Nâng cao hiệu quả công tác giám định BHYT tại Bệnh viện Đa khoa huyện Mê Linh

Nâng cao hiệu quả công tác giám định BHYT tại Bệnh viện Đa khoa huyện Mê Linh Nâng cao hiệu quả công tác giám định BHYT tại Bệnh viện Đa khoa huyện Mê Linh Nâng cao hiệu quả công tác giám định BHYT tại Bệnh viện Đa khoa huyện Mê Linh luận văn tốt nghiệp,luận văn thạc sĩ, luận văn cao học, luận văn đại học, luận án tiến sĩ, đồ án tốt nghiệp luận văn tốt nghiệp,luận văn thạc sĩ, luận văn cao học, luận văn đại học, luận án tiến sĩ, đồ án tốt nghiệp

LỜI MỞ ĐẦU Tính cấp thiết đề tài BHYT đời hoàn cảnh kinh tế đất nước chuyển sang chế thị trường theo định hướng xã hội chủ nghĩa, hoạt động BHYT dựa nguyên tắc nhiều người khoẻ đóng BHYT để giúp đỡ người cần chữa bệnh, đóng BHYT lúc khoẻ, để dự phịng đau yếu bệnh tật Đóng BHYT theo mức định hưởng thụ theo bệnh tật Vì hoạt động BHYT mang tính nhân đạo cộng đồng sâu sắc, khơng mục đích lợi nhuận Để BHYT phát huy tác dụng, thực mục tiêu công tiến xã hội phải thực BHYT cho tồn dân Tuy nhiên, q trình tổ chức thực để đưa sách BHYT vào đời sống xã hội nẩy sinh nhiều vấn đề phát sinh cần nghiên cứu đổi mới, bổ sung cho phù hợp với tiến trình đổi đất nước đồng thời đáp ứng tốt quyền lợi cho người tham gia BHYT Đã có nhiều lần thay đổi Nghị định, Thơng tư nhằm hồn chỉnh sách BHYT Điều thể quan tâm lớn Đảng Nhà nước với sách BHYT, nhiên thấy tính phức tạp, tính nhạy cảm đưa sách BHYT vào đời sống xã hội nhiều vấn đề bất cập nẩy sinh việc chấp hành chế độ sách Tình trạng lạm dụng BHYT từ phía đối tượng tham gia BHYT ngày tinh vi phức tạp Những tình thường xuyên xẩy trình tổ chức hoạt động BHYT, đòi hỏi nhà quản lý ngành BHXH phải biết vận dụng sáng tạo, kết hợp nhuần nhuyễn lý thuyết thực tế để xử lý cách khoa học, xác phù hợp với đời sống xã hội, nhằm bước hồn thiện sách ASXH Đảng Nhà nước vấn đề CSSK người dân Vì vậy, tham gia chương trình đào tạo Cao học Quản trị kinh doanh trường Đại học Bách Khoa Hà Nội, chọn đề tài “Nâng cao hiệu công tác giám định BHYT Bệnh viện Đa khoa huyện Mê Linh” làm luận văn thạc sỹ Mục đích nghiên cứu Hệ thống hố làm rõ thêm số vấn đề lý luận thực tiễn phát triển BHXH, quỹ BHYT nội dung hoạt động giám định BHYT - Phân tích đánh giá trạng hoạt động giám định BHYT Bệnh viện Đa khoa huyện Mê Linh - Đề xuất giải pháp nhằm nâng cao hiệu công tác giám định BHYT Bệnh viện Đa khoa huyện Mê Linh Đối tƣợng phạm vi nghiên cứu Luận văn nghiên cứu hoạt động giám định BHYT BVĐK huyện Mê Linh, tập trung chủ yếu vào công tác bảo vệ quyền lợi người có thẻ BHYT, phịng chống lạm dụng trục lợi quỹ bảo tồn quỹ BHYT Phạm vi nghiên cứu luận văn: Nghiên cứu thực trạng hoạt động giám định, phát triển đối tượng tham gia BHYT, phương pháp giám định BHYT giai đoạn 2009-2013 địa bàn huyện Mê Linh Phƣơng pháp nghiên cứu Luận văn sử dụng phương pháp hệ thống phân tích thống kê, kết hợp với phương pháp điều tra xã hội học Luận văn nghiên cứu dựa sở Luật BHYT, Nghị định Chính phủ, Thơng tư hướng dẫn văn pháp lý BHYT, Tạp chí tài liệu ngành, số liệu báo cáo tình hình hoạt động BHYT địa bàn huyện Mê Linh giai đoạn 2009 – 2013 Kết cấu luận văn Ngoài phần mở đầu, kết luận, phụ lục, danh mục tài liệu tham khảo, nội dung luận văn chia làm chương: Chương 1: Cơ sở lý luận BHYT giám định BHYT Chương 2: Thực trạng công tác giám định BHYT Bệnh viện Đa khoa huyện Mê Linh Chương 3: Giải pháp nâng cao hiệu công tác giám định BHYT Bệnh viện Đa khoa huyện Mê Linh CHƢƠNG I CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ 1.1 Các khái niệm 1.1.1 Khái niệm Bảo hiểm y tế 1.1.1.1 Khái niệm BHYT phận cấu thành pháp luật an sinh xã hội, Bảo hiểm y tế (BHYT) hình thức bảo hiểm áp dụng lĩnh vực chăm sóc sức khỏe nội dung BHXH quy định Công ước 102 ngày 28/6/1952 Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) tiêu chuẩn tối thiểu cho loại trợ cấp BHXH Tuy nhiên, Việt Nam, khái niệm BHYT có tính độc lập tương đối so với khái niệm BHXH, đặc biệt góc độ luật thực định, tính độc lập thể rõ Theo khoản 1, điều Luật Bảo hiểm Y tế số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 Quốc hội ban hành: Bảo hiểm y tế hình thức bảo hiểm áp dụng lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, khơng mục đích lợi nhuận, Nhà nước tổ chức thực đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định Luật Khái niệm "Bảo hiểm y tế loại bảo hiểm Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động đóng góp cá nhân, tập thể cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh chữa bệnh cho nhân dân".