Thăm dò điện sinh lý tim

Số 63, năm 2013 THĂM DÒ ĐIỆN SINH LÝ TIM ThS Phan Đình Phong - TS Phạm Quốc Khánh Viện Tim mạch Việt Nam I GIỚI THIỆU Nghiên cứu điện sinh lý tim phương pháp thông tim đặc biệt nhằm phân tích cách có hệ thống tượng điện sinh lý tim bệnh nhân tình trạng sở đáp ứng tim với kích thích điện có chương trình Sau 30 năm từ tiến hành lần đầu tiên, thăm dò điện sinh lý tim ngày trở thành phương pháp thăm dị quan trọng khơng thể thiếu tim mạch học, đặc biệt lĩnh vực rối loạn nhịp tim, giúp chẩn đốn xác chế gây rối loạn nhịp tim tạo nên cách mạng điều trị rối loạn nhịp tim Thăm dò điện sinh lý tim với triệt đốt rối loạn nhịp tim lượng sóng tần số radio qua đường ống thông triển khai lần nước ta vào năm 1998 trở thành kỹ thuật thường quy số trung tâm tim mạch lớn nước II CẤU TẠO, ĐẶC TÍNH ĐIỆN SINH LÝ HỌC CƠ TIM VÀ HỆ THỐNG DẪN TRUYỀN TIM 2.1 Cấu tạo tim hệ thống dẫn truyền tim  Cấu tạo tim Cơ tim có cấu tạo đặc biệt gồm thớ vân đan chằng chịt với mà chức chúng co bóp kích thích Bên cạnh sợi co bóp, cịn có sợi biệt hóa với nhiệm vụ tạo dẫn truyền xung động đến sợi tim  Hệ thống dẫn truyền tim - Nút xoang: Được Keith Flack tìm năm 1907, có hình dấu phẩy, dài từ 10 - 35 mm rộng từ - mm, nằm vùng nhĩ phải chỗ đổ vào tĩnh mạch chủ tiểu nhĩ phải Các tế bào nút xoang gọi tế bào P có tính tự động cao nên chủ nhịp tim - Đường liên nút: gồm tế bào biệt hóa chủ yếu có khả dẫn truyền xung động, có số tế bào có khả tự động phát xung Các đường nối từ nút xoang đến nút nhĩ thất (Tawara) gồm đường trước có nhánh sang nhĩ trái (Bachman), đường (bó Wenckebach) đường sau (bó Thorel) - Nút nhĩ thất: Được Tawara tìm từ năm 1906, có hình bầu dục, mặt phải lõm, mặt trái lồi, dài - mm, rộng - mm, dầy 1,5 - mm, nằm mặt phải phần vách liên nhĩ vách van ba xoang vành Nút nhĩ thất gồm nhiều tế bào biệt hóa đan với Văn phòng Trung ương hội Tim mạch học Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai, Số 76 đường Giải Phóng, Đống Đa, Hà Nội, Việt Nam; Tel: +84-4-38688488; Fax: +84-4-38688488; Email: info@vnha.org.vn; Website: http://www.vnha.org.vn/ ; Tạp chí: http://tapchi.vnha.org.vn/ Số 63, năm 2013 chằng chịt làm cho xung động qua bị chậm lại dễ bị blốc Nút nhĩ thất chủ yếu làm nhiệm vụ dẫn truyền có tế bào tự động - Bó His: Được His mô tả từ năm 1893, rộng - mm, nối tiếp với nút nhĩ thất, có đường vách liên thất mặt phải vách dài khoảng 20 mm, bó His chia nhánh phải trái Cấu tạo bó His gồm sợi dẫn truyền nhanh song song có tế bào có tính tự động cao Vì bó His nút nhĩ thất nối tiếp với khơng có ranh giới rõ rệt, khó phân biệt mặt tổ chức học nên gọi chung nối nhĩ thất - Các nhánh mạng lưới Purkinje: Bó His chia nhánh: nhánh phải nhánh trái, nhánh phải nhỏ mảnh hơn, nhánh trái lớn chia nhánh nhỏ nhánh trước trái sau trái Nhánh phải trái chia nhỏ đan vào lưới bọc hai tâm thất Mạng màng tâm thất sâu vài milimet vào bề dầy lớp Hai nhánh bó His mạng Purkinje giầu tế bào có tính tự động cao tạo nên chủ nhịp tâm thất - Các sợi Kent: Sợi tiếp nối nhĩ thất - Các sợi Mahaim: Các sợi từ nút nhĩ thất tới thất, từ bó His tới thất, từ nhánh trái tới thất Cơ tim hệ thống dẫn truyền nuôi dưỡng hệ thống động mạch vành Hệ thống dẫn truyền tim chịu chi phối nhánh thần kinh giao cảm, phó giao cảm có nhiệm vụ điều hịa hoạt động tim Văn phòng Trung ương hội Tim mạch học Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai, Số 76 đường Giải Phóng, Đống Đa, Hà Nội, Việt Nam; Tel: +84-4-38688488; Fax: +84-4-38688488; Email: info@vnha.org.vn; Website: http://www.vnha.org.vn/ ; Tạp chí: http://tapchi.vnha.org.vn/ Số 63, năm 2013 Hình 1: Hệ thống dẫn truyền tim 2.2 Đặc tính điện sinh lí học tim hệ thống dẫn truyền tim  Tính tự động: Là thuộc tính quan trọng tổ chức biệt hóa tim, phát xung động nhịp nhàng với tần số định, đảm bảo cho tim đập chủ động Tính tự động hồn toàn độc lập với hệ thần kinh, nên cắt bỏ hết nhánh thần kinh tim đập  Tính dẫn truyền: Có thớ biệt hóa thớ co bóp Cả hai loại tim kích thích dẫn truyền xung động tới thớ khác Bình thường, xung động phát từ nút xoang dẫn truyền hệ thống dẫn truyền tim với vận tốc khác Qua bó liên nút: 1000 mm/s, phía nút nhĩ thất: 50 mm/s, qua nút nhĩ thất: 100 - 200 mm/s, bó His 800 - 2000 mm/s, mạng lưới Purkinje: 2000 - 4000 mm/s, tim 300 mm/s Hệ thống dẫn truyền dẫn truyền xung động theo hai chiều xi ngược  Tính chịu kích thích: Cơ tim đáp ứng theo định luật “tất không” nghĩa tim nhận kích thích đủ mạnh (ngưỡng) tim co bóp mức tối đa, ngưỡng tim khơng đáp ứng, ngưỡng tim khơng co bóp mạnh  Tính trơ: Cơ tim đáp ứng theo nhịp kích thích đến chu kỳ định, kích thích đến lúc tim co khơng đáp ứng, kích thích đến vào thời kỳ tim giãn Văn phòng Trung ương hội Tim mạch học Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai, Số 76 đường Giải Phóng, Đống Đa, Hà Nội, Việt Nam; Tel: +84-4-38688488; Fax: +84-4-38688488; Email: info@vnha.org.vn; Website: http://www.vnha.org.vn/ ; Tạp chí: http://tapchi.vnha.org.vn/ Số 63, năm 2013 có đáp ứng Người ta chia thời kỳ trơ tuyệt đối, thời kỳ trơ tương đối cịn có khái niệm thời kỳ trơ hiệu quả, giai đoạn mà kích thích lên sợi tim khơng gây đáp ứng học đủ mạnh để lan truyền sợi xung quanh Thời kỳ trơ hiệu gồm thời kỳ trơ tuyệt đối cộng với phần đầu thời kỳ trơ tương đối Ngồi cịn có thời kỳ bình thường (supernormal phase) nghĩa đáp ứng dễ dàng với kích thích tương đối nhỏ 2.3 Điện hoạt động - Khi nghỉ ngơi, tế bào tim hệ thống dẫn truyền trạng thái phân cực với điện (+) phía ngồi điện (-) phía màng tế bào Trung bình điện âm màng so với ngồi màng tế bào -90 mV, điện bắt nguồn từ chênh lệch nồng độ ion Na+, K+, Ca++ ion khác dịch màng tế bào - Khi tế bào hoạt động, vận chuyển ion qua màng tế bào, điện (+) màng tế bào thay điện (-), tượng khử cực (depolarization) - Các tượng xẩy tế bào kích thích tác nhân Muốn có điện hoạt động, kích thích đến tế bào phải làm hạ điện màng tới ngưỡng định, xẩy thay đổi tính thẩm thấu màng tế bào, ion Na+ ạt chui vào tế bào, hạ điện màng xuống mV nảy đà trở nên (+) khoảng 20 mV - Điện hoạt động gồm pha sau: + Pha 0: Khử cực nhanh Dịng Na+ nhanh từ ngồi vào tế bào Tiếp đến tái cực gồm pha: + Pha 1: Tái cực nhanh sớm Dòng Na+ từ ngồi vào tế bào đột ngột đóng lại Dòng Ca++ bắt đầu vào tế bào + Pha 2: Cao nguyên tái cực, điện màng (+), Na+ tiếp tục vào màng tế bào chậm hơn, Ca++ vào màng K+ ngồi màng + Pha 3: Tái cực nhanh muộn, K+ thụ động ngồi màng tế bào, điện màng trở nên âm tính + Pha 4: Phân cực, đầu giai đoạn ion Na+ chủ động di chuyển màng tế bào, K+ lại chuyển vào Khi điện màng đạt đạt đến mức cao nhất, tế bào trở lại trạng thái phân cực nghỉ (trước giai đoạn điện hoạt động) Văn phòng Trung ương hội Tim mạch học Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai, Số 76 đường Giải Phóng, Đống Đa, Hà Nội, Việt Nam; Tel: +84-4-38688488; Fax: +84-4-38688488; Email: info@vnha.org.vn; Website: http://www.vnha.org.vn/ ; Tạp chí: http://tapchi.vnha.org.vn/ Số 63, năm 2013 Hình 2: Điện hoạt động - Ở sợi co bóp, điện tối đa màng trì, giai đoạn kéo dài có kích thích từ ngồi đến làm hạ điện tới ngưỡng khởi động điện hoạt động với giai