Giáo trình Suy hô hấp cấp

SUY HÔ HẤP CẤP I. ĐẠI CƯƠNG: • Suy hô hấp là tình trạng hệ hô hấp không đủ khả năng duy trì sự tra đổi khí theo nhu cầu cơ thể, gây giảm O2 và/hoặc tăng CO2 máu. Hậu quả của suy hô hấp là thiếu oxy cho nhu cầu biến dưỡng của các cơ quan đặc biệt lànão, tim và ứ đọng CO2 gây toan hô hấp. • Suy hô hấp cấp có thể do bệnh lý của đường thở, tổn thương phổi hoặc bệnh lý não, thần kinh - cơ. II. CHẨN ĐOÁN: 1. Công việc chẩn đoán: a) Hỏi bệnh: • Tiền sử suyễn, tim mạch, nhược cơ. • Khởi phát: sốt, ho, khò khè. • Hội chứng xâm nhập. • Co giật và hôn mê đi trước trong viêm não màng não. • Ngộ độc: thuốc ngủ, Morphin và dẫn xuất, rượu, Methemoglobin? b) Khám lâm sàng : • Dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhịp thở, nhiệt độ, huyêt áp, SaO2. • Dấu hiệu co lõm ngực, tím tái. • Kiểu thở: khó thở thì hít vào hay thở ra, thở bụng, tiếng rít, khò khè. • Khám họng. • Khám phổi: phế âm, ran phổi. • Khám tim: nhịp tim, âm thổi, gallop. • Khám bụng: kích thước gan. • Khám thần kinh: tri giác, phát triển tâm thần vận động, yếu liệt chi. c) Đề nghị cận lâm sàng: • CTM. • Xquang phổi. • Khí máu: khi tím tái không cải thiện với thở oxy. • Siêu âm tim: khi có tiền căn bệnh tim hay X-quang có bóng tim to hoặc có biểu hiện suy tim. 2. Chẩn đoán xác định: • Lâm sàng: o Thở nhanh:  Dưới 2 tháng NT > 60 lần/phút,  2 tháng - 2 tuổi: NT > 50 lần/phút,  2-5 tuổi: NT > 40 lần/phút o Co lõm ngực. o Có hoặc không tím tái: tím tái là dấu hiệu muộn. • Cận lâm sàng: o SaO2 < 90%, hoặc Khí trong máu: PaO2 < 60 mmHg và /hoặc PaCO2 > 50 mmHg với FiO2=0,21. 3. Chẩn đoán nguyên nhân: • Viêm phổi: thở nhanh, ran phổi, hội chứng đông đặc phổi, X- quang có hình ảnh tổn thương phế nang. • Suyễn: tiền căn suyễn, khó thở ra, khò khè, ran rít. • Dị vật đường thở: hội chứng xâm nhập, khó thở vào, rít thanh quản. • Viêm thanh khí phế quản: viêm hô hấp trên, khàn tiếng, khó thở vào, rít thanh quản. • Bệnh lý não: hôn mê, thở chậm, không đều. • Bệnh thần kinh cơ: yếu liệt chi, thở nông. 4. Chẩn đoán phân biệt: • Suy tim, phù phổi cấp: tim nhanh, nhịp gallop, ran ẩm dâng cao dần, gan to và đau, tĩnh mạch cổ nổi, X-quang có bóng tim to, siêu âm tim: chức năng co bóp cơ tim giảm. • Methemoglobinemia: Tím tái, khám tim phổi bình thường, Methemoglobin máu cao. III. ĐIỀU TRỊ : 1. Nguyên tắc điều trị: • Đảm bảo tốt thông khí và oxy máu. • Duy trì khả năng chuyên chở oxy. • Cung cấp đủ năng lượng. • Điều trị nguyên nhân. 2. Điều trị ban đầu 2.1. Điều trị triệu chứng: a. Thông đường thở: • Hôn mê: Hút đàm nhớt, ngửa đầu - nâng cằm, nếu thất bại đặt ống thông miệng hầu. • Tắc nghẽn đường hô hấp trên o Dị vật đưởng thở: thủ thuật Heimlich (> 2 tuổi), vỗ lưng ấn ngực (< 2 tuổi) o Viêm thanh khí phế quản: khí dung Adrenaline 