Đang tải... (xem toàn văn)
ca mổ xương sống thông thường, nhưng khi nhận được cuộc gọi, ông bước khỏi bàn phẫu thuật ngay và nhìn vào những hình ảnh chụp đầu của người đàn ông già trên màn hình[r]
(1)6 Sức mạnh của sự khủng hoảng
Cách thức lãnh đạo tạo thói quen dù vơ tình hay hữu ý
(2)(3)Vào lúc đó, bệnh viện Đảo Rhode viện y học hàng đầu đất nước, bệnh viện giáo dục cho Đại học Brown trung tâm tổn thương Cấp độ I miền Nam nước Anh Bên tòa nhà kính cao dày, bác sĩ khám phá phương pháp y học hàng đầu, bao gồm sử dụng sóng siêu âm để phá hủy khối u bên thể bệnh nhân Năm 2002, Liên hiệp Quốc gia Chăm sóc sức khỏe đánh giá khu chăm sóc đặc biệt bệnh viện khu tốt quốc gia
(4)những căng thẳng nội Giữa y tá bác sĩ có thù hằn sâu sắc Năm 2000, cơng đồn y tá biểu để đình cơng sau phàn nàn họ bị buộc làm việc nguy hiểm nhiều liền Hơn 300 người đứng bên bệnh viện với bảng hiệu ghi “Dừng Nô lệ” “Họ lấy niềm tự hào chúng ta.”
(5)tăng Vài năm sau, bác sĩ phẫu thuật chuẩn bị cho phẫu thuật bụng thông thường y tá yêu cầu “thời gian nghỉ.” Những khoảng dừng ngắn thủ tục tiêu chuẩn nhiều bệnh viện, cách để bác sĩ nhân viên bảo đảm tránh lỗi sai Các nhân viên y tá bệnh viện Đảo Rhode khăng khăng đòi thời gian nghỉ, đặc biệt từ phẫu thuật mắt cho bệnh nhân nữ theo kế hoạch lại chuyển thành phẫu thuật cắt a-mi-đan Thời gian nghỉ cho giúp ngăn chặn lỗi trước chúng xảy
(6)xung quanh bệnh nhân thời gian nghỉ bàn luận kế hoạch, bác sĩ hướng phía cửa
“Tại khơng xử lý vụ này?” bác sĩ phẫu thuật nói với y tá “Tơi định ngồi để gọi điện thoại Hãy gõ cửa cô sẵn sàng.”
“Ơng có nhiệm vụ phải đây, bác sĩ,” đáp lời
“Cơ xử lý được,” bác sĩ nói ơng bước phía cửa
“Bác sĩ, tơi khơng thấy điều phù hợp.”
(7)muốn ý kiến cơ, tơi u cầu,” ơng nói “Đừng địi hỏi thẩm quyền tơi lần Nếu khơng thể làm cơng việc mình, biến nhanh khỏi phịng phẫu thuật tơi.”
(8)sập lúc nào.”
(9)‘ngớ ngẩn,’ đen nghĩa là, ‘dù cho người có làm gì, đừng đối đầu với họ, khơng họ lấy đầu bạn.’”
(10)thành Điều xảy tổ chức - nơi thói quen khơng đặt theo chủ ý Chỉ riêng việc lựa chọn thói quen định tạo thay đổi tuyệt vời, thói quen sai gây thảm họa
Và thói quen bệnh viện Đảo Rhode nổ tung, chúng gây sai lầm đáng sợ
* * *
(11)ca mổ xương sống thông thường, nhận gọi, ông bước khỏi bàn phẫu thuật nhìn vào hình ảnh chụp đầu người đàn ơng già hình máy tính Bác sĩ phẫu thuật nói với trợ lý – y tá thực tập – đến phòng cấp cứu bảo vợ ông ký vào giấy đồng ý phẫu thuật Ơng hồn thành phẫu thuật xương sống Nửa sau, người đàn ông già đẩy vào phòng mổ tương tự
Các y tá vội vã xung quanh Người đàn ông già bất tỉnh đặt bàn Một y tá cầm lấy giấy đồng ý ông biểu đồ y học
(12)gì vị trí chỗ tụ máu.” Y tá lật qua lật lại tờ giấy Khơng có dấu hiệu rõ ràng rõ họ có nhiệm vụ phải mổ bên đầu bệnh nhân
(13)chi tiết
“Tơi nhìn hình chụp cắt lớp trước rồi,” bác sĩ phẫu thuật nói “Nó phía bên phải đầu Nếu khơng làm thật nhanh, ơng ta chết.”
“Có lẽ nên xem lại hình chụp lần nữa,” y tá nói, di chuyển phía máy tính Vì lý an tồn, máy tính bệnh viện khóa sau 15 phút khơng dùng đến Sẽ phút để y tá đăng nhập vào tải hình chụp cắt lớp não bệnh nhân lên hình
(14)ngay.”
“Điều xảy tìm thấy gia đình ơng ta?” y tá hỏi
“Nếu điều muốn gọi đến ER tìm gia đình ơng ta! Trong chờ đợi, cứu sống ông ấy.” Bác sĩ phẫu thuật nắm chặt tờ giấy, viết nghệch ngoạc “phải” giấy đồng ý ký vào
“Đây,” ơng nói “Chúng ta phải phẫu thuật lập tức.”
(15)(16)hình tam giác hộp sọ Ở bên màng cứng, lớp vỏ trắng mờ bao quanh não
“Lạy Chúa,” nói
Khơng có tụ máu Họ phẫu thuật sai vị trí
“Chúng ta cần đổi bên!” bác sĩ phẫu thuật hét lên
(17)tam giác Lần này, nhìn thấy chỗ tụ máu, chỗ phình màu đen tràn si-rô đặc màng cứng bị chọc thủng Bác sĩ hút máu áp lực bên hộp sọ người đàn ông già giảm xuống Cuộc phẫu thuật, lẽ kéo dài khoảng tiếng, gần gấp đôi thời gian
Sau đó, bệnh nhân đưa đến khu chăm sóc đặc biệt ơng khơng tỉnh lại hồn tồn Hai tuần sau, ông chết
(18)sức ép từ việc lấy hai mảnh hộp sọ, thời gian kéo dài thêm phẫu thuật chậm trễ hút tụ máu đẩy ông gần bờ vực Họ khẳng định, khơng phải lỗi đó, ơng sống sót Bệnh viện trả tiền bồi thường vị bác sĩ phẫu thuật bị cấm làm việc bệnh viện Đảo Rhode kể từ
(19)trong hàng trăm ngành cơng nghiệp hàng nghìn cơng ty Và gần luôn, nhà lãnh đạo tránh né nhắc đến môi trường tạo nhiều sản phẩm không suy nghĩ để phát triển mà khơng có hướng dẫn Khơng có tổ chức mà khơng kèm theo thói quen Chỉ có nơi mà chúng thiết kế theo chủ ý nơi mà chúng tạo mà khơng có tính tốn trước, chúng thường hình thành từ ganh đua hay nỗi sợ hãi
(20)