đoạn mô tả Ở tế bào biệt hóa hệ thống dẫn truyền hồn toàn khác Trong trạng thái nghỉ, tế bào tự khử cực: ion Na+ xâm nhập vào tế bào làm hạ dần điện màng, khử cực chậm tâm trương, đặc trưng tế bào tự động Khi điện màng hạ tới ngưỡng khởi động điện hoạt động Tần số tạo điện hoạt động phụ thuộc vào tốc độ khử cực chậm tâm trương giai đoạn Bình thường, tế bào tự động nút xoang có tần số tự khử cực lớn điện màng nơi khác chưa xuống đến ngưỡng để tạo điện hoạt động xung động từ nút xoang dẫn tới xóa xung động hình thành từ nơi huy nhịp đập tim III CHỈ ĐỊNH THĂM DÒ ĐIỆN SINH LÝ TIM Các định thăm dò điện sinh lý tim tham khảo chi tiết phần phụ lục Chỉ định thăm dò điện sinh lý tim, khuyến cáo Hội tim mạch học Hoa Kỳ/Trường môn Tim mạch học Hoa Kỳ năm 1996 (ACC/AHA) Tuy nhiên, nhìn chung chia làm ba nhóm: rối loạn nhịp chậm, rối loạn nhịp nhanh ngất 3.1 Các rối loạn nhịp chậm: bao gồm hội chứng suy nút xoang, rối loạn dẫn truyền qua nút nhĩ thất nút nhĩ thất Nhìn chung, định nhóm nhịp chậm thường quy định tạo nhịp tim chủ yếu dựa vào mối liên quan nhịp chậm Văn phòng Trung ương hội Tim mạch học Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai, Số 76 đường Giải Phóng, Đống Đa, Hà Nội, Việt Nam; Tel: +84-4-38688488; Fax: +84-4-38688488; Email: info@vnha.org.vn; Website: http://www.vnha.org.vn/ ; Tạp chí: http://tapchi.vnha.org.vn/ Số 63, năm 2013 triệu chứng có hay khơng rối loạn nhịp chậm nặng hay tình trạng vơ tâm thu kéo dài Thăm dò điện sinh lý tim nhóm nhịp chậm phương pháp khơng xâm lấn khám lâm sàng, điện tâm đồ thường quy, ghi điện tâm đồ liên tục (Holter), máy ghi biến cố (event recorder) chưa thể cho chẩn đoán xác định Thăm dò điện sinh lý tim giúp phát rối loạn dẫn truyền gây biến cố nguy hiểm mà phương pháp chẩn đốn khác khơng phát được, chẳng hạn tình trạng rối loạn dẫn truyền nặng nút nhĩ thất (khoảng HV kéo dài) 3.2 Ngất: Thăm dị điện sinh lý tim giúp phát rối loạn nhịp chậm nguyên nhân gây ngất Do vậy, trường hợp ngất sau loại trừ nguyên nhân rối loạn nhịp tim cần định thủ thuật 3.3 Các rối loạn nhịp nhanh: thăm dò điện sinh lý tim có giá trị đặc biệt nhóm rối loạn nhịp nhanh rối loạn nhịp gây chế vào lại Cho phép xác định chế giải phẫu sinh lý gây rối loạn nhịp, lập đồ điện học (trình tự hoạt hoá điện học), đánh giá biến đổi huyết động tim nhanh đặc biệt giúp định hướng điều trị (bằng thủ thuật cường phế vị, thuốc chống loạn nhịp, triệt đốt lượng có tần số radio hay cấy máy phá rung tim - ICD) IV CÁC THIẾT BỊ CẦN THIẾT CHO MỘT LABO THĂM DÒ ĐIỆN SINH LÝ TIM 4.1 Máy điện cực  Hệ thống máy chụp mạch kỹ thuật số: Hệ thống máy chụp mạch xóa kỹ thuật số giúp cho việc đưa điện cực vào vị trí cần thiết buồng tim cho việc lập đồ điện học thơng qua hình tăng sáng Hệ thống cho phép chụp ghi hình giai đoạn thủ thuật Văn phịng Trung ương hội Tim mạch học Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai, Số 76 đường Giải Phóng, Đống Đa, Hà Nội, Việt Nam; Tel: +84-4-38688488; Fax: +84-4-38688488; Email: info@vnha.org.vn; Website: http://www.vnha.org.vn/ ; Tạp chí: http://tapchi.vnha.org.vn/ Số 63, năm 2013 Hình 3: Hệ thống máy chụp mạch kỹ thuật số xóa  Máy kích thích tim có chương trình Máy có chương trình kích thích tim từ tần số 50 ck/ph đến 800 ck/ph kích thích với nhiều khoảng ghép khác (S1, S2, S3 )  Hệ thống thăm dò điện sinh lý tim EP Tracer-70 Hệ thống ghi đồng thời điện tâm đồ bề mặt 12 chuyển đạo nhiều chuyển đạo buồng tim khác nhau, đơn cực lưỡng cực Phần mềm tích hợp hệ thống cho phép đo đạc khoảng thời gian với tốc độ ghi khác nhau: 25, 50, 