Giáo trình Cập nhật về Barrett Thực quản

Cập nhật về Barrett Thực quản I- MÔ TẢ Thay thế biểu mô lát bình thường của đoạn xa thực quản bằng biểu mô trụ bất thường do hậu quả trào ngược dịch acid từ dạ dày. - Là hiện tượng tiền ung thư adenocarcinom của thực quản - Chia làm 2 loại: Barrett thực quản (Barrett TQ) đoạn dài (3 cm) và đoạn ngắn (<3 cm) II- PHÒNG NGỪA - Nghiên cứu bệnh chứng (case controlled) cho thấy Aspirin và NSAID có thể phòng ngừa ung thư thực quản nhưng đến nay chưa có thử nghiệm ngẫu nhiên nào có giá trị - Không có bằng chứng rằng ức chế acid dạ dày bằng điều trị nội khoa lẫn phẫu thuật, có tác dụng phòng chống ung thư - Bằng chứng dịch tễ học cho thấy giảm cân, bỏ thuốc lá, ăn nhiều rau và trái cây có thể giảm nguy cơ ung thư III- DịCH TỄ HỌC - Thường gặp ở đàn ông da trắng >55 - Ít gặp hơn ở người da đen và Châu Á, - Trẻ em cũng có thể bị, nhưng hiếm khi trước 5 tuổi Tần Xuất - Thay đổi tuỳ theo nghiên cứu - Đa số bệnh nhân Barrett thực quản (Barrett TQ) không được chẩn đoán - Ở những bệnh nhân không có triệu chứng của bệnh lý trào ngược (GERD) : 0- 25% - Ở bệnh nhân có triệu chứng GERD mãn: 10% IV- YẾU TỐ NGUY CƠ - Triệu chứng GERD mãn - Đàn ông - Da trắng - Thường gặp nhất ở tuổi 55-65 V- SINH BỆNH HỌC - Chất trào ngược từ dạ dày làm tổn thương những tế bào trưởng thành và khởi động cho sự thay đổi từ tế bào lát tầng (squamous cells) thành những tế bào trụ (columnar cells) vững chắc hơn gọi là chuyển sản ruột - Tế bào trụ có tiềm năng hoá ác cao hơn tế bào lát - Xuất độ hằng năm của ung thư thực quản ở bệnh nhân có Barrett thực quản (Barrett TQ) là 0.5% mỗi năm - Nhiều nghiên cứu đã chứng minh không có sự khác biệt về tuổi thọ giữa bệnh nhân Barrett TQ và dân số chung. Một nghiên cứu cho thấy chỉ có 4 trong số 409 bệnh nhân Barrett TQ chết vì ung thư thực quản trong thời gian 10 năm. - Ung thư diễn tiến qua một chuỗi các biến đổi về DNA có thể nhận biết bởi nhà giải phẫu bệnh học dưới dạng nghịch sản xếp loại nhẹ hoặc nặng tuỳ theo mức độ của sự biến đổi. - Hình thành trong thời gian tương đối ngắn dưới 1 năm VI- CĂN NGUYÊN Tạo bởi sự trào ngược mãn tính của dịch dạ dày. Dịch dạ dày kích thích sản xuất men NOX5-S. Men NOX5-S thúc đẩy sự biến đổi của DNA tế bào. VII- BỆNH LÝ KẾT HỢP - Ung thư thực quản tăng khoảng 0.4% mỗi năm - Chuyển sản ruột cũng có thể tìm thấy ở vị trí kết nối giữa thực quản và dạ dày, tỉ lệ hoá ác thấp, nhưng lại khó phân biệt với Barrett TQ. VIII- CHẨN ĐOÁN A. TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU HIỆU - Barrett TQ không gây triệu chứng - Đa số bỆnh nhân đến khám bỆnh vì các triệu chứng của trào ngược thực quản Bệnh sử - Xót thượng vị, trào ngược, và nuốt khó là những triệu chứng thường gặp của GERD . - Những triệu chứng ít gặp hơn bao gồm đau ngực, nuốt đau, ho mãn tính, ợ chua, cảm giác có hòn ở cổ, viêm thanh quản, và hen phế quản - Sút cân, chán ăn, nuốt khó, nuốt đau, hoặc xuất huyết có thể là biểu hiện biến chứng của GERD hoặc ung thư. Khám lâm sàng Bình thường B- XÉT NGHIỆM Nội soi tiêu hoá trên kết hợp sinh thiết ngẫu nhiên nhiều chỗ là xét nghiệm duy nhất được khuyến cáo để chẩn đoán. Xét nghiệm H. pylori test không cần thiết; H. pylori không kí sinh ở thực quản và không tăng nguy cơ Barrett TQ hoặc ung thư thực quản Chẩn đoán hình ảnh: Không Thủ thuật chẩn đoán - Chuyển sản ruột (hơi đỏ, dạng nhung mao) có thể thấy khi nội soi - Sinh thiết nhiều chỗ ở vị trí này. - Có nhiều kỹ thuật thử nghiệm để nhận dạng nghịch sản, nhưng khi được áp dụng lại chưa góp phẩn tăng độ chính xác