Các phân tích sâu hơn tại các cơ sở lồng ghép ART-MMT cho thấy nhóm người bệnh NCMT điều trị methadone có sự khác biệt ở một số đặc tính so với nhóm người bệnh không điều trị methadone [r]
(1)Kết Quả Từ Nghiên Cứu Hoàn Tất Mơ Hình Đa Bậc Chăm Sóc Và Điều Trị ARV Tại Việt Nam
Cục Phòng, chống HIV/AIDS Việt Nam
Tháng năm 2015
(2)Tổng quan báo cáo
Báo cáo cung cấp liệu quan trọng cho Cục Phòng, chống HIV/AIDS Việt Nam (VAAC) và Ủy Ban/Trung tâm phịng, chống HIV/AIDS tỉnh/thành phố Hồ Chí Minh, An Giang, Điện Biên Quảng Ninh Chiến lược Quốc gia Phòng, chống HIV/AIDS đến năm 2020 tầm nhìn đến năm 2030 (được ban hành Quyết định 608/QD-TTg ngày 25/5/2012 Thủ tướng Chính phủ) hỗ trợ hoạt động nghiên cứu đánh giá chương trình có mục tiêu cho phát triển liên tục sáng kiến, sách hướng dẫn để phòng ngừa ca nhiễm trì chất lượng tiếp cận dịch vụ chăm sóc người nhiễm HIV (PLHIV) Duy trì điều trị ức chế tải lượng vi-rút người nhiễm HIV điều trị ARV cần thiết sức khỏe của người bệnh, đồng thời làm giảm nguy lây truyền sang người khác cộng đồng Những mục tiêu ưu tiên nhấn mạnh tuyên bố UNAIDS “Mục tiêu 90-90-90: Một Mục Tiêu Điều Trị Quyết Tâm Nhằm Chấm Dứt Đại Dịch AIDS” ban hành trong tuyên bố UNAIDS năm 2014 mục tiêu thức Bộ Y tế Việt Nam ký kết Chính sách bao gồm mục tiêu quan trọng cho chương trình phịng, chống HIV trên toàn giới:
1) Đến năm 2020, 90% số người nhiễm HIV biết tình trạng nhiễm HIV
2) Đến năm 2020, 90% số người nhiễm HIV chẩn đoán điều trị ARV liên tục 3) Đến năm 2020, 90% số người điều trị ARV ức chế tải lượng vi-rút mức
thấp ổn định
Mục tiêu nghiên cứu Nghiên Cứu Hồn Tất Mơ Hình Đa Bậc Chăm Sóc Và Điều Trị ARV Tại Việt Nam đánh giá mức độ ức chế tải lượng vi-rút số người nhiễm HIV đươc điều trị ARV cung cấp thông tin tảng cho việc theo dõi, đánh giá báo cáo phủ Hoa Kỳ (MER) số liên quan đến ức chế tải lượng vi-rút (mục tiêu thứ ba mục tiêu 90-90-90 UNAIDS) Nghiên cứu đánh giá tỷ lệ người bệnh nhiễm HIV Việt Nam đang điều trị ức chế tải lượng vi-rút sau điều trị ARV năm Báo cáo mô tả kết phân tích ban đầu nghiên cứu Hồn tất mơ hình đa bậc chăm sóc điều trị ARV Việt Nam bao gồm số người bệnh điều trị từ bốn tỉnh/thành 12 phòng khám ngoại trú Việt Nam
Hà Nội, tháng năm2015
(3)Lời cảm ơn
Trưởng nhóm nghiên cứu Bác sỹ Suresh Rangarajan (FHI 360) Tiến sỹ Lê Trường Giang (Ủy ban phịng chống AIDS thành phố Hồ Chí Minh) chân thành cảm ơn quan Phát triển Quốc tế Hoa Kỳ (USAID) tài trợ kinh phí cho nghiên cứu thông qua thỏa thuận hợp tác số AID-486-A-11-00011 Dự án “Quản lý bền vững nỗ lực phòng chống HIV/AIDS chuyển sang hỗ trợ kỹ thuật” (SMART TA) Abbott Molecular hỗ trợ xét nghiệm tải lượng vi-rút cho tỉnh Điện Biên Quảng Ninh
Nghiên cứu chủ trì Cục Phịng, chống HIV/AIDS Việt Nam (VAAC) triển khai bởi Ủy Ban/Trung tâm Phịng, chống HIV/AIDS tỉnh/thành phố Hồ Chí Minh (HCMC), An Giang (AG), Điện Biên (DB), Quảng Ninh (QN) Một số phòng khám ngoại trú cấp huyện với hỗ trợ kỹ thuật từ dự án USAID/SMART TA tham gia triển khai nghiên cứu Tất nghiên cứu viên nỗ lực thực hoạt động nghiên cứu theo đề cương phê duyệt và tuân thủ thực hành nghiên cứu lâm sàng tốt với tất nhiệt tình
Nhóm nghiên cứu chân thành cảm ơn đóng góp cán đây: • Cục Phịng, chống HIV/AIDS Việt Nam: Bùi Đức Dương, Lê Thị Hường, Linh An
• Ủy Ban Phịng, chống AIDS thành phố Hồ Chí Minh: Lê Trường Giang, Nguyễn Hữu Hưng, Tiêu Thị Thu Vân, Trần Thịnh, Văn Hùng, Lương Quốc Bình, Nguyễn Thị Thu Vân, Huỳnh Tấn Tiến, Phạm Thị Mộng Thường, Lê Thanh Tùng Nhỏ, Nguyễn Tiến Công, Đinh Quốc Thơng
• Trung tâm Phịng, chống HIV/AIDS An Giang:Trần Mỹ Hạnh, Đỗ Xuân Nguyên, Phạm Trầm An Khương, Huỳnh Minh Trí, Võ Thị Duyên Trang, Nguyễn Văn Giàu, Phạm Bích Mai, Ngơ thị Xn • Trung tâm Phịng, chống HIV/AIDS Điện Biên: Hồng Xn Chiến, Nguyễn Thiên Hương,
Nguyễn Thị Đông
• Trung tâm Phịng, chống HIV/AIDS Quảng Ninh: Lê Thị Hoa, Trần Hồng Phong, Vũ Văn Hiền, Đoàn Thị Hương Mai, Lưu Thanh Hải, Phạm Thanh Tuấn
• Dự án USAID/SMART TA (FHI 360): Suresh Rangarajan, Gary West (retired), Donn Colby (consultant), Đào Đức Giang, Mario Chen, Yanwu Zeng, Trần Trí Danh, Tou Plui Brơh, Nguyễn Nhật Quang, Trần Công Thắng, Phạm Văn Phước, Đinh Thị Mai Hương, Nguyễn Đức Anh, Phan Thị Khuê, Hoàng Nguyễn Bảo Trâm, Đoàn Vũ Tuyết Nga, Trần Khánh Trang, Trần Ngọc Bảo Châu
• Abbott Molecular: Fabrice Gerard, SooYong Kim
• Phịng khám ngoại trú Quận Tp.HCM: Đỗ Thị Hồng Thanh, Nguyễn Quốc Trung, Trầm Thị Thanh Ngân, Trần Đăng Khoa, Nguyễn Thị Màu Chị, Vũ Thị Hằng, Phan Thanh Phong, Đỗ Thị Thanh Xuân, Trần Ngọc Quí
• Phịng khám ngoại trú Quận Tp.HCM: Nguyễn Ánh Tuyết, Nguyễn Trọng Minh Tấn, Võ Đức Minh, Nguyễn Thị Loan Thảo, Đoàn Quốc Hùng, Nguyễn Thị Tuyết Nhung
(4)• Phịng khám ngoại trú Thủ Đức Tp.HCM: Nguyễn Thị Thu Hằng, Lê Văn Bé Thảo, Hà Thị Bé Thơ, Lê Thị Thảo, Trần Thị Thu Hiền, Huỳnh Thị Phương Trang, Võ Thị Thúy Hịa, Nguyễn Kiên • Phịng khám ngoại trú Bình Thạnh Tp.HCM: Lê Điền Trung, Lê Thị Thu, Đặng Ngọc Phương,
Nguyễn Thị Kim Hoàng, Lê Thị Kim Hồng, Lê Thị Ngọc Dung, Đặng Kim Phụng, Thân Minh Chánh • Phịng khám ngoại trú Hóc Mơn Tp.HCM: H' Loan Niekdam, Nguyễn Thị Xuân Trang, Vũ Thị Kim
Anh, Tran Thị Lệ Quyên, Nguyễn Văn Luông, Nguyễn Hữu Hiếu Trung, Đỗ Đình Đại
• Phòng khám ngoại trú Tịnh Biên tỉnh An Giang: Dương Hoàng Dũng, Khổng Minh Châu, Trần Thị Tuyết Hằng, Lê Thị Tâm, Võ Thị Hồ, Nguyễn Phạm Bích Vân, Nguyễn Văn Hùng
• Phịng khám ngoại trú Châu Phú tỉnh An Giang: Võ Bá Tước, Trần Thanh Vũ, Trần Văn Sơn, Nguyễn Ngọc Tư, Huỳnh Kim Em
• Phịng khám ngoại trú Mường Ẳng tỉnh Điện Biên: Nguyễn Thị Hoàng Anh, Mai Thị Quy, Tống Thị Thu Dung, Dương Phương Mai
• Phịng khám ngoại trú Tuần Giáo tỉnh Điện Biên: Trần Thị Hằng, Nguyễn Thị Lý, Quàng Văn Thủy, Giàng Thị Pà
• Phịng khám ngoại trú Hạ Long tỉnh Quảng Ninh: Trần Thị Thu Hà, Bùi Việt Anh, Bùi Thị Dung, Nguyễn Thị Huệ
(5)Danh mục từ viết tắt
3TC Lamivudine
AIDS Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải
Anti-HCV Kháng thể viêm gan C
ALT Men gan ALT
ANRS Cơ quan quốc gia nghiên cứu AIDS
ART Điều trị thuốc kháng retrovirus
ARV Thuốc kháng retrovirus
AST Men gan AST
CBC Cơng thức máu tồn phần
CD4 Tế bào CD4
CRF Phiếu thu thập liệu
ddI Thuốc Didanosine
DHSS Bộ Y tế Dịch vụ nhân sinh Hoa Kỳ
EDTA Ống lấy máu
EFV Efavirenz
FBC Công thức máu toàn (Huyết đồ)
FDC Viên thuốc kết hợp
HBsAg Kháng nguyên bề mặt siêu vi B
HBV Vi-rút viêm gan B
HCV Vi-rút viêm gan C
HCMC Thành phố Hồ Chí Minh
HIV Vi-rút gây suy giảm miễn dịch người
IDU Người tiêm chích ma túy
LPV/r Lopinavir/ritonavir
MDMA 3,4-methylenedioxy-N-methylamphetamine
MCV Thể tích trung bình hồng cầu
MMT Điều trị thay thuốc methadone
MSM Nam có quan hệ tình dục đồng giới nam
ml mi-li-lít
NNRTI Thuốc ức chế men chép ngược không nucleoside
NRTI Thuốc ức chế men chép ngược có nucleoside
NVP Nevirapine
OI Nhiễm trùng hội
OPC Phòng khám ngoại trú
PAC Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS
PEPFAR Chương trình hỗ trợ khẩn cấp Tổng thống Hoa Kỳ giảm nhẹ AIDS
PLHIV Người nhiễm HIV
PMTCT Dự phòng lây truyền từ mẹ sang
PPE Ban sẩn ngứa
PWID Người có tiền sử nghiện chích ma túy
RPR Xét nghiệm nhanh huyết tương bệnh giang mai
(6)STR Phác đồ ARV viên ngày
STI Bệnh lây truyền qua đường tình dục
SQ Bộ câu hỏi nghiên cứu
TAM Thymidine Analogue Mutation
TB Bệnh lao
TDF Thuốc TDF
TPHA Xét nghiệm tìm kháng nguyên giang mai
VAAC Cục Phòng, chống HIV/AIDS Việt Nam
VDRL Xét nghiệm tìm kháng thể bệnh giang mai
VL Tải lượng vi-rút HIV
VAS Thang điểm trực quan
(7)Mục lục
1 Giới thiệu
2 Tổng quan
Ức chế tải lượng vi-rút gì?
Tỷ lệ ức chế tải lượng vi-rút điều trị ARV gì?
Những yếu tố ảnh hưởng đến ức chế tải lượng vi-rút?
