Nội dung của bài viết này trình bày định hướng chẩn đoán đau cột sống thắt lưng; chẩn đoán và điều trị đau thần kinh tọa (hông). Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm chi tiết hơn nội dung nghiên cứu.
ĐAU CỘT SỐNG THẮT LƯNG ĐAU THẦN KINH TOA VÀ (HÔNG) PGS TS V ũ T h ị T h a n h T h ú y I ĐỊNH HƯỚNG CHAN ĐOÁN ĐAU CỘT SỐNG THẮT LƯNG Đ a u cột sống t h ắ t l n g b i ể u h i ệ n r ấ t hay gặp, có t i 80% người bị b i ể u h i ệ n n y t r o n g m ộ t đời người T u ổ i b ắ t đ ầ u bị thường t 30 - 50 v t ỷ l ệ nam v n ữ t n g đ n g Là n g u y ê n n h â n l m g i ả m k h ả n ă n g lao động ỏ t u ổ i d ố i 45 chi phí b ả n t h â n chi p h í đ i ề u t r ị r ấ t t ố n k é m T h n h p h ầ n cột sống bao gồm: Đốt sống (Vertebra), đĩa đ ệ m (Intervertebral), m ỏ m ngang (Transverse process), m ỏ m gai (Spinous process), khốp bê m ặ t đ ố t sống (Facet j o i n t ) , t h ầ n k i n h đ ố t sông, động m c h đ ố t sống, d â y t h ầ n k i n h , rễ t h ầ n k i n h , k h ố i d â y chằng, k h ố i cạnh cột sống K h i có t n t h n g b ấ t t r o n g n h ữ n g t h n h p h ầ n t r ê n đ ề u gây đ a u CSTL N g u y ê n n h â n hay gặp c h ấ n t h n g cơ, d â y chằng cột sống, thoái hoa khớp đĩa đ ệ m , t u y n h i ê n t n g quan b i ể u h i ệ n l â m s n g c h ẩ n đ o n h ì n h ả n h r ấ t Việc chẩn đ o n n g u y ê n n h â n n h i ề u k h i k h ó k h ă n , đ i ề u quan trọng c h ú n g ta p h ả i t r ả lòi c â u h ỏ i sau: có p h ả i đ a u bệnh t o n t h ể k h n g ? Có y ê u t ố stress v ề t â m lý xã h ộ i l m t ì n h t r n g đ a u t ă n g lên k é o d i k h n g ? Có t ổ n t h n g t h ầ n k i n h đòi hỏi p h ả i xem xét v ấ n đ ề p h ẫ u t h u ậ t k h ô n g ? Đ ể t r ả lòi n h ữ n g c â u hỏi n y , c h ú n g ta cần h ỏ i b ệ n h tỷ mỉ k h m l â m s n g cẩn t h ậ n l m t h ă m dò cần t h i ế t 75 Hình 20 Các thành phần cột sống Màng mềm Thân đốt sống Diện khóp Màng nhện Đĩa đệm 10 Dây thần kinh sống Màng cứng Gai sống ngang 11 Tủy sống Khoang màng cứng Mỏm sau gai ĐỂ CHẨN ĐOÁN ĐÚNG CHÚNG TA CAN Hỏi bệnh Khai thác yếu t ố nguy cơ: mang vác, xoắn vặn, làm việc tư t h ế rung i xe), béo phì, cơng việc buồn tẻ nhiên có bệnh nhân khơng có yếu nguy Tuổi: xuất ỏ tuổi < 45, nguyên nhân có thê sau chấn thương, bệnh lý (viêm đốt sống đĩa đệm, bệnh lý cột sống huyết âm tính ), bệnh vẹo cột sơng bẩm sinh 76 Giới: nam giới t r ẻ t u ổ i ; cần k h a i t h c b i ể u h i ệ n bệnh b ệ n h lý cột sống h u y ế t t h a n h â m t í n h , n h viêm cột sống d í n h khốp Tiền sử đau 2.1 Hoàn cánh khởi phát đau - Đ ộ t ngột: t h n g liên quan đ ế n chấn t h n g , cần xem xét tổn t h n g xương, hay p h ầ n m ề m - N ế u k h ô n g có k h i p h t đ a u : cần xem xét n g u y ê n n h â n k h ô n g học - N ế u đ a u t n g lúc có đ a u b ụ n g có t h ể xem x é t n g u y ê n n h â n t t n g t r o n g ổ b ụ n g h o c v ù n g t i ể u k h u n g 2.2 Xác định vị trí đau Có lan hay k h n g ? Có l i ê n quan đ ế n d ấ u h i ệ u kích t h í c h r ễ thần kinh khơng? 2.3 Nhũng u tơ tác động đến tình trạng đau Đ a u t ă n g k h i v ậ n động: n ế u đ a u t ă n g lên, đặc b i ệ t k h i đi: cần xem xét n g u y ê n n h â n t h o i hoa có hẹp ống sống N ế u có k è m cứng khớp buổi s n g đ a u đỡ h n k h i v ậ n động có t h ể nghĩ đ ế n m ộ t b ệ n h t r o n g n h ó m b ệ n h lý cột sống h u y ê t â m t í n h Đ a u t ă n g k h i ho h ắ t hơi, t h n g kích t h í c h r ễ N h ữ n g y ế u t ố k h c : h o n cảnh gia đ ì n h ; k h ô n g thoa m ã n cơng việc, stress; t r ì n h độ v ă n hoa t h ấ p ; n g i l ố n t u ổ i ; h ú t thuốc lá; k i n h t ế k h ó k h ă n đ ề u y ế u t ố nguy gây đ a u cột sống t h ắ t l n g C c t r i ệ u c h ứ n g v ề t h ầ n k i n h K h a i t h c t r i ệ u chứng v ề t h ầ n k i n h b ệ n h n h â n đ a u cột sống t h ắ t l n g đ i ề u cực k ỳ quan t r ọ n g n h ấ t t h i ế t p h ả i l m N ê u có b i ể u h i ệ n t h ầ n k i n h g i ú p ta xác đ ị n h vị t r í t n t h n g xem xét việc can t h i ệ p sớm n ê u cần t h i ê t 77 3.1 Những biểu kích thích rễ Yếu chi, dị cảm, tê bì: - Nếu xuất tuổi từ 20 - 50: thường thoát vị đĩa đệm (hiếm gặp tuổi đuối 20) • Nếu triệu chứng đau có tính chất dễ xuất người > 60 tuổi: thường thứ phát sau hẹp ống sống thoái hoa - Cũng ung thư di nhiễm khuẩn gây tổn thương dây thần kinh rễ thần kinh 3.2 Nếu c ó rối loạn tròn (ruột, bàng quang) Thường biểu hội chứng ngựa, cần khẩn cấp chẩn đốn ngun nhân xử lý kịp thòi Những vấn đề cần quan tâm nhất: người lớn tuổi; tiền sử chấn thương, giảm chiều cao có sốt, đau vào ban đêm, nghỉ ngơi; có tiền sử bị ung thư; sử dụng glucocorticoids Bảng Những dấu hiệu thần kinh hay gặp tổn thương đĩa đệm Đau Cảm giác Vận yếu L3 -4 Trước bên đùi, gối Trước bên đùi Cơ duỗi gối Bánh giảm L4-5 Mặt sau đùi, phía bên bụng chân, phía sau bàn chân, ngón Phía sau bên bụng chân, sau bàn chân, kẽ chân ngón Cơ gấp sau cổ chân; duỗi ngón Khơng có đác biệt Mơng, sau đùi, bụng chân, gót, bàn chân, mặt bên ngón Mơng,sau bắp chân, bên chân, mặt ngón Cơ gấp gan bàn chân bình thường giảm Giảm phàn