của chẩn đoán Giải phẫu bệnh lý - Mô học phải cho thấy có chuyển sản ruột đặc hiệu (còn gọi là biểu mô trụ chuyên biệt= specialized columnar epithelium) để chẩn đoán Barrett TQ - Sinh thiết có hoặc không thấy nghịch sản nhẹ hoặc nặng IX- CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT - Viêm trợt thực quản có thể khiến việc sinh thiết không đầy đủ, cần thực hiện lại sau điều trị. - Giải phẫu bệnh có thể cho thấy 2 dạng tế bào biểu mô trụ không có tiềm năng hoá ác: biểu mô tâm vị và tế bào vùng đáy vị. . - Các chuyên gia giải phẫu bệnh đều đồng thuận rằng chuyển sản nhẹ khi tỉ lệ khoảng 50%, chuyển sản nặng là 85%; cần tham khảo ý kiến của một chuyên gia giải phẫu thứ hai. X- ĐIỀU TRỊ A. BIỆN PHÁP CHUNG - Mục tiêu điều trị là kiểm soát triệu chứng của GERD, phát hiện và điều trị chuyển sản, ung thư. - Hiệu quả điều trị trong việc giảm bớt tỉ lệ tử vong do ung thư chưa đựơc xác định. Chế độ ăn - Tránh các loại thức ăn gây trào ngược. - Tránh các thực phẩm có vị chua làm nặng thêm triệu chứng: Cola, vang đỏ, nước cam - Giảm cân nếu béo phì Hoạt Động - Tránh tư thế nằm sau khi ăn; tránh mặc quần áo quá chật. - Bỏ thuốc lá B- ĐIỀU TRỊ ĐẶC BIỆT - Điều trị chuyển sản nặng còn nhiều tranh luận. - Cắt bỏ thực quản thường được khuyến cáo. Có nhiều phương pháp phẫu thuật nội soi, nhưng chưa phương pháp nào cho thấy giảm nguy cơ ung thư trong thời gian lâu dài. Chúng được xem xét thực hiện ở những bịnh nhân có điều kiện phẫu thuật kém - Quang động liệu pháp (Photodynamic therapy =PDT), dùng hoá chất khiến tế bào ung thư trở nên nhạy cảm rồi diệt bằng tia laser hoặc các tia bức xạ khác, được thực hiện ở một số trung tâm hàn lâm; hiệu quả chưa xác định; ung thư đã thấy xuất hiện sau điều trị và hẹp thực quản xảy ra ở 40% trường hợp. - Các phương pháp cắt đốt nội soi khác (dùng nhiệt, quang hoá học=photochemical, sóng radio= radiofrequency); hiệu quả không rõ ràng và ung thư đã được báo cáo sau phẫu thuật. - Cắt niêm mạc nội soi (endoscopic mucosal resection): cắt bỏ niêm mạc cho đến lớp dưới niêm; hiệu quả không rõ ràng; có thể phối hợp với quang động liệu pháp (PDT); còn trong vòng thử nghiệm - Theo dõi sát bằng nội soi mỗi 3-6 tháng và điều trị ung thư khi xuất hiện; ít dữ liệu cho thấy biện pháp này an toàn và hiệu quả. C- THUỐC MEN - Mục tiêu điều trị là kiểm soát triệu chứng của GERD và duy trì tình trạng lành lặn của niêm mạc - Điều trị thường không giúp cải thiện và đảo ngược tình trạng của Barrett TQ. Thuốc đầu tay - Ức chế bơm proton uống ngày một lần cho Barrett TQ đoạn dài (3 cm) - Đối kháng thụ thể H2 có thể đủ cho Barrett TQ đoạn ngắn Thuốc hàng thứ 2 - Nếu uống PPI ngày một lần không đủ kiểm soát triệu chứng, có thể dùng ngày 2 lần. - Nếu đối kháng thụ thể H2 không đủ kiểm soát triệu chứng, chuyển sang PPI. D- PHẪU THUẬT - Phẫu thuật Nissen (Fundoplication) là một chọn lựa để kiểm soát triệu chứng của GERD, nhưng không cho thấy có đảo ngược được tình trạng Barrett TQ hoặc giảm nguy cơ ung thư - Cắt thực quản là chọn lựa điều trị nghịch sản nặng duy nhất cho thấy có đảm bảo sống sót không ung thư (cancer-free survival) - Tử vong do cắt thực quản là 8-23% và 30-50% có biến chứng nặng sau mổ XI- BÁO ĐỘNG Phương diện Lão khoa Nếu bệnh nhân không đủ điều kiện để thực hiện phẫu thuật, PDT hoặc các phương pháp cắt đốt nội soi khác tốt nhất nên theo dõi và không điều trị. Điều trị nên tính toán cho phù hợp với từng bệnh nhân. A- Theo dõi - Vấn đề theo dõi còn nhiều tranh cãi; mục tiêu là phát hiện nghịch sản nặng hoặc ung thư - Các nghiên cứu cho