3 Mục tiêu nghiên cứu
4 Sơ lược bối cảnh nghiên cứu
5 Phương pháp
Thiết kế nghiên cứu
Thu thập số liệu
Vấn đề đạo đức nghiên cứu tính bảo mật thơng tin cho người bệnh………
Phân tích số liệu
Bảng 1: Tóm tắt thơng tin đối tượng tham gia nghiên cứu mẫu phân tích 10
Phân tích mơ tả 10
Đánh giá độ tin cậy thang đo 12
Phân tích nhị biến 12
Phân tích đa biến 13
6 Kết 14
Bảng 2: Đặc trưng nhân học người bệnh OPCs điều trị ARV > năm 14
Bảng 3: Đặc trưng lâm sàng phân tích nhị biến với tải lượng vi-rút HIV (VL) 15
Sử dụng rượu ma túy 17
Bảng 4: Sử dụng rượu ma túy 17
Bảng 5: Đặc trưng tâm lý xã hội 18
Các yếu tố tâm lý xã hội 20
Phân tích đa biến 20
Bảng 6: Phân tích đa biến yếu tố liên quan đến thất bại ức chế tải lượng vi-rút 21
Phân tích nhóm NCMT điều trị sở lồng ghép MMT-ART 19
Bảng 7: Các đặc trưng người NCMT điều trị MMT không điều trị MMT OPCs lồng ghép 22
Bảng 8: Các đặc trưng tâm lý xã hội người NCMT điều trị MMT không điều trị MMT OPC lồng ghép 23
7 Bàn luận 24
8 Kết luận 28
9 Phụ lục 29
Bảng 9: Đặc trưng theo sở điều trị 29
Bảng 10: Đặc trưng theo phác đồ điều trị ARV, tiền sử điều trị tải lượng HIV 30
Bảng 11: Số năm điều trị ARV theo phân nhóm tải lượng vi-rút HIV 32
Bảng 12: Đo lường tải lượng vi-rút phịng thí nghiệm 33
(8)(9)1
Nghiên cứu hồn tất mơ hình đa bậc chăm sóc điều trị ARV Việt Nam
1 Giới thiệu
Mục tiêu việc điều trị sớm thuốc kháng vi-rút chép ngược cho người bệnh nhiễm HIV để hoàn toàn khống chế nhân lên vi-rút, ngăn ngừa phá hủy hệt hống miễn dịch, giảm tỷ lệ bệnh tử vong liên quan đến AIDS, giúp phục hồi hệ thống miễn dịch giảm nguy lây truyền HIV cho người khác [1-7] Tuy nhiên, tỷ lệ người bệnh điều trị ARV Việt Nam khống chế tải lượng vi-rút khơng biết rõ việc theo dõi tải lượng vi-vi-rút thường quy khơng có chương trình điều trị chung Ngồi ra, chưa có nghiên cứu nghiên ngặt đo tải lượng vi-rút phòng khám ngoại trú cấp huyện nơi đa phần người bệnh nhiễm HIV điều trị ARV
Ước tính có khoảng 255.000 người nhiễm HIV Việt Nam Trong số người nhiễm này, khơng phải tồn xét nghiệm số người điều trị ARV trì điều trị lại Chỉ có 42% số phụ nữ 38% số nam giới chẩn đốn HIV dương tính có đăng ký bắt đầu điều trị ARV Biểu đồ thể mơ hình đa bậc chăm sóc điều trị Việt Nam chưa đầy đủ tỷ lệ người bệnh trì điều trị ARV khống chế tải lượng vi-rút chưa đánh giá báo cáo
(10)2
Thấng 10 năm 2014, Bộ Y tế Việt Nam đồng ý triển khai thực mục tiêu 90-90-90 UNAIDS: “ Một Mục Tiêu Điều Trị Quyết Tâm Nhằm Chấm Dứt Dịch AIDS” Chính sách UNAIDS nhấn mạnh tính quan trọng việc khống chế tải lượng vi-rút mục tiêu “90” thứ ba với hỗ trợ từ Tổ chức Y tế giới để tăng tiếp cận tới dịch vụ xét nghiệm tải lượng vi-rút chương trình điều trị ARV để tối ưu hóa kết điều trị HIV [8, 9]
2 Tổng quan
Ức chế tải lượng vi-rút gì?
Khái niệm ức chế tải lượng vi-rút xuất phát từ cần thiết phải theo dõi hiệu điều trị ARV việc giảm lượng vi-rít nhằm giảm thiểu nguy lây nhiễm tử vong HIV Đây ngưỡng phát tải lượng vi rút HIV dùng đo lường phịng xét nghiệm khơng cần thiết xác định mức tải lượng vi-rút tối thiểu có nguy gây kháng thuốc lây truyền HIV.Tuy nhiên, theo thời gian hai khái niệm dần đồng chứng cho lợi ích việc điều trị ARV sớm kháng vi-rút (ART) ức chế tải lượng vi-rút mức thấp để nhằm làm giảm tỷ lệ bệnh tử vong ngườ nhiễm HIV mà tiếp tục để giảm phát triển kháng thuốc điều trị HIV nguy lây truyền cho bạn tình bạn chích [6, 10-13] Các hướng dẫn điều trị Tổ chức Y tế Thế giới xác định ngưỡng ức chế vi-rút lượng vi-vi-rút HIV RNA <1000 vi-vi-rút/ml [14]
Tỷ lệ ức chế tải lượng vi-rút điều trị ARV gì?
Hầu hết nghiên cứu đo lường tỷ lệ người bệnh ức chế tải lượng vi-rút sau 12 tháng kể từ bắt đầu điều trị ARV Nghiên cứu chia làm hai loại dựa theo quần thể phân tích: 1) nghiên cứu dự định điều trị, loại nghiên cứu phân tích tất bệnh nhân dùng liều ARV sở xác định khu vực địa lý 2) nghiên cứu phân tích lưu điều trị (on-treatment analysis), theo dõi điều trị bao gồm người bệnh trì điều trị sau 12 tháng kể từ bắt đầu điều trị Các nghiên cứu dự định điều trị cho thấy tỷ lệ ức chế tải lượng vi-rút thấp thời gian từ đến 12 tháng điều trị ARV, tỷ lệ người bệnh dừng điều trị, bỏ trị tử vong cao [9, 13] Các nghiên cứu phân tích kết lưu điều trị cho thấy tỷ lệ ức chế vi-rút cao nghiên cứu bao gồm người bệnh cịn sống tiếp tục trì điều trị ARV Các nghiên cứu dự định điều trị bao gồm rộng phần mơ hình đa bậc chăm sóc điều trị kể từ bắt đầu điều trị ARV đến ức chế tải lượng vi-rút với giả định người bệnh dừng điều trị ARV, bỏ trị, tử vong khơng có thông tin ức chế tải lượng vi-rút Do vậy, phân tích nghiên cứu dự định điều trị thể tổng thể hoạt động chương trình tỷ lệ tiếp tục sau điều trị, nghiên cứu lưu điều trị đo lường tỷ lệ ức chế tải lượng vi-rút cho thấy hiệu riêng biệt dịch vụ điều trị HIV ART để kéo dài sống trì điều trị cho người bệnh
Những yếu tố ảnh hưởng đến ức chế tải lượng vi-rút?
(11)3
cụ đo lường chủ quan cán phòng khám ngoại trú HIV Thang nhìn tự đánh giá tình trạng tuân thủ điều trị sử dụng phổ biến thường không tương ứng với nồng độ thuốc huyết đo lường tải lượng vi-rút Việc đếm số thuốc lại cho thấy hạn chế việc dự báo kết điều trị, tiêu thay khác kiểm tra ghi nhận khoa dược có tính khẳng định nhiều [16]
Có nhiều rào cản tuân thủ điều trị Tổ Y tế Thế giới nhấn mạnh khó khăn tiếp cận tới dịch vụ, phác đồ điều trị phức tạp, người bệnh mang thai, rối loạn tâm thần, lạm dụng chất gây nghiện thiếu hỗ trợ từ mang lưới hỗ trợ cộng đồng, quản thúc rào cản việc tuân thủ điều trị [14] Nghiên cứu thực Việt Nam sử dụng thang nhìn (VAS) phương pháp vấn qua việc tự nghe trả lời câu hỏi (ACASI) số yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị bao gồm sử dụng rượu vòng tháng qua, triệu chứng trầm cảm, nhiều tác dụng phụ thuốc, thiếu dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu cho người bệnh nhiễm HIV, thiếu thông tin từ nhân viên phòng khám, thiếu hài lòng dịch vụ nhận, thiếu kết nỗi dịch vụ hỗ trợ xã hội [17]
Các nghiên cứu khác thực Việt Nam cho thấy kỳ thị xã hội, cấu trúc, yếu tố hành vi cá nhân bao gồm việc sử dụng rượu tiêm chích ma túy có liên quan đến việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe [18-22] Ngoài ra, nghiên cứu khảo sát lý người nhiễm HIV Việt Nam bắt đầu điều trị trễ sau xét nghiệm dương tính phát chúng kết hợp cách có ý nghĩa việc cảm thấy khỏe mạnh, tiền sử chích ma túy, xung đột trường học/nơi làm việc, bị bắt tù, khoảng cách đến sở điều trị với việc tham gia điều trị muộn [23] Nghiên cứu khác tương tự cho thấy có khoảng 18% người bệnh đăng ký điều trị nhận điều trị ARV sở điều trị HIV khác, điều co thấy yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị ARV
Việt Nam chủ động lồng ghép mở rộng chương trình điều trị nghiện thuốc thay methadone, (MMT), làm giảm tỷ suất nhiễm HIV nhóm nghiện chích ma túy (PWID), tăng cường trì điều trị HIV [24, 25] Nhiều nghiên cứu nhấn mạnh việc tăng cường tuân thủ điều trị ức chế tải lượng vi-rút năm đầu liệu pháp điều trị thay nghiện chất dạng thuốc phiện Tuy nhiên, cho dù thành tựu trì theo thời gian có vấn đề quan trọng cần nghiên cứu Nhiều nghiên cứu nhấn mạnh quan trọng việc lồng ghép MMT với hỗ trợ tâm lý xã hội để tăng cường tuân thủ ổn định kết điều trị [25-28]
Các nghiên cứu quốc tế cho thấy phác đồ điều trị viên ngày (STRs) liệu pháp điều trị ban đầu tăng cường hài lòng người bệnh, tuân thủ, trì ức chế tải lượng vi-rút so với phác đồ có nhiều loại thuốc [29-33] Việc sử dụng pháp đồ viên ngày bắt đầu điều trị ARV khuyến cáo so sánh hiệu khả dung nạp phác đồ có [9, 16] Tuy nhiên, lợi ích việc chuyển đổi sang phác đồ viên ngày khơng lớn người bệnh ức chế tải lượng vi-rút Điều có nghĩa tuân thủ điều trị người bệnh ức chế tải lượng vi-rút dường phụ thuộc vào gánh nặng phải uống nhiều thuốc ngày mà không nhất phải dùng thuốc lịch [34] Hiện nay, Việt Nam có liệu pháp viên ngày, liều cố định kết hợp EFV+TDF+3TC Phác đồ khuyến cáo Tổ chức Y tế Thế giới phác đồ bậc khuyến khích người lớn chưa dùng ARV [14]
(12)4
châu Á khác tương đối cao (5-15%) có khuynh hướng tăng nhóm có nguy cao, điển nhóm nam tình dục đồng giới (MSM) [40-46]
Tình trạng kháng vi rút mắc phải diễn bệnh nhân không ức chế vi-rút Hầu hết nghiên cứu nước thu nhập thấp-trung bình đánh giá kháng thuốc bệnh nhân bắt đầu phác đồ có NNRTI với lamivudine (3TC) NRTI khác Nhìn chung, đột biến M184, đột biến dẫn đến kháng thuốc 3TC cao, có xu hướng phát triển tương đối nhanh chóng hầu hết bệnh nhân, đột biến NNRTI thường (K103N Y181C) Theo thời gian, bệnh nhân dùng thymidine tích lũy nhiều TAMs dẫn đến kháng AZT d4T Bệnh nhân dùng ddI, ABC, TDF có nhiều khả xuất đột biến K65R [14, 41, 47, 48]
Phân tích thất bại điều trị sau 48 tuần điều trị sử dụng phác đồ bậc cho thấy tỷ lệ kháng với thuốc ức chế chép ngược không nucleoside 88,3% Kháng lamivuidine 80,5%, tỷ lệ có đột biến tương tự thymidine 27,8% người bệnh không theo dõi vi-rút định kỳ [47] Báo cáo khác kháng thuốc Đông Nam Á cho thấy hình thái tương tự [42] Một nghiên cứu ANRS 300 bệnh nhân Việt Nam ức chế tải lượng vi rút sau 12 24 tháng điều trị ARV 75,9% 86,2% bệnh nhân có vi rút kháng thuốc Đột biến thường gặp thời điểm 12 tháng M184V, K103N Y181C Chiều hướng tiếp tục thời điểm 24 tháng với tích lũy TAMs [49]
(13)5 3 Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu nghiên cứu đo lường tỷ lệ ức chế tải lượng vi-rút nhóm người bệnh điều trị ARV(ART) năm Kết nghiên cứu dùng để hồn thiện mơ hình đa bậc chăm sóc điều trị tỉnh nghiên cứu cung cấp mức ức chế tải lượng vi-rút tham chiếu chất lượng lâm sàng sáng kiến cải thiện hệ thống y tế tương lai Các mục tiêu cụ thể đo lường để xác định yếu tố tiềm tàng có liên quan đến thất bại việc ức chế tải lượng vi-rút bao gồm yếu tố nhân học người bệnh, vị trí địa lý, nhà tài trợ (PEPFAR so với Quỹ Toàn cầu), đo lường tuân thủ điều trị, người bệnh điều trị MMT so với người bệnh không điều trị MMT, tiền sử điều trị ARV bệnh khác
4 Tóm tắt tổng quan bối cảnh nghiên cứu
Chương trình điều trị ARV Việt Nam cho người nhiễm HIV cung cấp thơng qua mạng lưới 300 phịng khám cơng khắp đất nước Tất dịch vụ sở điều trị, bao gồm thuốc, khám bệnh, định kỳ xét nghiệm máu cung cấp miễn phí Các dịch vụ chủ yếu cung cấp cấp tỉnh, huyện hỗ trợ dự án triển khai từ chương trình PEPFAR, GFATM, chương trình điều trị HIV/AIDS quốc gia
