Trong một số trƣờng hợp hiếm có thể trở về bình thƣờng, thƣờng gặp sau nhiễm liên cầu,giải phẫu bệnh lý thấy thƣơng tổn cả trong và ngoài mao quản, các cầu thận bị phá hủy hoàn toàn tr[r]
(1)VIÊM CẦU THẬN CẤP Mục tiêu
1. Trình bày định nghĩa, dịch tễ học nguyên nhân viêm cầu thận cấp 2. Mô tả chế sinh bệnh viêm cầu thận cấp
3. Phát triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng viêm cầu thận cấp 4. Chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt viêm cầu thận cấp
5 Điều trị viêm cầu thận cấp Nội dung
I ĐẠI CƢƠNG VÀ DỊCH TỄ HỌC
1 Đại cương
Viêm cầu thận cấp biểu lâm sàng thƣơng tổn viêm cấp cầu thận, đặc trƣng với xuất đột ngột hồng cầu niệu, protein niệu, phù tăng huyết áp
Hiện nay, nhờ tiến kỹ thuật sinh thiết thận Ngƣời ta thống rằng: Viêm cầu thận cấp không bệnh đơn mà hội chứng gọi hội chứng cầu thận cấp Lý bệnh cảnh lâm sàng thƣờng giống nhƣng tổn thƣơng mô bệnh học lại đa dạng, bệnh phát sinh không liên cầu mà sau nhiễm tụ cầu, phế cầu, virus Hội chứng viêm cầu thận cấp biểu thứ phát sau bệnh nhƣ lupus ban đỏ hệ thống, ban dạng thấp, viêm quanh động mạch dạng nút
Viêm cầu thận cấp ác tính hay viêm cầu thận bán cấp đƣợc gọi viêm cầu thận thể tiến triển nhanh Tên gọi đặc trƣng cho bệnh tiến triển nhanh, tử vong sớm suy thận ngƣời bệnh qua khỏi tháng không đƣợc điều trị
2 Dịch tễ học
2.1 Tỷ lệ mắc bệnh: tỷ lệ mắc bệnh viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu không đƣợc biết cách xác nhiều trƣờng hợp bệnh đƣợc giữ điều trị tuyến trƣớc Tần suất bệnh giảm dần nƣớc công nghiệp đại, nhƣng thƣờng gặp nƣớc nhiệt đới, nƣớc phát triển (Châu Phi, vùng Caribé, Châu Á, Nam Mỹ )
Bệnh xuất dƣới dạng tản phát, thành vụ dịch, đặc biệt nơi đời sống vệ sinh (những vụ dịch Trinidad, Maracaibo, Minnesota)
2.2 Liên quan giới tuổi: Bệnh trƣớc hai tuổi, thƣờng gặp trẻ từ đến tuổi, trẻ nam thƣờng gặp nữ (tỷ lệ nam/nữ = 2/1) Ở ngƣời lớn gặp so với trẻ em
II CĂN NGUYÊN
Viêm cầu thận cấp ngun nhân nhiễm khuẩn khơng nhiễm khuẩn 1 Viêm cầu thận cấp nhiễm khuẩn gồm
1.1 Vi khuẩn thƣờng gây bệnh liên cầu tan huyết bêta nhóm A (group A) đƣợc coi mẫu hình viêm cầu thận cấp Chủng thƣờng gây bệnh chủng 12, chủng khác (1, 2, 4, 18, 24, 25, 49, 55, 57, 60) gây bệnh nhƣng gặp hơn, Thƣờng chủng 4, 12, 24 nhiễm khuẩn cổ họng, chủng 14, 19, 50, 55, 57 nhiễm khuẩn da (khác với thấp khớp cấp thấp khớp cấp chủng liên cầu gây bệnh)
(2)1.3 Một số siêu vi gây viêm họng cấp dịch tễ, quai bị, sởi, thủy đậu, Epstein Barr, viêm gan siêu vi B, Cyto megalo Virus (CMV)
1.4 Nguyên nhân nhiễm nấm: Histoplasmose
1.5 Nguyên nhân nhiễm ký sinh trùng: Plasmodium falciparum Malariae, Toxoplasma Gondii, sán máng,
2 Viêm cầu thận cấp không nhiễm khuẩn
2.1 Các bệnh tạo keo: đặc biệt luput ban đỏ hệ thống, viêm quanh động mạch dạng nút, bũtuất huyết dạng thấp
2.2 Các bệnh biểu mẫn cảm với số thuốc nhƣ Penicilline, Sulfamide, Vaccine hay số thức ăn nhƣ tơm, cua
III SƠ ĐỒ TĨM TẮT CƠ CHẾ VIÊM CẦU THẬN CẤP DO LIÊN CẦU KHUẨN
Kháng nguyên (KN) Kháng thể (KT)
Liên cầu tan huyết bêta - AHL (antihyaluronidaza) - ASLO (antistreptolysin O)
- ANDAZA (antidesoxyribo nucleaza) - ASK (antistreptokinaza) lƣu hành
Phức hợp KN - KT
Ứ trệ lòng cầu thận Hoạt tác bổ thể
Lắng đọng phức hợp miễn Phản ứng viêm tăng sinh mao dịch lên màng đáy mao quản cầu thận
quản cầu thận
IV DẤU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
1 Trong viêm cầu thận cấp nhiễm khuẩn
Dƣới bệnh cảnh điển hình viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu khuẩn 1.1 Lâm sàng
Bệnh thƣờng gặp trẻ em xuất sau đợt nhiễm khuẩn cổ họng da từ 7-15 ngày Nhiễm khuẩn da thƣờng ủ bệnh dài ngày
1.1.1 Giai đoạn khởi phát
Thƣờng đột ngột nhƣng có dấu hiệu báo trƣớc với: - Tồn thân mệt mỏi, sốt 38-390C nhẹ
(3)- Cũng bệnh nhân đến viện cịn viêm họng, viêm da 1.1.2 Giai đoạn tồn phát
- Phù: Lúc đầu thƣờng xuất mặt, nhƣ nặng mí mắt, phù khỏi nhanh, nhƣng lan xuống chi phù tồn thân Phù viêm cầu thận cấp có đặc điểm:
+ Phù mềm, trắng, ấn lõm để lại dấu ngón tay
+ Phù quanh mắt cá, mặt trƣớc xƣơng chày, mu bàn chân
Có thể phù nặng với phù toàn thân nhƣ tràn dịch màng phổi, màng bụng, phù phổi cấp, phù não Phù viêm cầu thận cấp phụ thuộc vào chế độ ăn uống
- Đái vơ niệu: Xuất sớm, nƣớc tiểu đƣợc 500-600ml/24giờ Khi có thiểu niệu (nƣớc tiểu dƣới 500ml/24giờ) vô niệu (nƣớc tiểu dƣới 100ml/24giờ) biểu suy thận cấp
- Tăng huyết áp: Tăng huyết áp tối đa lẫn tối thiểu, thƣờng rõ hai tuần đầu Trên 60% viêm cầu thận cấp có tăng huyếp áp Phù phổi cấp viêm cầu thận cấp tai biến thƣờng gặp tăng huyết áp, phù suy tim trái