100, 150, 300 mm/s cao đo biên độ điện đồ mức độ khuếch đại khác Các kết in giấy qua hệ thống máy in laser chuyển thành dạng lưu giữ điện tử Hệ thống cho phép lập đồ trình tự hoạt hóa nội mạc buồng tim qua giúp xác định xác chế gây rối loạn nhịp tim vị trí khởi phát rối loạn nhịp tim Văn phòng Trung ương hội Tim mạch học Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai, Số 76 đường Giải Phóng, Đống Đa, Hà Nội, Việt Nam; Tel: +84-4-38688488; Fax: +84-4-38688488; Email: info@vnha.org.vn; Website: http://www.vnha.org.vn/ ; Tạp chí: http://tapchi.vnha.org.vn/ Số 63, năm 2013 Hình 4: Hệ thống thăm dị điện sinh lý tim máy kích thích tim theo chương trình  Máy phát lượng sóng tần số radio Máy có cơng suất phát lượng tối đa 50 - 75W Có khả kiểm sốt lượng nhiệt độ với nhiều chế độ điều trị khác Hình 5: Máy phát lượng tần số radio  Máy sốc điện thuốc cấp cứu rối loạn nhịp: Văn phòng Trung ương hội Tim mạch học Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai, Số 76 đường Giải Phóng, Đống Đa, Hà Nội, Việt Nam; Tel: +84-4-38688488; Fax: +84-4-38688488; Email: info@vnha.org.vn; Website: http://www.vnha.org.vn/ ; Tạp chí: http://tapchi.vnha.org.vn/ Số 63, năm 2013 Cũng thủ thuật tim mạch can thiệp khác Thăm dị điện sinh lý tim ln tiềm tàng gây rối loạn nhịp tim phức tạp, nguy hiểm nhanh thất, rung thất… Để đảm bảo an tồn cho người bệnh, phịng thăm dị điện sinh lý tim ln phải có máy phá rung thuốc cấp cứu rối loạn nhịp Adrenalin, Atropin… với bác sĩ, điều dưỡng viên có kinh nghiệm cấp cứu tim mạch  Các điện cực thăm dò (diagnostic EP catheter): Điện cực thăm dò thường sử dụng loại cực để ghi điện kích thích thất phải, nhĩ phải, bó His (đường kính 4F, 5F 6F) Điện cực xoang vành thường dùng loại 10 cực, kích thước 5F 6F Khoảng cách vòng điện cực 2-5-2 mm  Điện cực lập đồ điện học triệt đốt rối loạn nhịp (Mapping and ablation catheter) Chiều dài đầu điện cực: mm Đường kính điện cực: 7F Có loại gập duỗi hướng (unidirectional) hướng (bi-directional) Là điện cực chuyên biệt cho việc triệt đốt lượng sóng radio Tuy nhiên điện cực đốt có vai trị quan trọng thủ thuật thăm dò điện sinh lý tim, tham gia vào việc lập đồ điện học (thường tiến hành trước triệt đốt rối loạn nhịp) Đặc tính gấp duỗi hướng hai hướng giúp cho việc đưa đầu điện cực vào vị trí khó buồng tim mà điện cực thăm dị thường quy khơng thể lái vào Hình 6: Điện cực thăm dò (trái) điện cực đốt (phải) Văn phòng Trung ương hội Tim mạch học Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai, Số 76 đường Giải Phóng, Đống Đa, Hà Nội, Việt Nam; Tel: +84-4-38688488; Fax: +84-4-38688488; Email: info@vnha.org.vn; Website: http://www.vnha.org.vn/ ; Tạp chí: http://tapchi.vnha.org.vn/ Số 63, năm 2013 V CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH THĂM DÒ ĐIỆN SINH LÝ TIM 5.1 Chuẩn bị bệnh nhân - Giải thích bệnh nhân người nhà bệnh nhân cần thiết, lợi ích nguy cơ, tai biến có thủ thuật, ký giấy cam kết - Trong phần lớn trường hợp thủ thuật có chuẩn bị, bệnh nhân tình trạng ổn định lâm sàng xét nghiệm Các rối loạn có phải điều chỉnh tốt trước Các thuốc chống loạn nhịp thường ngừng trước thủ thuật thời gian lần thời gian bán huỷ thuốc (ngoại trừ amiodarone) - Giảm đau gây tê chỗ, cho thuốc an thần nhẹ - BN theo dõi điện tâm đồ huyết động liên tục trước suốt thời gian thủ thuật 5.2 Đặt catheter điện cực - Các điện cực thăm dò điện sinh lý tim thường đưa qua đường tĩnh mạch đùi bên phải trừ có chống định huyết khối tĩnh mạch sâu chi bệnh nhân đặt filter tĩnh mạch chủ - Các trường hợp cần thông tim trái (đường dẫn