Tất người nhiễm HIV với số lượng tế bào CD4 <350 tình trạng lâm sàng III/IV theo khuyến cáo WHO đủ tiêu chuẩn để điều trị chương trình điều trị ARV Việt Nam [50] Tại lần khám sàng lọc, người bệnh đánh giá hành vi nguy tư vấn giảm hại, sàng lọc Lao bệnh lây qua đường tình dục (STI), khám thực thể toàn diện hỏi tiền sử, xét nghiệm máu định kỳ bao gôm đếm số lượng tế bào CD4, cơng thức máu tồn phần, ALT, kháng thể Viên gan siêu vi C, kháng nguyên bề mặt viêm gan siêu vi B, VDRL, dịch vụ sẵn có Các người bệnh điều trị ARV theo dõi hàng tháng vòng tháng sau từ 2-3 tháng Tại lần tái khám, người bệnh đánh giá hành vi nguy tư vấn giảm hại, sàng lọc Lao, hỏi bệnh sử khám thực thể Tuy nhiên, người bệnh ARV phải tới phòng khám để nhận thuốc hàng tháng
Xét nghiệm định tháng/lần, bao gồm đếm số lượng tế bào CD4, công thức máu, ALT, creatinine Mặc dù việc theo dõi tải lượng vi-rút khuyến cáo thực hàng năm theo hướng dẫn điều trị Việt Nam, xét nghiệm tải lượng vi-rút không bao gồm hoạt động theo dõi định kỳ sở xét nghiệm phòng khám ngoại trú thiếu nguồn kinh phí Tuy nhiên, bác sỹ phịng khám u cầu xét nghiệm có chủ đích số trường hợp người bệnh bị nghi ngờ có thất bại điều trị đáp ứng tiêu chuẩn WHO thất bại điều trị lâm sàng miễn dịch
(14)6
Thành phố Hồ Chí Minh (HCMC) thị lớn Việt Nam hai đô thị trọng điểm Với diện tích khoảng 2.095 km2, thành phố chia thành 24 quận/huyện 322 xã/phường, có khoảng 10 triệu người cư trú (khoảng triệu người định cư khoảng triệu người di biến động dân nhập cư) [51] Đây nơi có số lượng người nhiễm HIV cao, tập trung chủ yếu nhóm đối tượng đích người nghiện chích ma túy (NCMT), nam quan hệ tình dục đồng giới (MSM) phụ nữ mại dâm (PNMD) Tính đến năm 2013, tỷ lệ nhiễm HIV nhóm NCMT, PNBD, MSM cộng đồng 18%, 5%, 15% [52] Cuối năm 2014, có khoảng 23.590 người bệnh điều trị ARV 29 phòng khám ngoại trú thành phố [53] Thành phố có sở điều trị MMT có sở lồng ghép dịch vụ MMT ART với khoảng 2.013 người bệnh điều trị MMT [54]
An Giang (AG) tỉnh nông nghiệp khu vực Đồng song Cửu Long Việt Nam với diện tích khoảng 3.537 km2 dân số khoảng 2.144.722 người AG có đường biên giới dài khoảng 104 km với Campuchia An Giang tỉnh đa dân tộc, với dân tộc thiểu số Khmer (4%), Cham (0,6%), Hoa (0,5%) Tính đến cuối năm 2014, số người bệnh điều trị ARV phòng khám ngoại trú 3.342 người bệnh [53]
Quảng Ninh tỉnh bán đô thị nằm Đông Bắc với dân số khoảng 1.144.328 người Tỉnh có địa hình độc đáo với kết hợp khu vực miền núi ven biển Theo kết số liệu giám sát trọng điểm, đường lây truyền HIV tiêm chích ma túy Tính đến ngày 30/6/2013, ước tính có khoảng 3.267 người NCMT 3.639 PMBD sống tỉnh (kết vẽ đồ 14 huyện/thành phố năm 2013) [55] Cuối năm 2014, có khoảng 4.219 người bệnh điều trị ARV 12 phòng khám ngoại trú tỉnh [53]
Điện Biên tỉnh nông nghiệp miền núi khu vực Tây Bắc Việt Nam, với diện tích khoảng 9.562 km2 dân số khoảng 527.772 21 dân tộc thiểu số Điện Biên bao gồm huyện, thị xã, thành phố với 112 xã/phường Điện Biên tỉnh có số người nhiễm HIV lớn Việt Nam Tỷ lệ nhiễm HIV cao nhất, 65,5%, NCMT, lây truyền qua đường tình dục với 31,1% lây truyền từ mẹ sang với 3,4% [55] Tính đến cuối năm 2014, Điện Biên có khoảng 2.065 người bệnh điều trị ARV phòng khám ngoại trú địa bàn tỉnh [53]
5 Phương pháp Thiết kế nghiên cứu
Đây nghiên cứu cắt ngang Tiêu chuẩn lựa chọn >18 tuổi, điều trị ARV từ năm trở lên, đến tái khám định kỳ theo hẹn thực xét nghiệm thông thường quy
Người bệnh tự định đồng ý tham gia nghiên cứu, không đến tái khám khơng ghi nhận có nhận thuốc ART vòng 90 ngày trước điều tra, có thời gian điều trị ARV 12 tháng không chọn vào nghiên cứu
(15)7
Các báo cáo công bố cho thấy tỷ lệ ức chế tải lượng vi-rút người bệnh diều trị sử dụng ngưỡng 1000 cps/ml RNA nằm khoảng từ 75% đến 90% Sự khác biệt tuyệt đối 10% tỷ lệ ức chế tải lượng vi-rút phân nhóm xem có ý nghĩa lâm sàng Tính tốn lực thống kê cho phân nhóm bao gồm kết phụ thể bảng với giá trị alpha bên 0.05 Nghiên cứu có lực thống kê 80% để phát khác biệt >10 % (từ 80% đến 90%) xét ức chế virus phân nhóm
Tại phịng khám ngoại trú, người bệnh lựa chọn ngẫu nhiên từ số người bệnh đủ điều kiện tham gia nghiên cứu với thời gian điều trị từ năm có lịch hẹn tái khám Đối với sở điều trị Thành phố Hồ Chí Minh có lồng ghép điều trị ARV-MMT, người bệnh có khơng có điều trị MMT phân tầng lấy mẫu riêng biệt
Người bệnh mời tham gia sau tỷ lệ lấy mẫu xác định cho sở điều trị Tỷ lệ chọn mẫu xác định dựa số người bệnh tối đa lựa chọn vào mẫu sở số người bệnh tham gia điều trị ARV 12 tháng Tỷ lệ chọn mẫu dùng để lựa chọn ngẫu nghiên nhóm người bệnh đủ điều kiện để đạt đủ cỡ mẫu yêu cầu cho sở Nếu cần, tỷ lệ chọn mẫu cho sở hiệu chỉnh nhằm đảm bảo đồng khả tham gia nghiên cứu người bệnh
Do hạn chế kinh phí, mẫu nghiên cứu giảm nhiều phòng khám ngoại trú thành phố Hồ Chí Minh sau trường hợp tuyển chọn thực Tuy nhiên, số người bệnh điều trị MMT giữ nguyên để đảm bảo đủ mẫu người bệnh điều trị MMT tham gia nghiên cứu phân tích sau Kế hoạch dự kiến cuối ước tính có khoảng 1.260 người bệnh tham gia
Thu thập số liệu
Tại lần tái khám, người bệnh đồng ý tham gia nghiên cứu vấn cán phịng khám sử dụng câu hỏi có cấu trúc bao gồm câu hỏi nhân học, triệu chứng lâm sàng, tuân thủ điều trị, yếu tố liên quan đến hành vi nguy Bộ câu hỏi có cấu trúc bao gồm câu hỏi tương tự sử dụng người bệnh nhận kết khẳng định nhiễm HIV sở xét nghiệm có bao gồm biến liên quan đến tải lượng vi-rút tăng điều trị ARV Bộ câu hỏi bao gồm thang đo chuẩn hóa để đo lường yếu tố tâm lý kỳ thị trầm cảm vấn đề ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị ARV ức chế tải lượng vi-rút nghiên cứu khác Trầm cảm đánh giá sử dụng thang đo trầm cảm Trung tâm Nghiên cứu Dịch tễ học (Centers for Epidemiological Studies Depression Scale (CESD)), với 20 mục đánh giá triệu chứng trầm cảm người bệnh vòng ngày qua [56]
Sự kỳ thị xác định thông qua Thang điểm Tự Kỳ thị liên quan AIDS gồm câu hỏi (6-question Internalized AIDS-related Stigma Scale) đề cập đến phương diện kỳ thị tập trung vào tâm lý tự trách che giấu tình trạng nhiễm HIV: khó để nói với người việc nhiễm HIV tôi; HIV dương làm cho cảm thấy dơ bẩn; Tôi cảm thấy tội lỗi tơi nhiễm HIV; tơi xấu hổ tơi có HIV dương tính; đơi tơi cảm thấy vơ dụng tơi có HIV dương tính; tơi giấu tình trạng nhiễm HIV [57] Đối với câu hỏi, người vấn trả lời câu hỏi có hai lựa chọn đồng ý/khơng đồng ý họ cho điểm câu trả lời đồng ý điểm trả lời không đồng ý Tổng điểm thang đo kỳ thị cộng từ câu hỏi thang đo với khoảng dao động từ 0-6 điểm, số điểm cao thể tự kỳ thị cao
(16)8
bị đối xử khác biệt hay không họ tiết lộ tình trạng nhiễm HIV cho bạn bè gia đình; (b) có hay khơng người khơng nói họ có HIV dương tính lo sợ hậu tiêu cực [57] Các câu trả lời ghi lại báo cáo theo hai cách: Có Khơng Thiếu Trợ Giúp Xã Hội đánh giá bảng câu hỏi phản ánh hỗ trợ tình cảm nhận thấy được: i) Nếu bị ốm cần để đưa tơi đến bác sĩ, tơi có gặp khó khăn tìm kiếm người đó; ii) Tơi cảm thấy khơng có tơi chia sẻ mối quan tâm cá nhân lo ngại tôi; iii) cảm thấy mối liên hệ cảm xúc mạnh mẽ với người khác Những câu hỏi trả lời theo thang điểm 4, từ = Hoàn toàn sai, đến = Hoàn toàn [57]
Sau vấn, người bệnh thực tái khám xét nghiệm máu với xét nghiệm đo tải lượng vi-rút Xét nghiệm cần lượng máu khoảng 5ml máu toàn phần bảo quản ống EDTA sở điều trị lưu trữ nhiệt độ thích hợp cho bước Các mẫu vận chuyển tuân theo quy trình chuẩn quốc gia [58] đến sở xét nghiệm phù hợp với xét nghiệm đo tải lượng vi-rút, Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương (NIHE) Hà Nội điểm nghiên Điện Biên Quảng Ninh Việt Pasteur (PI) thành phố Hồ Chí Minh (PI) điểm nghiên cứu An Giang Hồ Chí Minh NIHE sử dụng dụng cụ xét nghiệm Abbott Real-Time HIV-1 RNA PCR với ngưỡng phát 151 copies/ml Viện Pasteur sử dụng dụng cụ xét nghiệm Biocentric HIV-1 RNA PCR CAP-CTM/Roche với ngưỡng phát 250 copies/ml 20 copies/ml Cả hai sở xét nghiệm có chương trình đảm bảo chất lượng ngoại kiểm với đối tác quốc tế (NIHE: NRL-Australia; Pasteur Institute: CDC-USA, National Institute of Health-Thailand, NRL-Australia) thường xuyên vận chuyển mẫu cho đơn vị nước khác để giám sát tiêu chuẩn chất lượng xét nghiệm tải lượng vi-rút HIV-RNA
Tải lượng vi-rút HIV RNA báo cáo tổng số sao/ml (cps/ml) Trường hợp phịng xét nghiệm khơng phát HIV RNA, kết ghi nhận cps/ml Trong trường hợp phòng xét nghiệm báo cáo kết tương ứng <20, <151, or <250 cps/ml, 19, 150 249 cps/ml, kết ghi nhận giá trị sở liệu nghiên cứu Đối với mẫu tải lượng vi-rút huyết tương ≥ 1.000 sao/ml, bệnh nhân làm thêm xét nghiệm kiểu gen tìm HIV kháng thuốc
Ngồi câu hỏi vấn có cấu trúc, thơng tin người bệnh bệnh án kết xét nghiệm định kỳ thu thập từ mẫu báo cáo giấy nhập vào sở liệu sở điều trị Các trường hợp kết TPHA trả lại "không xác định" ghi nhận "dương tính" hiệu giá huyết VDRL RPR lớn 1/8 "âm tính" hiệu giá huyết nhỏ hay 1/4
Y đức bảo mật thông tin người bệnh
Nghiên cứu phê duyệt Ủy ban Đạo đức nghiên cứu cảu Trường đại học Y tế Cơng cộng Hà Nội Văn phịng Ủy Ban Đạo Đức Bảo Vệ Đối Tượng Nghiên cứu Quốc Tế FHI 360 Tất thông tin mã hóa mã nghiên cứu để đảm bảo tính bảo mật thơng tin người tham gia nghiên cứu Mã nghiên cứu kết nối chặt chẽ với mã hồ sơ bệnh án thông qua bảng mã giấy điểm nghiên cứu Bảng mã hủy sau trình thu thập kiểm tra hồn thành Phân tích số liệu
(17)9
(18)10
Bảng 1: Tóm tắt thơng tin đối tượng tham gia nghiên cứu mẫu phân tích (n=1,255)
Tỉnh Tên OPC (Tháng/Năm bắt đầu
hoạt động)
Nhà tài trợ Số đối tượng đủ tiêu chuẩn (ART/
MMT)
Số đối tượng tham gia nghiên cứu
Thành phố Hồ Chí Minh (Đơ thị lớn, Miền Nam)
Bình Thạnh (9/2005) PEPFAR (USAID/SMART-TA)
1135 (58)
99 40 Quận (9/2005) PEPFAR
(USAID/SMART-TA)
1076 (74)
100 40 Quận (9/2005) Global
Fund/PEPFAR (USAID/SMART TA) 675 (75) 91 46 Thủ Đức (8/2006) PEPFAR
(USAID/SMART TA)
1044 (35)
104 35 Hóc Mơn (3/2009) PEPFAR
(USAID/SMART TA)
747 50
Quận (1/2007) Quỹ Toàn cầu 373 50
An Giang (Tỉnh, Miền Nam)
Châu Phú (2/2006) Quỹ Toàn cầu 154 100
Tịnh Biên (3/2008) PEPFAR (USAID/SMART-TA)
327 101
Quảng Ninh (Tỉnh, Miền Bắc)
Hạ Long (7/2006) Quỹ Toàn cầu 319 100
Cẩm Phả (5/2005) PEPFAR (USAID/SMART-TA)
575 99
Điện Biên Phủ (Tỉnh, Miền Bắc))
Mường Ẳng (8/2011) Quỹ Toàn cầu 213 100
Tuần Giáo (8/2009) PEPFAR (USAID/SMART-TA)
296 100
(19)11
Phân tích mơ tả (ví dụ, tần số biến phân loại trung bình, độ lệch chuẩn, trung vị, khoảng, IQR biên phân loại) thực biến phù hợp liệu nghiên cứu Dựa số liệu thu thập ban đầu biến tạo để phân nhóm tốt đặc trưng đối tượng tham gia nghiên cứu Các tỉnh chia thành hai nhóm: thị lớn khơng phải đô thị lớn miền Bắc miền Nam “Đơ thị lớn” bao gồm thành phố Hồ Chí Minh “không phải đô thị lớn” tỉnh An Giang, Điện Biên Quảng Ninh “Miền Bắc” bao gồm tỉnh Quảng Ninh Điện Biên, “Miền Nam” bao gồm tỉnh/thành phố Hồ Chí Minh An Gian
Các điểm nghiên cứu phân nhóm nhà tài trợ “Quỹ Toàn cầu” bao gồm Quận (HCMC), Châu Phú (An Giang), Hạ Long (Quảng Ninh), Mường Ẳng (Điện Biên) “PEPFAR” bao gồm điểm nghiên cứu hỗ trợ dự án USAID/SMART TA Bình Thạnh (HCMC), Quận (HCMC), Thủ Đức (HCMC), Hóc Môn (HCMC), Tịnh Biên (An Giang), Cẩm Phả (Quảng Ninh), Tuần Giáo (Điện Biên) Quận HCMC không phân nhóm sở hỗ trợ dự án USAID/SMART TA Quỹ Toàn cầu thời điểm thực nghiên cứu
Sử dụng rượu ma túy đánh giá vòng 30 ngày trước Lạm dụng rượu xác định uống nhiều năm loại đồ uống có cồn lần vòng 30 ngày trước Sử dụng ma túy tổng hợp (Amphetamine Type Stimulant (ATS)) xác định đối tượng tham gia nghiên cứu cho biết có sử dụng thuốc lắc (MDMA) Methamphetamine (dạng viên tinh thể “đá) vòng 30 ngày qua “NCMT” định nghĩa người cho biết tiêm chích heroin “NCMT điều trị MMT” người NCMT cho biết điều trị thuốc thay methadone ghi nhận điều trị methadone bệnh án Trầm cảm nghiêm trọng xác định tổng điểm CES-D ≥ 16 Điểm kỳ thị cao xác định điểm kỳ thị ≥ điểm Kỳ thị, sợ phải bộc lộ, hỗ trợ xã hội đo lường thông qua trả lời đối tượng tham gia
Các biến số lâm sàng bao gồm người bệnh báo cáo thơng tin trích xuất từ bệnh án Thông tin giai đoạn lâm sàng II đến IV WHO trích xuất từ bệnh án “Thất bại lâm sàng vòng 12 tháng qua” xác định có bệnh thuộc giai đoạn lâm sàng III IV WHO vòng 12 tháng qua.Thất bại miễn dịch định nghĩa số lượng tế bào CD4 nhỏ số lượng tế bào CD4 thời điểm bắt đầu tham gia điều trị ARV
Đánh giá tiền sử tiếp xúc với ARV trước bao gồm người bệnhtự cung cấp thông tin liệu từ hồ sơ bệnh án “Tiền sử điều trị ARV” bao gồm tất người bệnhtham gia nghiên cứu có tiền sử dùng ARV để điều trị, ngoại trừ người bệnhchỉ dùng ARV nhằm dự phòng sau phơi nhiễm dự phòng lây truyền mẹ (PLTMC)
(20)12
Thời gian điều trị ARV tính theo năm chia thành ba nhóm (<3 năm, 3-5 năm >5 năm) Thời gian điều trị tính dựa ngày vấn thời gian người bệnh bắt đầu điều trị ARV cở sở điều trị Một năm điều trị ARV thời gian điều trị ARV từ 12 đến 18 tháng; năm điều trị ARV thời gian điều trị từ 18 đến 30 tháng; năm điều trị tương ứng với thời gian điều trị từ 30 đến <42 tháng; năm từ ≥42 tháng đến <54 tháng; năm từ 54 đến 66 tháng; năm từ 67 đến 77 tháng; năm từ 78 tháng đến <90 tháng
Thông tin tuân thủ điều trị từ người bệnh từ bệnh án thu thập riêng mã hóa “tốt” thông tin tương đồng ≥ 95% hồ sơ bệnh án mức “kém” có thông tin tuân thủ điều trị <95% “Gián đoạn điều trị ARV” định nghĩa việc gián đoạn điều trị tuần thời gian 12 tháng qua “Nhiều lần trễ hẹn” xác định có nhiều ngày trễ hẹn so với lịch tái khám điều trị ARV nhiều lần thời gian 12 tháng qua
Ức chế tải lượng vi-rút xác định có thông tin tải lượng vi-rút HIV ghi nhận ngày tham gia nghiên cứu nhỏ 1000 cps/ml Phân tích mơ tả độ nhạy phân tích khác biệt ngưỡng ức chế tải lượng vi-rút cung cấp ngưỡng ức chế tải lượng vi-rút <250 cps/ml <500 cps/ml so với 1000 cps/ml phân tích riêng
Phịng xét nghiệm giang mai bao gồm VDRL/RPR TPHA, khơng thực vịng 12 tháng qua “Giang mai hoạt động” định nghĩa TPHA dương tính RPR VDLR dương tính
Đánh giá độ tin cậy thang đo
Các cấu phần thang đo trầm cảm, kỳ thị, hỗ trợ xã hội đánh giá mức độ tính giá trị giá trị thiếu Bên cạnh đó, giá trị Cronbach’s Alpha phân tích để đánh giá tính giá trị thang đo nhóm người bệnh tham gia nghiên cứu Giá trị Alpha >0.70 coi thỏa mãn Nếu thang đo không đáp ứng ngưỡng trên, sử dụng cấu phần đơn lẻ thay tồn thang đo Các định đưa trước việc phân tích mối liên quan so với kết nghiên cứu, ức chế tải lượng vi-rút, tiến hành
Phân tích nhị biến
Phân tích nhị biến thực toàn đối tượng tham gia nghiên cứu để đánh giá mối liên quan dấu hiệu sinh học thông tin nhân học đặc điểm hành vi với ức chế tải lượng vi-rút HIV Những phân tích hồn thành với tải lượng vi rút đóng vai trị biến nhị giá (< ≥1,000 sao/ml)
1) Tải lượng vi rút RNA HIV nhị giá ≥1,000 sao/mL so với <1,000 sao/mL) Đối với việc phân tích tương quan với biến phân loại khác, chúng tơi sử dụng kiểm định chi bình phương Đối với việc so sánh biến liên tục nhóm tải lượng vi-rút HIV RNA, chúng tơi sử dụng kiểm định t-test kiểm định ANOVA
(21)13
Các bảng cho phân tích nhị biến thực phân nhóm loại biến khác nhau, ví dụ đặc trưng nhân học, hành vi, dấu hiệu sinh học định nghĩa mẫu thu thập thông tin
Bên cạnh đó, phân tích nhị biến riêng biệt thực sử dụng số liệu người bệnh cho biết họ sử dụng ma túy (NCMT) chưa điều trị methadone so với người bệnh điều trị methadone bốn sở điều trị lồng ghép thành phố Hồ Chí Minh (Bình Thạnh, Quận 6, Quận 8, Thủ Đức) sở Điện Biên (Tuần Giáo) tất biến số liệu Phân tích đa biến
Phân tích đa biến thực để đánh giá mối tương quan hiệu chỉnh biến chọn biến ức chế tải lượng vi-rút toàn đối tượng tham gia nghiên cứu Mơ hình Hồi quy logistic thực để đánh giá biến nhị phân ức chế tải lượng vi-rút xác định mối tương quan với yếu tố khác Kết phân tích mơ tả phân tích nhị biến tồn đối tượng nghiên cứu sử dụng để chọn số ban đầu đưa vào mơ hình phân tích đa biến Tất biến có ý nghĩa thống kê với tải lượng vi-rút mức 0,05 dựa phân tích nhị biến xem xét bao gồm mơ hình đa biến
Các biến bao gồm METRO (khu vực đô thị lớn), PWID (tiền sử TCMT), phác đồ viên ngày, điều trị ARV, phân nhóm số lượng CD4 đưa vào mơ hình khơng cần có ý nghĩa thống kê dựa giả thiết có mối liên hệ với tải lượng vi-rút HIV Tuy nhiên, biến tỉnh Bắc/Nam không đưa vào mơ hình có mối quan hệ tuyến tính với biến khu vực thị lớn HCV tình trạng nhân khơng đưa vào mơ hình quan hệ tuyến tính với biến NCMT Biến phác đồ điều trị ARV ngày không bao gồm quan hệ tuyến tính với biến phác đồ viên ngày Giai đoạn lâm sàng IV vòng 12 tháng qua tình trạng lâm sàng thời điểm bắt đầu điều trị ARV loại khỏi mơ hình quan hệ tuyến tính với biến thất bại điều trị lâm sàng Số lượng bạch cầu (WBC) số tế bào lymphocyte khơng bao gồm mơ hình quan hệ tuyến tính với biến phân nhóm số lượng tế bào CD4
Sau biến ban đầu lựa chọn theo quy trình trên, mơ hình đa biến xây dựng biến bị loại dựa đánh giá mối quan hệ tuyến tính (ví dụ dung sai yếu tố lạm phát phương sai VIF) chiến lược chọn biến ngược Các biến xác định mặt lý thuyết đề cập khơng thuộc quy trình các bước chọn ngược Mức độ phù hợp cắt ngang mơ hình (Goodness of fit) đánh giá cấu trúc mơ hình (model specification) hiệu chỉnh phụ hợp Đối với mơ hình hồi quy logistic, kiểm định Hosmer Goodness-of-Fit thực diện tích đường cong ROC kiểm tra
(22)14 6 Kết
Đặc trưng nhân học lâm sàng
Table 2: Demographic characteristics of OPC patients on ART > year (n = 1,255)
Đặc trưng nhân học mẫu nghiên cứu trình bày Bảng Độ tuổi trung vị 34,5 tuổi (biến thiên từ 18 đến 74) Đa số người tham gia nam (66%), kết hôn (63%), làm (76%)
Trung vị thời gian điều trị ARV 46 tháng (IQR từ 28-70 tháng) Tỷ lệ điều trị trước tham gia điều trị phòng khám
tại chiếm khoảng 19% phần lớn số cho biết có thay đổi phác đồ điều trị số lần Phác đồ điều trị phổ biến TDF/3TC/EFV (52%), sau AZT/3TC/NVP (23%) Đối với người bệnh sử dụng phác đồ TDF/3TC/EFV, 98% sử dụng phác đồ viên ngày Hầu hết tất người bệnh (96,3%) phác đồ bậc sử dụng phác đồ có NNRTI Chỉ 3,6% sử dụng phác đồ bậc PI với thuốc LPV/r
Nhìn chung tỷ lệ ức chế tải lượng vi-rút với ngưỡng <1000 cps/ml 93% (95%, CI 91.7 – 94.5%)
Thơng tin tình trạng lâm sàng trình bày bảng Trung vị số lượng tế bào CD4 443 tế bào/ mm3 (IQR
297-613) Trung bình số lượng CD4 trước điều trị 136 tế bào/ mm3 (39-247) Trung
bình thay đổi số lượng tế bào CD4 điều trị ARV tăng lên 304 tế bào/mm3,
trong 5,6% người bệnh có xét nghiệm CD4 tham gia điều trị có số tế bào CD4 giảm ngưỡng bắt đầu điều trị, tương ứng với tiêu chuẩn nghiên cứu thất bại điều trị miễn dịch
Bảng 2: Đặc trưng nhân học người bệnh phòng khám ngoại trú điều trị ARV > năm (n=1255)
Tổng n (%) Giới
Nam 828 (66.0)
Nữ 427 (34.0)
Tuổi
< 35 582 (46.4)
>=35 673 (53.6)
Trình độ học vấn cao
Chưa học 93 (7.4)
Cấp I (1-5) 294 (23.4)
Cấp II (6-9) 491 (39.2) Cấp III (10-12) 308 (24.6) Cao đẳng/Đại học 68 (5.4) Tình trạng nhân
Đã kết hôn 788 (62.8)
Ly dị/Góa 220 (17.5)
Chưa kết 247 (19.7) Hiện sống với người
khác
Một 80 (6.4)
Với người khác 1175 (93.6) Tình trạng làm việc
Đang có việc làm 956 (76.2)
Thất nghiệp 299 (23.8)
Tình trạng nhiễm HIV bạn tình thường xun
Âm tính/khơng biết 502 (40.0)
Dương tính 384 (30.6)
Khơng có bạn tình thường xuyên
(23)15
(24)16 HIV RNA VL
<1,000 bản/mL (N=1169) N %
HIV RNA VL ≥1,000 bản/mL (N= 86) N %
Tổng cộng (N=1255)
N % Giá trị p Giai đoạn Lâm sàng
theo WHO <,0001
Giai đoạn 1075 (94) 69 (6) 1144 (91,2)
Giai đoạn 63 (90) 7 (10) 70 (5,6)
Giai đoạn 17 (77) 5 (23) 22 (1,8)
Giai đoạn 14 (74) 5 (26) 19 (1,5)
Số lượng CD4 <,0001
0-199 tế bào/mm3 96 (71) 39 (29) 135 (10,8) 200-349 tế bào/mm3 259 (94) 17 (6) 276 (22,0) >=350 tế bào/mm3 813 (96) 30 (4) 843 (67,2)
Phác đồ thuốc <,0001
Có 614 (96) 23 (4) 637 (50,8)
Không 555 (89) 63 (11) 618 (49,2)
Có thay đổi ARV từ bắt
đầu PKNT 0,4610
Có 753 (93) 52 (7) 805 (64,1)
Không 416 (92) 34 (8) 450 (35,9)
Tiền sử nhận ARV PK
khác 0,1038
Có 204 (91) 21 (9) 225 (17,9)
Không 965 (94) 65 (6) 1030 (82,1)
Nhập viện năm qua
NTCH 0,0332
Có 50 (86) 8 (14) 58 (4,6)
Không 1119 (93) 78 (7) 1197 (95,4)
Thất bại lâm sàng
vòng 12 tháng qua 0,0114
Có 78 (86) 12 (14) 90 (7,2)
Không 1091 (94) 74 (6) 1165 (92,8)
Thất bại miễn dịch
vòng 12 tháng qua <0,001
Có 43 (67) 21 (33) 64 (5,6)
Không 1028 (95) 54 (5) 1082 (94,4)
Báo cáo tuân thủ bệnh
án 0,9157