- Đái máu: Ít đái máu đại thể, có thƣờng xuất sớm với phù, nƣớc tiểu đỏ hay sẫm màu (khi hồng cầu niệu 300.000/phút) Thƣờng gặp đái máu vi thể Hồng cầu méo mó dễ vỡ Trụ hồng cầu dấu hiệu có giá trị nhất, chứng tỏ hồng cầu từ cầu thận xuống Đái máu đại thể thƣờng khỏi sớm nhƣng đái máu vi thể kéo dài, hồng cầu niệu có 3-6 tháng hết
1.2 Xét nghiệm cận lâm sàng
1.2.1 Máu: Cơng thức máu có thiếu máu nhẹ, lắng máu tăng nhiều tuần trở lại bình thƣờng ổn định
1.2.2 Nƣớc tiểu
- Protein: 0,2 - 3g/24giờ Điện di protein niệu có tính khơng chọn lọc(tỷ alb/globulin < 1, clearance IgG / transferin > 10%) Protein niệu viêm cầu thận cấp ln có yếu tố để theo dõi diễn tiến bệnh
- Cặn addis: Hồng cầu 100.000 - 500.000/1 phút, Bạch cầu 20.000/1 phút
- Trụ Hồng cầu xét nghiệm có giá trị chẩn đốn, nhiên có tỷ lệ khơng gặp 1.2.3 Urê, creatinine máu
Urê máu bình thƣờng tăng nhẹ có ý nghĩa tiên lƣợng không vƣợt 1g/l Nếu urê máu ngày tăng dần dẫn xấu, creatinine máu bình thƣờng, tăng cao dần song song với urê dẫn xấu
Tốt để theo dõi viêm cầu thận cấp tính độ lọc cầu thận với creatinine Mức lọc cầu thận dƣới 50ml/phút có tiên lƣợng dè dặt
1.2.4 Bổ thể máu giảm
90% bệnh nhân có bổ thể máu giảm, giảm thành phần C3 chủ yếu Sang tuần thứ sáu bệnh trở bình thƣờng
1.2.5 Các xét nghiệm khác
Chủ yếu để phát liên cầu kháng thể nhƣ ngốy họng tìm liên cầu khuẩn, ALSO tăng 400 đơn vị Todd, điện tim có PR kéo dài
(4)Chỉ cần thiết ngƣời lớn tuổi, giúp chẩn đoán thể giải phẩu bệnh giúp tiên lƣợng bệnh Trong thực tế xét nghiệm hồng cầu niệu protein niệu đủ để xác định viêm cầu thận cấp
1.3 Tiến triển: Với nhiều khả
- Tốt: diễn tiến thƣờng gặp bệnh viêm cầu thận cấp, sau 8-15 ngày bệnh nhân đái nhiều, hết phù, huyết áp nƣớc tiểu trở lại bình thƣờng Có trƣờng hợp sau tháng, có tháng triệu chứng trở lại bình thƣờng Những trƣờng hợp gọi khỏi chậm, tỷ lệ Ở trẻ em, tỷ lệ khỏi bệnh cao (85-95%) so với ngƣời lớn (50-75%)
- Xấu
+ Viêm cầu thận cấp thể tiến triển nhanh hay ác tính diễn tiến vài tuần vài tháng, có dai dẵng hơn, nhƣng thƣờng tử vong vòng tháng,chiếm tỷ lệ dƣới 10% Lâm sàng khởi phát nhƣ viêm cầu thận cấp kinh điển nhƣng dẫn đến suy thận cấp nhanh
+ Tiến triển xấu dẫn đến tử vong tháng: phù protein niệu dai dẳng, thƣờng xuất hội chứng thận hƣ, trƣớc gọi viêm cầu thận cấp bán cấp, bệnh suy thận, không phục hồi
+ Bệnh diễn tiến kéo dài nhiều năm với đợt lui bệnh, nhƣng cuối dẫn đến tử vong, hôn mê tăng urê máu tai biến mạch não tăng huyết áp gọi suy thận mạn
TÓM TẮT SƠ ĐỒ TIẾN TRIỂN CỦA VIÊM CẦU THẬN CẤP Ở NGƢỜI LỚN
Viêm cầu thận cấp
- Khỏi hoàn toàn (60%) - Chết đợt cấp (1-2%) (Trong vòng 2-6 tuần) - Tiến triển nhanh (5-10%) (Tử vong vòng tháng) - Viêm cầu thận mạn (10-20%) (Tiềm tàng mạn tính nhiều năm)
1.4 Các thể lâm sàng khác viêm cầu thận cấp nhiễm khuẩn 1.4.1 Thể đái máu đơn thuần:
Thƣờng gặp trẻ em, đái máu đơn độc, khơng phù, khơng thiểu, vơ niệu Tiến triển nói chung tốt, nhƣng tái phát
1.4.2 Thể tim mạch
Thƣờng gặp ngƣời lớn, trẻ, khởi phát dội với tăng huyết áp, phù phổi, phù não.Chẩn đoán dựa vào xét nghiệm nƣớc tiểu với hồng cầu niệu protein niệu Tiến triển không tử vong giai đoạn đầu, sau phù kéo dài nhiều năm
1.4.3 Thể vô niệu: Biểu suy thận cấp, trƣớc có khởi tự phát, ngày với thận nhân tạo tỷ lệ khỏi bệnh nhiều hơn, nƣớc tiểu phục hồi bệnh khỏi hồn tồn nhƣ thể khác
(5)1.4.5 Thể sơ sinh trẻ em nhỏ tuổi: Khởi phát có dội co giật suy tim cấp, nhiên qua khỏi, tiên lƣợng thƣờng tốt ngƣời lớn
2 Viêm cầu thận cấp không nhiễm khuẩn 2.1 Luput ban đỏ hệ thống
70% lupus có viêm cầu thận cấp biểu dƣới hai dạng: - Nhẹ: nhƣng thƣờng nặng lên điều trị hormon vỏ thƣơng thận - Nặng: kèm với viêm đa khớp, viêm đa màng
2.2 Ban dạng thấp
30% có viêm cầu thạn cấp biểu với đái máu protein niệu 2.3 Viêm cầu thận cấp tƣợng mẫn
Nhƣ thuốc, vacxin, diễn biến thƣờng tốt sau ngừng thuốc
V CHẨN ĐỐN
1 Chẩn đốn xác định
Dựa dấu chứng lâm sàng, phù, tăng huyết áp, thiểu vô niệu hai dấu chứng cận lâm sàng: protein niệu hồng cầu niệu
2 Chẩn đoán gián biệt
- Đợt cấp viêm cầu thận mạn dựa vào tiền sử, bệnh sử, ngồi siêu âm đo kích thƣớc thận, thận nhỏ bình thƣờng viêm cầu thận mạn
-Viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu với Viêm cầu thận cấp không liên cầu: dựa vào bệnh sử, cấy vi khuẩn, dịch mũi họng, mủ da, kháng thể ALSO kháng thể kháng liên cầu khác
VI THEO DÕI VÀ TIÊN LƢỢNG
Viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu thƣờng gặp trẻ em tiên lƣợng tốt hơn, ngƣời lớn gặp nhƣng tiên lƣợng nặng
Nhìn chung, tiên lƣợng thƣờng tốt bệnh hồi phục hoàn toàn Trong Viêm cầu thận cấp đợt cấp, chết phù phổi cấp, suy tim, suy thận cấp, nhiễm khuẩn
VII ĐIỀU TRỊ
1.Tiết thực, nghỉ ngơi 1.1 Tiết thực