xạ gàn gót L5 SI 78 - đùi, mặt bàn bên động Phàn xạ Vị trí chè C h ẩ n đ o n p h â n b i ệ t đ a u t h ắ t l n g 4.1 Đau nguyên nhân học (97%) C ă n g cơ, bong g â n (70%); t h o i hoa đĩa đ ệ m , d i ệ n khốp; t h o t vị đĩa đ ệ m ; h ẹ pống sống; x ẹ p l ú n đ ố t l o ã n g xương; b ệ n h lý cột sống; g ã y x n g chấn t h n g ; b ệ n h b ẩ m sinh (gù, vẹo n ặ n g cột sống, đ ố t sống n ố i t i ế p ) , t r ợ t đ ố t sống, t i ê u đ ố t sống; vỡ b ê n đĩa đ ệ m ; t r ệ c h đĩa đ ệ m đ ố t sống 4.2 Đau không nguyên nhân học (1%) - U n g t h : Kahler; carcinoma d i c ă n (metastatic carcinoma), k h ố i u sau m n g bụng, lymphoma, leukemia; u t h ầ n k i n h cột sống, k h ố i u đ ố t sống t i ê n p h t - N h i ễ m k h u ẩ n : cốt t u y v i ê m , v i ê m đĩa đ ệ m n h i ễ m k h u ẩ n , abscess cạnh cột sống, abscess đuôi ngựa - V i ê m khớp, v i ê m cột sống d í n h khốp, v i ê m khốp v ẩ y n ế n , hội chứng Reiter's, b ệ n h v i ê m k h ố p - đường r u ộ t - Scheuermann's (Osteochondrosis) - Bệnh Paget's 4.3 Bệnh nội tạng (2%) - B ệ n h lýỏ v ù n g t i ể u k h u n g : t i ề n l i ệ t t u y ế n , b ệ n h n ộ i mạc t cung, bệnh v i ê m m n t í n h v ù n g t i ể u k h u n g - B ệ n h t h ậ n : sỏi t h ậ n , v i ê m t h ậ n b ể t h ậ n , abscess quanh thận - P h ì n h động mạch c h ủ - Bệnh tá t r n g tiêu h ó a : v i ê m t u ỵ , v i ê m t ú i m ậ t , loét d d y 79 C c t h ă m d ò 5.1 Chụp Túm X-quang: chụp tư t h ế trưốc sau, nghiêng chếch 5.2 Sc intigraphy xương: phát ung thư di nghi ngờ nhiễm trùng 5.3 Computed tomography (CT) • Khơng bơm thuốc cản quang: cho thấy cấu trúc xương đốt sống, phát hẹp ống sống - Có bơm cản quang phát tổn thương thần kinh 5.4 Chụp cộng hưởng từ trường (MRl): đánh giá cấu trúc mô mềm xương, phát khối u Có thể phát 30% tổn thương khơng có triệu trứng lâm sàng 5.5 Điện cơ: phát tổn thương nguồn gốc thần kinh Tóm l i : đau CSTL có nhiều ngun nhân, có nhiều trường hợp khơng có nguyên nhân thực thể, nhiên cần tiến hành chẩn đoán loại trừ bệnh lý nêu li CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỂU TRỊ ĐAU THẦN KINH TOA (HÔNG) Thần kinh toa thần kinh lớn thể tạo nên rễ thần kinh Nó bắt đầu từ đốt 9ống L3, bao gồm rễ từ L3 - L4 - Lõ - S i Đau thần kinh (TK) hơng Ì hội chứng phổ biến, ảnh hưởng nhiều đến khả lao động, người lao động chân tay Bệnh thường gặp ỏ tuổi 30-60, nam nhiều nữ (tỷ l ệ 3/1) Ngày tiên khoa học kĩ thuật, việc chẩn đoán điều trị đau TK hơng có nhiều hiệu Ngun nhân Đau TK tọa (hơng) có nhiều ngun