[1.1] - Quỹ bảo hiểm y tế: quỹ tài hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm y tế nguồn thu hợp pháp khác, sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý máy tổ chức bảo hiểm y tế khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế 1.1.1.2 Bản chất BHYT Từ khái quát trên, với thực tế diễn lịch sử phát triển BHXH, BHYT giới 100 năm nước 10 năm nay, phân tích đầy đủ chất BHYT * Bảo hiểm y tế trước hết nội dung bảo hiểm xã hội - phận quan trọng hệ thống bảo đảm xã hội hay gọi hệ thống ASXH (được quy định Công ước 102 Tổ chức Lao động quốc tế ILO) Thực chất, BHYT mang tính chất BHXH, hình thức bảo hiểm sức khỏe người nước quan tâm phát triển mạnh mẽ Tuy nhiên, Việt Nam triển khai BHYT độc lập với BHXH Vì vậy, BHYT khơng thuộc khái niệm BHXH, hình thức bảo hiểm mang tính xã hội phi lợi nhuận * BHYT tổ chức cộng đồng đoàn kết tương trợ lẫn Ở nước công nghiệp phát triển người ta định nghĩa BHYT trước hết tổ chức cộng đồng đồn kết tương trợ lẫn nhau, có nhiệm vụ gìn giữ sức khỏe, khơi phục lại sức khỏe cải thiện tình trạng sức khỏe người tham gia BHYT Như vậy, hoạt động BHYT tính cộng đồng đoàn kết chia sẻ rủi ro cao, tảng cho lĩnh vực bảo vệ chăm sóc sức khỏe, điều tiết mạnh mẽ người khoẻ mạnh với người ốm yếu, niên với người già người có thu nhập cao với người có thu nhập thấp Theo định nghĩa BHYT nêu trên, đồn kết tương trợ vừa mang ý nghĩa tự giác, vừa mang ý nghĩa chịu trách nhiệm vừa có thống quan điểm chung Do vậy, cần phải có tích cực điều chỉnh thực tế cách thường xuyên nhằm đảm bảo mối quan hệ tương thích nghĩa vụ quyền lợi hoạt động BHYT BHYT bảo đảm cho người tham gia BHYT thành viên gia đình họ khả đề phòng, ngăn ngừa bệnh tật, phát sớm bệnh tật, chữa trị khôi phục lại sức khoẻ sau bệnh tật Do chế độ BHXH KCB, chế độ thai sản chế độ ốm đau (chi trả tiền thay tiền lương ngày ốm đau khơng làm việc được) có phương thức hoạt động nguyên tắc chung, tùy theo đặc điểm lịch sử, tập quán nước mà BHYT bao gồm chế độ KCB, chế độ thai sản chế độ ốm đau tách theo chế độ riêng biệt Điều liên quan đến phạm vi đối tượng tham gia BHXH, đến mức đóng góp chế độ hưởng 1.1.1.3 Chức BHYT BHYT sách phúc lợi xã hội, với nội dung thực bảo hiểm cho người ốm đau, người lao động thực chất loại chế độ BHXH, có quỹ BHYT hình thành từ chủ sử dụng lao động, người dân, ngân sách Nhà nước Việc thành lập quỹ BHYT nhằm mục đích phục vụ thân thiết người có thẻ BHYT có bệnh phải quan BHXH trợ cấp kịp thời kinh phí từ nguồn quỹ BHYT Cũng nước khác, chế độ BHYT Việt Nam đời nhằm đáp ứng chức sau: Tạo nên nguồn tài bổ xung cho cho nguồn tài hệ thống BHYT Nhà nước, mục tiêu huy động để hình thành nên quỹ tập trung BHYT Với mức đóng góp chia sẻ người lao động chủ sử dụng lao động Những đóng góp chia sẻ phần cho người bệnh 1.1.1.4 Vai trò tầm quan trọng BHYT BHYT CSXH Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động đóng góp NSDLĐ, NLĐ, tổ chức cá nhân có nhu cầu bảo hiểm, từ hình thành nên quỹ quỹ dùng để chi trả chi phí KCB, người khơng may mắc phải bệnh tật mà họ có tham gia BHYT Mặc dù nước khác có hình thức tổ chức khác nhau, có nước tổ chức độc lập với loại hình bảo hiểm khác, có nước lại coi chế độ BHXH nước ta BHYT xát nhập vào BHXH kể từ ngày 24/01/2002 Nhưng tổ chức nữa, BHYT có vai trị riêng biệt mang tính xã hội rộng rãi sau: + Thứ BHYT biện pháp để xố bất cơng người giàu người nghèo, để người có bệnh điều trị với điều kiện họ có tham gia BHYT Với BHYT, người bình đẳng hơn, điều trị theo bệnh, đặc trưng ưu việt BHYT BHYT mang tính nhân đạo cao xã hội hoá theo nguyên tắc “Số đơng bù số ít” Do đóng góp cộng đồng xã hội để hình thành nên quỹ BHYT tối cần thiết thực theo phương trâm: “Mình người, người mình” + Thứ hai: BHYT giúp cho người tham gia khắc phục khó khăn ổn định mặt tài khơng may gặp phải rủi ro ốm đau Như vậy, BHYT đời có tác dụng khắc phục hậu kịp thời ổn định sống cho người dân họ bị ốm đau, bệnh tật + Thứ ba: BHYT đời cịn góp phần giáo dục cho người dân xã hội tính nhân đạo theo phương châm: “Lá lành đùm rách”, đặc biệt giúp giáo dục cho trẻ em từ cịn nhỏ tuổi tính cộng đồng thơng qua loại hình BHYT học sinh - sinh viên + Thứ tư: BHYT làm tăng chất lượng KCB quản lý y tế thông qua hoạt động quỹ BHYT đầu tư Lúc trang thiết bị y tế đại hơn, có kinh phí để sản xuất loại thuốc đặc trị chữa bệnh hiểm nghèo, có điều kiện nâng cấp sở KCB cách có hệ thống hồn thiện hơn, giúp người dân KCB thuận lợi Đồng thời đội ngũ cán y tế đào tạo tốt hơn, y, bác sỹ có điều kiện nâng cao tay nghề, tích luỹ kinh nghiệm, có trách nhiệm công việc hơn, dẫn đến quản lý dễ dàng chặt chẽ KCB + Thứ năm: BHYT cịn có tác dụng góp phần giảm nhẹ gánh nặng cho NSNN Hiện kinh phí cho y tế cấu thành chủ yếu từ nguồn: Từ NSNN, từ quỹ BHYT, thu phần viện phí dịch vụ y tế, tiền đóng góp tổ chức quần chúng, tổ chức từ thiện viện trợ quốc tế Trong bốn nguồn từ chưa có BHYT nguồn NSNN cấp chủ yếu Do BHYT đời thực góp phần giảm bớt gánh nặng cho NSNN + Thứ sáu: Chỉ tiêu phúc lợi xã hội nước biểu trình độ phát triển nước Do vậy, BHYT công cụ vĩ mô Nhà nước để thực tốt phúc lợi xã hội, đồng thời tạo nguồn tài hỗ trợ, cung cấp cho hoạt động chăm sóc sức khoẻ người dân + Thứ bảy: BHYT cịn góp phần đề phịng hạn chế bệnh hiểm nghèo theo phương châm “Phòng bệnh chữa bệnh” Việc kết hợp với sở KCB BHYT kiểm tra sức khoẻ, CSSK cho đại đa số người tham gia BHYT, từ phát kịp thời bệnh hiểm nghèo có phương pháp chữa trị kịp thời, tránh hậu xấu, mà không tham gia BHYT tâm lý người dân thường sợ tốn bệnh viện, mà coi thường bỏ qua bệnh dẫn đến tử vong + Thứ tám: BHYT góp phần đổi chế quản lý y tế, cụ thể: - Để có lực lượng lao động xã hội lực trí lực, khơng thể khơng chăm sóc bà mẹ trẻ em, khơng thể để người lao động làm việc điều kiện vệ sinh không đảm bảo, môi trường ô nhiễm Vì việc chăm lo bảo vệ sức khoẻ nhiệm vụ người, tổ chức, doanh nghiệp nhiệm vụ chung toàn xã hội - BHYT đời đòi hỏi người sử dụng dịch vụ y tế người cung cấp dịch vụ phải biết rõ chi phí lần KCB hợp lý chưa, chi phí cho q trình vận hành máy khu vực KCB đảm bảo chưa, chi phí phải hạch tốn quỹ BHYT phải trang trải, thơng qua tình hình địi hỏi chế quản lý ngành y tế phải đổi mới, để tạo chất lượng dịch vụ y tế Như vậy, BHYT đời giúp cho người tham gia BHYT khắc phục khó khăn kinh tế rủi ro ốm đau xảy ra, mà giảm bớt gánh nặng cho NSNN, góp phần đổi chế quản lý, nâng cao chất lượng công KCB 1.1.1.5 Sự phát triển BHYT Việt Nam Nhận thức cần thiết BHYT giai đoạn mới, Đảng Nhà nước ta thức giao cho Bộ y tế Bộ tài xem xét thực sách BHYT Việt Nam, lấy Hải Phịng làm nơi thí điểm vào năm 1989 Thêm vào Chính phủ xem xét ban hành Nghị định BHYT, Bộ y tế tổ chức lớp tập huấn cho đội ngũ cán tương lai BHYT, trang bị cho họ kiến thức tổ chức hoạt động BHYT Đây việc làm cần thiết kịp thời đón nhận đời hệ thống BHYT Việt Nam Ngày 25/08/1992, vào luật tổ chức HĐBH ngày 04/07/1981 vào Hiến pháp nước CHXHCN Việt Nam theo đề nghị Bộ trưởng Bộ y tế, HĐBT ban hành Nghị định NĐ 299/HĐBT ngày 15/8/1992 Chủ tịch HĐBT (nay Chính Phủ) thức cơng bố đời BHYT nước CHXHCN Việt Nam, có hiệu lực từ ngày 01/10/1992, kèm theo NĐ 299/HĐBT có điều lệ BHYT Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 Chính Phủ kèm theo Điều lệ BHYT, đến Luật BHYT số 25/2008/QH12 Quốc hội ban hành ngày 14/11/2008, Nghị định số 62/2009/NĐ-CP Chính phủ ngày 27/07/2009, Thơng tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC Bộ Y tế, Bộ Tài ngày 14/08/2009 Đã có nhiều lần thay đổi Nghị định, Thơng tư nhằm hồn chỉnh sách BHYT Cũng quỹ BHXH, Quỹ BHYT quỹ tài độc lập với NSNN, huy động nguồn lực lớn xã hội để đầu tư cho công tác KCB cho nhân dân, góp phần đẩy mạnh xã hội hóa hoạt động y tế, tạo điều kiện để tồn xã hội, đặc biết đối tượng sách, người nghèo thụ hưởng dịch vụ y tế với chất lượng ngày cao Đối tượng tham gia BHYT ngày mở rộng áp dụng tất tổ chức, cá nhân nước tất tổ chức cá nhân nước Việt Nam có liên quan đến BHYT Hiện nước có khoản 49,5 triệu người tham gia BHYT, độ bao phủ BHYT đạt 58% so với dân số, theo số thu BHYT khơng ngừng tăng nhanh: năm 2005 3.065 tỷ đồng, năm 2007 6.284 tỷ đồng, năm 2008 9.608 tỷ đồng, năm 2009 khoảng 12.834 tỷ đồng Mặc dù quỹ BHYT năm vừa qua bị thiếu hụt nhiều nguyên nhân khác nhau, song quyền lợi KCB người tham gia BHYT đảm bảo đầy đủ Qua Báo cáo giám sát cho thấy số thu bảo hiểm y tế nước có xu hướng tăng nhanh qua năm, 13 ngàn tỷ vào năm đầu thực Luật bảo hiểm y tế năm 2009 vượt 40 ngàn tỷ vào năm 2012, theo số chi bảo hiểm y tế tăng lên, có thời điểm bội chi đến cân đối có kết dư lũy kế 12 ngàn tỷ đồng Tuy nhiên, thực tế tỉnh có điều kiện kinh tế-xã hội thường bội chi quỹ, tỉnh miền núi khó khăn, tỉnh nghèo lại kết dư quỹ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tương đối lớn Tính đến nay, quan BHXH tổ chức ký HĐ KCB BHYT với 2.111 sở KCB theo quy định thơng tư số 43/2013/TT-BHYT Trong có 1.627 (77%) sở cơng lập 484 (23%) sở ngồi cơng lập tính đến ngày 31/3/2014 Tổng thu BHYT đạt 10.699 tỷ đồng, tương ứng Quỹ KCB sử dụng 9.629 tỷ đồng Chi phí KCB BHYT quý I/2014 8.900 tỉ đồng tăng 13% so với quý I/2013, BHYT ngày phát triển đáp ứng vấn đề ASXH, sách ưu việt để tiền thành lộ trình BHYT tồn dân đến năm 2020 Cùng với sách BHXH, BHYT góp phần hình thành phát triển mạng lưới ASXH nước ta Song song với việc thúc đẩy tính cơng bằng, hiệu quả, nguồn kinh phí từ BHYT góp phần quan trọng, ổn định việc đảm bảo NS hoạt động bệnh viện bước nâng cao chất lượng dịch vụ sở y tế Nguồn toán chi phí KCB từ quỹ BHYT từ chỗ chiểm tỷ lệ nhỏ tổng chi y tế, quỹ BHYT chiểm 1/3 NSNN dành cho y tế chiếm tỷ trọng xấp xỉ 50-60% NSNN dành cho công tác KCB số địa phương Với việc mở rộng sở KCB BHYT công tư, BHYT tạo thuận lợi cho người bệnh lựa chọn sở KCB Việc mở rộng KCB BHYT tuyến xã góp phần củng cố phát triển y tế sở, đồng thời tạo điều kiện thuận lợi cho việc tiếp cận dịch vụ y tế người có thẻ BHYT Thơng qua việc thực BHYT học sinh góp phần khơi phục hệ thống y tế trường học, chăm sóc sức khỏe ban đầu cho hàng triệu học sinh nước Chính sách BHYT góp phần vào thực mục tiêu xóa đói giảm nghèo cơng xã hội BHYT giúp cho hàng triệu người mắc bệnh nặng KCB mà không lâm vào cảnh quẫn kinh tế phải điều trị với chi phí lớn Chính sách BHYT góp phần làm thay đổi nhận thức người dân việc lựa chọn giải pháp tài để chăm lo sức khỏe thân 1.1.2 Khái niệm giám định BHYT 1.1.2.1 Khái niệm Giám định BHYT hoạt động chuyên môn tổ chức BHYT tiến hành nhằm đánh giá hợp lý việc cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT, làm sở để tốn chi phí KCB BHYT 1.1.2.2 Sự cần thiết phải tổ chức giám định BHYT Giám định BHYT nghiệp vụ kinh tế nhằm mục đích: Một mặt đảm bảo quyền lợi đáng người tham gia BHYT ốm đau KCB an tồn, hợp lý, mặt khác góp phần quan trọng đảm bảo cân đối thu -chi quỹ KCB BHYT Mức đóng BHYT bắt buộc Nhà nước quy định, mức đóng vào khả NSNN để đóng BHYT cho đối tượng mà Nhà nước với tư cách CSDLĐ đóng BHYT cho họ Mức đóng BHYT cịn phần vào nhu cầu chi phí KCB hàng năm theo thống kê xác suất ốm đau thời kỳ định Cịn chi phí KCB lại phụ thuộc vào tăng, giảm giá thị trường, phụ thuộc vào việc cung cấp dịch vụ y tế Cùng bệnh nhân người thầy thuốc cung cấp dịch vụ y tế khác nhau, định cho người bệnh dùng nhiều hay loại thuốc khác chất lượng, giá Giá dịch vụ y tế lại phụ thuộc vào giá thị trường giá thuốc, hoá chất, phim X - - Đối với trường hợp vào viện cấp cứu, mê lý mà trình thẻ muộn cán giám định cho bệnh nhân BHYT hưởng quyền lợi BHYT từ ngày trình thẻ - Kiểm tra nhận biết đối tượng ưu đãi xã hội, đối tượng không thực chi trả KCB BHYT, yêu cầu bệnh nhân thực quy định KCB BHYT - Cán giám định ký đóng dấu thường trực bảo hiểm y tế vào bệnh án b) Giám định chuyên môn (các dịch vụ y tế thuốc bệnh viện cung cấp cho bệnh nhân) - Kiểm tra danh mục thuốc Bộ y tế, sở y tế quy định cho bệnh nhân BHYT - Kiểm tra giá thuốc qua chứng từ, hố đơn tài bệnh viện mua từ công ty dược - Kiểm tra bảng giá thu phần viện phí Bộ y tế Uỷ ban nhân dân thành phố ký ban hành cho bệnh viện - Hàng ngày cán giám định phải đến buồng bệnh tất khoa phịng có bệnh nhân BHYT điều trị để: Kiểm tra trực tiếp bệnh nhân BHYT điều trị khoa Thăm hỏi, động viên bệnh nhân tham gia giám sát dịch vụ y tế thuốc khoa, phòng thực cho bệnh nhân Tham khảo hồ sơ bệnh án bệnh nhân BHYT, xem xét đối chiếu chẩn đoán với định điều trị phù hợp hay chưa? Chú ý phát trường hợp định chưa hợp lý, dùng thuốc danh mục quy định gây lãng phí quỹ KCB BHYT, yêu cầu ngăn chặn thầy thuốc không kê đơn cho bệnh nhân mua thuốc vào điều trị Hướng dẫn bệnh nhân kiểm tra bảng công khai thuốc số lượng, chủng loại thuốc hàng ngày bệnh nhân phục vụ - Kiểm tra việc thống kê, áp giá dịch vụ y tế thuốc bệnh viện phục vụ bệnh nhân BHYT phiếu điều trị nội trú u cầu kế tốn tốn viện phí áp bảng giá thu phần viện phí Bộ y tế, Uỷ ban nhân dân thành phố ban hành, áp giá loại thuốc theo giá hoá đơn tài bệnh viện mua từ cơng ty dược, sau ký vào phiếu điều trị nội trú - Cán giám định ký xác nhận vào biên lai thu viện phí, trước ký phải kiểm tra: họ tên bệnh nhân, số thẻ, phiếu KCB BHYT Tổng số tiền chi phí cho đợt điều trị, phần 20% người bệnh chi trả Để tránh lạm dụng quỹ KCB BHYT từ người có thẻ BHYT, sau kế toán bệnh viện viết xong biên lai, cán giám định phải ký xác nhận trước với bệnh nhân vào biên lai thu viện phí Ký xác nhận vào niên biên lai thu viện phí bệnh viện, niên ghi rõ tổng số tiền chi phí, phần 20% bệnh nhân chi trả Niên đỏ trả cho bệnh nhân BHYT, niên xanh đính vào phiếu điều trị nội trú, niên đen bệnh viện giữ lại để báo soát - Hàng tuần cán giám định thu phiếu điều trị nội trú chuyển quan, bàn giao cho cán phòng tốn viện phí Đặc biệt, BHXH Việt Nam cho thí điểm áp dụng đề án thí điểm phương pháp giám định hồ sơ tốn chi phí KCB BHYT theo tỷ lệ Đề án có tính ưu việt buộc sở y tế phải tính đúng, tính đủ tất chi phí Nếu không giám định mà phát đồng khơng hợp lý sở bị đồng Đây đề án đưa nhằm giảm tải cho giám định viên thực tế tỷ lệ hồ sơ giám định khơng đáp ứng quản lý quỹ 3.3.3 Làm tốt công tác tun truyền quảng cáo, cung cấp thơng tin Nhìn chung nước ta nay, trình độ dân trí phần nâng cao, khả nắm bắt thông tin mới, tiến khoa học công nghệ người dân có nhiều tiến Đây điều kiện thuận lợi cho công tác tuyên truyền quảng cáo BHYT đạt hiệu Tuyên truyền quảng cáo phải ngắn gọn dễ hiểu, gây ý người, đồng thời phải đảm bảo tính văn hố dân tộc Nếu quảng cáo khơng phù hợp khơng khơng có hiệu mà ngược lại cịn phản tác dụng Quảng cáo phải phù hợp với đối tượng xã hội, phải có tính thuyết phục người có tính tị mị phải gợi mở nhu cầu cho người chưa tham gia BHYT để họ tự nguyện tham gia Cơ quan BHYT nên phối hợp chặt chẽ với quan truyền thông đại chúng, với tổ chức Đảng, đồn thể nhằm đa dạng hố hình thức tun truyền quảng cáo để