nồng độ dioxin nhóm nghiên cứu 127 4.5.2 Mối liên quan tính đa hình gen Cyp2C19, MDR1 nồng độ dioxin .133 KẾT LUẬN 135 KIẾN NGHỊ 137 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ 139 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 139 TÀI LIỆU THAM KHẢO .1 LỜI CẢM ƠN .23 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Viết tắt 2,4,5-T AhR ALDH ALT AO ARNm ARNT AST BHL BMI BN CCB CD CCl4 CYP1A1 DNA HBV HCV HIV Ig IOM LD50 MDA ng PCBs PCDD PCDF pg POP SNP ppt PVC T½ TCDD TEF TEQ US-EPA Viết đầy đủ 2,4,5-trichlorophenoxyacetic acid Aryl hydrocarbon receptor (thụ thể hydrocacbon thơm) Aldehyde dehydronase Alanin transaminase Agent orange (chất da cam) Acid RiboNucleic messager AHR nuclear translocator (AHR nhân) Aspartat transaminase Basic Helix - Loophelix Body mass index (chỉ số trọng lượng thể) Bệnh nhân Cựu chiến binh Cluster of Differentiation Cacbontetraclorua Cytochrome P450A1 protein Deoxyribonucleic acid Hepatitis B Virus Hepatitis B Virus Human Immuno-deficiency Virus Immunoglobulin (globulin miễn dịch) Institute of Medicine (viện Y khoa) Lethal dose- 50 (liều gây chết 50%) Malondialdehyde Nanogram (1ng/kg = 1pg/g = 1ppt =10-12 gam) Polychlorinated biphenyls Polychlorinated dibenzo-p-dioxin Polychlorinated dibenzofuran Picogram Persistent Organic Pollutants (chất hữu khó phân hủy) Single nucleotid polymorphisms (đa hình nucleotid đơn) Parts per trillion Polyvinyl chloride Thời gian bán hủy 2,3,7,8-tetrachlorodibenzo-p-dioxin Toxic Equivalency Factor (hệ số đương lượng độc) Toxic Equivalency Quotients (tổng đương lượng độc) United States Environmental Protection Agency (Cục bảo vệ Môi trường - Hoa Kỳ) Viết tắt WHO Viết đầy đủ World Health Organization (tổ chức Y tế giới) DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang Bảng 1.1 Phân độ hoạt động viêm gan 10 Không hoạt động 10 10 10 A0 10 Hoạt động mức độ nhẹ .10 1-4 10 1-6 10 A1 10 Hoạt động mức độ nhẹ 10 5-8 10 7-9 10 A2 10 Hoạt động mức độ vừa 10 9-12 10 10-15 10 A3 10 Hoạt động mức độ nặng 10 13-18 10 16-18 10 A3 10 Bảng 1.2 Giai đoạn xơ hoá gan theo thang điểm 10 Bảng 1.3 So sánh tần số allelen Cyp2C19 dân tộc Turkman với quần thể khác 29 (NS: No significant differences Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê) 29 Bảng 1.4 So sánh tỷ lệ kiểu gen Cyp2C19 chuyển hóa chậm nhóm dân tộc Turkman quần thể khác .30 Bảng 1.5 Tần số kiểu gen alen đa hình exon 26 C3435T MDR1 quần thể dân tộc khác 37 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi giới 69 Bảng 3.2 Đặc điểm lâm sàng (n=33) 70 Bảng 3.3 Một số xét nghiệm sinh hóa gan mật (n=33) 70 Bảng 3.4 Một số đặc điểm siêu âm 2D (n=33) .71 Bảng 3.5 Thời gian sống vùng ô nhiễm dioxin (n=33) 71 Bảng 3.6 Nồng độ dioxin máu 73 Bảng 3.7 Số khoảng cửa .74 Bảng 3.8 Các biến chứng sinh thiết gan (n=33) 74 Bảng 3.9 Tổn thương mơ bệnh học nhóm nghiên cứu (n=33) 75 Bảng 3.10 Mức độ xơ hóa gan theo Metavir nhóm nghiên cứu (n=33) 76 Bảng 3.11 Hoại tử kiểu mối gặm hoại tử kiểu cầu nối nhóm (n=33) .77 Bảng 3.12 Thối hóa tiểu thùy hoại