- Bệnh nhân thiểu vô niệu có tăng urê, creatinine máu: lƣợng nƣớc vào 500-600ml/ngày, muối 2g/ngày, Prôtide 20g/ngày
- Bệnh thiểu vô niệu có phù tăng huyết áp, urê, creatinine máu khơng tăng: muối 0,5 - 1g/ngày, Prôtide 40g/ngày
1.2 Nghỉ ngơi
Nghỉ ngơi tuyệt đối từ tuần đến tháng hết triệu chứng Sau trở lại hoạt động từ từ protein niệu đái máu vi thể thƣờng từ tuần đến tháng
2 Kháng sinh
(6)Chƣa có tƣ liệu khẳng định kháng sinh ngăn ngừa nặng bệnh viêm cầu thận cấp liên cầu, kháng sinh tác dụng lên cầu thận, thƣờng sử dụng Pénicilline triệu đơn vị /ngƣời lớn, 500.000 đơn vị / trẻ em Nếu dị ứng Pénicilline dùng Erythromycine 0,2 x viên/ngày ngƣời lớn Tetracyline Kháng sinh dùng 10-12 ngày
3 Các thuốc Corticoides
Bao gồm prednisolone, méthylprednisolone Khơng có tác dụng thể thơng thƣờng, chí có hại Nhóm thuốc đƣợc sử dụng thể tiến triển nhanh
4 Điều trị biến chứng 4.1 Tăng huyết áp
Kiêng mặn, nghỉ ngơi tuyệt đối
Thuốc hạ huyết áp: Các nhóm thuốc hạ huyết áp thƣờng đƣợc sử dụng là:
+Thuốc ức chế canxi:Có nhiều thuốc nhƣ nifédipine, amlodipine, felodipine, manidipine Đây nhóm thuốc thƣờng đƣợc sử dụng chống tăng huyết áp bệnh thận
+Thuốc ức chế men chuyển: nhƣ catopril, enalapril, perindopril Là nhóm thuốc đƣợc xem có tác dụng bảo vệ thận Cần lƣu ý tác dụng phụ tăng kali máu
+ Thuốc ức chế thần kinh trung ƣơng: Trong nhóm thuốc thƣờng đƣợc sử dụng méthyldopa (Aldomet)
4.2 Phù phổi
Điều trị nhƣ phù phổi khác,cho Lasix liều cao đến 200mg tiêm tĩnh mạch, Uabain, thở oxy, Morphin cần thiết
4.3 Phù não
Truyền glucose ƣu trƣơng, Mannitol 4.4 Thể vô niệu
Những nơi khơng có điều kiện lọc thận nhân tạo điều trị thử Furosemid (Lasix) liều cao thẩm phân phúc mạc
Tốt cho phù phổi, não, vơ niệu lọc ngồi thận mà thận nhân tạo đóng vai trị hàng đầu
4.5 Các triệu chứng khác
- Tăng urê máu, creatinine máu, hạn chế lƣợng protid đƣa vào nhƣng phải đảm bảo đủ lƣợng 1200-1600 calo/ngày để chống dị hóa, cho Durabulin Testosterone 25-50mg/ngày
- Điều trị tăng Kali máu glucose 20-30%, 300-500ml + 10-20 đơn vị insulin truyền tĩnh mạch đến 1g30 phút hay truyền dung dịch kiềm, sử dụng Resonium (Kayexalate) uống 30g/ngày
Hoãn tiêm phòng thời gian mắc bệnh viêm cầu thận cấp hai năm đầu sau hết viêm cầu thận cấp, vaccin chống ho gà, uốn ván
(7)VII DỰ PHÒNG
1 Đối với viêm cầu thận cấp sau nhiễm khuẩn liên cầu
- Phát sớm ổ nhiễm khuẩn liên cầu: viêm họng, viêm Amygdalès, viêm da
- Điều trị triệt để ổ nhiễm khuẩn liên cầu: kháng sinh, cắt amydalès
- Nâng cao vệ sinh cá nhân: bỏ thuốc lá, giữ ấm cổ mùa lạnh viêm họng, vệ sinh cá nhân ghẻ bội nhiễm
2 Đối với viêm cầu thận cấp không nhiễm khuẩn
- Phát sớm biểu thận bệnh toàn thể: lupus ban đỏ hệ thống, ban xuất huyết dạng thấp
(8)SỎI HỆ TIẾT NIỆU Mục tiêu
1 Nắm dịch tễ, nguyên nhân chế sinh bệnh sỏi hệ tiết niệu 2 Biết diễn tiến sỏi ảnh hưởng sỏi đường tiết niệu 3 Nêu triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng sỏi hệ tiết niệu 4 Chẩn đoán biết định phương pháp điều trị sỏi hệ tiết niệu
5 Biết phương pháp điều trị nội khoa biết cách định điều trị ngoại khoa sỏi tiết niệu
Nội dung
I ĐẠI CƢƠNG
Sỏi thận hệ tiết niệu bệnh thƣờng gặp đƣờng tiết niệu thƣờng gặp nam giới nhiều nữ giới Tuổi mắc bệnh thƣờng từ 30 - 55, nhƣng gặp trẻ em (sỏi bàng quang) Tại nƣớc cơng nghiệp phát triển, sỏi Acide Urique có chiều hƣớng gặp nhiều nƣớc phát triển Ở Việt Nam, sỏi Amoni-Magié-Phosphat (Struvit) chiếm tỷ lệ cao Chế độ ăn uống không hợp lý (quá nhiều đạm, Hydrat Carbon, Natri, Oxalat), nhiễm khuẩn tiết niệu sống vùng nóng, vùng nhiệt đới, yếu tố thuận lợi để bệnh sỏi thận tiết niệu dễ phát sinh Các loại sỏi Calci thƣờng sỏi cản quang, sỏi Urat Cystin thƣờng không cản quang
Theo tác giả Glenn H Pneminger tỷ lệ mắc bệnh sỏi thận tiết niệu giới vào khoảng 3% dân số
II NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ SINH BỆNH
1 Cấu trúc sỏi
Bowman Meckel nghiên cứu sỏi niệu nhận thấy viên sỏi có tính chất đặc thù gồm hai yếu tố:
- Chất Mucoproteine, có tác dụng nhƣ chất keo kết dính tinh thể với để tạo sỏi - Các tinh thể chất bình thƣờng đƣợc hịa tan nƣớc tiểu, chủ yếu Calci Oxalat Bên cạnh chất thƣờng gặp cịn có chất Phosphat, Magne, Urat, Cystine
Vai trò Mucoprotein chế tạo sỏi đƣợc biết
Có thể nói nƣớc tiểu bị cô đặc pH nƣớc tiểu thay đổi, chất hịa tan nƣớc tiểu kết tinh lại thành tinh thể, tinh thể bị loại trừ theo dòng nƣớc tiểu Cần phải có chất Mucoproteine tinh thể liên kết lại với để tạo viên sỏi Do nhiều trƣờng hợp thử nƣớc tiểu, thấy có nhiều tinh thể Oxalate hay Phosphate nhƣng bệnh nhân khơng có sỏi thận tiết niệu
2 Điều kiện thuận lợi để phát sinh sỏi
Điều kiện thƣờng xảy cô đặc mức nƣớc tiểu
Trong điều kiện bình thƣờng, có hai điều kiện sau tinh thể hịa tan lắng đọng đƣợc:
