VIÊM nội tâm mạc DO VI KHUẨN (BỆNH học nội)

VIÊM NỘI TÂM MẠC DO VI KHUẨN Mục tiêu Mô tả chế bệnh sinh VNTMNT Mô tả vi khuẩn gây VNTMNT Mơ tả tiêu chuẩn chẩn đóan Duke Biết rỏ biến chứng VNTMNT Mô tả nguyên tắc điều trị Biết cách phịng ngừa VNTMNT Đai cương Là tình trạng nhiễm trùng lớp nội mạc tim Hầu hết tổn thương van nhiên tổn thương trụ, vách hay thành tim Phân loại Cấp Bán cấp – Nhiễm trùng rầm rộ Sốt cao Nhiễm độc – Do VK độc lực cao Staph Aureus – Diễn tiến từ vài ngày đến vài tuần – Tử vong tuần không điều trị – Nhiễm trùng rầm rộ – Do VK độc Streptococcus viridans, S bovis – Diễn tiến vài tuần đến vài tháng – Nếu không điều trị tử vong vòng năm Phân loại Viêm nội tâm mạc bệnh nhân van tự nhiên Viêm nội tâm mạc bệnh nhân dùng ma tuý đường tĩnh mạch Viêm nội tâm mạc bệnh nhân van nhân tạo Viêm nội tâm mạc với cấy máu âm tính (1030%) Viêm nội tâm mạc nấm Sinh lý bệnh Tổn thương đặc trưng VNTMNT sùi Cấu trúc bên sùi bao gồm: tiểu cầu, sợi fibrin, vi khuẩn với nồng độ cao tế bào viêm Sinh lý bệnh Tiểu cầu Fibrin bám vào bề mặt lớp nội mạc tổn thương tạo thành tổn thương sùi không huyết khối (nonthrombotic vegetative lesion) Du khuẩn huyết đưa vi khuẩn bám vào phát triển mạnh tạo nên VNTMNT Vi khuẩn làm tổn thương van ổ phóng thich vi khuẩn vào máu Sinh lý bệnh Vị trí sùi Sùi thường mọc phía hạ lưu (downstream) dịng chảy bất thường: mặt thất van ĐMC (hở chủ) mặt nhĩ van hai (hở hai lá) Sinh lý bệnh Vị trí sùi Vị trí tổn thương bn van tự nhiên Tim phải – Van < 6% (hầu hết tiêm ma túy) – Van ĐMP < 1% Tim trái – Van 30 - 45% – Van ĐMC - 35% – Cả van < 35% Tổn thương Jet lesion:nơi lớp nôi mạc bị tróc xơ hóa dịng máu bất thường xốy mạnh vào (vd: Thơng liên thất) Dịch tể học Tỷ lệ mắc khỏang 3,6 - 100000 người mổi năm Gặp tất cã lứa tuổi, nhiên gia tăng theo tuổi Bệnh nhân 60 tuổi chiếm 25 - 50% Tỷ lệ nam/ nữ xấp xĩ Tỷ lệ tử vong: 20 - 30% Điều trị Nội khoa: nguyên tắc Kháng sinh cần đựợc cho sớm sau cấy máu kết thúc Khi có kháng sinh đồ cần điều chỉnh kháng sinh theo chế độ chuẩn (trình bày kỹ phần sau)   Kiểm tra theo dõi chức thận, gan… Không nên dùng chống đông để ngăn ngừa tắc mạch VNTMNK Điều trị Nguyên tắc chọn kháng sinh Dùng kháng sinh có tác dụng diệt khuẩn Dùng liều cao Dùng đường tĩnh mạch, tiêm bắp aminoglycoside, không dùng đường uống Phối hợp kháng sinh Chọn kháng sinh theo chức thận, gan Thời gian điều trị kéo dài – tuần Điều trị Kháng sinh chưa có kết cấy máu: – Lưạ chọn kháng sinh ban đầu dựa vào van tự nhiên, van nhân tạo, tiêm chích ma túy diễn tiến bệnh Điều trị 1) Bệnh nhân van tự nhiên VNTMNT bán cấp: – Vi khuẩn gây bệnh thường Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, Enterococcus – Xác định đường vào vi khuẩn giúp cho việc định hướng vi trùng học – Điều trị theo vi khuẩn Enterococcus: Ampicillin (hoặc amoxicillin) 200 mg/kg/ngày chia lần Penicillin G 400.000 đơn vị/kg/ngày chia lần tiêm tĩnh mạch, phối hợp với gentamicin mg/kg Nếu bệnh nhân dị ứng penicillin thay vancomycin 30 mg/kg/ngày chia 2-3 lần truyền tĩnh mạch chậm Điều trị 2) Bệnh nhân van tim tự nhiên VNTMNT cấp: Vi khuẩn gây bệnh thường S aureu Ðường vào thường da Kháng sinh trị liệu: – Oxacillin 150-200 mg/kg/ngày chia lần tiêm tĩnh mạch, phối hợp gentamicin mg/kg – Nếu bệnh nhân