tử ổ nhóm (n=33) 77 Bảng 3.13 Viêm khoảng cửa nhóm (n=33) 78 Bảng 3.14 Chỉ số mức độ hoạt tính mơ học (HAI) nhóm (n=33) 78 Bảng 3.15 Giai đoạn xơ hóa nhóm (n=33) 79 Bảng 3.16 Hình ảnh siêu cấu trúc tổ chức gan .79 Bảng 17 Xơ hóa tổ chức gan 81 Bảng 3.18 Tổn thương siêu cấu trúc tế bào gan 81 Bảng 3.19 Tổn thương mitochondria 84 Bảng 3.20 Phân bố kiểu hình gen Cyp2C19 86 Kiểu hình chuyển hóa 86 Nhóm nghiên cứu 86 n (%) 86 Nhóm 86 n (%) 86 Nhóm 86 n (%) 86 P* 86 P* 86 (24,2) 86 24 (48) 86 39 (43,3) 86 24 (72,7) 86 24 (48) 86 46 (51,1) 86 0,025 86 0,04 86 (3,1) 86 (4,0) 86 (5,6) 86 >0,05 86 >0,05 86 Bảng 3.21 Phân bố alleles Cyp2C19 nhóm nghiên cứu 87 Bảng 3.22 Phân bố alleles MDR1 C3435T 87 Bảng 3.23 Phân bố kiểu gen MDR1 C3435T .88 Bảng 3.24 Mối liên quan mức độ xơ hóa tuổi nhóm nghiên cứu .89 Bảng 3.25 Mối liên quan mức độ xơ hóa gan giới 89 Bảng 3.26 Mối liên quan mức độ xơ hóa gan năm sống vùng tồn lưu dioxin 90 78 Chung J.H., Ahn H.S., Kim S.G., et al (2013) The usefulness of transient elastography, acoustic-radiation-force impulse elastography, and real-time elastography for the evaluation of liver fibrosis Clin Mol Hepatol., 19(2): 156-164 79 Rifai K., Cornberg J., Mederacke I., et al (2011) Clinical feasibility of liver elastography by acoustic radiation force impulse imaging (ARFI) Dig Liver Dis., 43: 491-497 80 Foucher J., Chanteloup E., Vergniol J (2006) Diagnosis of cirrhosis by transient elastography (FibroScan): a prospective study Gut., 55: 403408 81 Ziol M., Kettaneh A., (2005) Noninvasive assessment of liver fibrosis by measurement of stiffness in patients with chronic hepatitis C Hepatology., 41(1): 48-54 82 Xu X.Y., Kong H., Song R.X., et al (2014) The effectiveness of noninvasive biomarkers to predict hepatitis B-related significant fibrosis and cirrhosis: a systematic review and meta-analysis of diagnostic test accuracy PloS one., (6): e100182 83 Lin Z.H., Xin Y.N., Dong Q.J (2011) Performance of the aspartate aminotransferase-to-platelet ratio index for the staging of hepatitis Crelated fibrosis: an updated meta-analysis Hepatology., 53(3): 726-736 84 Lê Quang Nghĩa (2001) Xơ gan Biến chứng Xuất huyết Tiêu hóa Nhà xuất Y học, TP.HCM 85 Phạm Thế Tài, Nguyễn Tùng Linh, Hoàng Văn Lương cs (2015) Đánh giá tình trạng sức khỏe người dân sinh sống khu vực ô nhiễm dioxin thuộc thành phố Đà Nẵng Biên Hịa Tạp chí Sinh lý học Việt Nam., 19(4): 68-74 86 Dominguez E., Mendoza J (2006) Transient elastography: a valid alternative to biopsy in patients with chronic liver disease Alimentary Pharmacology & Therapeutics., 24 (3): 513-518 87 Rawn D.F., Ryan J.J., Haines D et al (2012) PCDD/F and PCB concentrations in sera from the Canadian Health Measures Survey (CHMS) from 2007 to 2009 Environ Int., 47: 48-55 88 Fromme H., Hilger B., Gries W., et al (2016) Occurrence of chlorinated and brominated dioxins/furans, PCBs, and brominated flame retardants in blood of German adults International Journal of Hygiene and Environmeltal Health., 219(4-5): 380-388 89 Esposito