- Dung dịch đƣợc để yên tĩnh, không bị khuấy động thời gian dài
(9)Ngoài ra, dung dịch đƣợc đặc q biên độ hịa tan ngƣỡng bão hịa có kết tinh chất hòa tan
Sự thay đổi pH nƣớc tiểu làm cho số chất hòa tan dễ kết tinh lại cụ thể, dƣới tác dụng số chủng loại vi trùng (nhƣ Proteus Mirabilis) có tiết men uréase làm phân hủy urée thành amoniaque, nƣớc tiểu bị kiềm hóa (pH> 6,5) nhƣ vậy, chất Photsphate - Magié kết tinh lại Ngƣợc lại pH nƣớc tiểu trở nên acid (pH< 6) điều kiện thuận lợi cho urat kết tinh lại
3 Các loại sỏi niệu thường gặp 3.1 Sỏi calcium
Chiếm tỷ lệ từ 80 - 90 % trƣờng hợp Những nguyên nhân làm tăng nồng độ calci nƣớc tiểu
- Cƣờng tuyến giáp cận giáp
- Gãy xƣơng lớn bất động lâu ngày - Dùng nhiều Vitamin D Corticoid
- Di ung thƣ qua xƣơng, gây phá hủy xƣơng
Ngoài cịn có nhiều trƣờng hợp có tăng nồng độ calci nƣớc tiểu mà khơng tìm thấy ngun nhân, gặp 40-60% trƣờng hợp Ngồi có nồng độ calci nƣớc tiểu cao nhƣng nồng độ Calci máu bình thƣờng Nồng độ calci cao nƣớc tiểu yếu tố định để kết thành sỏi niệu, mà yếu tố thuận lợi
3.2 Sỏi oxalat
Chiếm tỷ lệ cao nƣớc nhiệt đới nhƣ nƣớc ta, oxalat thƣờng kết hợp với calci để tạo thành sỏi oxalat calci
3.3 Sỏi phosphat
Loại sỏi phosphat thƣờng gặp loại amoni-magné-phosphat, chiếm khoảng 5-15% trƣờng hợp, có kích thƣớc to, hình san hơ, cản quang, hình thành nhiễm khuẩn, đặc biệt lọai vi khuẩn proteus
Vi khuẩn protéus có men uréase làm phân hủy urée thành amoniaque, nƣớc tiểu bị kiềm hóa, pH nƣớc tiểu 7,0 phosphat kết tủa
3.4 Sỏi acid uric
Acid uric dễ tan môi trƣờng kiềm dễ kết tinh môi trƣờng acid, pH nƣớc tiểu dƣới Nguyên nhân thƣờng là:
- Lƣợng Acid uric đƣợc tiết nhiều nƣớc tiểu
- Nƣớc tiểu bị cô đặc nhiều trƣờng hợp nƣớc đổ mồ làm việc mơi trƣờng nóng
Sỏi acid uric dễ xuất chuyển hóa chất purine tăng thể Các nguyên nhân làm tăng chuyển hoá purine:
+ Dùng nhiều thức ăn có chứa nhiều chất purine nhƣ lịng heo, lịng bị, thịt cá khơ, nấm
+ Bệnh Gút (Goutte)
(10)3.5 Sỏi Cystin:
Đƣợc hình thành khuyết tật việc tái hấp thu ống thận chất Xystin tƣơng đối gặp nƣớc ta Sỏi Cystin không cản quang
4 Lý thuyết hình thành sỏi
Kết thể Carr Đám Randall Hoại tử tháp đài thận Cho đến bây giờ, chƣa có chế hồn tồn đầy đủ để giải thích cho việc hình thành phát triển viên sỏi hệ thận tiết niệu Nhiều giả thuyết đƣợc đƣa ra, nhƣng giả thuyết khơng giải thích đƣợc hết tất trƣờng hợp hình thành sỏi Vì vậy, việc hình thành sỏi đƣợc xem trình đa yếu tố tác động
4.1 Kết thể Carr
Ở ngƣời hay bị sỏi tái phát, tác giả Carr nhận thấy đầu ống góp, quanh gai thận có hạt sỏi nhỏ, tròn, cứng Các kết thể đƣợc cấu tạo calcium phosphate mucopotéine
4.2 Đám Randall
Randall cho tháp đài thận bình thƣờng, nhẵn nhụi sỏi khó kết hợp Ngƣợc lại, lý đó, nhƣ trƣờng hợp viêm đài bể thận, tháp đài thận bị biến thể, thƣợng bì đài thận vị viêm, tháp đài thận bị mịn lở tinh thể bị kết tủa lại tháp đài thận, tạo thành đám vơi hóa, sau bong rớt xuống đài thận, tạo thành sỏi nhỏ
4.3 Hoại tử tháp đài thận
Trong số trƣờng hợp nhƣ đái đƣờng, nhiễm trùng đƣờng tiết niệu mạn tính hay trƣờng hợp dùng thuốc giảm đau kéo dài, ngƣời ta thấy có hoại tử tháp đài thận, nơi nhân cho tinh thể lắng đọng tạo thành sỏi
III DIỄN TIẾN CỦA SỎI NIỆU
Sau viên sỏi đƣợc hình thành, sỏi nhỏ, thƣờng viên sỏi theo đƣờng nƣớc tiểu đƣợc tống Nhƣng viên sỏi bị vƣớng lại vị trí đƣờng tiết niệu, to ra, gây cản trở lƣu thông nƣớc tiểu, đƣa đến ứ đọng dãn phình phía chỗ tắc Lâu ngày đƣa đến biến chứng:
- Ứ nƣớc tiểu - Nhiễm trùng
- Phát sinh thêm viên sỏi khác
Cuối phá hủy dần phần thận sản sinh 1 Những nguyên nhân làm cho viên sỏi bị vướng lại:
(11)Một viên sỏi lớn, sần sùi dễ bám vào niêm mạc bị vƣớng lại 1.2 Trên đƣờng tiết niệu có chỗ hẹp tự nhiên cấu trúc giải phẫu Viên sỏi không qua đƣợc chỗ hẹp đó, chỗ hẹp
- Cổ đài thận - Cổ bể thận
- Những chỗ hẹp niệu quản
+ Vùng thắt lƣng, có mạch máu sinh dục (mạch máu buồng trứng tinh hoàn) bắt chéo qua nơi niệu quản thƣờng bị gấp khúc, nên viên sỏi bị vƣớng lại
+ Vùng chậu hông, niệu quản bắt chéo qua số động mạch nhƣ động mạch chậu, động mạch bàng quang tử cung
+ Vùng sát bàng quang, niệu quản bắt chéo qua ống dẫn tinh + Phần niệu quản nội thành bàng quang,
Vì vậy, viên sỏi niệu quản hay bị vƣớng lại đoạn nhƣ sau - Đoạn thắt lƣng 1/3 niệu quản
- Đoạn chậu hông bé - Đoạn nội thành bàng quang 1.3 Ở bàng quang
Cổ bàng quang chỗ hẹp chủ yếu Ở nam giới, cổ bàng quang có tiền liệt tuyến bao bọc nên khó qua phụ nữ
1.4 Ở niệu đạo
Ở nữ giới niệu đạo khơng có chỗ hẹp ngắn nên sỏi bị vƣớng lại Ở nam giới, niệu đạo có ba chỗ mở rộng viên sỏi hay lọt vào Những nơi
- Xoang tiền liệt tuyến - Hành niệu đạo
