LÝ THUYẾT CƠ BẢN VỀ BHYT

LÝ THUYẾT CƠ BẢN VỀ BHYT I. KHÁI NIỆM VÀ VAI TRÒ CỦA BHYT 1. Khái niệm và bản chất của BHYT 1.1. Khái niệm về BHYT Trong cuộc sống con người luôn mong muốn được khoẻ mạnh, ấm no, hạnh phúc, nhưng những rủi ro bất ngờ về sức khoẻ như ốm đau, bệnh tật luôn luôn có thể xảy ra. Các chi phí KCB này không được xác định trước, mang tính “đột xuất”, vì vậy cho dù lớn hay nhỏ, đều gây khó khăn cho ngân quỹ mỗi gia đình, mỗi cá nhân, đặc biệt đối với những người có thu nhập thấp. Không những thế những rủi ro này nếu tái phát, biến chứng vừa làm suy giảm sức khoẻ, suy giảm khả năng lao động, vừa kéo dài thời gian không tham gia lao động sẽ làm cho khó khăn trong cuộc sống tăng lên. Để khắc phục khó khăn cũng như chủ động về tài chính khi rủi ro bất ngờ về sức khoẻ xảy ra, người ta đã sử dụng nhiều biện pháp khác nhau như tự tích luỹ, bán tài sản, kêu gọi sự hỗ trợ của người thân, đi vay…Mỗi biện pháp đều có ưu điểm và nhược điểm riêng, tuy nhiên, không thể áp dụng trong trường hợp rủi ro kéo dài và lặp đi lặp lại. Vì thế, cuối thế kỉ XIX, BHYT ra đời nhằm giúp đỡ mọi người lao động và gia đình khi gặp rủi ro về sức khoẻ để ổn định đời sống, góp phần đảm bảo an toàn xã hội. Đồng thời cùng với sự tăng trưởng kinh tế, đời sống con người được nâng cao và nhu cầu KCB cũng tăng lên. Bởi vì khi điều kiện kinh tế cho phép thì dù trạng thái sức khoẻ thay đổi rất ít như nhức đầu, mệt mỏi, kém ngủ…đều có nhu cầu KCB. Hơn nữa, một số bệnh mới và nguy hiểm xuất hiện, đe doạ đời sống con người. Thêm vào đó chi phí KCB ngày càng tăng lên do ngành y tế sử dụng các trang thiết bị y tế hiện đại, các loại thuốc men thì tăng giá do biến động giá cả chung của thị trường. Do đó phải huy động các thành viên trong xã hội đóng nhằm giảm gánh nặng cho ngân sách Nhà nước (NSNN) và cũng để phục vụ chính bản thân mình khi gặp rủi ro về sức khoẻ. Càng ngày BHYT càng tỏ ra không thể thiếu trong đời sống con người. Vậy BHYT là gì? Để có thể định nghĩa rõ ràng về BHYT thì trước hết phải khẳng định rằng BHYT là một loại hình Bảo hiểm xã hội (BHXH), có rất nhiều định nghĩa về BHXH như: - BHXH là sự đảm bảo về việc làm, thu nhập và sức lao động cho người lao động. - BHXH nhằm đảm bảo nhu cầu thiết yếu cho người lao động. - BHXH là sự bảo vệ của xã hội đối với các thành viên của mình thông qua một loạt các biện pháp công cộng nhằm chống lại những khó khăn về kinh tế và xã hội do bị mất hoặc giảm thu nhập gây ra bởi ốm đau, thai sản, tai nạn lao động, thất nghiệp, tuổi già, tàn tật và tử vong. - BHXH là biện pháp đảm bảo thay thế hoặc bù đắp một phần thu nhập của người lao động bị mất hoặc giảm, do mất hoặc giảm khả năng lao động, mất việc làm thông qua một quỹ tiền tệ tập trung từ sự đóng góp của người lao động, người sử dụng lao động và có sự hỗ trợ, điều tiết của Nhà nước nhằm góp phần đảm bảo an toàn đời sống của người lao động