M., Serpe F.P., Diletti G , et al (2014) Serum levels of polychlorinated dibenzo-p-dioxins, polychlorinated dibenzofurans and polychlorinated biphenyls in a population living in the Naples area, southern Italy Chemosphere., 94: 62-69 90 Consonni D., Sindaco R., Bertazzi P.A (2012) Blood levels of dioxins, furans, dioxin-like PCBs, and TEQs in general populations: a review, 1989-2010 Environment International., 44:151-162 91 Office of Chemical Safety- Australian Government Department of Health and Ageing (2005) Human Health Risk Assessment of Dioxins in Australia Australian Government Department of the Environment and Heritage, Canberra: Heritage DotEa Report No.:12 92 Arisawa K., Uemura H., Kitayama A., et al (2011) Dietary patterns and blood levels of PCDDs, PCDFs, and dioxin-like PCBs in 1656 Japanese individuals Chemosphere., 82(5):656-662 93 Lu D., Lin Y., She J., et al (2015) Levels of polychlorinated dibenzo-pdioxins/furans (PCDD/Fs) and dioxin-like polychlorinated biphenyls (DL-PCBs) in breast milk in Shanghai, China: A temporal upward trend Chemosphere., 137: 14-24 94 Chen Y.M., Lin Y.C., Wu T.Y, et al (2010) Levels of polychlorinated dibenzo-p-dioxins and dibenzofurans (PCDD/Fs) and trace metals in the blood of nonoccupationally exposed residents living in the vicinity of a municipal solid waste incinerator and electric arc furnace Journal of the Air & Waste Management Association., 60(6): 731-740 95 Vũ Tùng Sơn, Vũ Chiến Thắng, Đoàn Huy Hậu cs (2016) Đánh giá hàm lượng dioxin máu người số vùng miền Việt Nam, Tạp chí Y dược học Quân sự., 41(5): 150 -155 96 Schecter A., Dai L.C., Cau H.D., et al (1995) Agent Orange and the Vietnamese: the persistence of elevated dioxin levels in human tissues American Journal of Public Health., 85(4): 516-522 97 Pham D.T., Nguyen H.M., Boivin T.G., et al (2015) Predictors for dioxin accumulation in residents living in Da Nang and Bien Hoa, Vietnam, many years after Agent Orange use Chemosphere., 118: 277283 98 Manh H.D., Kido T., Okamoto R., et al (2014) Serum dioxin levels in Vietnamese men more than 40 years after herbicide spraying Environmental Science Technology., 86(6): 3496-3503 99 Hatfield Consultants, Office of the National Steering Committee 33, MONRE (2011) Environmental science and human health assessment of dioxin contamination at Bien Hoa Airbase, Vietnam 200-850 Harbourside Drive, North Vancouver, British Columbia, Canada V7P 0A3 100 Ebinuma H., Saito H., Komuta M., et al (2011) Evaluation of liver fibrosis by transient elastography using acoustic radiation force impulse: comparison with Fibroscan J Gastroenterol., 46 (10):1238-1248 101 Crespo G., Varo F G, Mariño Z., et al (2012) ARFI, FibroScan, ELF, and their combinations in the assessment of liver fibrosis: a prospective study Journal of hepatology., 57 (2):281-287 102 Lupsor M., Badea R., Stefanescu H., (2009) Performance of a new elastographic method (ARFI technology) compared to unidimensional transient elastography in the noninvasive assessment of chronic