TO KHAI y TE 1234567890

SỞ Y TẾ TP.HCM BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG TỜ KHAI Y TẾ Đối tượng:  Đưa trẻ khám  Khách công tác  Nuôi BN  Thăm BN  Nhân viên vệ sinh, lao động  Khác: …………… Họ tên: ……………………………………………… Giới tính  Nam  Nữ  Việt Nam  Khác:…………… Quốc tịch: Địa liên lạc Việt Nam: Số nhà: ………… đường:…………………… Ấp (Tổ): ……………………Phường/Xã: ………………………………… Quận/huyện:……………….Tỉnh/thành phố: ……………………………… Điện thoại: ……………………………………………… TRONG VỊNG 14 NGÀY QUA ƠNG/BÀ: Có từ nước ngồi:  Có  Khơng Nếu có: Nước …………………… , Nước cảnh (nếu có):………………… Thành phố/Tỉnh:……………………………………………………… Ngày về/đến Việt Nam:……/………./202… Có sống đến nơi có dịch lưu hành:  Có (từ ngày …./… /… đến ngày ……/……/202… )  Không Có tiếp xúc với người xác định nghi ngờ nhiễm COVID-19  Có (ngày tiếp xúc: …./… /… )  Khơng Có tiếp xúc với người từ nước (người Việt Nam người nước ngồi)  Có (ngày tiếp xúc: …./… /… )  Khơng  Ho  Sốt to:……  Khó thở 10 Có triệu chứng:  Đau họng  Khác:……………………………  Khơng có triệu chứng  Gan Thận Phổi Tim mạch 11 Có bệnh mạn tính:  Cao huyết áp Tiểu đường  Khác:…………  Khơng có bệnh mạn tính Tơi cam kết thông tin thật, hiểu cung cấp thơng tin sai dẫn đến hậu nghiêm trọng Tôi chịu trách nhiệm hồn tồn thơng tin cung cấp TP.HCM, ngày …… tháng …năm 2020 Nhân viên y tế Người điền thông tin (Ký ghi rõ họ tên) (Ký ghi rõ họ tên) ……………………… ………………………