và gia đình họ. Như vậy, có thể định nghĩa BHYT là loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân”. (Khái niệm về BHYT được trình bày trong cuốn “Từ điển Bách Khoa Việt Nam 1 xuất bản năm 1995”-Nhà xuất bản từ điển Bách Khoa) 1.2. Bản chất của BHYT BHYT trước hết là một nội dung cơ bản của Bảo hiểm xã hội (BHXH)- một trong những bộ phận quan trọng của hệ thống đảm bảo xã hội hay còn gọi là hệ thống an sinh xã hội. Cùng với các hệ thống cung cấp (hay còn gọi là chế độ ưu đãi xã hội, chế độ bao cấp) và hệ thống cứu trợ xã hội, hoạt động của BHYT nói riêng và hoạt động của BHXH nói chung, đã thực sự trở thành nền móng vững chắc cho sự bình ổn xã hội. Chính vì vai trò cực kì quan trọng của BHXH như vậy, cho nên ở mọi quốc gia trên thế giới, hoạt động của BHXH luôn do nhà nước đứng ra tổ chức thực hiện theo hệ thống pháp luật về BHXH. Đó cũng là một cơ sở quan trọng để phân biệt loại hình BHYT này với BHYT trong Bảo hiểm thương mại (BHTM). Ở các nước công nghiệp phát triển thì loại hình BHYT trong BHTM cũng được phát triển và cũng tồn tại song song với BHYT của Nhà nước. Vì vậy, nói đến BHYT ở đây là chúng ta hiểu là đang đề cập đến BHYT của Nhà nước hay nói cách khác là BHYT theo luật pháp. BHYT sẽ đảm bảo cho những người tham gia BHYT và gia đình họ những khả năng để phòng tránh bệnh tật, phát hiện sớm bệnh tật, chữa trị và khôi phục sức khỏe sau bệnh tật. Do các chế độ BHXH về khám chữa bệnh (KCB), chế độ thai sản và chế độ ốm đau đều có cùng phương thức hoạt động và các nguyên tắc cơ bản chung, cho nên tùy theo đặc điểm lịch sử, tập quán của từng nước mà BHYT có thể bao gồm cả chế độ KCB, chế độ thai sản và chế độ ốm đau hoặc được tách ra theo từng chế độ riêng biệt. Điều đó liên quan đến phạm vi đối tượng tham gia BHXH, đến mức đóng góp và đối tượng tham gia BHXH, đến mức đóng góp và các chế độ được hưởng. Ở các nước công nghiệp phát triển người ta định nghĩa BHYT trước hết là một tổ chức cộng đồng đoàn kết tương trợ lẫn nhau, nó có nhiệm vụ gìn giữ sức khỏe, khôi phục lại sức khoẻ hoặc cải thiện tình trạng sức khoẻ của người tham gia BHYT. Như vậy trong hoạt động BHYT thì tính cộng đồng đoàn kết cùng chia sẻ rủi ro rất cao, là nền tảng cho lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khỏe, nó điều tiết mạnh mẽ giữa người khoẻ mạnh với người ốm yếu, giữa thanh niên với người già cả, giữa những người có thu nhập cao và những người có thu nhập thấp. Sự đoàn kết tương trợ lẫn nhau trong BHYT là sự đảm bảo cho từng người dựa trên cơ sở của sự đoàn kết không điều kiện, của sự hợp tác cùng chung lòng, chung sức và gắn kết chặt chẽ với nhau. Đây cũng chính là bản chất nhân văn của hoạt động BHYT mà chúng ta thường đề cập đến. Tuy nhiên đoàn kết tương trợ không chỉ là quyền được nhận mà còn phải là nghĩa vụ đóng góp. Sự công bằng và bình đẳng của một chế độ xã hội được gắn bó với sự đoàn kết được thể hiện ở chỗ: ai muốn đạt được sự bền chặt và đoàn kết thì phải thực hiện nhiều hơn sự công bằng. Điều đó chỉ có thể được tạo ra thông qua sự điều chỉnh trong thực rế, vì “sự công bằng” là yếu tố động, nó chỉ đạt được tại một thời điểm, còn lại đều là sự không công bằng. Đây là một trong những yếu tố tác động đến sự phát triển xã hội. Do vậy cần có sự tích cực điều chỉnh thực tế một cách thường xuyên nhằm đảm bảo mối quan hệ tương thích giữa nghĩa vụ và quyền lợi trong hoạt động BHYT. Nếu nhìn trên giác độ tổng thể nền kinh tế quốc dân và xét về phương diện điều tiết kinh tế vĩ mô thì công cụ BHYT là công cụ thứ hai trong quá trình phân phối lại (công cụ thứ nhất là thuế) góp phần đảm bảo sự bình đẳng và công bằng xã hội. Hệ thống BHYT ngay từ khi hình thành đã không định hướng theo mức độ rủi ro mà định hướng theo nguyên tắc đáp ứng đặc biệt và không phải chi trả trực tiếp. Điều đó được thể hiện rất rõ là: khi bị ốm đau thì người bệnh sẽ được chữa trị cho đến khi khoẻ mạnh trở lại bằng phương pháp, kỹ thuật tiên tiến hiện thời mà không căn cứ vào trước đó họ đã đóng góp BHXH được bao nhiêu. Nếu định hướng theo mức độ rủi ro thì khi ốm đau họ sẽ được đền bù với mức là bao nhiêu căn cứ vào trước đó họ đã đóng góp theo mức nào như trong BHYT tư nhân hay còn gọi là bảo hiểm thương mại. Chính định hướng này đã làm nền tảng cho các nguyên tắc cơ bản về BHYT. Chính vì vậy, BHYT luôn mở rộng phạm vi đối tượng tham gia theo nghĩa vụ (mang tính chất bắt buộc) và ban đầu BHYT cho người làm thuê rồi đến BHYT cho người lao động làm thuê rồi đến BHYT cho người lao động tự do, cho người lao động trong nông nghiệp…cho đến khi BHYT toàn dân. Nếu nhìn nhận dưới giác độ kinh tế thì BHYT trước hết được hiểu là sự hợp nhất kinh tế của số lượng những người trước cùng một loại hiểm nguy do bệnh tật gây nên mà trong từng trường hợp cá biệt không thể tính toán trước và lo liệu được. Nhưng cái chung đó cần phải đáp ứng được bằng nguồn tài chính dự trữ một cách thoả đáng thông qua hệ thống cân bằng rủi ro tương ứng do nhà nước đứng ra tổ chức thực hiện. Cụ thể như sau: Tổng chi phí cho KCB = Tổng số tiền đóng góp của những người tham gia BHYT. Như vậy cân đối về chi phí KCB được thực hiện cân bằng giữa một bên là tổng chi phí KCB cho những người có nhu cầu và cần phải KCB và bên kia là tổng số đóng góp của tất cả những người tham gia BHYT bất kể họ có hoặc không có nhu cầu KCB. Thời gian cân đối về thu chi của BHYT thông thường là một năm. Có những nước người ta tính toán cân đối để dự trù kinh phí chi trả cho thời gian thêm một tháng. Việc cân đối thu chi còn có thể được bổ sung thêm tùy tình hình cụ thể của từng nước và từng năm cụ thể. Trong tổng số chi còn phải tính thêm khoản chi phí cho bộ máy quản lý làm công tác BHYT. Trong khoản thu có thể bao gồm cả các khoản thu từ đóng góp của ngân sách địa phương, của Trung ương và các khoản