- Hố thuyền gần lỗ sáo
2 Ảnh hưởng viên sỏi đường tiết niệu
Nƣớc tiểu từ đài bể thận xuống bàng quang nhờ nhu động Muốn có nhu động phải có nhƣ sau
- Sự giãn nở vịng phía trƣớc - Sự co bóp vịng phía sau - Sự co bóp dọc
Hiện tƣợng phải xảy từ xuống dƣới nƣớc tiểu đƣợc Nhu động khởi phát từ đài thận, lan xuống bể thận đến niệu quản Chóp đài thận cổ bể thận nơi chủ nhịp sóng nhu động
Khi viên sỏi bị vƣớng lại bên đƣờng tiết niệu, ảnh hƣởng đến đƣờng tiết niệu qua giai đoạn
(12)Đƣờng tiết niệu phía viên sỏi tăng cƣờng sức co bóp để tống sỏi ngồi Niệu quản bể thận phía viên sỏi chƣa bị giãn nở Có tăng áp lực đột ngột đài bể thận gây đau quặn thận Trên lâm sàng giai đoạn bệnh nhân thƣờng biểu đau quặn thận điển hình
2.2 Giai đoạn giãn nở
Thơng thƣờng sau khoảng tháng sỏi không di chuyển đƣợc niệu quản, bể thận đài thận phía viên sỏi bị giãn nở, nhu động niệu quản bị giảm
2.3 Giai đoạn biến chứng
Viên sỏi nằm lâu khơng di chuyển đƣợc bị bám dính vào niêm mạc, niệu quản bị xơ dày, bị hẹp lại Chức thận bị giảm dần, thận ứ nƣớc, ứ mủ có nhiễm trùng, sỏi tồn đƣờng tiết niệu yếu tố thuận lợi cho việc nhiễm trùng tái diễn, lâu ngày gây viêm thận bể thận mạn tính đƣa đến suy thận mạn Sỏi niệu quản hai bên gây vơ niệu tắc nghẽn
IV LÂM SÀNG
1 Sỏi đường tiết niệu
Gồm sỏi thận, bể thận, niệu quản Các triệu chứng thƣờng gặp là:
- Cơn đau quặn thận: xuất đột ngột, sau gắng sức, khởi phát vùng hố thắt lƣng bên, lan phía trƣớc, xuống dƣới, cƣờng độ đau thƣờng mạnh, khơng có tƣ giảm đau Có thể phân biệt hai trƣờng hợp
+ Cơn đau thận tắt nghẽn bể thận đài thận: đau hố thắt lƣng phía dƣới xƣơng sƣờn 12, lan phía trƣớc hƣớng rốn hố chậu
+ Cơn đau niệu quản: xuất phát từ hố thắt lƣng lan dọc theo đƣờng niệu quản, xuống dƣới đến hố chậu phận sinh dục mặt đùi
- Triệu chứng kèm theo hay gặp buồn nôn, nôn mửa, chƣớng bụng liệt ruột Có thể có sốt, rét run có nhiễm trùng kết hợp
- Khám thấy điểm sƣờn lƣng đau, rung thận đau Các điểm niệu quản ấn đau, thấy thận lớn
Chú ý khơng có mối liên quan kích thƣớc hay số lƣợng sỏi với việc xuất nhƣ cƣờng độ đau đau quặn thận Một số trƣờng hợp bệnh nhân khơng có triệu chứng (sỏi thể n lặng), có dấu khơng rõ ràng nhƣ đau ê ẩm vùng thắt lƣng hai bên
2 Sỏi đường tiết niệu
Gồm sỏi bàng quang sỏi niệu đạo
- Sỏi bàng quang kích thích niêm mạc bàng quang gây tiểu buốt, rát, tiểu láu - Tiểu tắc dòng
- Khám ấn điểm bàng quang đau
- Sỏi niệu đạo gây bí tiểu, khám lâm sàng thƣờng phát đƣợc cầu bàng quang, sờ nắn dọc theo niệu đạo thấy sỏi
V CẬN LÂM SÀNG
(13)1.1 Tìm tế bào vi trùng: nƣớc tiểu có nhiều hồng cầu, bạch cầu Có thể thấy vi trùng ly tâm soi nhuộm Gram có biến chứng nhiễm trùng Cần cấy nƣớc tiểu trƣờng hợp nghi ngờ có nhiễm trùng
1.2 Soi cặn lắng: thấy tinh thể Oxalat, Phosphat, Calci
1.3 pH nƣớc tiểu: có nhiễm trùng niệu pH tăng 6,5 vi trùng phân hủy Urea thành Amoniac Khi pH dƣới 5,5 có nhiều khả có sỏi Urat
1.4 Albumin niệu: nhiễm trùng niệu có Albumin niệu, có nhiều phải thăm dò bệnh lý cầu thận
2 Siêu âm: phát sỏi, độ ứ nƣớc thận niệu quản, độ dầy mỏng chủ mô thận Đây xét nghiệm thƣờng đƣợc định trƣớc tiên nghi ngờ có sỏi hệ tiết niệu đơn giản, rẻ tiền, khơng xâm nhập lập lại nhiều lần khơng có hại cho bệnh nhân Nhiều trƣờng hợp sỏi khơng triệu chứng đƣợc phát tình cờ khám siêu âm kiểm tra thƣờng quy siêu âm bụng lý khác
3 X quang bụng không chuẩn bị (ASP): xác định vị trí sỏi cản quang, cho biết kích thƣớc số lƣợng hình dáng sỏi Rất có giá trị hầu hết sỏi hệ tiết niệu Việt nam sỏi cản quang
4 Chụp hệ tiết niệu qua đường tĩnh mạch (UIV): cho biết - Hình dáng thận, đài bể thận, niệu quản
- Vị trí sỏi đƣờng tiết niệu
- Mức độ giãn nở đài bể thận, niệu quản
- Chức tiết chất cản quang thận bên 5 Chụp X quang niệu quản thận ngược dịng
- Phát sỏi khơng cản quang
- Có giá trị trƣờng hợp thận câm phim UIV 6 Chụp X quang niệu quản thận xi dịng
7 Soi bàng quang: thƣờng dùng để chẩn đốn sỏi, nhƣng nội soi can thiệp lấy sỏi
VII ĐIỀU TRỊ
1 Điều trị nội khoa
1.1 Điều trị đau quặn thận sỏi
- Giảm đau: thƣờng thuốc kháng viêm khơng Steroid có tác dụng tốt trƣờng hợp này, dùng Voltarene ống 75mg tiêm tĩnh mạch
- Trong trƣờng hợp khơng có hiệu quả, tác giả phƣơng Tây thƣờng khuyên nên sử dụng Morphin
- Giãn trơn: tiêm tĩnh mạch thuốc Buscopan, Drotaverin, - Giảm lƣợng nƣớc uống vào
(14)- Giải nguyên nhân gây tắc nghẽn niệu quản (sỏi, dị dạng đƣờng niệu gây ứ nƣớc) Một số trƣờng hợp sỏi niệu quản gây đau quặn thận khơng đáp ứng với điều trị nội khoa cần định can thiệp phẫu thuật sớm để giải tắc nghẽn Tuỳ theo địa bệnh nhân, số lƣợng, kích thƣớc sỏi tình trạng chức thận bên để định dẫn lƣu tối thiểu bể thận qua da hay can thiệp lấy sỏi mổ cấp cứu