hepatitis C Preliminary results” J Gastrointestin Liver Dis., 18 (3): 303-310 103 Sporea I., Şirli R., Popescu A., Bota S., (2011) Is it better to use two elastographic methods for liver fibrosis assessment? World J Gastroenterol., 17 (33): 3824-3829 104 Nguyễn Phương, Lê Thanh Lý (2010) Nghiên cứu sơ giá trị số tỷ lệ AST- tiểu cầu cải tiến chẩn đốn mức độ xơ hóa gan bệnh lý chủ mơ gan mạn tính" Y học thành phố Hồ Chí Minh., 14(2): 474-478 105 Ngô Anh Thế, Nguyễn Ngọc Phúc, Bùi Vũ Huy (2014) Giá trị Fibroscan đánh giá mức độ xơ hóa gan bệnh nhân viêm gan vi-rút C mạn tính Truyền nhiễm Việt Nam., (Số đặc biệt): 12-13 106 Nguyễn Đức Toàn, Trần Văn Hợp, Trần Ngọc Ánh (2009) Nghiên cứu số Fibroscan bệnh viêm gan mạn Tạp chí Gan Mật Việt Nam., 7: 5-11 107 Friedrich R.M,, Romen D., Vermehren J., et al (2012) Acoustic radiation force impulse-imaging and transient elastography for noninvasive assessment of liver fibrosis and steatosis in NAFLD Eur J Radiol., 81(3): 325-331 108 Faisal M.S., Keeffe E.B., (2010) Liver Biopsy for Histological Assessment - The Case Against, Saudi J Gastroenterol., 16(2): 124–132 109 Natalie J T., (2015) Update on Alcoholic Hepatitis Biomolecules., 5: 2978-2986 110 Neil D T., (2013) Histopathology of alcoholic liver disease Clin Liver Dis (Hoboken)., 2(2): 64–67 111 Torruellas C.(2014) Diagnosis of alcoholic liver disease World J Gastroenterol., 20(33): 11684–11699 112 Brunt E.M (2000) Grading and staging the histopathological lesions of chronic hepatitis: the Knodell histology activity index and beyond Hepatology., 31(1):241-246 113 Goodman Z.D (2007) Grading and staging systems for inflammation and fibrosis in chronic liver diseases J Hepatol., 47(4): 598-607 114 Turner J.N., Collins D.N., (1983) Liver morphology in guinea pigs administered either pyrolysis products of a polychlorinated biphenyl transformer fluid or 2,3,7,8-tetrachlorodibenzo-p-dioxin Toxicol Appl Pharmacol., 67(3): 417-29 115 Silkworth J., McMartin D., Rej R., et al (1982) Acute toxicity in guinea pigs and rabbits of soot from a polychlorinated biphenyl-containing transformer fire Toxicol Appl Pharmacol., 65(3): 425-439 116 Pumford N.R., Halmes N.C (1997) Protein targets of xenobiotic reactive intermediates Annu Rev Pharmacol Toxicol., 37: 91-117 117 Duffard A.M., Peretti F.A., (1993) Effects of 2,4-dichlorophenoxyacetic acid butyl ester on chick liver Arch Environ Contam Toxicol., 25(2): 204-211 118 Li C., Grillo M.P., Benet L.Z (2003) In vitro studies on the chemical reactivity of 2,4-dichlorophenoxyacetyl-S-acyl-CoA thioester Toxicol Appl Pharmacol., 187(2): 101-109 119 Lotowska J M., Lotowska M , Bockowska S B., et al (2014) Pediatric non-alcoholic steatohepatitis: The first report on the ultrastructure of hepatocyte mitochondria World J Gastroenterol., 20(15): 4335–4340 120 Wu W.Z., Zhou B.S., Xu Y., et al (1999) Cytological and biochemical alterations in Carassius auratus hepatocytes from exposure to sediment containing dioxins and related compounds Arch Environ Contam