thu khác. Nguyên tắc cộng đồng chia sẻ rủi ro với ý tưởng nhân văn cao cả của nó đã loại trừ mục tiêu lợi nhuận thương mại của cộng đồng những người tham gia BHYT. Do vậy, hoạt động BHYT không có khoản thu lợi nhuận và đương nhiên cũng không vì mục đích lợi nhuận. Vì vậy tỉ lệ đóng góp chỉ được nâng lên theo đòi hỏi quyền lợi chung của quá trình thực hiện BHYT. Tức là tỉ lệ đóng góp BHYT chỉ được nâng lên theo nhu cầu chữa trị bệnh tật, nhu cầu nâng cao chất lượng KCB và ứng dụng những thành tựu khoa học tiên tiến và công tác KCB của cả cộng đồng. Phương thức đoàn kết chia sẻ rủi ro phải được thực hiện bằng sự điều tiết nhằm cân bằng mang tính xã hội. Việc lập ra quỹ BHYT và từng bước mở rộng phạm vi đối tượng tham gia từ đó đã mở rộng phạm vi cân bằng, chia sẻ rủi ro trong cộng đồng những người tham gia BHYT. Nguyên tắc đoàn kết tương trợ chia sẻ rủi ro chỉ được thực hiện một cách đầy đủ và hợp lí thông qua những giới hạn nhất định. BHYT chỉ bao gồm những đối tượng là những người về nguyên tắc luôn có nhu cầu được bảo vệ về sức khỏe. Những đối tượng cụ thể sẽ được quy định theo pháp luật. BHYT trước hết được thực hiện đối với những người lao động phụ thuộc, tức là người lao động không có tư liệu sản xuất và phải đi làm thuê hay những người có quan hệ lao động. Đây là loại hình BHXH nghĩa vụ, nó mang tính bắt buộc đối với mọi người lao động phụ thuộc và chủ sử dụng lao động. Sau đó do bản chất ưu việt nên nó được mở rộng ra các đối tượng lao động khác như người hành nghề tự do, lao động nông lâm, ngư nghiệp…và BHYT theo đơn vị gia đình. Vấn đề KCB không chỉ đơn thuần liên quan đến vấn đề kỹ thuật y tế mà còn liên quan một cách rất chặt chẽ đến các yếu tố kinh tế như: các khoản chi trả cho các nghiệp vụ chuyên môn kỹ thuật (khám bệnh, phẫu thuật, thủ thuật…) của các bác sỹ, chi phí cho bệnh viện với các trang thiết bị, vật tư y tế phục vụ cho KCB và thuốc men – nếu nhìn dưới giác độ kinh tế - đó là “Cung” của ngành y tế. Còn phía “Cầu” là bệnh tật, những bệnh tật này cần đến các dịch vụ KCB và những hàng hoá cần thiết cho sức khoẻ. Vì vậy khi thực hiện BHYT, ở các nước công nghiệp phát triển bên cạnh việc sử dụng vai trò điều tiết của Nhà nước, người ta còn chú trọng sử dụng quan hệ cung – cầu điều tiết trên thị trường sức khoẻ hay còn gọi là thị trường y tế nhằm đảm bảo hiệu quả sử dụng nguồn quỹ đóng góp của những người tham gia BHYT và nâng cao chất lượng KCB. Trong các nước công nghiệp phát triển ở Châu Âu, số người tham gia BHYT theo luật pháp chiếm tới 90% dân số, chỉ 10% dân số còn lại không tham gia BHXH. Nhóm người này không thuộc đối tượng điều chỉnh của luật BHYT và phần lớn trong số họ là những người giàu có, họ có đủ khả năng tự lo liệu khi ốm đau hoặc tham gia BHYT tư nhân để hưởng những quyền lợi cao hơn khi ốm đau. Ở nước ta BHYT được tiến hành từ năm 1992 và cho đến nay vẫn thực hiện BHYT bắt buộc