Tốt 1114 (93) 81 (7) 1195 (95,5)
Kém 52 (93) 4 (7) 56 (4,5)
Nhiều lần trễ hẹn năm
qua 0,0212
Có 232 (90) 26 (10) 258 (20,6)
Không 937 (94) 60 (6) 997 (79,4)
Bệnh nhân đánh giá tuân thủ theo thang điểm VAS
trong vòng 3-4 tuần qua 0,2081
(25)17
Kém 125 (90) 13 (10) 138 (11,0)
Thất bại lâm sàng chiếm khoảng 7.2% vòng 12 tháng qua, có 41 (3,3%) đối tượng giai đoạn lâm sàng III IV thời điểm vấn
Tuân thủ điều trị ARV đánh giá thông qua nhiều cách Tuân thủ điều trị ghi nhận bác sỹ y tá hồ sơ bệnh án cho thấy có 95,5% người bệnh tuân thủ điều trị tốt với tỷ lệ người bệnh nhận thuốc đạt ≥ 95% Người bệnh tự đánh giá tuân thủ điều trị thấp sử dụng thang nhìn (VAS): khoảng 89% cho biết tuân thủ điều trị ≥95% Tuy nhiên, 20,6% đối tượng tham gia nghiên cứu có hai nhiều lần trễ khám vịng năm qua 6,2% có gián đoạn điều trị dài tuần vòng năm qua; hai cách đánh giá tuân thủ điều trị có mối tương quan với việc khơng ức chế tải lượng vi-rút phân tích nhị biến
Sử dụng rượu ma túy Table 4: Alcohol and Drug use
Sử dụng rượu ma túy thể Bảng Bốn mươi phần trăm có sử dụng rượu vịng 30 ngày qua 30,4% có lạm dụng sử dụng rượu với loại đồ uống lần Sử dụng ATS vòng 30 ngày qua 1,8% Người NCMT chiếm khoảng 42,4% tổng số người tham gia nghiên cứu, có 57/532 (10,7%) người NCMT cho biết có tiêm chích vịng 30 ngày qua Trong số người NCMT, 43% điều trị methadone với thời gian điều trị trung bình 37 tháng (dao động từ 1-76 tháng) Trung bình liều điều trị methadone 191mg/ngày (từ 20-450 mg/ngày)
Bảng 4: Sử dụng rượu ma túy
HIV RNA VL <1,000 bản/mL (N=1169) N %
HIV RNA VL ≥1,000 bản/mL (N= 86) N %
Tổng cộng (N=1255)
N % Giá trị p Chất có cồn 30 ngày
qua 0,5839
Có 470 (94) 32 (6) 502 (40)
Không 699 (93) 54 (7) 753 (60)
Say rượu/bia vòng 30 ngày qua
Có 352 (92) 29 (8) 381 (30,4) 0,4827
Không 817 (93) 57 (7) 874 (69,6)
Sử dụng ATS 0,6660
Có 21 (95) 1 (5) 22 (1,8)
Không 1148 (93) 85 (7) 1233 (98,2)
Tiền sử IDU 0,0174
Có 485 (91) 47 (9) 532 (42,4)
Không 683 (94) 39 (6) 722 (57,6)
(26)18
Bảng 5: Đặc trưng tâm lý xã hội
HIV RNA VL <1,000 bản/mL (N=1169) N %
HIV RNA VL ≥1,000 bản/mL (N= 86) N %
Tổng cộng (N=1255)
N % Giá trị p
Trầm cảm nặng 0,5020
Có 288 (92) 24 (8) 312 (24,9)
Không 880 (93) 62 (7) 942 (75,1)
Điểm kỳ thị > 0,0287
Không 919 (94) 59 (6) 978 (78,1)
Có 248 (90) 27 (10) 275 (21,9)
Tôi bị đối xử khác từ tơi tiết lộ tình trạng nhiễm cho gia đình bạn bè biết (kỳ
thị) 0,9795
Không đồng ý Không
phù hợp 867 (93) 64 (7) 931 (74,3)
Đồng ý 300 (93) 22 (7) 322 (25,7)
Tôi không cho nhiều người biết về tình trạng nhiễm sợ hậu không tốt (không tiết
lộ) 0,0325
Không đồng ý Không
phù hợp 384 (91) 38 (9) 422 (33,7)
Đồng ý 783 (94) 48 (6) 831 (66,3)
Tơi gặp khó khăn tơi bị ốm và cần người đưa đến bác sĩ
(thiếu hỗ trợ xã hội) 0,6506
Hoàn toàn 329 (94) 22 (6) 351 (28)
Có phần 184 (94) 11 (6) 195 (15,6)
Có phần sai 55 (95) 3 (5) 58 (4,6)
Hoàn toàn sai 599 (92) 50 (8) 649 (51,8)
Tôi cảm thấy chia sẻ nỗi sợ mối quan tâm riêng tư cho
(cô lập xã hội) 0,0009
Hoàn toàn 244 (91) 34 (9) 278 (22,2)
Có phần 304 (95) 15 (5) 319 (25,5)
Có phần sai 155 (94) 10 (6) 165 (13,2)
Hoàn toàn sai 464 (94) 27 (6) 491 (39,2)
Tơi cảm thấy có mối liên kết tình cảm mạnh mẽ với một người khác (hỗ trợ tình
cảm) 0,1205
Hoàn toàn 760 (94) 50 (6) 810 (64,6)
Có phần 199 (94) 12 (6) 211 (16,8)
Có phần sai 27 (87) 4 (13) 31 (2,5)
(27)(28)20 Các yếu tố tâm lý xã hội
Các yếu tố tâm lý xã hội trình bày bảng Khoảng 1/4 người bệnh bị trầm cảm nặng, điều khơng có mối quan hệ với việc không ức chế tải lượng vi-rút Ba câu hỏi liên quan đến thang đo hỗ trợ xã hội không đáp ứng tiêu chuẩn dựa ngưỡng giá trị Cronach’s Alpha 0,70 Do đó, câu hỏi thang đo phân tích riêng rẽ Các yếu tố có mối liên hệ thuận với việc không ức chế tải lượng vi-rút bao gồm điểm tự kỳ thị HIV cao, tiết lộ tình trạng nhiễm, lập xã hội
Phân tích đa biến
Kết phân tích mơ hình hồi quy logistic thể bảng Các yếu tố độc lập có tương quan với tải lượng vi-rút ≥ 1000 cps/ml tuổi <35 tuổi, CD4 <200 tế bào/mm3, bị cô lập xã hội, bộc lộ tình
trạng nhiễm HIV thân, nhiều lần trễ hẹn khám vịng năm qua, khơng sử dụng phác đồ liều đơn, tự kỳ thị HIV cao, thất bại điều trị miễn dịch
Phân tích nhóm NCMT điều trị sở lồng ghép
Điều trị MMT khơng có mối tương quan với ức chế tải lượng vi-rút nhóm NCMT phân tích tồn người NCMT (bảng 6) Tương tự, phân tích nhóm người bệnh người NCMT điều trị methadone sở lồng ghép cho thấy điều trị methadone khơng có mối tương quan với ức chế tải lượng vi-rút NCMT điều trị MMT sở khác với người NCMT không điều trị MMT nhiều đặc điểm Bảng liệt kê số khác biệt hai nhóm NCMT Những ngưởi điều trị methadone trẻ nhiều só với người khơng điều trị (trung bình tuổi 33,9 35,6 tuổi, p<0,001) Người điều trị methadone thường tốt nghiệp cấp III, độc thân, thất nghiệp Mặc dù mức độ tuân thủ ARV theo ghi nhận bệnh án nhau, người dùng MMT tự báo cáo trình tn thủ có khả lỡ hẹn tái khám nhiều năm qua
Người điều trị methadone có tỷ lệ tự báo cáo sử dụng heroin vòng 30 ngày qua thấp (5,8% so với 10,1%) khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Người điều trị methadone có tỷ lệ làm dụng rượu thấp nhiều (16,2% so với 53,7%, p<0,001) Khơng có khác biệt việc sử dụng ATS nhóm có khơng điều trị methadone
(29)
21
Bảng 6: Phân tích đa biến yếu tố liên quan đến thất bại ức chế tải lượng vi-rút
OR hiệu chỉnh
(95% CI) P-value
Tuổi
<35 1,7 (0,99,2,92) 0,0523
>=35 So sánh
Số lượng tế bào CD4
0-199 tế bào/mm3 8,75 (4,5,17) <,0001
200-349 tế bào /mm3 1,78 (0,87,3,62) 0,1143
>=350 tế bào /mm3 So sánh
Tôi cảm thấy chia sẻ nỗi sợ mối quan tâm riêng tư cho (cô lập xã hội)
Hoàn toàn 2,09 (1,06,4,11) 0,0328
Có phần 0,89 (0,43,1,83) 0,7425
Có phần sai 1,44 (0,57,3,63) 0,4341
Hồn tồn sai So sánh
Tơi khơng cho nhiều người biết tình trạng nhiễm sợ hậu quả khơng tốt (khơng bộc lộ)
Không đồng ý/không trả lời 1,81 (0,99,3,28) 0,0524
Đồng ý So sánh
Đô thị lớn
Có 1,11 (0,55,2,24) 0,7651
Không So sánh
Trễ hẹn khám nhiều lần năm qua
Có 2,61 (1,43,4,78) 0,0018
Không So sánh
Đã NCMT
Có 1,31 (0,74,2,3) 0,3503
Không So sánh
Đã điều trị ARV
Có Reference
Khơng 1,08 (0,51,2,31) 0,8382
Phác đồ viên đơn
Có So sánh
Không 3,13 (1,7,5,77) 0,0003
Điểm kỳ thị >
Có So sánh
Khơng 2,34 (1,22,4,5) 0,0103
Thất bại miễn dịch
Có So sánh
(30)22
Bảng 7: Các đặc trưng người NCMT điều trị MMT không điều trị MMT OPCs lồng ghép
Điều trị MMT (N= 173)
N %
Không điều trị MMT (N= 188)
N %
Tổng (N= 361)
N % P Tuổi
Trung bình (SD) 33,88 (4,20) 35,55 (4,92) 34,75 (4,66) 0,0006
Trung vị 32,56 34,29 33,44
Khoảng (nhỏ đến lớn nhất) (24 - 48) (25 - 54) (24 - 54)
<35 111 (64,2) 89 (47,3) 200 (55,4) 0,0016
>=35 62 (35,8) 99 (52,7) 161 (44,6)
Giới 0,6607
Nam 163 (94,2) 175 (93,1) 338 (93,6)
Nữ 10 (5,8) 13 (6,9) 23 (6,4)
Trình độ học vấn cao 0,0088
Chưa học 3 (1,7) 9 (4,8) 12 (3,3)
Cấp I (1-5) 21 (12,1) 45 (24,1) 66 (18,3)
Cấp II (6-9) 87 (50,3) 87 (46,5) 174 (48,3)
Cấp III (10-12) 57 (32,9) 42 (22,5) 99 (27,5)
Cao đẳng/Đại học 5 (2,9) 4 (2,1) 9 (2,5)
Tình trạng nhân 0,0152
Đã kết hôn 77 (44,5) 107 (56,9) 184 (51)
Ly dị/Ly thân 21 (12,1) 27 (14,4) 48 (13,3)
Độc thân 75 (43,4) 54 (28,7) 129 (35,7)
Nguồn thu nhập 0,0045
Từ công việc 114 (65,9) 149 (79,3) 263 (72,9) Không có thu nhập/thất nghiệp 59 (34,1) 39 (20,7) 98 (27,1) Người bệnh cho biết tuân thủ
điều trị qua thang nhìn(VAS) trong vịng 3-4 tuần qua
0,0062
Tốt 142 (82,6) 172 (91,5) 314 (87,2)
Kém 30 (17,4) 16 (8,5) 46 (12,8)
Được đánh giá tuân thủ điều trị trong hồ sơ bệnh án
0,3402
Tốt 168 (97,1) 178 (95,2) 346 (96,1)
Kém 5 (2,9) 9 (4,8) 14 (3,9)
Trễ hẹn tái khám nhiều lần trong năm qua
0,0200
Có 53 (30,6) 38 (20,2) 91 (25,2)
Không 120 (69,4) 150 (79,8) 270 (74,8)
Thất bại miễn dịch 0,2026
Có 148 (91,9) 163 (95,3) 311 (93,7)
Không 13 (8,1) 8 (4,7) 21 (6,3)
Ức chế tải lượng vi-rút
(31)23
Bảng 8: Các đặc trưng tâm lý xã hội người NCMT điều trị MMT không điều trị MMT OPC lồng ghép
Đang điều trị MMT (N= 173)
n %
Không điều trị MMT (N= 188) n %
Tổng (N= 361)
n % P
Lạm dụng rượu 30 ngày qua <.0001
Có 28 (16,2) 101 (53,7) 129 (35,7)
Không 145 (83,8) 87 (46,3) 232 (64,3)
Sử dụng ATS 0,4374
Có 6 (3,5) 4 (2,1) 10 (2,8)
Không 167 (96,5) 184 (97,9) 351 (97,2)
Tiêm chích heroin 30 ngày qua 0,1205
Có 10 (5,8) 19 (10,1) 29 (8)
Không 163 (94,2) 169 (89,9) 332 (92)
Bị trầm cảm nặng <,0001
Có 82 (47,4) 48 (25,5) 130 (36)
Không 91 (52,6) 140 (74,5) 231 (64)
Điểm kỳ thị > 0,0163
Có 132 (76,7) 123 (65,4) 255 (70,8)
Không 40 (23,3) 65 (34,6) 105 (29,2)
Tôi bị đối xử khác bộc lộ tình trạng nhiễm HIV với bạn bè gia đình (kỳ thị)
0,1259 Không đồng ý/không trả lời 120 (69,8) 144 (76,6) 264 (73,3)
Đồng ý 52 (30,2) 44 (23,4) 96 (26,7)
Tôi không cho nhiều người biết tình trạng nhiễm sợ hậu không tốt (không bộc lộ)
0,4007 Không đồng ý/không trả lời 64 (37,2) 62 (33) 126 (35)
Đồng ý 108 (62,8) 126 (67) 234 (65)
Tơi gặp khó khăn tơi bị ốm cần tìm
người đưa đến bác sĩ (hỗ trợ xã hội) 0,0003
Hoàn toàn 51 (29,7) 32 (17) 83 (23,1)
Có phần 50 (29,1) 39 (20,7) 89 (24,7)
Có phần sai 12 (7) 15 (8) 27 (7,5)
Hoàn toàn sai 59 (34,3) 102 (54,3) 161 (44,7) Tôi cảm thấy chia sẻ nỗi
sợ mối quan tâm riêng tư cho bất cứ (cô lập xã hội)
0,0009 Hoàn toàn 57 (33,1) 52 (27,7) 109 (30,3)
Có phần 51 (29,7) 43 (22,9) 94 (26,1)
Có phần sai 28 (16,3) 19 (10,1) 47 (13,1)
(32)24 7 Bàn luận
Các kết cung cấp thông tin quan trọng hoạt động cung cấp dịch vụ lâm sàng điều trị HIV Việt Nam Khi điều trị, tỷ lệ ức chế tải lượng vi-rút nghiên cứu tương đối cao so với nước có thu nhập thấp trung bình Tỷ lệ ức chế tải lượng vi-rút bốn tỉnh 93% dao động từ 88% đến 100% Tỷ lệ ức chế tải lượng vi-rút vượt mục tiêu 90-90-90 UAIDS thể mức độ tuân thủ điều trị cao số người bệnh tiếp tục trì điều trị Bên cạnh đó, chúng tơi thấy tỷ lệ ức chế tải lượng vi-rút tương ứng 89% 91% so với ngưỡng 250 500 cps/ml thể hầu hết người bệnh điều trị ARV 12 tháng có tải lượng vi-rút thấp điều trị