nhân chủ vếu tổn thương cột sống thắt lưng (CSTL) Có thể 80 xếp c c n g u y ê n n h â n đ a u T K h ô n g theo n h ó m đ ể t i ệ n cho việc thực h n h : Hình 21 Vị trí thần kinh tọa 1.1 Thốt vị đĩa đệm Là n g u y ê n n h â n p h ổ b i ế n n h ấ t (khoảng 60-90% theo n h i ề u t c giả) Đĩa đ ệ m n ằ m ỏ khe liên đ ố t sống (ĐS), g m t h n h phần: p h ầ n t r u n g t â m l n h â n n h y có t í n h đ n h i cao; p h ầ n ngoại v i gồm n h i ề u sợi sụn đ a n đồng t â m theo c h i ề u ngang v chếch theo c h i ề u đứng N h t í n h đ n h i , đĩa đ ệ m l m n h i ệ m v ụ n h Ì g i ả m sóc, bảo v ệ cột sống (CS) k h ỏ i bị c h ấ n t h n g ( n g ã dồn c s , k h i ê n g v c nặng ), n h ữ n g n g i t r ê n 30 t u ổ i , đĩa 81 đệm (ĐĐ) thường khơng cịn mềm mại, nhân nháy bị khơ, vong sụn bên ngồi xơ hóa, rạn nứt rách Trên sỏ nêu có Ì lực tác động mạnh vào c s (chấn thương, gắng sức ), sau động tác cúi xuống nâng vật nặng, n h â n nháy qua chỗ rách đĩa đệm VỊ ngồi chui vào ống sống gây chèn ép rễ TK tủy sống Tùy theo vị trí chị rách, có vị bên trung tâm Chẩn đoán thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) lâm sàng dựa vào yếu tố: xảy sau chấn thương gắng sức, đau tăng ho, hắt hơi; có triệu chứng CS: tư t h ế vẹo chống đau, co cứng cạnh cs, dấu hiệu nghẽn, gấp khúc đường gai sống 1.2 Các bất thường vùng cột sống thắt lung a Loại mắc phải: Trượt đốt sống TL5, thối hóa khốp liên cuống ĐS, bệnh Paget, gây phì đ i cuống ĐS, hẹp ống sống dẫn đến chèn ép nhiều rễ TK, loại u lành tính xương thành phần khác cs, ung thư nguyên phát thứ phát ĐS, viêm ĐS t ụ cầu, liên cầu, lao, gãy ĐS chấn thương b Bẩm sinh: Gai đơi Si điều kiện thuận lợi cho TVĐĐ Hẹpống sống bẩm sinh gây đau TK hông kiểu nhiều rễ bên, dấu hiệu đau cách hồi, đường kính ống sống hẹp phim chụp bao rễ chụp cắt lớp vi tính c Các nguyên nhân ống sống: u tủy màng tủy chèn ép vào rễ TK hông, viêm màng nhện tủy khư trú, áp xe màng cứng vùng TL Chẩn đoán dựa vào đặc điểm lâm sàng loại kết hợp với triệu chứng dịch não tủy (DNT) phân ly đạm - t ế bào ép tủy u, phản ứng viêm màng cận màng tủy viêm màng nhện áp xe Chẩn đốn định dựa vào chụp tủy có cản quang chụp CT, M i n 82 d Các ngun nhân khó chẩn đốn: t h n g xác đ ị n h sau p h ẫ u t h u ậ t : d ã n T / M quanh rễ, d ã n T / M m n g cứng, p h ì đ i d â y c h ằ n g v n g , rễ T K S i to b ì n h thường e Các nguyên nhân nằm đường dây TKhông: V i ê m khớp c ù n g c h ậ u (liên quan g ầ n v ề g i ả i p h ẫ u g â y kích thích T K h n g ) , k h ố i u v ù n g