đối với người lao động có quan hệ việc làm giữa người sử dụng lao động với người lao động. Những đối tượng xã hội như: người có công với cách mạng, thân nhân sỹ quan quân đội, người nghèo cũng được Nhà nước cấp kinh phí để tham gia BHYT. Các đối tượng là trẻ em dưới 6 tuổi được KCB miễn phí bằng nguồn ngân sách Nhà nước và địa phương và đang được xem xét để tham gia BHYT. Hình thức BHYT tự nguyện đang được vận động thực hiện đối với học sinh, sinh viên và nhóm cộng đồng theo địa bàn dân cư hoặc theo tổ chức xã hội… Trong khi đó lĩnh vực BHTM nói chung ở Việt Nam cũng đang được phát triển chủ yếu trên hai lĩnh vực là bảo hiểm con người và bảo hiểm tài sản. Để hiểu rõ thêm về BHYT của Nhà nước cần so sánh với BHYT trong BHTM (xem bảng 1) Bảng 1: So sánh BHYT của Nhà nước và BHYT trong BHTM Nội dung BHYT trong BHXH BHYT trong BHTM Cơ sở của sự - Theo hiệu lực của pháp luật - Theo sự thỏa thuận dân sự về từng hình thành quan hệ bảo hiểm - Bảo hiểm bắt buộc đối với người lao động có việc làm theo nghĩa vụ BHXH và một số đối tượng khác theo quy đinh của pháp luật. loại bảo hiểm và mức độ rủi ro. - Căn cứ vào các điều khoản của hợp đồng bảo hiểm đã ký kết. Mục đích - Hoạt động không vì mục đích lợi nhuận. - Phục vụ lợi ích xã hội. - Hoạt động vì mục đích lợi nhuận. - Có sự cạnh tranh giữa các doanh nghiệp bảo hiểm. Cơ quan tổ chức thực hiện - Cơ quan Nhà nước thực hiện hoặc các doanh nghiệp hoạt động theo luật hành chính công. - Hoạt động thông qua sự điều hành của Hội đồng quản lý gồm: đại diện của Nhà nước, đại diện của người sử dụng lao động và đại diện của người lao động. - Các doanh nghiệp hoặc tổ chức kinh tế tư nhân. - Hoạt động theo luật doanh nghiệp. Tài chính - Mức đóng góp được pháp luật quy định theo tỷ lệ nhất định đối với người sử dụng lao động và người lao động căn cứ vào tiền lương và tiền công. - Được sự bảo trợ hoặc hỗ trợ của Nhà nước. - Mức phí bảo hiểm được tự do lựa chọn theo bảng danh mục quy định sẵn không liên quan đến tiền lương hoặc tiền công của người lao động. - Hoạt động theo luật kinh doanh bảo hiểm. Quyền lợi - Được hưởng các quyền lợi bằng hiện vật (các dịch vụ y tế như: KCB của bác sĩ, y tá, sử dụng các thiết bị y tế, lưu trú tại bệnh viện . - Được hưởng quyền lợi bằng tiền mặt căn cứ vào mức phí đã lựa chọn khi đóng bảo hiểm. Chia ra: bồi hoàn toàn phần, bồi hoàn theo tỷ lệ phần trăm hoặc bồi hoàn từng phần. Nguyên tắc bảo hiểm - Nguyên tắc đoàn kết tương trợ chia sẻ rủi ro thể hiện đóng góp theo một tỷ lệ nhất định căn cứ vào tiền lương hoặc tiền công, không phân biệt tuổi tác, giới tính, trạng thái sức khỏe nhưng hưởng theo nhu cầu KCB thực tế của từng người bệnh. - Tương quan tỷ lệ thuận giữa mức phí bảo hiểm đã lựa chọn đóng góp với mức hưởng, mức rủi ro theo bảng danh mục đã quy định sẵn; đóng góp ở mức cao thì được bồi hoàn ở mức cao và ngược lại. Đối tượng và điều kiện tham