Trung tâm Phòng ngừa Kiểm soát dịch bệnh Hoa kỳ cho biết tỷ lệ người bệnh người lớn điều trị liên tục vịng 12 tháng từ năm 2008 – 2010 có tỷ lệ ức chế tải lượng vi-rút khoảng 77% với tải lượng vi-rút nhỏ 200 cps/ml [59] Một xem xét thực McMahon qua đánh giá cách hệ thống 43 báo cơng bố tóm tắt hội nghị quốc gia có thu nhập thấp trung bình cho thấy ngưỡng tải lượng RNA nhỏ 1000 RNA cps/ml, 84,0% (khoảng tin cậy 95%: 81,3–86,6) số ức chế tải lượng vi-rút [13] Trong số nghiên cứu đưa vào xem xét McMahon sử dụng ngưỡng 1000 RNA vi rút/ml, tỷ lệ ức chế vi rút biến thiên từ 74 đến 94% với trung bình 83,5% (khoảng tin cậy 95%: 77,8–88,4) quần thể điều trị Tuy nhiên, có ba tổng số 38 báo 11 tóm tắt hội nghị bao gồm phân tích tổng hợp (meta-analysis) mơ tả tỷ lệ ức chế tải lượng vi-rút nước châu Á
Nghiên cứu thực hai sở điều trị khu vực thành thị Mumbai Chennai, Ấn Độ cho thấy tỷ lệ ức chế tải lượng vi-rút người bệnh điều trị từ 86-89% sau 12 tháng điều trị phác đồ ARV bậc [48] Một nghiên cứu khác thực tỉnh nông thôn Trung Quốc cho thấy tỷ lệ ức chế tải lượng vi-rút 85,7% sau 12 tháng điều trị phác đồ bậc [60] Nghiên cứu nhiều quốc gia có sở điều trị thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam cho kết tỷ lệ ức chế tải lượng vi-rút (1000cps/ml) 88,5% sau 12 tháng điều trị [61] Nghiên cứu cỡ mẫu nhỏ 100 nam có tiền sử tiêm chích ma túy điều trị ARV tháng sở điều trị ngoại trú Hà Nội, Việt nam cho thấy có 73% người bệnh tiếp tục điều trị có tải lượng vi-rút nhỏ 1000cps/ml [62]
Trong nghiên cứu này, tỷ lệ ức chế tải lượng vi-rút thấp không đáng kể khu vực thành thị thuộc thành phố Hồ Chí Minh, nơi sở điều trị ARV Việt Nam triển khai năm 2004 người bệnh tham gia nghiên cứu có tiền sử điều trị ARV dài Phác đồ điều trị ARV phổ biến sử dụng trước năm 2010 bao gồm AZT, d4T, NVP thuốc có tác dụng phụ cao đáng kể so với phác đồ tại, nguyên nhân bất lợi việc tuân thủ điều trị Tỷ lệ thấp ức chế tải lượng vi-rút có khả lây truyền chủng vi rút kháng thuốc, tỷ lệ trì mức thấp Việt Nam [39]
Mặc dù độ tuổi nhỏ 35 tuổi có mối tương quan với tỷ lệ thấp ức chế tải lượng vi-rút phân tích nhị biến, mối tương quan khơng có ý nghĩa thống kê mơ hình đa biến Giới khơng phải yếu tố có ý nghĩa liên quan đến ức chế tải lượng vi-rút điều phù hợp với nghiên cứu khác cho thấy ức chế tải lượng vi-rút nam nữ tác dụng điều trị ARV [63-65]
(33)
25
và tâm lý xã hội yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị nhóm quần thể dễ bị tổn thương Việt Nam [17, 18, 23, 66]
Một điều thú vị điều trị thuốc thay methadone tác động đáng kể tới tỷ lệ ức chế tải lượng vi-rút Thiết kế cắt ngang nghiên cứu khơng thể giải thích yếu tố làm giảm tác động methadone tuân thủ điều trị theo thời gian Ngồi ra, nhóm người bệnh NCMT tham gia chương trình điều trị methadone có đặc trưng khác với nhóm khơng tham gia điều trị methadone, điều giải thích khác biệt đáng kể tỷ lệ ức chế tải lượng vi-rút hai nhóm Các phân tích sâu sở lồng ghép ART-MMT cho thấy nhóm người bệnh NCMT điều trị methadone có khác biệt số đặc tính so với nhóm người bệnh khơng điều trị methadone sở, điều ảnh hưởng tới kết phân tích thống kê để xác định có mối tương quan tồn người bệnh điều trị MMT ức chế tải lượng vi-rút
Khi so sánh người bệnh người NCMT điều trị sở lồng ghép MMT-ART, thấy người bệnh methadone thường nhiều tuổi hơn, thất nghiệm, hay trễ hẹn khám, bị trầm cảm, phải đối mặt với kỳ thị cô lập xã hội cao Nhóm yếu tố riêng có khả dẫn đến tuân thủ điều trị ARV nhấn mạnh nhu cầu hỗ trợ tâm lý xã hội để thiện tuân thủ điều trị [26-28] Ngoài ra, người bệnh điều trị MMT nguy cao thất bại việc ức chế tải lượng vi-rút hưởng lợi từ từ chương trình điều trị giám sát trực tiếp hàng ngày ART methadone [67-70] Các người bệnh khác có mức độ tuân thủ điều trị tốt có nguy trễ hẹn việc làm chán nản điều trị phải nhận methadone hàng ngày nhận lợi ích từ liều dùng mang hàng tuần [71-73]
Chúng khơng thấy có khác tỷ lệ ức chế tải lượng vi-rút nhà tài trợ Hỗ trợ kỹ thuật từ Quỹ Toàn cầu PEPFAR cho sở điều phối thông qua Cục Phòng, chống HIV/AIDS Sở Y tế địa phương việc tiếp cận với điều trị ARV Tuy nhiên, mgoa2i nguồn kinh phí tài trợ, nghiên cứu chúng tơi khơng kiểm sốt đặc trưng cụ thể sở, cụ thể bao gồm thời gian triển khai cung cấp dịch vụ HIV, cấu trúc sở điều trị, nguồn nhân lực, sẵn có dịch vụ hỗ trợ xã hội bao gồm nhân viên hỗ trợ điều trị cộng đồng
Đánh giá mức độ tuân thủ thường quy bao gồm bác sĩ ghi chép mức độ tuân thủ bệnh án dựa vấn bệnh nhân bệnh nhân trả lời theo thang điểm trực quan thang nhìn (VAS) khơng có mối tương quan với ức chế tải lượng vi-rút Tuy nhiên, người bệnh cho biết có gián đoạn điều trị ARV tuần trễ hẹn lần có ý nghĩa thống kê phân tích nhị biến Trễ hẹn nhiều lần tái khám có ý nghĩa thống kê phân tích đa biến Các kết tương đồng với kết từ nghiên cứu khác, điều cho thấy việc đánh giá mức độ tuân thủ điều trị truyền thống khơng xác công cụ đánh giá đơn giản khách quan cần phát triển [16] Những phương pháp đo lường trễ lỡ hẹn theo dõi đơn giản phiếu hẹn giấy hệ thống sổ sách hẹn điện tử triển khai Việt Nam Những hệ thống giúp nhận diện sớm người bệnh có khả tuân thủ ART dễ dàng cho phép giáo dục, tư vấn, hỗ trợ từ cộng đồng tuân thủ tập trung vào người bệnh có nhu cầu cao
(34)26
Tỷ lệ ức chế tải lượng vi-rút đối tượng tham gia nghiên cứu không khác biệt phác đồ dựa NNRTI PI với thời gian điều trị Chưa đến 4% bệnh nhân tham gia nghiên cứu điều trị phác đồ bậc hai với PI Người bệnh có CD4 <200 thất bại miễn dịch xác định lượng CD4 mức bắt đầu điều trị có nhiều khả thất bại ức chế tải lượng vi-rút Theo hướng dẫn lâm sàng thực hành Việt Nam nay, người bệnh nghi ngờ thất bại lâm sàng miễn dịch nhận định xét nghiệm đo tải lượng vi-rút để chẩn đoán thất bại điều trị chuyển sang điều trị phác đồ bậc với PI [58] Chúng nhận thấy 5,6% quần thể nghiên cứu gặp thất bại miễn dịch điều trị ARV bậc với số lượng CD4 thấp số lượng ban đầu 32% số bệnh nhân không ức chế tải lượng vi rút Những bệnh nhân nhận lợi ích trực tiếp từ hỗ trợ tuân thủ, xét nghiệp tải lượng vi rút lặp lại để theo dõi, chuyển sang điều trị ARV với phác đồ bậc hai
Tương tự nghiên cứu khác đo lường ức chế tải lượng vi-rút người bệnh điều trị, nghiên cứu cho thấy bền vững ức chế tải lượng vi-rút theo thời gian [74] Một nghiên cứu cắt ngang lớn thực ANRS 12186 Study Group Burkina Faso, Cameroon, Cote d'Ivoire, Senegal, Togo, Thailand, Việt Nam đánh giá thất bại vi-rút học nhóm người bệnh điều trị ARV sau 12 24 tháng sử dụng phác đồ bậc [61] Với ngưỡng 1000 cps RNA HIV/ml, nghiên cứu cho thấy ức chế tải lượng vi-rút nhóm người bệnh điều trị giảm từ 88,9% xuống 87,6% hai mốc thời gian Nghiên cứu bao gồm ba sở điều trị thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam khơng bao gồm sở điều trị tham gia nghiên cứu mẫu nghiên cứu thực phòng xét nghiệm nghiên cứu – Viện Pasteur thành phố Hồ Chí Minh Ức chế tải lượng vi-rút ba sở điều trị Việt Nam thời điểm 12 (n=296) 24 tháng (n=300) 88,5% 89,3% (khoảng tin cậy 95%: CI: 6.9-13.8)
Sự kỳ thị cô lập xã hội cao có mối tương quan với việc thất bại ức chế tải lượng vi-rút Đây phát quan trọng phản ánh với dịch tập trung Việt Nam, người bệnh cảm thấy bị kỳ thị đối mặt với phân biệt việc nhiễm HIV họ [18, 19, 22] Các yếu tố có khả đóng góp vào tuân thủ điều trị thấp điều trị ARV [17] Các người bệnh hưởng lợi từ việc sử dụng bạn bè điều trị hỗ trợ bổ sung từ cộng đồng để tái hòa nhập người nhiễm HIV vào xã hội
Nghiên cứu có số hạn chế Phương pháp nghiên cứu cắt ngang người điều trị khơng tính đến ca dấu tử vong thời gian điều trị ARV Do đó, việc ước tính tỷ lệ ức chế tải lượng vi-rút cao đáng kể so với tỷ lệ ước tính với phân tích dự định điều trị Cũng tỷ lệ ức chế tải lượng vi-rút giảm nhẹ tương lại tỷ lệ người bệnh có lượng CD4 cao tham gia vào điều trị nhiều người bệnh tuân thủ điều trị tốt tiếp tục trì điều trị thông can thiệp hỗ trợ dựa vào cộng đồng chương trình
(35)27
(36)28 8 Kết luận
Tỷ lệ ức chế tải lượng vi-rút người bệnh điều trị Việt Nam cao nơi khác vượt mục tiêu UNAIDS Tỷ lệ giảm nhiều người bệnh tham gia điều trị giai đoạn sớm, tiếp tục điều trị trì điều trị ARV Dựa kết nghiên cứu này, Cục Phòng, chống HIV/AIDS ủy ban/trung tâm phịng chống HIV/AIDStỉnh/ thành cân nhắc bước để cải thiện tỷ lệ ức chế tải lượng vi-rút kết điều trị
Đảm bảo xét nghiệm đo tải lượng vi-rút dễ tiếp cận sở điều trị ngoại trú: Theo hướng dẫn tại, PKNT yêu cầu thực xét nghiệm đo tải lượng vi-rút người bệnh thỏa điều kiện lâm sàng miễn dịch thất bại điều trị Trong mẫu nghiên cứu này, phần ba đối tượng tham gia nghiên cứu với thất bại miễn dịch xác định có thất bại ức chế tải lượng vi-rút Các người bệnh xác định với việc theo dõi số lượng tế bào CD4 Tuy nhiên, việc cần chuyển mẫu máu tới Hà Nội thành phố Hồ Chí Minh rào cản với xét nghiệm đo tải lượng vi-rút nhiều người bệnh sở điều trị Việt Nam nên xem xét phương án khác để cải thiện dễ tiếp cận xét nghiệm đo tải lượng vi-rút, ví dụ phân cấp xét nghiệm sử dụng mẫu máu khô (DBS)
Định kỳ xét nghiệm tải lượng vi-rút cho tất người bệnh điều trị ARV tháng thứ 12: Theo hướng dẫn WHO UNAIDS, tăng cường tiếp cận với xét nghiệm đo tải lượng vi-rút quan trọng để hướng tới kết thúc đại dịch HIV Tại Việt Nam, chi phí cho xét nghiệm đo tải lượng vi-rút khoảng US$30-50 Tuy nhiên, có chế định giá tồn cầu có tiềm giúp làm giảm giá thành xét nghiệm tải lượng vi rút xuống US$10 [75] Việt Nam nên theo định hướng tập trung nguồn lực có hạn cho việc xét nghiệm theo dõi lần tải lượng vi-rút tất người bệnh sau năm điều trị Lần đo tải lượng vi-rút tháng thứ 12 đo lường xác việc tuân thủ điều trị ARV sử dụng để tập trung cho can thiệp bổ sung tuân thủ điều trị người bệnh có nguy cao thất bại điều trị
Chương trình HIV nên chủ động chuyển phác đồ điều trị sang phác đồ viên ngày EFV-3TC-TDF (STR): Điều bao gồm người bệnh nhận phác đồ hai lần/ngày bao gồm NVP AZT Hầu hết người bệnh đổi sang phác đồ phác đồ có số tác dụng phụ nhỏ muốn dùng phác đồ viên ngày cho việc điều trị HIV [36]
Đơn giản hóa chuyển hướng sàng lọc tuân thủ điều trị cách chuyên sâu vào người bệnh có nhu cầu cao – Một phần từ việc đo lường định kỳ tải lượng vi-rút, chương trình HIV nên đơn giản hóa cơng cụ đánh giá tn thủ điều trị để xác định cách hiệu người bệnh có tuân thủ điều trị Hiệu từ việc đánh giá thông qua vấn người cung cấp dịch vụ thơng qua thang nhìn thực người bệnh Thay vào đó, người bệnh sàng lọc nguy cao thất bại ức chế tải lượng vi-rút với số bao gồm số lượng CD4 nhỏ 200, nhiều lần trễ hẹn tái khám vòng năm qua, kỳ thị, cô lập xã hội để tập trung vào việc tư vấn tuân thủ điều trị, hỗ trợ điều trị, hỗ trợ dựa vào cộng đồng