truyền phụ bên trái tim nhanh thất nguồn gốc từ thất trái…), điện cực đưa vào buồng tim trái ngược dòng qua động mạch chủ đưa xuyên qua vách liên nhĩ từ đường thông tim bên phải - Thông thường, để thăm dị điện sinh lý tim cần có ba catheter điện cực: đặt vùng cao nhĩ phải (thường đưa tựa vào thành bên cao nhĩ phải); đặt mỏm thất phải vị trí bó His (điện cực đưa vào thất phải qua vùng trước vách van ba lá, sau catheter rút từ từ xoay nhẹ theo chiều kim đồng hồ ghi điện bó His nằm điện nhĩ thất với tỉ lệ thích hợp) - Điện cực xoang vành cho phép ghi điện đồ buồng tim bên trái mà không cần chọc động mạch, thường sử dụng chẩn đoán tim nhanh thất rối loạn nhịp có nguồn gốc từ buồng tim bên trái Điện cực xoang vành đưa vào qua tĩnh mạch đùi tĩnh mạch đòn trái, thường có 10 đến 12 cực với cặp điện cực đầu gần nằm lỗ xoang vành Văn phòng Trung ương hội Tim mạch học Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai, Số 76 đường Giải Phóng, Đống Đa, Hà Nội, Việt Nam; Tel: +84-4-38688488; Fax: +84-4-38688488; Email: info@vnha.org.vn; Website: http://www.vnha.org.vn/ ; Tạp chí: http://tapchi.vnha.org.vn/ Số 63, năm 2013 Hình 7: Sơ đồ vị trí đặt catheter điện cực 5.3 Đánh giá điện sinh lý tim tình trạng sở Các thông số điện sinh lý học sở (tính ms) thường đo đạc bao gồm: - Thời gian chu kỳ sở lúc nhịp xoang - Khoảng PA: thời gian dẫn truyền nhĩ phải, đo từ chân sóng P (thường chuyển đạo DII) ĐTĐ bề mặt tới điểm khởi đầu sóng A điện đồ His Khoảng PA bình thường có giới hạn từ 25 - 55 ms - Khoảng AH: thời gian dẫn truyền từ vùng nhĩ phải đến vách liên nhĩ qua nút nhĩ thất đến bó His, đo từ khởi đầu sóng A đến khởi đầu sóng H điện đồ His Khoảng AH chịu ảnh hưởng nhiều yếu tố, đặc biệt thần kinh tự chủ, bình thường giới hạn từ 55 - 125 ms - Độ rộng điện His (HH): đo từ điểm khởi đầu đến điểm kết thúc sóng H điện đồ His Bình thường độ rộng điện His giới hạn từ 15 - 25 ms - Khoảng HV: thời gian dẫn truyền từ phần đầu gần bó His tới thất, đo từ điểm khởi đầu sóng H điện đồ His đến nơi khởi đầu sớm hoạt động thất ĐTĐ bề mặt nhiều chuyển đạo điện đồ thất ghi bó His Khoảng HV chịu ảnh hưởng thần kinh tự chủ, bình thường giới hạn từ 35 - 55 ms - Thời gian QRS: đo từ khởi đầu sóng Q (hoặc R) đến điểm kết thúc sóng S Văn phòng Trung ương hội Tim mạch học Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai, Số 76 đường Giải Phóng, Đống Đa, Hà Nội, Việt Nam; Tel: +84-4-38688488; Fax: +84-4-38688488; Email: info@vnha.org.vn; Website: http://www.vnha.org.vn/ ; Tạp chí: http://tapchi.vnha.org.vn/ Số 63, năm 2013 Hình 8: Các khoảng dẫn truyền tim trạng thái sở Văn phòng Trung ương hội Tim mạch học Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai, Số 76 đường Giải Phóng, Đống Đa, Hà Nội, Việt Nam; Tel: +84-4-38688488; Fax: +84-4-38688488; Email: info@vnha.org.vn; Website: http://www.vnha.org.vn/ ; Tạp chí: http://tapchi.vnha.org.vn/ Số 63, năm 2013 Hình 9: Cách đo khoảng dẫn truyền tim trạng thái sở 5.4 Kích thích tim có chương trình (programmed stimulation) Bao gồm kích thích tim với tần số tăng dần với nhiều xung kích thích sớm dần lúc nhịp xoang tạo nhịp Kích thích tim có chương trình nhằm mục đích: • Xác định đặc tính điện sinh lý học hệ thống dẫn truyền nhĩ thất, tâm nhĩ tâm thất • Tạo phân tích chế rối loạn nhịp tim • Đánh giá tác dụng thuốc can thiệp điện đến đặc tính điện sinh lý học hệ thống dẫn truyền nhĩ thất, tâm nhĩ tâm thất hiệu điều trị rối loạn nhịp tim 1) Kích thích nhĩ a Kích thích nhĩ với tần số tăng dần - Bắt đầu với tần số kích thích nhĩ cao tần số tim sở 10 