Phiếu điều tra phổ cập THCS (mẫu)

Ấp : 5a PHIẾU ĐIỀU TRA PHỔ CẬP GIÁO DỤC Xã : Tân Hiệp A (Theo hộ gia đình) Mẫu số : 3 Huyện : Tân Hiệp Họ và tên chủ hộ : Triệu Thị Xuân Năm sinh : 1958 Số phiếu : 01 Tỉnh : Kiên Giang Số nhà : - Tổ : 9 ấp : 5a Số quyển : 01 Ngày điều tra : 20 – 8 – 2010 Số thứ tự Họ và tên Nữ DT Năm sinh Quan hệ với chủ hộ Tên lớp đang học Năm tốt nghiệp Chưa học, bỏ học Hoàn cảnh đặc biệt, con TB, LS, KT Phụ ghi 2010 2011 2011 2012 2012 2013 2013 2014 2014 2015 TH TH CS TH PT TH CN Học xong Bỏ học Lớp năm Lớp Năm 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 3 14 15 16 17 18 19 20 21 1 Nguyễn Ngọc Giang 1977 Con 2 Nguyễn Kim Trang x 1978 -- 3 Nguyễn Ngọc Thanh 1980 -- 4 Nguyễn Ngọc Hiến 1982 -- 01 5 6 7 8 9 10 Chữ ký Năm 2010 Năm 2011 2012 2013 2014 CB, GV điều tra 1 CB, GV điều tra 2 Chủ hộ Xác nhận của UBND xã . 5a PHIẾU ĐIỀU TRA PHỔ CẬP GIÁO DỤC Xã : Tân Hiệp A (Theo hộ gia đình) Mẫu số : 3 Huyện : Tân Hiệp Họ và tên chủ hộ : Triệu Thị Xuân Năm sinh : 1958 Số phiếu. Nguyễn Kim Trang x 1978 -- 3 Nguyễn Ngọc Thanh 1980 -- 4 Nguyễn Ngọc Hiến 1982 -- 01 5 6 7 8 9 10 Chữ ký Năm 2010 Năm 2011 2012 2013 2014 CB, GV điều tra 1