(37)29
kém cao yếu tố tâm lý xã hội chán nản điều trị Người bệnh thất bại ức chế tải lượng vi-rút yêu cầu đợt ngắn hạn điều trị ARV có giám sát trực tiếp (DOT ART) với liều điều trị methadone ngày Mặt khác, người bệnh thường đến hẹn sở điều trị ức chế tải lượng vi-rút đủ tiêu chuẩn nhận liều điều trị methafdonde nhà để giảm mệt mỏi điều trị phải đến PKNT hàng ngày có liên quan đến việc điều trị ARV methadone
Mở rộng ứng ụng công nghệ thông tin, bạn hỗ trợ điều trị, hỗ trợ từ cộng đồng cho người nhiễm HIV điều trị ARV: : Trong tình hình giảm nguồn lực từ chương trình, việc kết nối sở điều trị tới tổ chức cộng đồng bước tiến quan trọng việc đáp ứng rào cản vấn đề tâm lý xã hội trình tuân thủ bệnh nhân điều trị ARV Tất bệnh nhân năm đầu điều trị mời sử dụng phương tiện cơng nghệ thông tin tin nhắn (SMS) nhắc nhở, bạn hỗ trợ điều trị, người hỗ trợ từ cộng đồng để tạo điều kiện tuân thủ nhằm đạt kết điều trị HIV điều trị nghiện hiệu
9 Phụ lục
Bảng 9: Đặc trưng theo sở điều trị
HIV RNA VL <1,000 cps/mL
(N=1169) N %
HIV RNA VL ≥1,000 cps/mL
(N= 86) N %
Tổng (N=1255)
N % P Tên sở điều trị
Bình Thạnh 126 (10,8) 13 (15,1) 139 (11,1)
Cẩm Phả 99 (8,5) 0 (0) 99 (7,9)
Châu Phú 93 (8) 7 (8,1) 100 (8)
Hạ Long 93 (8) 7 (8,1) 100 (8)
Hóc Mơn 49 (4,2) 1 (1,2) 50 (4)
Quận 128 (10,9) 9 (10,5) 137 (10,9)
Quận 46 (3,9) 4 (4,7) 50 (4)
Quận 128 (10,9) 12 (14) 140 (11,2)
Mường Ẳng 98 (8,4) 2 (2,3) 100 (8)
Thủ Đức 123 (10,5) 16 (18,6) 139 (11,1)
Tịnh Biên 96 (8,2) 5 (5,8) 101 (8)
Tuần Giáo 90 (7,7) 10 (11,6) 100 (8)
Tỉnh 0,0919
An Giang 189 (16,2) 12 (14) 201 (16)
Thành phố Hồ Chí Minh 600 (51,3) 55 (64) 655 (52,2)
Quảng Ninh 192 (16,4) 7 (8,1) 199 (15,9)
Điện Biên 188 (16,1) 12 (14) 200 (15,9)
Khu vực đô thị lớn 0,0234
Có 600 (51,3) 55 (64) 655 (52,2)
Không 569 (48,7) 31 (36) 600 (47,8)
Thành thị/Nông thôn 0,4034
Thành thị 792 (67,8) 62 (72,1) 854 (68)
Nông thôn 377 (32,2) 24 (27,9) 401 (32)
(38)30 HIV RNA VL <1,000 cps/mL
(N=1169) N %
HIV RNA VL ≥1,000 cps/mL
(N= 86) N %
Tổng (N=1255)
N % P
Quỹ Toàn cầu 330 (31,7) 20 (26) 350 (31,3)
PEPFAR 711 (68,3) 57 (74) 768 (68,7)
Thời gian di chuyển đến sở điều trị
0,8819
<30 phút 822 (70,3) 62 (72,1) 884 (70,4)
30 to 60 phút 248 (21,2) 18 (20,9) 266 (21,2)
1-3 78 (6,7) 4 (4,7) 82 (6,5)
Nhiều 21 (1,8) 2 (2,3) 23 (1,8)
Bảng 10: Đặc trưng theo phác đồ điều trị ARV, tiền sử điều trị tải lượng HIV
HIV RNA VL <1,000 cps/mL
(N=1169) N %
HIV RNA VL ≥1,000 cps/mL
(N= 86) N %
Total (N=1255)
N % P-value Phác đồ điều trị ARV
TDF/3TC/EFV 624 (53,4) 23 (26,7) 647 (51,6)
TDF/3TC/NVP 80 (6,8) 17 (19,8) 97 (7,7)
ABC/3TC/EFV 4 (0,3) 0 (0) 4 (0,3)
ABC/3TC/NVP 7 (0,6) 1 (1,2) 8 (0,6)
AZT/3TC/EFV 147 (12,6) 17 (19,8) 164 (13,1)
AZT/3TC/NVP 264 (22,6) 25 (29,1) 289 (23)
TDF/3TC/LPV/r 23 (2) 2 (2,3) 25 (2)
ABC/3TC/LPV/r 4 (0,3) 0 (0) 4 (0,3)
AZT/3TC/LPV/r 9 (0,8) 1 (1,2) 10 (0,8)
Others 7 (0,6) 0 (0) 7 (0,6)
Điều trị ARV liều /ngày <,0001
Có 672 (57,5) 30 (34,9) 702 (55,9)
Không 497 (42,5) 56 (65,1) 553 (44,1)
Phác đồ viên ngày <,0001
Có 614 (52,5) 23 (26,7) 637 (50,8)
Không 555 (47,5) 63 (73,3) 618 (49,2)
Từng thay đổi phác đồ ARV từ khi bắt đầu điều trị sở
0,4610
Có 753 (64,4) 52 (60,5) 805 (64,1)
Không 416 (35,6) 34 (39,5) 450 (35,9)
Tuân thủ điều trị ghi hồ sơ bệnh án
Luôn tuân thủ tốt (>95%) 1114 (95,5) 81 (95,3) 1195 (95,5) Tuân thủ trung bình (85-95%) 48 (4,1) 4 (4,7) 52 (4,2) Tuân thủ (<85%) 4 (0,3) 0 (0) 4 (0,3)
Đã điều trị ARV trước 0,0495
Có 201 (17,2) 22 (25,6) 223 (17,8)
Không 968 (82,8) 64 (74,4) 1032 (82,2)
Phân nhóm theo thời gian điều
(39)31 HIV RNA VL <1,000 cps/mL
(N=1169) N %
HIV RNA VL ≥1,000 cps/mL
(N= 86) N %
Total (N=1255)
N % P-value
<3 năm 325 (27,8) 20 (23,3) 345 (27,5)
3-5 năm 515 (44,1) 36 (41,9) 551 (43,9)
(40)32
Bảng 11: Số năm điều trị ARV theo phân nhóm tải lượng vi-rút HIV
Tải lượng HIV RNA 0-249 cps/mL
(N=1123) N %
Tải lượng HIV RNA 250-499 cps/mL
(N= 24) N %
Tải lượng HIV RNA 500-999 cps/mL
(N= 22) N %
Tải lượng HIV RNA ≥1,000 cps/mL
(N= 86) N %
Tổng (N=1255)
N % P
Số năm điều trị ARV cơ sở điều trị
120 (10,7) 3 (12,5) 1 (4,5) 7 (8,1) 131 (10,4)
193 (17,2) 5 (20,8) 3 (13,6) 13 (15,1) 214 (17,1)
203 (18,1) 8 (33,3) 4 (18,2) 23 (26,7) 238 (19)
150 (13,4) 0 (0) 4 (18,2) 7 (8,1) 161 (12,8)
139 (12,4) 3 (12,5) 4 (18,2) 6 (7) 152 (12,1)
108 (9,6) 3 (12,5) 2 (9,1) 13 (15,1) 126 (10)
91 (8,1) 2 (8,3) 4 (18,2) 8 (9,3) 105 (8,4)
92 (8,2) 0 (0) 0 (0) 6 (7) 98 (7,8)
26 (2,3) 0 (0) 0 (0) 3 (3,5) 29 (2,3)
11 1 (0,1) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (0,1)
(41)Trang 33
Bảng 12: Đo lường xét nghiệm theo tải lượng vi-rút HIV
Tải lượng HIV RNA <1,000 cps/mL
(N=1169) N %
Tải lượng HIV RNA ≥1,000 cps/mL
(N= 86) N %
Tổng (N=1255)
N % P
Lượng CD4 <.0001
0-199 tế bào/mm3 96 (8,2) 39 (45,3) 135 (10,8) 200-349 tế bào/mm3 259 (22,2) 17 (19,8) 276 (22) >=350 tế bào/mm3 813 (69,6) 30 (34,9) 843 (67,2) Giang mai
Có 32 (2,7) 0 (0) 32 (2,6)
Không 1132 (97,3) 86 (100) 1218 (97,4)
Kháng thể viêm gan siêu vi B (HBsAg) bắt đầu điều trị
0,5461
Dương tính 163 (14,1) 14 (16,5) 177 (14,3)
Âm tính 993 (85,9) 71 (83,5) 1064 (85,7)
Kháng thể viêm gan siêu vi C (HCV) bắt đầu điều trị
0,0226
Dương tính 500 (44,4) 47 (57,3) 547 (45,2)
Âm tính 627 (55,6) 35 (42,7) 662 (54,8)
Lượng CD4 (tế bào/mm3)
<,0001 Trung bình (SD) 492,11 (249,29) 285,27 (233,99) 477,93 (253,64)
Trung vị (Q1-Q3) 454,00 (316 to 623,5) 233,00 (99,5 to 398) 443,25 (297,17 to 612,5) Khoảng (nhỏ đến
lớn nhất)
(59,00 to 2189,00) (2,00 to 1116,00) (2,00 to 2189,00) Lượng CD4 bắt đầu
điều trị (tế bào/mm3)
0,1869 Trung bình (SD) 169,34 (160,02) 147,13 (140,92) 167,89 (158,88)
Trung vị (Q1-Q3) 140,00 (39 to 247) 111,50 (25,5 to 219,75) 136,25 (38,54 to 246,54) Khoảng (nhỏ đến
lớn nhất)
(1,00 to 1142,00) (1,00 to 605,00) (1,00 to 1142,00) Lượng tế bào bạch cầu
(103/mm3) <,0001
Trung bình (SD) 6,30 (2,14) 5,27 (1,81) 6,23 (2,14) Trung vị (Q1-Q3) 5,95 (4,76 to 7,46) 5,03 (3,98 to 6,18) 5,89 (4,68 to 7,41) Khoảng (nhỏ đến
lớn nhất)
(1,70 to 16,70) (2,10 to 10,70) (1,70 to 16,70)
Hemoglobin (g/dl) 0,1185
Trung bình (SD) 13,22 (1,87) 12,88 (1,94) 13,20 (1,87) Trung vị (Q1-Q3) 13,15 (11,99 to 14,38) 13,03 (11,25 to 14,33) 13,14 (11,97 to 14,37) Khoảng (nhỏ đến
lớn nhất)
(7,00 to 24,10) (8,20 to 17,20) (7,00 to 24,10)
AST (IU/L) 0,6392
(42)Trang 34 Tải lượng HIV RNA
<1,000 cps/mL (N=1169)
N %
Tải lượng HIV RNA ≥1,000 cps/mL
(N= 86) N %
Tổng (N=1255)
N % P
Khoảng (nhỏ đến lớn nhất)
(10,00 to 891,00) (9,00 to 314,00) (9,00 to 891,00)
ALT (IU/L) 0,5992
Trung bình (SD) 54,41 (61,53) 57,55 (53,26) 54,63 (60,98) Trung vị (Q1-Q3) 38,84 (27,35 to 58,93) 37,00 (24,17 to 66,00) 38,81 (27,19 to 59,21) Khoảng (nhỏ đến
lớn nhất)
(43)Trang 35 10 Tài liệu tham khảo
1 Engsig, F.N., et al., Long-term Mortality in HIV-Positive Individuals Virally Suppressed for >3 Years
With Incomplete CD4 Recovery Clin Infect Dis, 2014 58(9): p 1312-21
2 Palella, Higher CD4 at ART Initiation Predicts Greater Long Term Likelihood of CD4 Normalization CROI 2014 - Poster #560, 2014
3 Kitahata, M.M., et al., Effect of early versus deferred antiretroviral therapy for HIV on survival N Engl J Med, 2009 360(18): p 1815-26
4 Severe, P., et al., Early versus standard antiretroviral therapy for HIV-infected adults in Haiti N Engl J Med, 2010 363(3): p 257-65
5 Grinsztejn, B., et al., Effects of early versus delayed initiation of antiretroviral treatment on clinical
outcomes of HIV-1 infection: results from the phase HPTN 052 randomised controlled trial Lancet
Infect Dis, 2014 14(4): p 281-90
6 Cohen, M.S., et al., Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy N Engl J Med, 2011 365(6): p 493-505
7 West, G.R., et al., Focusing HIV prevention on those most likely to transmit the virus AIDS Educ Prev, 2007 19(4): p 275-88
8 Sidibé, M M "90-90-90: A transformative agenda to leave no one behind " from
http://www.unaids.org/en/resources/presscentre/unaidsspeeches/14/20141025_SP_EXD_Vietnam_ launch_of_909090_en.pdf
9 WHO, World Health Organization - Consolidated Guidelines on The Use of Antiretroviral Drugs for
Treating and Preventin HIV Infection 2013
10 MR, L Systematic Review of HIV Transmission between Heterosexual Serodiscordant Couples where
the HIV-Positive Partner is Fully Suppressed on Antiretroviral Therapy PLoS One 2013 2013 [cited
2013; e55747]
11 Wood, E., M.J Milloy, and J.S Montaner, HIV treatment as prevention among injection drug users Curr Opin HIV AIDS, 2012 7(2): p 151-6
12 Montaner, J.S., et al., Association of highly active antiretroviral therapy coverage, population viral
load, and yearly new HIV diagnoses in British Columbia, Canada: a population-based study Lancet,
2010 376(9740): p 532-9
13 McMahon, J.H., et al., Viral suppression after 12 months of antiretroviral therapy in low- and
middle-income countries: a systematic review Bull World Health Organ, 2013 91(5): p 377-385E
14 WHO Consolidated Guidelines, Consolidated Guidelines on The Use of Antiretroviral Drugs for
Treating and Preventin HIV Infection 2013
15 Lima, V.D., et al., Differential impact of adherence on long-term treatment response among naive
HIV-infected individuals AIDS, 2008 22(17): p 2371-2380
16 Thompson, M.A., et al., Guidelines for improving entry into and retention in care and antiretroviral
adherence for persons with HIV: evidence-based recommendations from an International Association of Physicians in AIDS Care panel Ann Intern Med, 2012 156(11): p 817-33
17 Do, H.M., et al., Factors associated with suboptimal adherence to antiretroviral therapy in Viet Nam:
a cross-sectional study using audio computer-assisted self-interview (ACASI) BMC Infect Dis, 2013
13(1): p 154
18 Van Tam, V., et al., "It is not that I forget, it's just that I don't want other people to know": barriers to
and strategies for adherence to antiretroviral therapy among HIV patients in Northern Vietnam AIDS
Care, 2011 23(2): p 139-45
19 Thanh, D.C., K.M Moland, and K Fylkesnes, Persisting stigma reduces the utilisation of HIV-related
(44)Trang 36