nhịp/ phút Sau tăng dần tần số kích thích lần 10 nhịp/ phút thời gian chu kỳ kích thích sau ngắn chu kỳ trước 10 - 20ms Ngừng kích thích đạt tần số 180 nhịp/ phút (nếu để xác định chức nút xoang) cao (nếu để xác định dẫn truyền nhĩ thất đ- Văn phòng Trung ương hội Tim mạch học Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai, Số 76 đường Giải Phóng, Đống Đa, Hà Nội, Việt Nam; Tel: +84-4-38688488; Fax: +84-4-38688488; Email: info@vnha.org.vn; Website: http://www.vnha.org.vn/ ; Tạp chí: http://tapchi.vnha.org.vn/ Số 63, năm 2013 ường phụ) Thời gian kích thích mức tần số thường từ 30 - 60 giây để bảo đảm ổn định khoảng dẫn truyền sau nghỉ phút tiếp tục kích thích mức tần số sau - Đáp ứng bình thường với phương pháp kích thích nhĩ với tần số tăng dần khoảng AH kéo dài dần xuất blốc nhĩ thất cấp kiểu chu kỳ Wenckebach Dẫn truyền nút (khoảng HV) không bị ảnh hưởng Hầu hết bệnh nhân tình trạng sở xuất blốc nhĩ thất kiểu chu kỳ Wenckebach thời gian chu kỳ tạo nhịp nhĩ từ 500 - 350ms - Phương pháp kích thích nhĩ với tần số tăng dần cho phép đánh giá: + Thời gian phục hồi nút xoang (tPHNX) thời gian phục hồi nút xoang điều chỉnh (tPHNXđ): kích thích nhĩ với tần số khác cao nhịp sở vòng 30 giây sau ngừng kích thích tPHNX tính từ xung kích thích nhĩ cuối đến sóng P điện đồ nhĩ xuất sau ngừng kích thích tPHNXđ tính cách lấy tPHNX trừ thời gian chu kỳ nhịp xoang sở Hình 10: Kích thích nhĩ tính thời gian phục hồi nút xoang + Dẫn truyền nhĩ thất với thời điểm xuất blốc nhĩ thất độ kiểu chu kỳ Wenckebach (điểm Wenckebach nhĩ-thất) + Dẫn truyền chiều xuôi qua đường phụ với điểm xuất blốc đường phụ + Gây tim nhanh thất b Kích thích nhĩ với mức độ sớm dần Có hai phương pháp: (1) Kích thích nhĩ sớm sở nhận cảm nhĩ (sensed extra stimulus): máy kích thích tim nhận cảm nhịp bệnh nhân, sau 6-10 nhịp nhận cảm, máy phát xung kích thích nhĩ sớm tạo ngoại tâm thu nhĩ, tức khoảng ghép kích thích ngắn thời gian chu kỳ nhịp sở Cứ vậy, khoảng ghép kích thích ngắn dần 10 - 20 ms cho lần kích thích nhĩ trơ khơng cịn đáp ứng với kích thích sớm (2) Kích thích nhĩ sớm sở tạo nhịp nhĩ (paced extra stimulus): máy kích thích tim với thời gian chu kỳ cố định nhịp (S1) sau phát xung kích thích sớm (S2) S1S2 giảm dần nhĩ trơ Kích thích nhĩ với mức độ sớm dần nhằm: Văn phòng Trung ương hội Tim mạch học Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai, Số 76 đường Giải Phóng, Đống Đa, Hà Nội, Việt Nam; Tel: +84-4-38688488; Fax: +84-4-38688488; Email: info@vnha.org.vn; Website: http://www.vnha.org.vn/ ; Tạp chí: http://tapchi.vnha.org.vn/ Số 63, năm 2013 + Xác định thời gian trơ hiệu nhĩ: khoảng ghép dài mà nhĩ khơng đáp ứng với xung kích thích sớm + Xác định thời gian dẫn truyền xoang nhĩ (tDTXN) phương pháp Strauss + Đánh giá có hay không chứng đường dẫn truyền kép qua nút nhĩ thất (bước nhảy AH): tăng đột ngột khoảng AH ≥ 50 ms so với khoảng AH lần kích thích nhĩ sớm trước S1S2 giảm 10 ms + Gây tim nhanh phương pháp kích thích sớm với nhiều khoảng ghép Hình 11: kích thích nhĩ sớm dần tìm chứng dẫn truyền kép qua nút nhĩ thất (bước nhảy nhĩ-thất) Với S1S1: 500 ms S1S2: 280 ms, khoảng AH 250 ms; với S1S2: 280 ms, khoảng AH tăng lên 360 ms Như bước nhảy HA: 360 ms -250 ms = 110 ms c Kích thích nhĩ với tần số cố định nhịp Còn gọi phương pháp Narula Phương pháp dựa nguyên tắc kích thích nhĩ với tần số cao tần số tim sở 10 nhịp/ phút, lần kích thích liền nhịp ngừng Phương pháp Narula cho phép tính tốn thời gian dẫn truyền xoang nhĩ (tDTXN), theo công thức sau: tDTXN = (A2A3 – A1A1)/ Văn phòng