Dùng thuốc uống để làm tan sỏi có đƣợc khơng ? Đây câu hỏi từ lâu đƣợc nhà nghiên cứu xem xét Hiện nay, ngƣời ta kết luận nhƣ sau:
1.2 Đối với sỏi nhỏ trơn láng
Nhờ nhu động niệu quản sỏi di chuyển dần để đƣợc tống Điều diễn tiến cách tự nhiên thuốc làm “bào mòn “ sỏi nhƣ số ngƣời thƣờng nghĩ Tuy nhiên thuốc lợi tiểu làm tăng dịng nƣớc tiểu, thuốc chống viêm khơng stéoide làm cho niêm mạc niệu quản không bị phù nề làm cản trở di chuyển sỏi nên có tác dụng tốt cho sỏi chuyển động dễ dàng
1.3 Chỉ có sỏi acid uric tan đƣợc dƣới tác dụng thuốc
Đây sỏi không cản quang thƣờng gặp nƣớc phƣơng tây pH nƣớc tiểu thƣờng acid < sỏi tan ta cho kiềm hóa nƣớc tiểu, cách điều trị nhƣ sau:
- Chế độ ăn: giảm đạm, kiêng rƣợu, bia, thuốc
- Cho bệnh nhân uống nhiều nƣớc lít nƣớc ngày - Làm kiềm hóa nƣớc tiểu loại thuốc
+ Bicarbonate de Sodium -10g/ ngày
+ Foncitril 4000: 1-4 viên /ngày.Loại có chứa hóa chất citratesodium, citratepotassium, acid citrique, triméthyl phloroglucinol
Hungarie sản xuất với thuốc nhƣ Malurit Magurlit tƣơng tự nhƣ Foncitril
Cách dùng liều công 3-4 viên/ngày pH > sau trì từ 1-2 viên/ ngày trì pH nƣớc tiểu đến siêu âm thấy sỏi tan hết
+ Allopurinol (zyloric)
Là thuốc ức chế purine liều 100- 300mg mổi ngày tùy theo pH nƣớc tiểu dùng với Foncitril sỏi tan hết trƣờng hợp sỏi lớn có phải dùng thuốc liên tục nhiều tuần gây tác dụng phụ nhƣ buồn nôn, tiêu chảy, ngứa, mân da, suy chức gan Nên uống thuốc sau ăn
+ Điều trị thuốc phối hợp
- Thuốc lợi tiểu loại thiazide giúp tái hấp thu calxi qua ống thận thƣờng phải dùng kéo dài nhiều tháng có kết nhƣ Hypochlorothiazide (Esidrex) 1-2 viên/ngày
- Vitamin B6 có tác dụng tốt việc chống tạo sỏi oxalat (theo nghiên cứu Prien) 2 Điều trị nội khoa sau phẩu thuật mổ lấy sỏi
Vấn đề tái phát sỏi sau mổ gay go, yếu tố cho tái phát sỏi 2.1 Sót sỏi sau phẫu thuật
Là yếu tố trì nhiễm trùng niệu làm sỏi phát triển 2.2 Tồn chỗ hẹp đƣờng tiết niệu
(15)Điều cần thiết phải điều trị dứt điểm nhiễm trùng niệu tốt theo kháng sinh đồ thời gian từ 4-6 tuần
3 Điều trị ngoại khoa 3.1 Mổ lấy sỏi
3.2 Các phƣơng pháp khác - Phẩu thuật nội soi lấy sỏi - Tán sỏi thể - Lấy sỏi niệu quản qua da 4 Điều trị dự phòng
Cho bệnh nhân uống nhiều nƣớc, 2,5lít / ngày uống rải ngày
Về chế độ ăn: tuỳ thuộc vào chất sỏi mà có định thích hợp cho bệnh nhân
4.1 Đối với sỏi Canxi - Loại trừ u tuyến cận giáp - Điều trị tốt u tuỷ xƣơng
- Các bệnh nhân có Canxi niệu tăng cho dùng lợi tiểu Thiazide để làm giảm nồng độ Canxi niệu dƣới mmol/l
4.2 Đối với sỏi Oxalate
- Loại trừ thức ăn giàu Oxalate nhƣ rau muống, Chocolate,
- Đối với sỏi Oxalate có Canxi niệu tăng Phospho máu giảm bổ sung Phospho: 0,5 -1 g uống
4.3 Sỏi Cystine
(16)BỆNH CẦU THẬN Mục tiêu
1. Nắm định nghĩa, cách phân loại bệnh cầu thận
2. Chẩn đoán xác định viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận thể tiến triển nhanh hay ác tính 3. Chẩn đốn xác định viêm cầu thận mạn nguyên phát, thứ phát
4. Biết điều trị viêm cầu thận mạn nguyên phát, thứ phát Nội dung
I ĐẠI CƢƠNG
1.Định nghĩa
Bệnh cầu thận thƣơng tổn chức hay thực thể biểu cầu thận với đặc điểm lâm sàng phù, Protéine niệu, tăng huyết áp, diễn tiến mạn tính thƣờng đƣa đến suy thận mạn Chẩn đoán bệnh cầu thận chủ yếu dựa vào sinh thiết thận Tiên lƣợng bệnh tuỳ thuộc vào nguyên nhân tổn thƣơng mô học sinh thiết
2 Phân loại
Có nhiều cách phân loại bệnh cầu thận, kể đến phân loại Hambuger 1980, Brenner 1985 Cohn 1991 Dƣới đề cập đến cách phân loại đơn giản đƣợc giới thiệu hiệp hội giáo sƣ thận học Pháp 2003, phân loại chia bệnh cầu thận làm hai nhóm chính, tuỳ thuộc vào diễn tiến cấp mạn tính bệnh:
2.1 Các bệnh cầu thận cấp tính
- Viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu - Viêm cầu thận thể tiến triển nhanh - Bệnh cầu thận nhiễm độc thai nghén - Bệnh cầu thận Lupus
2.2 Các bệnh cầu thận mạn tính
- Bệnh cầu thận có tổn thƣơng tối thiểu (thận hƣ nhiễm mỡ) - Bệnh cầu thận xơ hoá ổ đoạn
- Viêm cầu thận màng (trên màng màng) - Viêm cầu thận tăng sinh màng
- Bệnh cầu thận IgA (bệnh Berger) - Bệnh cầu thận đái tháo đƣờng - Amylose thận
- Hội chứng Alport
II.CÁC THỂ BỆNH CHÍNH THƢỜNG GẶP
1 Viêm cầu thận cấp
(17)mắt cá chân thƣờng có sốt kèm theo Nƣớc tiểu ít, dƣới 500 ml/24 giờ, màu đỏ nhạt nƣớc tiểu có nhiều hồng cầu, có màu đỏ sẫm tiểu máu đại thể
Tăng huyết áp tối đa lẫn tối thiểu thƣờng gặp mức vừa phải
Xét nghiệm có ASLO tăng 400 đơn vị Todd, Proteine niệu từ 0,2-3 g/24 giờ, cặn Addis có hồng cầu từ 100.000-500.000/1 phút, nhƣng bạch cầu dƣới 20.000/ phút (còn gọi tình trạng phân ly hồng - bạch cầu nƣớc tiểu) Thƣờng thấy trụ hồng cầu, trụ hạt