người hiểu tích cực tham gia BHYT Cần phải có mục quảng cáo BHYT, thực số chương trình BHYT ti vi, đài, báo để người dân miền tổ quốc đặc biệt vùng sâu, vùng xa hiểu tham gia BHYT Chúng ta chưa có chương trình quảng cáo BHYT đài phát truyền hình mà cách tốt để thu hút ý tầng lớp nhân dân đất nước Một vấn đề tài liệu sách báo BHYT cịn ít, khơng đáp ứng nhu cầu muốn tìm hiểu nhân dân Khắc phục vấn đề địi hỏi BHXH Việt Nam nói chung quan BHXH tỉnh thành nói riêng phải tập trung đầu tư cơng sức, trí tuệ, đóng góp viết tin, bài, tài liệu lý luận thực tiễn để đẩy nhanh kỳ hạn xuất bản, nâng cao chất lượng thông tin để đáp ứng nhu cầu bạn đọc Thơng qua báo chí, người dân hiểu biết nhận thức BHYT, họ sẵn sàng lòng tham gia BHYT thực yên tâm KCB Cần phải mở rộng phạm vi phát hành thông tin BHXH Việt Nam, sớm nâng cấp thành tạp chí BHXH Việt Nam Qua mục hỏi đáp cần giải đáp làm rõ vấn đề mà công luận quan tâm, thường xuyên củng cố niềm tin với quần chúng Các quan BHXH nên phối hợp với nhà xuất bản, với cộng tác viên, nhà báo để xuất kịp thời, thường xuyên với số lượng ngày nhiều để thơng tin báo chí đến tận tay người có nhu cầu Muốn làm tốt công tác tuyên truyền quảng cáo quan BHXH phải tính đến hiệu tuyên truyền quảng cáo để có biện pháp thực tốt Có thể xây dựng mạng lưới cộng tác viên rộng khắp sở, nên có đợt tuyên truyền, vận động cử cán BHYT phối hợp với cộng tác viên xuống sở để giải thích, vận động BHYT, trực tiếp giải đáp thắc mắc từ phía nhân dân Mỗi cán BHYT tuyên truyền viên tin cậy nhiệt tình hết họ người hiểu biết rõ công tác Đây vừa nhiệm vụ, vừa trách nhiệm cán BHXH Ở nước ta tiềm lớn cịn gần 49% dân số chưa tham gia BHYT Nếu huy động tỷ lệ dân số cao tham gia BHYT tạo nguồn tài khổng lồ phục vụ cho chăm sóc sức khoẻ nhân dân phát triển nghiệp y tế Mục tiêu phải nâng cao tỷ lệ lên 100% dân số tham gia BHYT vào năm 2020, cơng tác tun truyền, quảng cáo có vai trị định Bởi cần phải nghiên cứu, thực biện pháp quảng cáo cho có hiệu 3.3.4 Đào tạo, bồi dưỡng nâng cao nghiệp vụ giám định bảo hiểm y tế Đối với cán chưa có kiến thức chuyên sâu bảo hiểm y tế kiến thức kinh tế xã hội phải tiến hành bồi dưỡng thông qua lớp bồi dưỡng ngắn hạn, dài hạn, nên mời chuyên gia có kinh nghiệm, đặc biệt chuyên gia nước giảng dạy Các cán kế tốn tài chưa thành thạo nghiệp vụ phải theo học lớp nâng cao nghiệp vụ để làm tốt nhiệm vụ Để phục vụ cho mục tiêu xã hội hố bảo hiểm y tế đồng chí cán ngành phải trang bị đầy đủ kiến thức tin học ngoại ngữ để bước đưa tin học vào quản lý, có khả nắm bắt thông tin quốc tế học hỏi kinh nghiệm nước giới Đồng thời phải có tiêu chuẩn đạo đức cán nội ngành để hạn chế hành vi sai phạm tài Cần tạo chế khuyến khích thoả đáng đơn vị, cá nhân làm tốt, dùng đòn bẩy kinh tế để thúc đẩy trình chọn lọc nội ngành Nếu sử dụng có hiệu đội ngũ cán bộ, sử dụng người, việc để phát huy khả cá nhân đem lại lợi ích cho tập thể, khuyến khích cán nhân viên tham gia học tập, nghiên cứu, viết để nâng cao tay nghề Một nhược điểm lớn đội ngũ cán bảo hiểm y tế họ không đào tạo chuyên ngành bảo hiểm Do hàng năm quan bảo hiểm phải tiến hành sàng lọc để lựa chọn người có khả thích ứng với cơng việc, loại bỏ người khơng làm việc đồng thời có kế hoạch tuyển dụng cán công nhân viên từ trường đại học đào tạo chun ngành bảo hiểm Chúng ta khơng thể để tình trạng nơi thừa, nơi thiếu vấn đề sử dụng nguồn nhân lực 3.3.5 Cơ chế phối hợp Hiện Mê Linh, số đối tượng tham gia BHYT thấp Số lao động khu vực kinh tế NQD tham gia BHYT ước đạt 40% đến 50% Một nguyên nhân công tác thông tin, tuyên truyền quyền lợi, nghĩa vụ, vai trò BHXH đến ĐVSDLĐ NLĐ hạn chế Để đẩy mạnh tăng tính hiệu cơng tác cần thực số biện pháp sau: - Nâng cao chất lượng phục vụ, giảm nhẹ thủ tục hành chính, tạo điều kiện thuận lợi cho NLĐ tham gia BHYT q trình đóng hưởng BHYT Đây hình thức tự quảng tốt với NLĐ - Sử dụng phương tiện thông tin tuyên truyền đại chúng báo chí, đài phát thanh, truyền hình để thơng tin thường xun chế độ sách, thủ tục giấy tờ, nơi giao dịch Thời gian vừa qua công tác tuyên truyền qua báo chí Mê Linh chưa đầu tư mức - Hoạt động hiệu trang Web quan BHXH huyện Mê Linh để cung cấp văn sách BHYT, thơng tin hoạt động BHYT, hướng dẫn thủ tục, tiếp nhận thông tin phản hồi người tham gia BHYT để xem xét điều chỉnh kịp thời, nhằm nâng cao tính hấp dẫn BHYT - Tích cực tham gia thi tìm hiểu kiến thức BHYT, Bộ Luật lao động , thi tuyên truyền viên giỏi BHYT nhằm bổ sung nhận thức khả tuyên truyền cho CBCCVC quan, phấn đấu CBCCVC quan trở thành tuyên truyền viên giỏi - Tổ chức hội nghị, hội thảo BHYT, phổ biến điển hình hay, kinh nghiệm quý báu, kiến nghị với Đảng, Nhà nước vấn đề khó khăn, vướng mắc chế, sách có liên quan Đồng thời, định kỳ tổ chức hội nghị, hội thảo với chủ SDLĐ, đặc biệt ĐVSDLĐ khối DN NQD, tổ chức kinh tế xã hội để phổ biến giới thiệu sách chế độ BHXH Cách làm nhiều quận huyện tiến hành, chưa thường xuyên - Tranh thủ lãnh đạo, đạo cấp uỷ, có phối hợp chặt chẽ với phịng ban, với quyền địa phương Các giải pháp thông tin tuyên truyền cần thiết để hoạt động BHYT đạt hiệu cao Tuy nhiên, nay, tư tưởng hành hoạt động BHYT phổ biến, không cấp lãnh đạo quan tâm mức chi phí cho hoạt động Để đưa BHYT đến với NLĐ, cần sớm thay đổi tư tưởng Đẩy mạnh thơng tin tun truyền góp phần thực tốt sách xã hội lớn Đảng Nhà nước BHYT nên đẩy nhanh nhịp độ đưa dịch vụ KCB đến sở, mở rộng sở KCB địa phương, quan, xí nghiệp để người KCB BHYT chờ đợi Các sở KCB nên chọn vị trí trung tâm, nơi thuận tiện dễ dàng cho người có thẻ BHYT đến KCB Cịn vấn đề đơn thuốc khơng nên khống chế mà phải theo thực tế bệnh Một số bác sỹ kê đơn theo "trần giá" máy móc BHYT khốn cho quỹ KCB ngoại trú tổng thể bác sỹ phải kê đơn thuốc tuỳ theo bệnh, cịn kinh phí người nhẹ bù cho người nặng, quỹ tháng bù cho tháng khác Cần phải có biện pháp ngăn chặn thuốc giả, thuốc chất lượng Do đòi hỏi nhu cầu vật chất ngày cao nên cán y tế muốn tăng thu nhập nhiều cách, họ thích KCB dịch vụ KCB BHYT mức tiền thưởng KCB BHYT cịn ỏi so với thu nhập thơng qua hình thức dịch vụ, BHYT chưa thể hấp dẫn người thầy thuốc làm công tác KCB bệnh viện Để khắc phục tình trạng nên có chế độ tiền thưởng phù hợp để khuyến khích y, bác sỹ tận tâm với công việc, đồng thời khắc phục tình trạng tiêu cực bệnh viện bệnh nhân muốn chữa trị nhiệt tình, chu đáo phải có thù lao cho y, bác sỹ không bị bỏ rơi, nhãng Cơ quan BHXH nên lựa chọn sở KCB có uy tín để ký kết hợp đồng, qua đảm bảo quyền lợi cho người tham gia, tạo niềm tin cho họ từ khuyến khích người xã hội tích cực tham gia BHYT Ở nước ta đội ngũ giáo sư, bác sỹ bệnh viện qn y người có trình độ chun mơn cao tinh thần phục vụ hết lịng bệnh nhân chưa sử dụng hết Nên quan BHXH ký kết hợp đồng với sở để giảm bớt tải cho số bệnh viện mà người bệnh phục vụ chu đáo, chất lượng Công tác giám định có vai trị quan trọng việc giám sát hoạt động sở KCB BHYT Vì vậy, phải tăng cường kiểm tra, tra hoạt động sở KCB để phát ngăn chặn kịp thời sai phạm ví dụ: tình trạng lạm dụng quỹ KCB BHYT sở Vấn đề tốn chi phí KCB phải hợp lý, quy định, chi trả kịp thời, tạo điều kiện để sở KCB phục vụ tốt người có thẻ BHYT Đồng thời, tăng cường đầu tư cho sở y tế mua sắm trang thiết bị, phương tiện, vật tư y tế để nâng cao chất lượng phục vụ chăm sóc điều trị sức khoẻ cho bệnh nhân Trong công tác BHYT, BHXH Mê Linh cần thiết phải xây dựng mối quan hệ chặt chẽ với BHXH TP Hà Nội, BHXH với sở y tế, quan chức năng, Phòng ban huyện, ĐVSDLĐ để hoàn thành tốt nhiệm vụ Mối quan hệ thể mặt sau: - Với BHXH TP: Cần có văn hướng dẫn cụ thể, kịp thời chủ trương, sách Đảng, Nhà nước Kịp thời xử lý vướng mắc BHXH huyện, giúp đỡ BHXH huyện công tác đào tạo, đào tạo lại kiến thức chuyên môn nghiệp vụ cho đội ngũ CBCCVC - Với Huyện ủy, HĐND, UBND huyện: Chỉ đạo phối hợp BHXH huyện với phịng ban huyện để đơn đốc, nhắc nhở, tra, kiểm tra việc thực thu – chi BHYT Chỉ đạo cấp ủy Đảng quyền địa phương cấp việc phối hợp với quan BHXH địa bàn quản lý đối tượng thụ hưởng BHYT đảm bảo chi đúng, chi đủ, an tồn - Với Phịng ban huyện: + Phối hợp với phòng LĐTB&XH việc in cấp thẻ BHYT cho đối tượng sách xã hội, phịng Tài chuyển tiền BHYT từ ngân sách vào quỹ BHYT, ban Tuyên giáo công tác đạo tuyên truyền BHYT xuống xã, thị trấn + Phối hợp với Liên đồn Lao động huyện, phịng Giáo dục đào tạo, Ban Giám hiệu trường học để tuyên truyền, phổ biến nhằm nâng cao nhận thức người dân sách BHYT Từ hiểu nghĩa vụ, quyền lợi, trách nhiệm tự giác tham gia BHYT + Phối hợp với phòng Kiểm tra, Liên đoàn lao động việc thực Bộ Luật lao động, Luật BHXH xử lý vi phạm ĐVSDLĐ - Với ĐVSDLĐ: Tạo mối quan hệ gắn bó quan BHXH ĐVSDLĐ quyền lợi NLĐ, với lợi ích đơi bên Lực lượng cán làm công tác BHXH DN nói chung cịn yếu thiếu Do đó, cần tổ chức hội nghị tập huấn, hướng dẫn thường xuyên nghiệp vụ BHXH phổ biến hướng dẫn chế độ sách liên quan đến quyền lợi trách nhiệm NLĐ, đồng thời hướng dẫn quy trình tập hợp chứng từ, lập biểu mẫu thu BHYT, giải vướng mắc đơn vị trình lập danh sách quản lý đối tượng, quỹ lương tham gia BHYT 3.4 Những kiến nghị 3.4.1 Đối với Nhà nước Mở rộng Bảo hiểm y tế toàn dân Nguy cân đối quỹ BHYT ln vấn đề tiềm tàng suốt q trình tổ chức thực sách BHYT tất quốc gia Việt Nam ngoại lệ Đặc biệt giá viện phí sửa đổi, điều chỉnh tăng theo quy định Thông tư số 04/2012/TTLT-BYT-BTC thời gian tới Theo tính tốn sơ BHXH Việt Nam, với tốc độ gia tăng chi KCB BHYT tăng từ 26-32% số lượng tỉnh có khả bị bội chi “cục bộ” năm 2012 tác động giá viện phí lên tới 30 địa phương, bao gồm 11 tỉnh bị bội chi năm 2011 19 tỉnh có tỷ lệ sử dụng quỹ năm 2011 từ 90% trở lên, chủ yếu tỉnh, thành phố thuộc khu vực có điều kiện kinh