thấy việc theo dõi có cải thiện sự sống sót của bịnh nhân- thường không ngẫu nhiên, và mang tính chất hồi cứu. - Đa số các bịnh nhân bị adenocarcinom thực quản (96% trong một nghiên cứu) đều không biết bị Barrett TQ trước khi được chẩn đoán ung thư. - Theo dõi chỉ nên thực hiện khi thời gian sống còn dài và có khả năng chịu đựng được việc điều trị ung thư thực quản - Hướng dẫn của Trường Đại Học Khoa Học Tiêu Hoá Hoa Kỳ (American College of Gastroenterology) về theo dõi Barrett TQ: - Nếu không có nghịch sản sau 2 lần nội soi kèm sinh thiết liên tiếp, khoảng cách kiểm tra lại mỗi 3 năm là phù hợp - Nếu có nghịch sản nhẹ, và các lần nội soi sinh thiết nhắc lại đều chỉ cho kết quả nghịch sản nhẹ, nội soi mỗi năm cho đến khi không còn nghịch sản. - Nếu nghịch sản nặng, nội soi thực quản dạ dày tá tràng nhắc lại (EGD) kèm sinh thiết để loại trừ ung thư, kiểm chứng lại bởi chuyên gia giải phẫu bệnh ; can thiệp hoặc nội soi (EGD) mỗi 3 tháng B- Tình huống tham khảo - Bệnh nhân cần được điều trị bằng thuốc ức chế bơm proton PPI trước khi nội soi - Chẩn đoán chuyển sản nặng cần được kiểm chứng lại bởi một chuyên gia giải phẫu bệnh thứ hai. - Bệnh nhân cần cắt thực quản phải được phẫu thuật ở một bệnh viện lớn. Tử vong và tật bệnh tỉ lệ nghịch với tầm vóc của đơn vị thực hiện phẫu thuật XII- TIÊN LƯỢNG - Tần số xuất hiện (incidence) ung thư thực quản hàng năm đối với bịnh nhân Barrett TQ là 0.5% mỗi năm. - Chuyển sản nhẹ có thể diễn biến ngắn ngủi: 7% tiến triển thành ung thư trong vòng 3-7 năm - Chuyển sản nặng tiến triển thành ung thư với tỉ lệ 22% trong 3-7 năm. XIII- BIẾN CHỨNG Như đối với GERD: Hẹp thực quản, xuất huyết, loét thực quản XIV- HƯỚNG DẪN BỆNH NHÂN - Tăng nguy cơ ung thư thực quản, 0.5% mỗi năm - Tuy nhiên đa số những bệnh nhân ung thư thực quản lại tử vong vì nguyên nhân khác - Hiện nhiều nghiên cứu đang được tiến hành, và các khuyến cáo điều trị có thể thay đổi. Chế độ ăn - Tránh những thức ăn làm cho triệu chứng nặng hơn, đặc biệt các thức ăn chua như cam hoặc cà chua, các loại nước giải khát có gaz. - Tránh nằm ngay sau khi ăn - Kê đầu giường cao - Bỏ thuốc lá Dự phòng - Không có bằng chứng cho thấy điều trị các triệu chứng của GERD sẽ đảo ngược được tình trạng của Barrett TQ hoặc dự phòng ung thư. - Dùng aspirin hoặc các thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) có thể dự phòng ung thư, nhưng chưa được chứng minh rõ rệt qua nghiên cứu Tài liệu tham khảo 1. Sampliner RE. Managing Barrett esophagus esophagus: What is new in 2005? Dis Esophagus. 2005;18:17-20. 2. Wang et al. AGA medical position statement: Role of gastroenterologist in the management of EsoCa Gastroenterology. 2005;128. 3. Sharma P, Sidorenko EI. Are Screening and surveillance for Barrett esophagus really worthwhile? Gut. 2005;54:27-32. 4. Sampliner RE and the Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Updated guidelines for the diagnosis, surveillance, and therapy of Barrett Esophagus. Am J of Gastroenterology. 2002;97:1888-1895. 5. Spechler SJ. Barrett Esophagus. N Eng J Med. 2002;346:836-842. 6. Corley DA, Levin TR, et al. Surveillance and survival in Barrett's adenocarcinomas: A population based study. Gastroenterology. 2002;122:3:633-40. 7. Laura Goldman, MD, Barrett Esophagus . Cập nhật về Barrett Thực quản I- MÔ TẢ Thay thế biểu mô lát bình thường của đoạn xa thực quản bằng biểu mô trụ bất thường. của ung thư thực quản ở bệnh nhân có Barrett thực quản (Barrett TQ) là 0.5% mỗi năm - Nhiều nghiên cứu đã chứng minh không có sự khác biệt về tuổi thọ