gia bảo hiểm - Là người lao động có nghĩa vụ tham gia BHXH - Những đối tượng khác theo quy định của Nhà nước - Không phân biệt tuổi tác, giới tính, tình trạng sức khỏe khi tham gia BHYT. - Tự do cho mọi đối tượng. - Xem xét và kiểm tra kỹ lưỡng các yếu tố: tuổi tác, giới tính, tình trạng sức khỏe trước khi kí kết hợp đồng BHYT. 2. Vai trò của BHYT Trong đời sống kinh tế – xã hội, ngoài những tác dụng to lớn của hoạt động bảo hiểm nói chung, BHYT còn có những tác dụng như sau: BHYT giúp người tham gia BHYT khắc phục sự thiếu hụt về tài chính, đáp ứng nhu cầu KCB của mọi người dân, khi bất ngờ bị ốm đau, bệnh tật vì việc khám, chữa, điều trị chi phí rất tốn kém, ảnh hưởng đến ngân sách gia đình, trong khi thu nhập của họ bị giảm đáng kể, thậm chí mất thu nhập. Từ đó góp phần ổn định cuộc sống của họ và gia đình, vai trò này thể hiện rõ nhất đối với người nghèo trong xã hội có thu nhập thấp. BHYT góp phần nâng cao chất lượng và thực hiện công bằng trong KCB. Bởi vì khi tham gia BHYT thì mọi người dân bất kể giàu nghèo đều được KCB và chăm sóc sức khoẻ tại các cơ sở y tế, do đó sẽ đảm bảo được công bằng xã hội. Đồng thời quỹ BHYT sẽ hỗ trợ cho ngân sách y tế để cải thiện các trang thiết bị y tế, sử dụng trang thiết bị hiện đại hơn, nâng cấp chất lượng dịch vụ của ngành y. BHYT góp phần giảm gánh nặng cho NSNN thông qua việc đóng góp vào quỹ BHYT, từ đó giảm bớt được khoản chi từ NSNN cho hệ thống y tế. Các quốc gia trên thế giới thường có khoản chi từ ngân sách cho hệ thống y tế. Tuy nhiên, ở một số quốc gia đặc biệt là những nước đang phát triển, khoản chi này thường chưa đáp ứng được nhu cầu phát triển ngành y. Ở nhiều nước trên thế giới, Nhà nước chỉ đầu tư khoảng 60% ngân sách y tế, hoặc chỉ đầu tư ban đầu cho việc hình thành bệnh viện. Như vậy, Ngân sách y tế vẫn bị thiếu hụt. Có nhiều biện pháp để giải quyết vấn đề này như sự đóng góp của cộng đồng xã hội, trong đó có biện pháp thu phí của người đến khám, chữa bệnh. Nhưng đôi khi giải pháp này lại vấp phải trở ngại từ mức sống của dân cư. Vì vậy, biện pháp hiệu quả nhất là thực hiện BHYT để giám gánh nặng cho Ngân sách Nhà nước, hỗ trợ cho Ngân sách y tế, khắc phục sự thiếu hụt về tài chính, đảm bảo đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh của người dân. BHYT góp phần nâng cao tính cộng đồng đối với tất cả người dân trong xã hội trên tinh thần “mình vì mọi người, mọi người vì mình” thông qua quy luật số lớn. Vì vậy, mọi thành viên trong xã hội gắn bó với nhau hơn, đặc biệt là gắn bó với các chế độ xã hội. BHYT không ngừng mở rộng đối tượng tham gia, từ đó có sự chia sẻ rủi ro trong cộng đồng những người tham gia BHYT Chính sách BHYT đã thúc đẩy sự phát triển của một lĩnh vực khoa học mới, đó là lĩnh vực kinh tế y tế. BHYT góp phần khôi phục và phát triển hệ thống y tế trường học, thực hiện chăm sóc sức khoẻ ban đầu, hỗ trợ về tài chính trong tai