tế xã hội tốt hơn, nguồn thu quỹ BHYT tương đối lớn Các địa phương cịn lại khơng có khả bội chi tỉnh thuộc vùng khó khăn, miền núi, nguồn thu nhỏ, khả “hỗ trợ bội chi cục bộ” không lớn Để đảm bảo khả cân đối quỹ năm 2012 thực giá viện phí mới, chắn BHXH Việt Nam phải sử dụng đến nguồn quỹ dự phòng từ năm 2010 đến giải pháp để khống chế nguy cân đối quỹ BHYT Thứ nhất, phối hợp với Sở Y tế, bệnh viện để xây dựng định mức kinh tế kỹ thuật, cấu giá đề xuất mức giá phù hợp với điều kiện kinh tế xã hội địa phương Thứ hai, tăng cường biện pháp nghiệp vụ cơng tác để kiểm sốt chi phí, chống lãng phí, lạm dụng quỹ BHYT, nâng cao hiệu sử dụng quỹ BHYT Thứ ba, đổi phương pháp giám định theo phương thức tập trung giám định hồ sơ tốn chi phí khám, chữa bệnh BHYT theo tỷ lệ Thứ tư, đẩy mạnh phát triển BHYT tồn dân theo lộ trình quy định Luật BHYT, tăng cường tính tuân thủ tham gia BHYT nhóm đối tượng, lưu ý đến hộ cận nghèo, hộ nông - lâm - ngư nghiệp khu vực lao động phi thức thực lộ trình BHYT tồn dân, nguồn thu quỹ BHYT tăng lên ổn định Đồng thời đảm bảo tính cộng đồng, chia sẻ rủi ro, nguyên lý BHYT Chúng ta biết tiềm BHYT đoàn thể cá nhân xã hội tham gia BHYT Do nên mở rộng BHYT tự nguyện, tạo nguồn để phát triển quỹ BHYT miễn phí nhằm thu hút đóng góp, ủng hộ tổ chức từ thiện, cá nhân có lịng hảo tâm thực BHYT cho người nghèo nhiều hình thức Tài trợ nước, ngồi nước, gắn BHYT nhân đạo với chương trình "Xố đói, giảm nghèo" , thực BHYT học sinh, sinh viên nhân dân thành thị, nông thôn Khẩn trương kiến nghị với quan quản lý cấp Nhà nước BHYT người nước - Cần rà soát, bổ sung sửa đổi quy định giải chế độ BHYT để tháo gỡ vướng mắc chế Nhà nước mà q trình thực sách BHYT cịn nhiều bất cập - Chỉ đạo bộ, ngành chức để tăng cường công tác quản lý Nhà nước BHYT địa phương, gắn trách nhiệm phối hợp quan liên quan quyền địa phương cấp với quan BHXH việc quản lý đối tượng tham gia BHYT từ thành lập DN - Cho phép đầu tư số tiền tạm thời “nhàn rỗi” quỹ BHYT vào số dự án lớn Quốc gia có hiệu nhằm góp phần tăng vốn đầu tư phát triển, bảo toàn, tăng trưởng cân đối quỹ BHYT lâu dài - Nâng mức sử phạt hành hành vi gian lận, lạm dụng, trục lợi BHYT lên tương xứng với mức độ vi phạm Tăng cường số lượng chất lượng tra viên tổ chức tra, kiểm tra, xử lý nghiêm hành vi vi phạm Luật BHYT 3.4.2 Đối với Bảo hiểm xã hội Việt Nam - Đề nghị Chính phủ thành lập Hệ thống BHXH Việt Nam theo mơ hình cấp: Hệ thống BHXH Việt Nam theo mơ hình cấp: BHXH Việt Nam BHXH tỉnh - BHXH huyện Tuy nhiên, cấp xã đại lý thu BHYT tự nguyện nhân dân Vì cần phải có hệ thống BHXH cấp xã hệ thống ngành dọc BHXH Việt Nam - Tạo lập mạng lưới cộng tác viên sở biên chế để làm nhiệm vụ khai thác mở rộng đối tượng tham gia BHYT giải vấn đề không làm tăng tiêu biên chế mà hiệu Nếu làm tốt dịch vụ này, Việt Nam có khả phát triển nhanh chóng đối tượng tham gia BHXH - Thí điểm thành lập số văn phòng tư vấn ngành BHXH để tăng cường công tác tuyên truyền, tăng hiểu biết cho người dân BHTY, nhằm nâng cao hiệu hoạt động BHYT - Hoàn chỉnh kịp thời văn hướng dẫn thực Luật BHYT, Nghị định Chính phủ, lộ trình BHYT tồn dân - Tăng cường đầu tư thoả đáng cho công tác tổ chức tuyên truyền nâng cao nhận thức NLĐ NSDLĐ sách BHYT, cải cách thủ tục hành chính, thực việc xác định, phân loại đối tượng tham gia BHYT ngắn hạn, dài hạn Những đối tượng tham gia từ năm liên tục trở lên có sách ưu đãi không đồng chi trả, phân cấp đến cấp xã để quản lý rà soát chặt chẽ đối tượng bắt buộc tham gia BHYT, để đảm bảo đối tượng có thẻ, khơng cấp trùng thẻ cho người theo quy định, sở định kỳ thông báo cho quan chức tra, kiểm tra, xử lý việc vi phạm theo luật pháp - Tiếp tục phối hợp với sở y tế ngành liên quan hướng dẫn giải kịp thời vướng mắc thực công tác BHYT - Xây dựng chương trình phần mềm tổng thể quản lý từ đầu vào (thu BHYT) đến đầu (thanh tốn chi phí KCB BHYT) Thực quản lý hoạt động BHYT CNTT - Cần cải tiến phương thức phục vụ đối tượng CBCCVC ngành BHXH, có chế sách thỏa đáng để thực tốt công tác đào tạo, bồi dưỡng cán đáp ứng yêu cầu phát triển ngày cao ngành BHXH 3.4.3 Đối với Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội - Cần thiết lập Tổ tư vấn BHYT Qua kinh nghiệm cho thấy, để mở rộng phát triển đối tượng tham gia BHYT, nâng cao nhận thức pháp luật tổ chức, cá nhân việc thực quy định trích nộp BHYT, cần thiết xây dựng hệ thống tổ tư vấn BHYT Ở nhiều nước giới, hệ thống tư vấn ASXH BHYT phát triển, ví dụ Cộng hồ liên bang Đức, mạng lưới tư vấn BHXH hoạt động khắp nước với 2000 nhân viên tư vấn Ở Việt Nam chưa có cơng ty tư vấn riêng BHXH nên hoạt động mang tính tự phát, hiệu đem lại cho người lao động thấp - BHXH TP Hà Nội đơn vị trực tiếp có trách nhiệm đạo, hướng dẫn giám sát cơng tác thực sách BHYT nên cần tích cực ban hành hệ thống văn hướng dẫn thực chế độ, sách người