Toxicol., 37(3): 358-63 121 Triebskorn R., Telcean I., Casper H., et al (2008) Monitoring pollution in River Mureş, Romania, part II: metal accumulation and histopathology in fish Environ Monit Assess., 141(1-3): 177-188 122 Grund S., Keiter S., Seitz N., et al (2010) Assessment of fish health status in the Upper Danube River by investigation of ultrastructural alterations in the liver of barbel Barbus barbus Dis Aquat Organ., 88(3): 235-248 123 Hugla J.L., Thomé J.P (1999) Effects of polychlorinated biphenyls on liver ultrastructure, hepatic monooxygenases, and reproductive success in the barbel Ecotoxicol Environ Saf., 42(3): 265-273 124 Hugla J.L., Goffinet G., Dubois M., et al (1996) Ultrastructural modifications in cultured fetal quail hepatocytes exposed to pesticides and PCBs Ecotoxicol Environ Saf., 34(2): 145-155 125 Roingeard P., Sureau C (1998) Ultrastructural analysis of hepatitis B virus in HepG2-transfected cells with special emphasis on subviral filament morphogenesis Hepatology., 28(4): 1128-1133 126 Nguyễn Thị Thúy Mậu, Vũ Ngọc Trung (2017) Bước đầu đánh giá mối liên quan đa hình gen CYP2C19 độ ngưng tập tiểu cầu bệnh nhân nhồi máu tim cấp số bệnh viện Hà Nội, Tạp chí Khoa học ĐHQGHN, Khoa học Y Dược., 33(2): 68-74 127 Lê Thị Thu Hiền (2017) Nghiên cứu số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng số chống oxy hóa máu bệnh nhân mắc bệnh gan rượu Luận án tiến sĩ Y học, Trường đại học Y Dược Thái Nguyên 128 Bùi Đại cs (2002) Viêm gan B D Nhà xuất y học., Hà Nội: 18-28 129 Alam S., Ahmad N, Mustafa G., et al (2008) Characteristics of treatment naïve chronic hepatitis B in Bangladesh: younger populations are more affected; HBeAg-negatives are more advanced Saudi J Gastroenterol., 14(1):15-29 130 Tsuchiya M., Tsukino H., Iwasaki M., et al (2007) Interaction between cytochrome P450 gene polymorphisms and serum organochlorine TEQ levels in the risk of endometriosis Molecular Human Reproduction., 13(6): 399–404 131 Li M., Li T., Guo S., et al (2017) The effect of MDR1 C3435T polymorphism on the eradication rate of H pylori infection in PPI-based triple therapy, A meta-analysis Medicine (Baltimore)., 96(13): e64896498 132 Watanabe T., Fujiwara Y., Chan F K., (2020), Current knowledge on non-steroidal anti-inflammatory drug-induced small-bowel damage: a comprehensive review J Gastroenterol., 55(5): 481–495 133 Lin Y A., Wang H., Gu Z J., et al (2017) Effect of CYP2C19 Gene Polymorphisms on Proton Pump Inhibitor, Amoxicillin, and Levofloxacin Triple Therapy for Eradication of Helicobacter Pylori Med Sci Monit., 23: 2701–2707 134 Doceaa A O., Vassilopouloub L., Fragouc D et al (2017) CYP polymorphisms and pathological conditions related to chronic exposure to organochlorine pesticides Toxicology Reports., 4: 335–341 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: Tuổi:……….….….; ………………………………………………………………………… ………………… Giới: nam [ ], nữ [ ] Địa chỉ: ……………………………………………………………………………………………………………………… Ngày vào viện:……………………….