nạn và bệnh tật cho hàng triệu học sinh cả nước. BHYT đã đóng góp thiết thực vào công tác tăng cường và phát triển y tế cơ sở. 3. Mối quan hệ giữa BHYT và chế độ chăm sóc y tế Chăm sóc sức khoẻ (CSSK) ban đầu là những CSSK thiết yếu dựa trên những phương pháp và kỹ thuật học thực tiễn, có căn cứ khoa học và chấp nhận được về mặt xã hội, được đưa đến mọi người và gia đình trong cộng đồng một cách rộng rãi thông qua sự tham gia đầy đủ với một chi phí mà cộng đồng và quốc gia có thể chi trả được ở mọi giai đoạn phát triển của họ trong tinh thần tự lực và tự quyết (Tuyên ngôn Alma Ata). Như vậy, CSSK ban đầu nhằm góp phần thực hiện công lý và công bằng xã hội bằng cách làm giảm sự chênh lệch giữa người có thể tiếp cận với cấp chăm sóc y tế thích hợp và người không thể. CSSK ban đầu là CSSK thiết yếu, nghĩa là nhằm giải quyết những vấn đề sức khoẻ có tính phổ biến và quan trọng của cộng đồng. Mặt khác, nó phải dựa trên kỹ thuật thích nghi có cơ sở khoa học, có sự tham gia của mỗi cá nhân và cộng đồng. Trong hệ thống các chế độ BHXH, chế độ đầu tiên là chăm sóc y tế, chủ yếu phục vụ cho CSSK ban đầu và KCB. Nội dung của CSSK ban đầu bao gồm các công tác giáo dục và quản lý sức khoẻ; cung cấp thực phẩm và dinh dưỡng hợp lý; cung cấp đầy đủ nước sạch và tinh khiết môi trường; mở rộng tiêm [...]... thức BHYT Căn cứ vào mức độ thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT, BHYT được phân ra: BHYT trọn gói: Là phương thức BHYT trong đó cơ quan BHYT sẽ chịu phần trách nhiệm về mọi chi phí y tế thuộc phạm vi BHYT cho người được BHYT BHYT trọn gói, trừ các đại phẫu thuật: Là phương thức BHYT trong đó cơ quan BHYT sẽ chịu trách nhiệm về mọi chi phí y tế thuộc phạm vi BHYT cho người được BHYT, ... phí Cơ quan BHYT cũng không có trách nhiệm BHYT nếu họ khám chữa bệnh thuộc chương trình này Tuy nhiên, do hoạt động BHYT có hai hình thức bắt buộc và tự nguyện nên có thể có các quy định khác nhau về phạm vi BHYT của hai nhóm đối tượng này Thông thường phạm vi BHYT của nhóm BHYT tự nguyện linh hoạt hơn nhóm BHYT bắt buộc, do họ được quyền lựa chọn phạm vi BHYT theo nhu cầu Nhưng do đó công tác quản lý. .. định của cơ quan y tế) BHYT thông thường: Là phương thức BHYT trong đó trách nhiệm của cơ quan BHYT được giới hạn tương xứng với trách nhiệm và nghĩa vụ của người được BHYT Đối với các nước phát triển, mức sống dân cư cao, hoạt động BHYT đã có từ lâu và phát triển, có thể thực hiện BHYT theo cả ba phương thức trên Đối với các nước nghèo, mới triển khai hoạt động BHYT thường áp dụng phương thức BHYT thông... nhóm BHYT bắt buộc, còn đối với nhóm BHYT tự nguyện thì mức phí thay đổi tuỳ theo từng hợp đồng BHYT Các khoản chi cũng không giống nhau, cụ thể là đối với nhóm BHYT tự nguyện thì chi thanh toán chi phí y tế tuỳ theo phạm vi hợp đồng BHYT đã giao kết Vì vậy, việc quản lý quỹ cũng được tách riêng cho hai nhóm này III