Trung ương hội Tim mạch học Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai, Số 76 đường Giải Phóng, Đống Đa, Hà Nội, Việt Nam; Tel: +84-4-38688488; Fax: +84-4-38688488; Email: info@vnha.org.vn; Website: http://www.vnha.org.vn/ ; Tạp chí: http://tapchi.vnha.org.vn/ Số 63, năm 2013 Trong đó: A2A3 thời gian từ xung kích thích cuối đến sóng P xoang sau ngừng kích thích; A1A1 thời gian khoảng PP sở Hình 12: Kích thích nhĩ tính thời gian dẫn truyền xoang nhĩ 2) Kích thích thất a Kích thích thất với tần số tăng dần - Bắt đầu với tần số kích thích thất cao tần số tim sở 10 nhịp/ phút Sau tăng dần tần số kích thích lần 10 nhịp/ phút thời gian chu kỳ kích thích sau ngắn chu kỳ trước 10 - 20ms Ngừng kích thích thời gian chu kỳ kích thích giảm đến 300 ms Thời gian chu kỳ kích thích ngắn 300 ms số trường hợp để đánh giá mức độ dẫn truyền ngược đường dẫn truyền phụ nhĩ-thất - Đáp ứng bình thường với phương pháp kích thích thất với tần số tăng dần thời gian dẫn truyền thất-nhĩ kéo dài dần xuất blốc thất-nhĩ chiều ngược Kiểu blốc dẫn truyền thất nhĩ (V-A) chu kỳ Wenckebach mức cao Blốc thất-nhĩ kiểu chu kỳ Wenckebach thường biểu thị chậm trễ dẫn truyền nút nhĩ thất - Phương pháp kích thích thất với tần số tăng dần cho phép đánh giá: + Mức blốc thất-nhĩ qua đường dẫn truyền His-Purkinje-nút nhĩ thất + Xác định tồn đường dẫn truyền phụ nhĩ thất điểm blốc dẫn truyền chiều ngược thất-nhĩ qua đường dẫn truyền phụ + Gây tim nhanh thất, tim nhanh vào lại nhĩ thất Văn phòng Trung ương hội Tim mạch học Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai, Số 76 đường Giải Phóng, Đống Đa, Hà Nội, Việt Nam; Tel: +84-4-38688488; Fax: +84-4-38688488; Email: info@vnha.org.vn; Website: http://www.vnha.org.vn/ ; Tạp chí: http://tapchi.vnha.org.vn/ Số 63, năm 2013 Hình 13: Kích thích thất sớm dần với S1S1: 300 ms gây phân ly thất-nhĩ - b Kích thích thất với mức độ sớm dần Kích thích thất sớm dần thực giống kích thích nhĩ sớm dần theo phương pháp: (1) Kích thích thất sớm sở nhận cảm thất (sensed extra stimulus): máy kích thích nhận cảm nhịp sở, sau nhịp phát xung sớm khoảng ghép xung sớm giảm dần 10 - 20ms thất trơ, (2) kích thích thất sớm sở tạo nhịp thất (paced extra stimulus): thường tiến hành với chu kỳ tạo nhịp thất 600 ms (S1) nhịp 400 ms (S2), S1S2 giảm dần 10 - 20 ms thất trơ - Ngoài ra, cịn có phương pháp kích thích thất sớm với nhiều khoảng ghép V2, V3, V4 Trong đó, V2: xung kích thích thất sớm thứ nhất; V3: xung kích thích thất sớm thứ hai V4: xung kích thích thất sớm thứ với khoảng ghép V1V2 > V2V3 > V3V4 (V1: xung tạo nhịp thất sở) Phương pháp kích thích thất sớm dần cho phép đánh giá: + Xác định thời gian trơ hiệu thất: khoảng ghép dài mà thất không đáp ứng với xung kích thích sớm + Gây tim nhanh thất, tim nhanh vào lại nhĩ-thất Văn phòng Trung ương hội Tim mạch học Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai, Số 76 đường Giải Phóng, Đống Đa, Hà Nội, Việt Nam; Tel: +84-4-38688488; Fax: +84-4-38688488; Email: info@vnha.org.vn; Website: http://www.vnha.org.vn/ ; Tạp chí: http://tapchi.vnha.org.vn/ Số 63, năm 2013 + Xác định thời gian trơ đường phụ theo chiều ngược thời gian trơ bó His theo chiều ngược Hình 14: Kích thích thất sớm dần xác định thời gian trơ hiệu thất S1S2: 220 ms (trái) cịn gây sóng khử cực thất; S1S2: 200 ms (phải) khơng cịn gây sóng khử cực thất Như thời gian trơ hiệu thất 200 ms Văn phòng Trung ương hội Tim mạch học Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai, Số 76 đường Giải Phóng, Đống Đa, Hà Nội, Việt Nam; Tel: +84-4-38688488; Fax: +84-4-38688488; Email: info@vnha.org.vn; Website: http://www.vnha.org.vn/ ; Tạp chí: http://tapchi.vnha.org.vn/ Số 63, năm 2013 Hình 15: Kích thích thất sớm dần gây tim nhanh thất 5.5 Một số thuốc sử dụng thăm dò điện sinh lý tim - Isoproterenol: liều từ 0,5 đến g/kg/phút, thuốc có tác dụng tăng tính tự động, tăng tính dẫn truyền, thay đổi thời gian trơ mô tim tạo thuận lợi cho việc kích thích tim gây tim nhanh - Atropin: liều từ 0,5 đến mg tiêm TM, thuốc huỷ phó giao cảm với tác dụng điện sinh lý học tương tự dùng thay Isoproterenol - Procainamid: liều từ 10 đến 15 mg/kg, thuốc có tác dụng làm chậm dẫn truyền nút nhĩ thất kéo dài khoảng HV sử dụng đánh giá rối loạn dẫn truyền nút nhĩ thất để dự phòng xảy rung nhĩ kích thích tim có chương trình - Adenosin: liều từ đến 18 mg, thuốc gây blốc nhĩ thất thoáng qua, thường dùng đánh giá tim nhanh thất có phụ thuộc nút nhĩ thất hay khơng, có hay khơng chứng đường dẫn truyền phụ nút nhĩ thất Văn phòng Trung ương hội Tim mạch học Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai, Số 76 đường Giải Phóng, Đống Đa, Hà Nội, Việt Nam; Tel: +84-4-38688488; Fax: +84-4-38688488; Email: info@vnha.org.vn; Website: http://www.vnha.org.vn/ ; Tạp chí: http://tapchi.vnha.org.vn/ Số 63, năm 2013 VI CÁC BIẾN CHỨNG Thủ thuật thăm dò điện sinh lý tim có biến chứng sau: 6.1 Biến chứng mạch máu Có thể nhẹ tụ máu da hình thành khối máu tụ vị trí chọc mạch, gặp - 5% số ca Nặng biến chứng huyết khối động, tĩnh mạch, thông động tĩnh mạch giả phình mạch, gặp < 1% số ca 6.2 Các biến chứng chung liên quan đến thăm dò xâm nhập tim mạch Tràn khí màng phổi, tràn máu màng ngồi tim, đột quỵ, nhồi máu tim, tử vong 6.3 Các biến chứng đặc thù liên quan đến thăm dò điện sinh lý tim - Tổn thương nút nhĩ thất gây blốc nhĩ thất hoàn toàn cần phải cấy máy tạo nhịp tim - Rối loạn nhịp tim, gặp 10% số ca, thường nhẹ tự hết Tuy nhiên, số rối loạn nhịp nặng tim nhanh thất bền bỉ rung thất gặp kích thích thất có chương trình - Huyết khối tắc mạch liên quan đến tổn thương mô tim gây lượng có tần số radio dùng để triệt bỏ rối loạn nhịp TÀI LIỆU THAM KHẢO Andrea Natale (2007) Handbook of Cardiac Electrophysiology Informa Healthcare Francis D Murgatroyd (2002) Handbook of Cardiac Electrophysiology – A practical guide to invasive EP studies and Catheter Ablation Remedica Pulishing Mark E Josephson (1993) Clinical cardiac electrophysiology 2nd Edition Lea  Fibiger Company Masood Akhtar (2001) Techniques of electrophysiologic evaluation - Hurst’s The Heart 10th edition, vol McGraw-Hill medical publishing division Zainul Abedin, Robert Conner (2007) Essential Cardiac Electrophysiology Blackwell-Futura Văn phòng Trung ương hội Tim mạch học Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai, Số 76 đường Giải Phóng, Đống Đa, Hà Nội, Việt Nam; Tel: +84-4-38688488; Fax: +84-4-38688488; Email: info@vnha.org.vn; Website: http://www.vnha.org.vn/ ; Tạp chí: http://tapchi.vnha.org.vn/ ... ĐIỆN SINH LÝ TIM Các định thăm dò điện sinh lý tim tham khảo chi tiết phần phụ lục Chỉ định thăm dò điện sinh lý tim, khuyến cáo Hội tim mạch học Hoa Kỳ/Trường môn Tim mạch học Hoa Kỳ năm 1996... thuật tim mạch can thiệp khác Thăm dò điện sinh lý tim tiềm tàng gây rối loạn nhịp tim phức tạp, nguy hiểm nhanh thất, rung thất… Để đảm bảo an tồn cho người bệnh, phịng thăm dị điện sinh lý tim. .. điện màng nơi khác chưa xuống đến ngưỡng để tạo điện hoạt động xung động từ nút xoang dẫn tới xóa xung động hình thành từ nơi huy nhịp đập tim III CHỈ ĐỊNH THĂM DÒ ĐIỆN SINH LÝ TIM Các định thăm