20 Tran, B.X., et al., Prevalence and correlates of alcohol use disorders during antiretroviral treatment in
injection-driven HIV epidemics in Vietnam Drug Alcohol Depend, 2013 127(1-3): p 39-44
21 Nguyen, D.B., et al., Outcomes of antiretroviral therapy in Vietnam: results from a national
evaluation PLoS One, 2013 8(2): p e55750
22 Thi, M.D., et al., A qualitative study of stigma and discrimination against people living with HIV in Ho
Chi Minh City, Vietnam AIDS Behav, 2008 12(4 Suppl): p S63-70
23 Rangarajan, S., et al., Risk Factors for Delayed Entrance into Care after Diagnosis among Patients
with Late-Stage HIV Disease in Southern Vietnam PLoS One, 2014 9(10): p e108939
24 Nguyen, N.T., Methadone Maintenance Treatment (MMT) Outcomes Analyses Led to An Integrated
3-In-1 Model (HTC-MMT-ART) and Improved Compliance in Vietnam, in 5th National HIV Conference, Hanoi, Vietnam 2013
25 Nguyen, T.T., et al., Methadone maintenance therapy in Vietnam: an overview and scaling-up plan Adv Prev Med, 2012 2012: p 732484
26 Binford, M.C., S.Y Kahana, and F.L Altice, A systematic review of antiretroviral adherence
interventions for HIV-infected people who use drugs Curr HIV/AIDS Rep, 2012 9(4): p 287-312
27 Malta, M., et al., Adherence to antiretroviral therapy among HIV-infected drug users: a
meta-analysis AIDS Behav, 2010 14(4): p 731-47
28 Malta, M., et al., Adherence to antiretroviral therapy for human immunodeficiency virus/acquired
immune deficiency syndrome among drug users: a systematic review Addiction, 2008 103(8): p
1242-57
29 Antinori, A., et al., Adherence in HIV-positive patients treated with single-tablet regimens and
multi-pill regimens: findings from the COMPACT study Journal of the International AIDS Society, 2012
15(Suppl 4)
30 Dejesus, E., et al., Simplification of antiretroviral therapy to a single-tablet regimen consisting of
efavirenz, emtricitabine, and tenofovir disoproxil fumarate versus unmodified antiretroviral therapy in virologically suppressed HIV-1-infected patients J Acquir Immune Defic Syndr, 2009 51(2): p
163-74
31 Hodder, S.L., et al., Patient-reported outcomes in virologically suppressed, HIV-1-Infected subjects
after switching to a simplified, single-tablet regimen of efavirenz, emtricitabine, and tenofovir DF
AIDS Patient Care STDS, 2010 24(2): p 87-96
32 Kapadia, S., R Grant, and S Hodder, Virologic response better with single tablet fixed dose
antiretroviral regimens compared with multiple tablet regimens in an urban population of HIV-infected persons, in IDWeek 2013: Advancing Science, Improving Care San Francisco, California
Abstract 168
33 Palella, F., et al SPIRIT study: switching to emtricitabine/rilpivirine/tenofovir df (FTC/RPV/TDF)
single-tablet regimen (STR) from a ritonavir-boosted protease inhibitor and two nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTIS) maintains HIV suppression and improves serum lipids in HIV-1-positive subjects in JOURNAL OF THE INTERNATIONAL AIDS SOCIETY 2012 INT AIDS SOCIETY
AVENUE DE FRANCE 23, GENEVA, 1202, SWITZERLAND
34 Nachega, Once-Daily ART v Twice-Daily/Pill Burden Meta-Analysis Evaluates Adherence/Viral Control
Abstract PS4/5 , in 14th European AIDS Conference October 16-19, 2013: Brussels, Belgium
35 Barrow, G.J., et al., HIV-1 drug resistance in treatment-naive chronically infected patients in Jamaica Antivir Ther, 2013 18(7): p 941-4
36 Frentz, D., et al., Increase in transmitted resistance to non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors
(45)Trang 37
37 Perno, C.F., et al., Low prevalence of primary mutations associated with drug resistance in
antiviral-naive patients at therapy initiation Aids, 2002 16(4): p 619-24
38 Rusine, J., et al., Low primary and secondary HIV drug-resistance after 12 months of antiretroviral
therapy in human immune-deficiency virus type (HIV-1)-infected individuals from Kigali, Rwanda
PLoS One, 2013 8(8): p e64345
39 Tanuma, J., et al., Low prevalence of transmitted drug resistance of HIV-1 during 2008-2012
antiretroviral therapy scaling up in Southern Vietnam J Acquir Immune Defic Syndr, 2014 66(4): p
358-64
40 Frentz, D., C.A Boucher, and D.A van de Vijver, Temporal changes in the epidemiology of
transmission of drug-resistant HIV-1 across the world AIDS Rev, 2012 14(1): p 17-27
41 Stadeli, K.M and D.D Richman, Rates of emergence of HIV drug resistance in resource-limited
settings: a systematic review Antivir Ther, 2013 18(1): p 115-23
42 Trotter, A.B., et al., Systematic review of HIV drug resistance in Southeast Asia AIDS Rev, 2013 15(3): p 162-70
43 Duc, N.B., et al., Surveillance of transmitted HIV drug resistance using matched plasma and dried
blood spot specimens from voluntary counseling and testing sites in Ho Chi Minh City, Vietnam, 2007-2008 Clin Infect Dis, 2012 54 Suppl 4: p S343-7
44 Liao, L., et al., Surveys of transmitted HIV drug resistance in geographic Regions in China,
2008-2009 Clin Infect Dis, 2012 54 Suppl 4: p S320-3
45 Pham, Q.D., et al., Global burden of transmitted HIV drug resistance and HIV-exposure categories: a
systematic review and meta-analysis AIDS, 2014 28(18): p 2751-62
46 Sohn, A.H., et al., Transmitted HIV drug resistance in Asia Curr Opin HIV AIDS, 2013 8(1): p 27-33 47 Gupta, R.K., et al., Virological monitoring and resistance to first-line highly active antiretroviral
therapy in adults infected with HIV-1 treated under WHO guidelines: a systematic review and meta-analysis Lancet Infect Dis, 2009 9(7): p 409-17
48 Hingankar, N.K., et al., Initial virologic response and HIV drug resistance among HIV-infected
individuals initiating first-line antiretroviral therapy at clinics in Chennai and Mumbai, India Clin
Infect Dis, 2012 54 Suppl 4: p S348-54
49 Aghokeng, A.F., et al., Extraordinary heterogeneity of virological outcomes in patients receiving
highly antiretroviral therapy and monitored with the World Health Organization public health approach in sub-saharan Africa and southeast Asia Clin Infect Dis, 2014 58(1): p 99-109
50 Vietnam, M.o.H., Decision No 4139 2011 51 http://www.hochiminhcity.gov.vn
52 Ho Chi Minh City 2013 Sentinel Surveillance Report Ho Chi Minh City AIDS Committee 2014
53 Vietnam Administration for HIV/AIDS Control (VAAC)
http://vaac.gov.vn/Desktop.aspx/Noidung/Thongbao/Cap_nhap_tinh_hinh_dieu_tri_HIVAIDS_tren_ toan_quoc_den_thang_062014 Accessed January 28, 2015
54 2015, H.C.M.C.P.A.C.H.P.D.M.p.m.r.J
55 Vietnam Administration of AIDS Control (VAAC) 2013 HIV Sentinel Surveillance survey (HSS) Viet Nam AIDS Response Progress Report 2014
56 Rompalo, A.M., et al., Evaluation of possible effects of continued drug use on HIV progression among
women Int J STD AIDS, 2004 15(5): p 322-7
57 Kalichman, S.C., et al., Measuring AIDS stigmas in people living with HIV/AIDS: the Internalized
AIDS-Related Stigma Scale AIDS Care, 2009 21(1): p 87-93
(46)Trang 38
59 MMWR, Vital signs: HIV prevention through care and treatment United States MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2011 60(47): p 1618-23
60 Ruan, Y., et al., Virologic outcomes of first-line HAART and associated factors among Chinese patients
with HIV in three sentinel antiretroviral treatment sites Trop Med Int Health, 2010 15(11): p
1357-63
61 Aghokeng, A.F., et al., Extraordinary Heterogeneity of Virological Outcomes in Patients Receiving
Highly Antiretroviral Therapy and Monitored With the World Health Organization Public Health Approach in Sub-Saharan Africa and Southeast Asia Clin Infect Dis, 2013
62 Jordan, M.R., et al., Correlates of HIV-1 viral suppression in a cohort of HIV-positive drug users
receiving antiretroviral therapy in Hanoi, Vietnam Int J STD AIDS, 2009 20(6): p 418-22
63 Floridia, M., et al., Gender differences in the treatment of HIV infection Pharmacol Res, 2008 58(3-4): p 173-82
64 Nicastri, E., et al., Gender differences in clinical progression of HIV-1-infected individuals during
long-term highly active antiretroviral therapy Aids, 2005 19(6): p 577-83
65 Prins, M., L Meyer, and N.A Hessol, Sex and the course of HIV infection in the pre- and highly active
antiretroviral therapy eras Aids, 2005 19(4): p 357-70
66 Tran, D.A., et al., Structural barriers to timely initiation of antiretroviral treatment in Vietnam:
findings from six outpatient clinics PLoS One, 2012 7(12): p e51289
67 Clarke, S., et al., Directly observed antiretroviral therapy for injection drug users with HIV infection AIDS Read, 2002 12(7): p 305-7, 312-6
68 Conway, B., et al., Directly observed therapy for the management of HIV-infected patients in a
methadone program Clin Infect Dis, 2004 38 Suppl 5: p S402-8
69 Spire, B., G.M Lucas, and M.P Carrieri, Adherence to HIV treatment among IDUs and the role of
opioid substitution treatment (OST) Int J Drug Policy, 2007 18(4): p 262-70
70 Tran, B.X., et al., Cost-effectiveness of integrating methadone maintenance and antiretroviral
treatment for HIV-positive drug users in Vietnam's injection-driven HIV epidemics Drug Alcohol
Depend, 2012 125(3): p 260-6
71 Adelson, M., et al., Are weeks of "take-home" privileges beneficial for patients' long-term outcome
in a methadone maintenance treatment program? J Addict Med, 2014 8(3): p 170-5
72 Gerra, G., et al., Supervised daily consumption, contingent take-home incentive and non-contingent
take-home in methadone maintenance Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry, 2011 35(2): p
483-9
73 Walley, A.Y., et al., Methadone dose, take home status, and hospital admission among methadone
maintenance patients J Addict Med, 2012 6(3): p 186-90
74 Phillips, A.N., et al., Durability of HIV-1 viral suppression over 3.3 years with multi-drug antiretroviral
therapy in previously drug-naive individuals AIDS, 2001 15(18): p 2379-84
75 CHAI March 30, 2015]; Available from:
http://www.unaids.org/en/resources/presscentre/unaidsspeeches/14/20141025_SP_EXD_Vietnam_launch_of_909090_en.pdf http://www.hochiminhcity.gov.vn. http://vaac.gov.vn/Desktop.aspx/Noidung/Thongbao/Cap_nhap_tinh_hinh_dieu_tri_HIVAIDS_tren_toan_quoc_den_thang_062014 patients-developing-countries.