đ y c h ậ u g â y c h è n é p dây T K h ô n g Triệu chứng 2.1 Lâm sàng * T r i ệ u chứng chức n ă n g : đ a u t r i ệ u chứng n ổ i b ậ t , k h i đ ầ u đ a u t h ắ t l n g , v i giò v i n g y sau đ a u t i ế p tục t ă n g lên v l a n xuống m ô n g , kheo v cẳng b n c h â n theo dường d â y T K h n g Có k h i đ a u â m ỉ n h n g t h n g đ a u d ữ d ộ i , đ a u t ă n g k h i ho, h ắ t hơi, cúi Đ a u t ă n g v ề đ ê m , g i ả m k h i n ằ m y ê n t r ê n g i ò n g cứng, gối co l i c ả m giác k i ế n bị, t ê cóng n h k i m c h â m bò n g o i b n c h â n chéo qua m u c h â n đ ế n n g ó n (rễ TL5), ỏ gót c h â n n g ó n ú t (rễ S i ) M ộ t số B N bị đ a u ỏ h v đ a u k h i t i ể u , đ i t i ệ n t ổ n t h n g r ộ n g x â m p h m r ễ thuộc đ m r ố i T K đ u ô i ngựa * Thực thể: - Cột sông (CS): phản ứng co cứng cạnh c s , c s m ấ t đường cong sinh lý, vẹo c s , t t h ế chông đau, gẫy k h ú c đường gai sống - T r i ệ u chứng rễ: d ấ u h i ệ u Lasegue d n g t í n h K h m p h ả n xạ, c ả m giác, v ậ n động, t ì n h t r n g teo đ ể x c đ ị n h rễ bị t ổ n thường: + Rễ Lõ: p h ả n x g â n gót b ì n h t h n g , g i ả m m ấ t c ả m giác p h í a n g ó n (có t h ể t ă n g giai đ o n kích t h í c h ) , k h ô n g b ằ n g gót, teo n h ó m cẳng c h â n trưốc n g o i , mu chân 83 + Rễ SI: phản xạ gót giảm mất, cảm giác giảm phía ngón út, khơng mũi chân, teo bãp căng chân, gan bàn chân Re L4 (đìa đem L34) 2.2 Triệu chứng cận lâm Rỉ 15 (đỉa đem L4-5) Ri SI (đỉa đem L5-S1) sàng * Xét nghiệm: - Cơ bản: CTM, LM không đặc hiệu có giá trị chẩn đốn phân biệt ban đầu viêm, ung thư Ì số nguyên nhân khác - Dịch não tủy (DNT): protein thường tăng nhẹ có ép rễ Nêu có viêm chèn ép tủy, DNT có biến đổi protein va TB theo công thức đặc hiệu 84 - C c X N sinh hóa: calci, phospho, phosphatase k i ề m n ế u có n g h i ngờ b ệ n h c h u y ể n h ó a ung t h * X-quang: - C h ụ p t h n g quy: quan t r ọ n g đ ể đ n h giá h ì n h t h i Đ S , đĩa đ ệ m - C h ụ p đĩa đ ệ m (ĐĐ) có cản quang, chụp Đ Đ cản quang cắt lốp v i t í n h - Chụp bao r ễ - CT (chụp cắt lớp v i t í n h ) - M R I (chụp cộng h n g t h t n h â n ) Dây thần kinh cột sống (thắt lưng) bị chèn ép Thốt vị đĩa đệm Hình 23 Hình ảnh MRI vị đĩa đệm gây chèn ép thần kinh Các kĩ thuật chụp X-quang, đặc biệt chụp CT, MRI cung cấp n h ữ n g t h ô n g t i n r ấ t quan t r ọ n g cho việc c h ẩ n đ o n n g u y ê n n h â n đ a u T K h ô n g , t u y n h i ê n cần p h ả i k ế t hợp chặt chẽ với t i ề n 85 sử bệnh cảnh lâm sàng Vì khơng có