Tiến triển thƣờng tốt: lành bệnh 75-95 % trẻ em 50-70 % ngƣời lớn 2 Viêm cầu thận cấp thể tiến triển nhanh hay ác tính
Đặc điểm lâm sàng thƣờng nặng tiến triển nhanh đến suy thận thƣờng không hồi phục Về giải phẫu bệnh lý có tăng sinh rộng ngịai mao quản xâm lấn khỏang Bowman, bóp chẹt vi huyết quản Bệnh chiếm khoảng 1% bệnh cầu thận viêm, gặp lứa tuổi nào, khởi đầu sau viêm họng hay viêm da
Phân loại theo type sau
-Type I: Lắng đọng IgG màng đáy + Kháng thể kháng màng 20%
-Type II: Đặc hiệu với lắng đọng phức hệ miễn dịch với IgG bổ thể 40% -Type III: Khơng có lắng đọng miễn dịch cầu thận
Dấu hiệu lâm sàng chủ yếu thiểu niệu nhanh chóng đƣa đến vơ niệu với suy thận nặng Phù kín đáo huyết áp bình thƣờng tăng nhẹ, máu tăng (globulin Bệnh tử vong vài tuần đến vài tháng Trong số trƣờng hợp trở bình thƣờng, thƣờng gặp sau nhiễm liên cầu,giải phẫu bệnh lý thấy thƣơng tổn mao quản, cầu thận bị phá hủy hoàn toàn vài ba ngày, miễn dịch huỳnh quang lắng đọng lan tỏa chất fibrin thƣơng tổn hình liềm, IgG lắng đọng màng đáy tƣơng ứng với kháng thể kháng màng đáy
3 Viêm cầu thận mạn
Theo quan niệm nay, viêm cầu thận mạn sau nhiễm liên cầu khuẩn chiếm 10 %, lại thứ phát sau bệnh lý khác vô
3.1 Viêm cầu thận mạn nguyên phát
Đó viêm cầu thận không rõ nguyên nhân Do thiếu kiện nguyên, phân loại dựa giải phẫu bệnh lâm sàng
3.1.1.Hội chứng thận hƣ tổn thƣơng tối thiểu
Hậu Protein niệu nhiều chủ yếu Albumin, bắt gặp sau thƣơng tổn thận hoàn toàn khác biệt Thƣờng gặp hội chứng thận hƣ đơn xuất đột ngột, Protein niệu nhiều, phù, giảm Protit máu, tăng Lipit, Cholesterol máu Bệnh xuất khơng có nguyên nhân rõ rệt, thƣờng gặp trẻ em, nam nhiều nữ, ngƣời lớn tỷ lệ hai giới nhƣ
(18)Tiến triển bệnh thƣờng khó xác định, nhiên ngƣời ta thấy có 10% tự thối lui, 80% lui bệnh hoàn toàn (Proteine niệu dƣới 0,10 g/24 giờ, dấu hiệu khác trở bình thƣờng) nhờ điều trị với Corticoide sau vài tuần vài tháng nhƣng có 40% số tái phát lần tháng, 60% tái phát nhiều lần năm, phụ thuộc vào Corticoide, nghĩa dừng thuốc bệnh tái phát trở lại Nếu bệnh đề kháng với Corticoide tiên lƣợng xa dễ dẫn đến suy thận
3.1.2 Viêm cầu thận thể màng (ngoài màng màng) Biểu lâm sàng hội chứng thận hƣ với đái máu vi thể
Thƣơng tổn giải phẫu bệnh lý bao gồm chuỗi hạt gián đoạn với dạng chất màng thẳng góc với thành mao quản tạo nên hình bàn chải kính hiển vi Miễn dịch huỳnh quang thấy có lắng đọng IgG bổ thể C3 Bệnh thƣờng gặp ngƣời lớn trẻ em, tổn thƣơng chiếm 50% hội chứng thận hƣ nguyên phát ngƣời lớn Mỹ Tiến triển tƣơng đối tốt, bệnh thoái lui sau vài tháng, dấu hiệu lâm sàng hoàn toàn, sinh thiết chất lắng đọng, số khác tiến triển đến suy thận Ngƣời lớn tiên lƣợng xấu trẻ em, khoảng 66% bệnh nhân sống sót sau 10 năm khởi bệnh
3.1.3 Viêm cầu thận tăng sinh màng
Là thể gặp viêm cầu thận mạn, lâm sàng bao gồm protein niệu, tiểu máu vi thể, có hội chứng thận hƣ điển hình kèm theo suy thận, tăng huyết áp, dễ đƣa đến suy thận mạn giai đọan cuối
Tổn thƣơng giải phẫu bệnh lý tăng sinh tế bào đệm, tế bào thƣợng bì nang Bowman (có thể tế bào nội bì) tạo nên hình liềìm, tăng sinh kèm theo với lắng đọng màng đáy tạo nên hình bờì cịn gọi tăng sinh thành Trên miễn dịch hùynh quang phát có lắng đọng bổ thể C1 q, C4, C3, IgG đơi IgM, thấy kháng huyết C3 cầu thận, nồng độ bổ thể máu luôn thấp so với thể khác
Tiên lƣợng xấu, thƣờng tiến triển đến suy thận mạn, sống sót sau 10 năm có khoảng 20-50%
3.1.4 Viêm cầu thận thể lắng đọng IgA tổ chức đệm
Biểu lâm sàng đợt đái máu đại thể tái diễn nhiều lần, proteine niệu vừa phải, không kèm với hội chứng thận hƣ, dẫn đến suy thận Trên miễn dịch huỳnh quang thấy lắng đọng IgA IgG lên vùng đệm phát qua kính hiển vi thƣờng, số cầu thận thấy thƣơng tổn đoạn, chồng quai mao mạch dính vào nang Bowman Bệnh sinh chƣa đƣợc rõ, thƣờng gặp ngƣời trẻ Có thể thấy IgA huyết tăng nhƣng không định Khi bệnh nhân đƣợc ghép thận thận ghép có biểu giống nhƣ bênh thận cũ ngƣời ta nghĩ có khả ngun nhân thận
3.1.5 Viêm cầu thận thể xơ cứng ổ đọan
Chiếm 5-10% hội chứng thận hƣ trẻ em, 15-20% hội chứng thận hƣ ngƣời lớn, nam hay gặp nữ Bệnh nhân thƣờng có biểu tiểu máu vi thể, tăng huyết áp, suy thận mạn Protein niệu thể luôn cao Protein niệu không chọn lọc Tổn thƣơng giải phẩu bệnh: kính hiển vi quang học thấy có lắng đọng chất Hyalin tổn thƣơng xơ hố ổ, đoạn, kính hiển vi miễn dịch huỳnh quang thấy có lắng đọng IgM C3 đoạn
Tiên lƣợng thƣờng xấu, đƣa đến suy thận tiến triển 25% trƣờng hợp trẻ em 70% trƣờng hợp ngƣời lớn Thƣờng đƣa đến suy thận mạn giai đoạn cuối vòng đến 20 năm
(19)3.2.1 Viêm cầu thận cấp bệnh nhân Lupus ban đỏ