… ………… Số lưu trữ:… Chẩn đoán:………………………………………………………………………………………………………………… ……… ……………………………………………………… …………………….…………………………………………….………………… II TIỀN SỬ ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… III TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Mệt mỏi [ ] Rối loạn giấc ngủ [ ] Đau hạ sườn (P) [ ] Chảy máu , mũi, niêm mạc [ ] Gan to [ ] Lòng bàn tay son [ ] Xạm da [ ] Đầy bụng-khó tiêu [ ] Giảm khả lao động [ ] Chán ăn [ ] Vàng da, vàng mắt [ ] Sao mạch [ ] Dãn mạch gò má [ ] XHTH [ ] IV CẬN LÂM SÀNG Xét nghiệm sinh hóa: - SGOT:… …… … U/L; SGPT:… … … U/L: GGT:……….…U/L - Bilirubin TP: ….…….…….µmol/L Glucosa :……… ….… - Ure: ……………… Creatinin:……………… Xét nghiệm huyết học: - Hồng cầu: ……………… Huyết sắc tố:…………….… - Bạch cầu: …………… ……… - Tiểu cầu: ……………….… Xét nghiệm miễn dịch viêm gan - HBsAg : dương tính [ ] âm tính [ ] - Anti HCV: dương tính [ ] âm tính [ ] Chẩn đốn siêu âm: - Siêu âm gan: - Bờ: Đều [ ]; Không [ ] - Cấu trúc: đồng [ ]; - Kích thước: gan P: Thơ [ ] gan T: - Lách không to [ ]; Lách to [ ]: độ 1, độ 2, độ Định lượng Dioxin máu …………………………………………………………………………………………………………………………………………… Kết mô bệnh học - Đo độ dài mảnh sinh thiết: ………………………………………………………………………… - Số khoảng cửa mẫu sinh thiết:…………………………………………………….………………… -Tổn thương mô bệnh học +Thối hóa hạt: Có [ ] Khơng [ ] +Thối hóa rỗ: Có [ ] Khơng [ ] +Thối hóa mỡ: Có [ ] Khơng [ ] +U hạt mỡ: Có [ ] Khơng [ ] +Lympho bào bạch cầu đa nhân bao quanh tế bào gan: Có [ ] Khơng [ ] +Thể Mallory: Có [ ] Khơng [ ] +Nhiễm sắc tố: Có [ ] Khơng [ ] +Mitochondria khổng lồ: Có [ ] +Biến đổi ưa toan tế bào gan: +Nghẽn tĩnh mạch: Có [ ] Khơng [ ] Có [ ] Khơng [ ] Không [ ] Kết GPB theo phân loại Metavir: - Độ hoạt động: ………………………………………………………………………………… …… - Giai đoạn xơ hóa: ………………………………………………………………………… ……… - Biến chứng sinh thiết Biến chứng Có Khơng Đau Xuất huyết ổ bụng Viêm phúc mạc mật Tổn thương quan khác Tử vong Hình ảnh siêu cấu trúc - Thâm nhiễm tế bào viêm: Có [ ] Khơng [ ] -Khoảng gian bào vi quản mật giãn: Có [ ] Khơng [ ] -Xơ hóa tổ chức gan: ………………………………………………………………………………………………….…… -Tổn thương tế bào gan: +Màng bị tổn thương: Có [ ] Khơng [ ] +Nhân bị tổn thương: Có [ ] Khơng [ ] + Màng nhân bị tổn thương: Có [ ] Không [ ] +Lưới nội bào hạt dãn rộng: Có [ ] Khơng [ ] +Lưới nội bào khơng hạt: Dãn rộng, tạo thể đa màng xoắn Có [ ] Khơng [ ] -Tổn thương mitochondria +Vị trí: Phân bố [ ] Tập trung sát màng tế bào [ ] +Cấu trúc màng mitochondria: Bình thường (màng kép, rõ nét) [ ] Đứt gãy [ ] +Mào mitochondria: Cấu trúc bình thường [ Thưa thớt [ ] ] Không thấy [ ] +Mật độ bào quan tăng đậm độ điện tử: 1/3 số mitochondria tế bào [ ] 2/3 số mitochondria tế bào [ ] Toàn mitochondria tế bào [ ] +Hạt đậm độ điện tử cao bào quan: Có [ ] +Đường tinh thể: Có [ ] Khơng [ ] +Hình dạng mitochondria: Bình thường [ ] Khơng [ ] Biến dạng (Hình chùy, có chồi) [ +Kích thước: Đồng [ ] ] Không đồng [ ] Khồng lồ [ ] +Mitochondria thể kích: Có [ ] Khơng [ ] 8.Tính đa hình gen MDR1 Cyp2C19 - Tính đa hình gen MDR1 Kiểu gen MDR1 C3435T: …………………………………………………………………… Các Alleles: ……………………………………………………………………….