tương xứng lâm sàng VĨI hình ảnh X-quang, phụ thuộc q nhiêu vào hình ánh x-quang dẫn đen sai lầm nghiêm trọng chân đoán Các phương pháp thăm dò khác: điện đồ đo thời trị dây TK cho phép chẩn đoán vị trí vị đĩa đệm Điểu trị đau thần kinh hông Tùy theo nguyên nhân 3.1 Điếu trị nội khoa 3.1.1 Chế độ vận động - Nằm nghỉ t i chỗ giai đoạn đầu: khoảng tháng - Vận động hợp lý giai đoạn sau, tập vận động t h â n thể nhẹ nhàng để tăng cưòng độ cạnh cột sống 3.1.2 Vật lý trị liệu: dùng nhiệt, xoa nắn chỉnh hình, điện xung, sóng ngắn, châm cứu, kéo giãn cột sống, tắm suối khoáng, đáp bùn 3.1.3 Tâm lý liệu pháp: động viên giúp đõ bệnh nhân kết hợp nghỉ ngơi, thư giãn 3.1.4 Điều trị thuốc - Giảm đau: Paracetamol; opioid, Dialtavic, Idarac, tramadol - Thuốc giãn cơ: Myonal, Mydocalm - Chống viêm không steroid: diclofenac (Voltarene), meloxicam (Mobic), naproxen (Felden), celecoxib (Celebrex) dùng dạng tiêm từ đến ngày giai đoạn cấp, sau thay đường uống 86 Anticholinergics (Clonazepam) (trihexyphedyl); benzodiazepin - N e u r o t i n , Lyrica - V i t a m i n B12, Methylcoban - T i ê m c n h cột sống (Lõ- S i ) ; t i ê m n g o i m n g cứng hydrocortison acetat, triamcinolon (Depomedrol) 3.2 Điểu trị phẫu thuật - Các trường hợp tìm thấy nguyên nhân: viêm ĐS vi t r ù n g , t h o t vị đĩa đ ệ m đ i ề u t r ị n ộ i khoa tích cực k h n g k ế t q u ả , k h ố i u l n h t í n h v ác t í n h c h è n ép rễ d â y T K h ô n g gây đ a u đớn n h i ề u r ố i l o n k h c - C c t r n g hợp k h ô n g rõ n g u y ê n n h â n : đ i ề u t r ị p h ẫ u t h u ậ t n ế u có l i ệ t teo cơ, r ố i l o n t r ò n , đ a u t i p h t n h i ề u l ầ n ả n h hưởng n g h i ê m t r ọ n g đ ế n lao động sinh hoạt, đ a u kéo d i k h ô n g đ p ứ n g v ố i đ i ề u t r ị n ộ i khoa t 3-6 t h n g Trong trường hợp t r ê n , p h ẫ u t h u ậ t có k h i t ì m t h ấ y T V Đ Đ , d ầ y d í n h d â y chằng, d â y chằng to, sung h u y ế t t ĩ n h mạch 87 ... VÀ ĐIỂU TRỊ ĐAU THẦN KINH TOA (HÔNG) Thần kinh toa thần kinh lớn thể tạo nên rễ thần kinh Nó bắt đầu từ đốt 9ống L3, bao gồm rễ từ L3 - L4 - Lõ - S i Đau thần kinh (TK) hông Ì hội chứng phổ...Hình 20 Các thành phần cột sống Màng mềm Thân đốt sống Diện khóp Màng nhện Đĩa đệm 10 Dây thần kinh sống Màng cứng Gai sống ngang 11 Tủy sống Khoang màng cứng Mỏm sau gai ĐỂ CHẨN... khoa học kĩ thuật, việc chẩn đốn điều trị đau TK hơng có nhiều hiệu Nguyên nhân Đau TK tọa (hông) có nhiều nguyên nhân chủ vếu tổn thương cột sống thắt lưng (CSTL) Có thể 80 xếp c c n g u y ê n