bị VNTMNT mắc phải bệnh viện (có thể S Aureu kháng oxacillin) bệnh nhân dị ứng penicillin thay oxacillin vancomycin 30 mg/kg/ngày chia 2-3 lần Điều trị 3) Bệnh nhân van tim nhân tạo: Vi khuẩn gây bệnh – Trong 12 tháng đầu sau phẫu thuật Sta epidermidis, Sta aureus, trực khuẩn Gram âm, Diphtheroids vi nấm thay van – Sau 12 tháng Streps, Sta epidermidis, Stap aureus nhóm HACEK kể từ lúc thay van Kháng sinh trị liệu theo kinh nghiệm vancomycin (30 mg/kg/ngày chia 2-3 lần) + aminoglycoside + cephalosporin hệ để chống trực khuẩn Gram âm Điều trị Kháng sinh theo vi khuẩn gây bệnh: – Khi có kết cấy máu – Dùng theo phác đồ chuẩn Điều trị Ngoại khoa phối hợp – Mục đích điều trị ngoại khoa cho VNTMNK lấy mảnh sùi hoại tử mà điều trị nội khoa, sửa lại van thay van bị tổn thương – Không thay điều trị kháng sinh Điều trị Chỉ định phẫu thuật khi  VNTMNK Chỉ định: – Suy tim không khống chế tổn thương van – Van nhân tạo không ổn định – Không khống chế khống chế đợc nhiễm khuẩn (ví dụ nấm Enterocuccus kháng thuốc kháng sinh) – Tắc mạch tái phát Điều trị Chỉ định phẫu thuật khi  VNTMNK Chỉ định tương đối: – Tổn thương lan rộng quanh van (dò, ápxe) – Tổn thương van tự nhiên sau điều trị tối ưu – VNTMNK với cấy máu âm tính có sốt dai dẳng khơng giải thích – Mảnh sùi to (>10mm) với nguy tắc mạch cao Điều trị Phòng ngừa VNTMNT – Dùng kháng sinh để ngăn ngừa tình trạng vãng khuẩn huyết thực thủ thuật miệng bệnh nhân có yếu tố nguy cao Điều trị Bệnh nhân có nguy cao VNTMNK với thủ thuật miệng Van nhân tạo Tiền sử VNTMNT Bệnh tim bẩm sinh Bệnh tim bẩm sinh tím chưa sửa chữa Bệnh tim bẩm sinh sửa chữa hòan tòan với phận giả thay hay catherter xâm nhập tháng đầu sau phẫu thuật Bệnh tim bẩm sinh sửa chữa phần với tổn thương lại nằm gần phận giả thay Bệnh nhân thay tim Adapted from Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, et al: Prevention of infective endocarditis: Recommendations of the American Heart Association Circulation, 2007 Điều trị Kháng sinh phòng ngừa VNTMNK với thủ Kháng sinh phòng ngừa VNTMNK với thủ thuật răng, miệng, hô hấp Kháng sinh chuẩn Dị ứng Amoxicillin/penicillin    Dùng 30 – 60 phút trước thủ thuật Amoxicillin 2.0 g uống Cephalixin g uống Azithromycin clarithromycin 500 mg PO Clindamycin 600 mg uống Bệnh nhân uống  Ampicillin 2.0 gm IM IV Cefazolin ceftriaxone gm IV Bệnh nhân uống dị Clindamycin 300 mg IV 30 phút trước ứng Ampicillin/ amoxicillin/ thủ thuật 150 mg IV 6giờ sau liều đầu penicillin tiên Các yếu tố tiên lượng nặng Nữ S aureus Kích thước sùi Van ĐMC Van nhân tạo Lớn tuổi ĐTĐ Giảm albumin máu Điểm Apache II Suy tim Abscess cạnh van Tắc mạch ... loại Vi? ?m nội tâm mạc bệnh nhân van tự nhiên Vi? ?m nội tâm mạc bệnh nhân dùng ma tuý đường tĩnh mạch Vi? ?m nội tâm mạc bệnh nhân van nhân tạo Vi? ?m nội tâm mạc với cấy máu âm tính (1030%) Vi? ?m nội tâm. .. Tỉ lệ tắc mạch tử vong cao Vi? ?m màng ngồi tim Lổ dị tim Do vi khuẩn lan rộng Abscess – Thận lách, não, mô mềm Vi? ?m não, vi? ?m màng não Vi? ?m tủy xương Vi? ?m khớp nhiễm trùng Điều trị Nội khoa Ngoại... Biến chứng Tắc mạch Tổn thương vi khuẩn chổ Tổn thương vi khuẩn di chuyển Tổn thương biến chứng miễn dịch – Vi? ?m vi cầu thận – Vi? ?m khớp Biến chứng tắc mạch Khỏang 40% Dự đóan tắc mạch – Kích thước