………………… - Tính đa hình gen Cyp2C19 + Kiểu hình chuyển hóa :………………………………………… + Các Alleles: ……………………………………………………………………….……… Ngày… … tháng…… năm 20….… Người thu thập số liệu BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y PHẠM QUANG PHÚ NGHIÊN CỨU MƠ BỆNH HỌC, SIÊU CẤU TRÚC GAN, TÍNH ĐA HÌNH GEN CYP2C19 VÀ MDR1 Ở BỆNH NHÂN VIÊM GAN MẠN TÍNH NHIỄM CHẤT DA CAM/DIOXIN Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 972 01 07 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Bá Vượng PGS.TS Trần Việt Tú HÀ NỘI - 2021 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan số liệu, kết nêu luận án trung thực Số liệu luận văn nằm số liệu đề tài cấp Nhà nước “Nghiên cứu tình trạng số gen liên quan chuyển hóa, thay đổi cấu trúc mơ gan người phơi nhiễm chất da cam/Dioxin”, mã số KHCN- 33.13/11-15, mà tơi thành viên tham gia thực đề tài Các thành viên tham gia thực đồng ý cho phép sử dụng số liệu đề tài cấp nhà nước nói vào mục đích nghiên cứu, viết báo cáo luận án tiến sỹ cấp Hà Nội, ngày tháng 01 năm 2021 Tác giả luận án Phạm Quang Phú LỜI CẢM ƠN Để hồn thành luận án tơi xin trân thành cảm ơn: - Đảng ủy - Ban giám đốc Học viện Quân y, Đảng ủy – Ban giám đốc Bệnh viện Quân y 103, cho phép tạo điều kiện thuận lợi cho suốt q trình học tập Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin chân thành cảm ơn PGS.TS Nguyễn Bá Vượng PGS.TS Trần Việt Tú, với tư cách người thầy hướng dẫn có bảo, góp ý sâu sắc q trình hồn thành luận án Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến: - Các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ chuyên nghành Nội tiêu hóa chuyên ngành liên quan - người thầy đáng kính tận tình bảo, đóng góp nhiều ý kiến q báu trình học tập thực đề tài - Tập thể cán nhân viên Phòng đào tạo Sau đại học, Bộ môn khoa Nội Tiêu hóa, Bộ mơn Khoa Giải phẫu bệnh – Học viện Quân Y; Khoa sinh học phân tử - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108; Khoa Hình Thái – Viện 69; Phân viện Hóa – Mơi trường, Trung tâm nhiệt đới Việt Nga; Bệnh viện Quân y 17 tận tình giúp đỡ tơi hồn thành luận án Tơi xin chân thành cảm ơn bệnh nhân gia đình bệnh nhân nhiệt tình hợp tác để tơi hồn thành luận án Tơi xin tỏ lịng biết ơn bố mẹ, vợ con, anh chị người thân gia đình hết lịng tơi đường học tập để có thành ngày hơm Xin chân thành cảm ơn bạn bè đồng nghiệp động viên giúp đỡ chia sẻ khó khăn trình học tập ... cấu trúc gan, tính đa hình gen CYP2C19 MDR1 bệnh nhân viêm gan mạn tính nhiễm chất da cam/ dioxin” với hai mục tiêu: 1: Mô tả tổn thương mô bệnh học, siêu cấu trúc gan, tính đa hình gen CYP2C19 MDR1. .. học siêu cấu trúc nhu mô gan, tính đa hình gen Cyp2C19, MDR1 người viêm gan mạn tính phơi nhiễm lâu dài chất da cam/ dioxin cịn Vì vậy, chúng tơi tiến hành đề tài: ? ?Nghiên cứu mơ bệnh học, siêu cấu. .. MDR1 bệnh nhân viêm gan mạn tính nhiễm chất da cam/ Dioxin 2: Tìm hiểu mối liên quan tổn thương mô bệnh học với nồng độ chất da cam/ Dioxin huyết tương tính đa hình gen CYP2C19, MDR1 bệnh nhân viêm