1?, Dexamethasone TM, TB (xem phác đồ viêm thanh khí phế quản) b. Cung cấp oxy: • Chỉ định. o Tím tái và/hoặc SaO2 < 90% và/hoặc PaO2 < 60 mmHg. o Thở co lõm ngực nặng, thở nhanh > 70 lần/phút. • Phương pháp cung cấp: o Oxygen cannula (FiO2 30-40%), trẻ nhỏ: 0.5-3 l/ph, trẻ lớn: 1-6 l/ph. o Mask có hay không có túi dự trử (FiO2 40-100%) 6-8 l/ph. c. Nếu bệnh nhân ngưng thở, thở không hiệu quả: • Bóp bóng qua mask với FiO2 100%. • Đặt nội khí quản giúp thở. 2.2 Điều trị nguyên nhân: xem phác đồ điều trị đặc hiệu theo nguyên nhân. 3. Điều trị tiếp theo: 3.1. Đáp ứng tốt với thở oxy. • Điều chỉnh lưu lượng oxy đến mức thấp nhất giữ SaO2 92-96% để tránh tai biến oxy liều cao. 3.2. Thất bại với oxygen: • Bệnh nhân còn thở nhanh. • Co lõm ngực nặng, hoặc tím tái. • SaO2 < 90%, PaO2 < 60mmHg. • Đang thở oxy canulla: tăng lưu lượng đến mức tối đa (6 lít/phút), nếu vẫn không đáp ứng: • Thở qua mask có túi dự trử 6-10 l/ph, mask thở lại 1 phần (FiO2 60-80%) hoặc mask không thở lại (FiO2 60-100%) • Hoặc thở NCPAP trong các bệnh lý có giảm compliance phổi: viêm phổi, phù phổi, bệnh màng trong . • Thất bại với oxy qua mask hoặc NCPAP: đặt nội khí quản giúp thở. 3.3. Điều trị hỗ trợ: a. Duy trì khả năng cung cấp oxy cho mô và tế bào: • Duy trì khả năng chuyên chở oxy: giữ Hct từ 30-40%. • Duy trì cung lượng tim đầy đủ: dịch truyền, thuốc tăng co bóp cơ tim. • Giảm tiêu thụ oxygen: hạ sốt nếu nhiệt độ trên 38o5C. b. Dinh dưỡng: • Nên cho ăn đường miệng, nếu không bú/ăn được nên đặt sonde dạ dày, gavage sữa hoặc bột mặn 10%. Để tránh viêm phổi hít do trào ngược dạ dày, cần chia làm nhiều cữ ăn và nhỏ giọt chậm. • Năng lượng cần tăng thêm 30-50% nhu cầu bình thường để bù trừ tăng công hô hấp, tránh kiệt sức. Trong trường hợp thở máy do khí cung cấp đã được làm ẩm đầy đủ vì thế lượng dịch giảm còn 3/4 nhu cầu. • Khi nuôi ăn tĩnh mạch toàn phần, tránh cho quá nhiều Glucose gây tăng CO2, tỉ lệ giữa lipid và glucid là 1:1. c. Phòng ngừa nhiễm trùng bệnh viện: • Dụng cụ hô hấp vô trùng. • Kỹ thuật chăm sóc vô trùng: hút đàm, nhất là hút đàm qua NKQ. 4. Theo dõi: • Lâm sàng: o Nhịp thở, co lõm ngực, tím tái, SaO2, mạch, huyết áp, tri giác, lúc đầu mỗi 30 phút - 1 giờ, khi ổn định mỗi 2-4 giờ. o Biến chứng: tràn khí màng phổi, tắc đàm. • Cận lâm sàng: o Không có CPAP o Khí máu: không đáp ứng oxy, cần thay đổi phương pháp hỗ trợ hô hấp, thở máy. o X-quang phổi: nghi ngờ tràn khí màng phổi, xẹp phổi Lưu đồ hỗ trợ hô hấp ở bệnh nhân suy hô hấp Lưu đồ xử trí suy hô hấp . SUY HÔ HẤP CẤP I. ĐẠI CƯƠNG: • Suy hô hấp là tình trạng hệ hô hấp không đủ khả năng duy trì sự tra đổi khí theo. Hậu quả của suy hô hấp là thiếu oxy cho nhu cầu biến dưỡng của các cơ quan đặc biệt lànão, tim và ứ đọng CO2 gây toan hô hấp. • Suy hô hấp cấp có thể do