KHÁI QUÁT VỀ BHYT VÀ CÁC CHƯƠNG TRÌNH CHĂM SÓC SỨC KHOẺ Ở VIỆT NAM 1 Khái quát về BHYT. .. nguyện, đóng BHYT theo thoả thuận với cơ quan BHYT 80% số tiền đóng góp này được tập trung về BHYT tỉnh, thành phố; 20% để lại đại lý xã, phường cho việc CSSK ban đầu của nhân dân, trong đó: 15% mua thuốc và trang thiết bị y tế, 5% chi phụ cấp cho người làm công tác BHYT Quỹ BHYT tỉnh, thành phố được sử dụng như sau: 90% chi cho KCB, 8% chi cho quản lý hành chính sự nghiệp, 2% nộp cho BHYT Việt Nam... bao cấp về chi phí y tế cho một bộ phận dân cư, thường là những người làm việc cho nhà nước II NỘI DUNG CƠ BẢN CỦA BHYT 1 Đối tượng, đối tượng tham gia và phạm vi BHYT 1.1 Đối tượng BHYT BHYT như trên đã nói nhằm mục đích chăm lo sức khoẻ, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân do đó đối tượng của BHYT chính là sức khoẻ của mọi người được bảo hiểm Có nghĩa là nếu người được bảo hiểm gặp rủi ro về sức khoẻ... ngành đó mà Chính phủ cho phép thực hiện BHYT ngành như BHYT giao thông vận tải, BHYT ngành than trực thuộc BHYT Việt Nam, đồng thời chịu sự quản lý, giám sát của các Bộ chủ quản (Bộ Giao thông vận tải, Bộ Công nghiệp ) Ngoài ra, cá biệt có ngành dầu khí, BHYT ngành này được thực hiện bởi cơ quan chuyên doanh ngành dầu khí, BHYT ngành này được thực hiện bởi cơ quan kinh doanh bảo hiểm chuyên ngành... định của các văn bản pháp luật về BHYT nhằm đảm bảo và tăng trưởng quỹ, … 3.2 Các khoản chi Sau khi hình thành, quỹ BHYT được sử dụng như sau: - Chi thanh toán chi phí y tế cho người được BHYT: Đây là khoản chi thường xuyên, lớn nhất của quỹ BHYT Những người thuộc đối tượng được hưởng BHYT thì khi gặp những vấn đề về sức khoẻ sẽ được khám chữa bệnh theo quy định của Nhà nước, khi đó BHYT sẽ thanh toán... quản lý: Các khoản chi phí về quản lý hành chính BHYT, đảm bảo cho bộ máy BHYT hoạt động bình thường Tỉ lệ và quy mô các khoản chi này thường được quy định trước bởi cơ quan BHYT và có thể thay đổi theo từng điều kiện cụ thể Ngoài ra, như trên đã trình bày, do hoạt động BHYT thường có hai hình thức bắt buộc và tự nguyện, phạm vi bảo hiểm của hai nhóm người này khác nhau nên phí BHYT cũng khác nhau Mức... phương thức BHYT thông thường, có hai hình thức tham gia bảo hiểm, đó là BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện BHYT bắt buộc được thực hiện với một số đối tượng nhất định, được quy định trong các văn bản pháp luật về bảo hiểm Dù có muốn tham gia hay không, những người thuộc đối tượng này đều phải tham gia BHYT Số còn lại (không thuộc nhóm đối tượng), tuỳ theo nhu cầu và khả năng có thể tham gia BHYT tự nguyện . LÝ THUYẾT CƠ BẢN VỀ BHYT I. KHÁI NIỆM VÀ VAI TRÒ CỦA BHYT 1. Khái niệm và bản chất của BHYT 1.1. Khái niệm về BHYT Trong cuộc sống. thêm về BHYT của Nhà nước cần so sánh với BHYT trong BHTM (xem bảng 1) Bảng 1: So sánh BHYT của Nhà nước và BHYT trong BHTM Nội dung BHYT trong BHXH BHYT