Viêm cầu thận chiếm khoảng 70% lupus ban đỏ, thƣờng gặp phụ nữ trẻ với đặc điểm hồng ban da, dị cảm, với ban hình cánh bƣớm mặt, gầy sút, sốt, đau khớp , xét nghiệm thấy có tế bào Hargraves, kháng thể kháng nhân máu Lâm sàng gồm có hội chứng thận hƣ khơng có tăng huyết áp, thƣơng tổn khơng đặc hiệu với lắng đọng làm dày màng đáy tạo nên vòng sắt, thể hematoxylie vùng đệm Tiên lƣợng suy thận thƣờng khơng có tăng huyết áp
3.2.2 Hội chứng Good Pasture hay viêm cầu thận thể đoạn hoại tử với viêm phế nang xuất huyết
Thƣờng gặp nam nhiều nữ, khởi đầu ho máu, hình ảnh phổi mờ hai bên khơng rõ rệt, sau gây thƣơng tổn thận, sau vài tháng gây suy thận, tăng huyết áp dẫn đến tử vong Các phế nang viêm xuất huyết chứa đầy đại thực bào sắc tố sắt, thận họai tử dạng fibrin dạng hóa Ngƣời ta chứng minh thƣơng tổn phối hợp với tự kháng thể họat động đồng thời chống phế nang màng đáy cầu thận
3.2.3 Viêm cầu thận ban dạng thấp hay ban Schonlein-Henoch
Thƣơng tổn thận chiếm 35% bệnh Lâm sàng thƣờng có đái máu, cầu thận thƣơng tổn đoạn, Miễn dịch huỳnh quang thấy lắng đọng IgA vùng đệm thành Bệnh gây thƣơng tổn hầu hết cầu thận, tiên lƣợng xấu, tiến triển dần sang suy thận
3.2.4 Bệnh Amylose thận
Thƣờng gặp bệnh Amylose phủ tạng, thứ phát sau bệnh nhiễm trùng viêm nhiễm kéo dài nhƣ viêm xƣơng, lao, viêm khớp dạng thấp, phong, liệt hai chi dƣới Bệnh nguyên phát Tại Việt nam chƣa ghi nhận trƣờng hợp nào, nhƣng vùng Địa trung hải gặp lứa tuổi nhiều từ 50-60 tuổi
Lâm sàng biểu hội chứng thận hƣ, có proteine niệu đơn kèm gan lách to, đái máu vi thể, tăng huyết áp gặp, dẫn đến suy thận Về tiêu hóa biểu chảy, táo bón, xuất huyết, lƣỡi to, gan to nhƣng chức gan bình thƣờng
Giải phẫu bệnh thấy lắng đọng chất dạng bột (amyloide) bắt màu đỏ sang màu tím óng ánh với cấu trúc sợi đặc hiệu kính hiển vi điện tử, chất chất Protein, đƣợc tìm thấy tế bào, gian chất thành
3.2.5 Bệnh cầu thận đái tháo đƣờng
Là tổn thƣơng cầu thận đái tháo đƣờng gây ra, có tƣợng xơ cứng cầu thận lan tỏa, biểu ban đầu dày không màng đáy mao quản cầu thận với lắng đọng nội bì Lâm sàng giai đọan đầu có proteine niệu, có hay không kèm theo hội chứng thận hƣ, đái máu vi thể có xu hƣớng chuyển sang suy thận có tăng huyết áp Giai đoạn hội chứng Kimmelstien-Wilson thƣơng tổn thành nốt mao quản thành khối tròn kèm thƣơng tổn động mạch thận
Theo Mogensen chia bệnh lý cầu thận đái tháo đƣờng làm giai đoạn
- Giai đoạn 1: Giai đoạn tăng chức phì đại, xảy đái tháo đƣờng đƣợc chẩn đoán, trƣớc điều trị Insulin Kích thƣớc thận gia tăng, cầu thận phì đại nhƣng cấu trúc chúng bình thƣờng Mức lọc cầu thận tăng, lƣu lƣợng máu qua thận tăng
(20)- Giai đoạn 3: giai đoạn bệnh thận đái tháo đƣờng khởi đầu, xảy 40% bệnh nhân đái tháo đƣờng, kéo dài từ 10 đến 20 năm, biểu quan trọng giai đoạn xuất Microalbumine niệu (vi đạm niệu, Protein niệu vi thể)
- Giai đoạn 4: giai đoạn bệnh thận đái tháo đƣờng xác lập với protein niệu thƣờng xuyên 0,5g/24giờ, thƣờng có tăng huyết áp, hội chứng thận hƣ Mức lọc cầu thận giảm trung bình 1ml/tháng Tổn thƣơng cầu thận: xơ hoá cầu thận lan toả, gồm dày màng đáy tăng chất gian mạch Trong 10-20% trƣờng hợp tồn nốt bắt màu chất PAS tích tụ gian mạch xung quanh cầu thận (gọi xơ hoá cầu thận dạng nốt Kimmelstiel Wilson)
- Giai đoạn 5: Là giai đoạn bệnh nhân bị suy thận mạn giai đoạn cuối
III ĐIỀU TRỊ BỆNH CẦU THẬN
1 Điều trị viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu 1.1 Tiết thực, nghỉ ngơi
- Bệnh nhân thiểu vơ niệu có tăng urê, creatinine máu: nƣớc vào 500-600ml, muối 2g/24h, protein 20g/ngày
- Bệnh thiểu vơ niệu có phù tăng huyết áp, urê, creatinine máu không tăng: muối 0,5 - 1g/24h, protein 40g/ngày
- Nghỉ ngơi tuyệt đối từ tuần đến tháng Sau trở lại hoạt động từ từ protein niệu đái máu vi thể từ tuần đến tháng
1.2 Kháng sinh: Chỉ cho dấu hiệu nhiễm liên cầu
Pénicilline triệu đv/ngƣời lớn, 1/2 triệu đơn vị / trẻ em Nếu dị ứng Penicilline dùng Erythromycine 0,2 x viên/ngày ngƣời lớn Tetracyline Kháng sinh dùng 10-12 ngày
1.3 Điều trị biến chứng
- Tăng huyết áp: Kiêng mặn, nghỉ ngơi, thuốc nhƣ Aldomet (0,25g x 2-4 viên/ngày) - Phù phổi: Lasix liều cao, Uabain tĩnh mạch, thở oxy, Morphin cần thiết - Phù não: Truyền glucose ƣu trƣơng, Manitol
- Thể vô niệu: Furosemid (Lasix) liều cao
Tốt cho phù phổi, não, vơ niệu lọc ngồi thận 1.4 Các triệu chứng khác
- Tăng urê máu, creatinine máu, hạn chế lƣợng protid đƣa vào nhƣng phải đảm bảo đủ lƣợng 1200-1600 calo để chống dị hóa, cho Durabulin Testosterone 25-50mg/ngày
- Điều trị tăng K máu glucose 20-30%, 300-500ml + 10-20đv insulin truyền tĩnh mạch đến 1g30 phút hay truyền dung dịch kiềm
Tiến triển thƣờng tốt: lành bệnh 75-95 % trẻ em 50-70 % ngƣời lớn 2 Điều trị viêm cầu thận cấp thể tiến triển nhanh hay ác tính