lao động, tạo sở pháp lý thuận lợi cho hoạt động thu BHYT, đồng thời tạo tin tưởng cho người lao động vào sách BHYT - BHXH TP Hà Nội cần có kế hoạch phân bổ cán ngành BHXH làm việc quan BHXH cấp quận, huyện cách hợp lý, hàng năm cần có khoản kinh phí riêng dùng để khen thưởng cho CBCCVC ngành Đồng thời có biện pháp khiển trách, nhắc nhở có hình thức xử phạt thích đáng cá nhân có biểu sai trái, hành vi tiêu cực công việc - Ngồi BHXH TP Hà Nội cần có kế hoạch phân bổ đầu tư sở vật chất, trang thiết bị cho quan BHXH huyện Mê Linh như: bổ sung thêm hệ thống máy tính đại, máy in thiết bị khác 3.4.4 Đối với sở Y tế thành phố Hà Nội - Phối hợp với BHXH thành phố Hà Nội công tác BHYT, thường xuyên phối hợp kiểm tra sở y tế cơng tác KCB, tốn viện phí, kiểm tra chuyên môn sở nhằm phát sở không đủ tiển chuẩn ký hợp đồng KCB - Điều chỉnh sửa đổi bổ sung văn hướng dẫn cho hợp lý tránh chồng chéo giá dịch vụ vật tư KCB - Tổ chức quản lý gait thuốc theo phương thức giá tồn thành phố, khơng để sở y tế toán tiền thuốc theo giá riêng mình, vật tư tiêu hao có mức giá khác nhau, trí kỳ tốn sở y tế có hai đến ba giá khác loại thuốc Do nên tập trung đấu thầu thuốc, vất tư y tế Sở y tế Để phần hiểu kỹ thực trạng tổ chức hoạt động BHYT nước ta nói chung BHYT Hà Nội nói riêng, cần có giải pháp để khắc phục tồn tại, hạn chế hoạt động BHYT Để nâng cao chất lượng công tác giám định, cần thực đồng nhiều giải pháp đưa số giải pháp từ hệ thống sách, phương pháp quản lý, chế hoạt động đến ý thức, thái độ trực tiếp người có trách nhiệm quản lý sử dụng quỹ, giai đoạn trước mắt cần: Tăng cường phối hợp thường xuyên ngành y tế ngành BHXH, đặc biệt người trực tiếp quản lý thực sách BHYT Điều chỉnh lại văn như: phê duyệt giá viện phí phù hợp với tình hình thực tế địa phương, khơng chồng chéo, việc hướng dẫn áp giá toán dịch vụ kỹ thuật, vật tư y tế tiêu hao dễ hiểu, dễ thực hiện, không trùng lập lẫn Các sở KCB phải cung cấp đầy đủ danh mục thuốc, danh mục vật tư y tế tiêu hao cấp có thẩm quyền phê duyệt, cung cấp kịp thời cho quan BHXH Từng bước áp dụng phương thức toán khoán định suất, nhằm tạo điều kiện cho sở chủ động cân đối nguồn quỹ KCB, tăng cường trách nhiệm bệnh viện, giảm tối đa tình trạng vượt quỹ KCB Tăng cường với bệnh viện kiểm tra thẻ BHYT, giấy chuyển viện bệnh nhân, hướng dẫn người bệnh có thẻ BHYT KCB, giải thích chế độ quyền lợi cho bệnh nhân có thắc mắc, yêu cầu …, lựa chọn chọn phương thức giám định phù hợp, nhằm giảm áp lực cho giám định viên, đồng thời sở KCB thấy rõ trách nhiệm trình thống kê, tổng hợp chi phí KCB BHYT đề nghị quan BHXH tốn nỗ lực tính tốn chi phí, giảm thiểu sai sót Việc thiếu nhân lực số lượng trình độ chuyên môn nên trở thành áp lực nặng cho cơng tác giám định, điều địi hỏi phải tăng cường thêm biên chế giám định viên thời gian tới tuyến, khâu giám định cần có giám định viên có trình độ chun môn định, nhằm đẩy mạnh hiệu công tác giám định BHYT, giải pháp quan trọng để bình ổn, hạn chế lạm chi nguy vỡ quỹ BHYT Ứng dụng phần mềm thống kê, quản lý, quan trọng nhập liệu ban đầu sở KCB từ thủ tục hành bệnh nhân, áp giá tốn phải thể rõ ràng, đầy đủ, điều kiện thuận lợi cho công tác giám định BHYT nâng cao chất lượng cơng tác giám định BHYT./ TĨM TẮT CHƢƠNG Chương trình bầy đề xuất tác giả số giải pháp nâng cao kết hoạt động công tác giám định BHYT Bệnh viện Đa khoa huyện Mê Linh Đó giải pháp giám định thu-chi hợp lý hố quy trình giám định chi phí, tuyên truyền nâng cao nhận thức đào tạo nâng cao trình độ giám định: Đề nghị với Nhà nước tăng cường quản lý Nhà nước địa phương, tháo gỡ vướng mắc quy định BHYT, tăng cường xử phạt vi phạm BHYT, cho phép đầu tư tiền nhàn rỗi có hiệu Đề nghị BHXH Việt Nam BHXH Hà Nội, Sở y tế thành phố Hà Nội thiết lập tổ chức tư vấn BHYT, thành lập Công ty tư vấn đầu tư tài để đầu tư tiền nhàn rỗi quỹ BHYT có hiệu Kịp thời hướng dẫn thực sách BHYT, tăng cường đầu tư thoả đáng cho công tác tổ chức tuyên truyền nâng cao nhận thức NLĐ NSDLĐ sách BHYT KẾT LUẬN CHUNG Bảo hiểm y tế sách lớn liên quan đến quyền lợi trách nhiệm nhiều thành viên xã hội, góp phần thực mục tiêu dân giàu, nước mạnh, xã hội công văn minh Thực tiễn hoạt động cho thấy BHYT góp phần nâng cao chất lượng KCB sở y tế tỉnh, huyện nghèo, đem lại hạnh phúc cho nhiều người dân Những thành tựu mà BHYT đạt năm qua khẳng định tính đắn sách xã hội chiến lược bảo vệ chăm sóc sức khoẻ nhân Đảng Nhà nước ta, phù hợp với tiến trình đổi đất nước Thực tế hoạt động BHYT địa bàn huyện Mê Linh cho thấy, có nhiều thành tựu, song hoạt động BHYT địa bàn nhiều bất cập Để khắc phục tồn tại, nâng cao kết hoạt động công tác BHYT, cần đổi sách, chế Nhà nước BHYT Bên cạnh đó, địi hỏi ngành BHXH cần nỗ lực cải tiến, cải cách, đổi động, thích ứng với tình hình Trên sở mục đích đề ra, nhiệm vụ luận văn làm rõ sở lý luận thực tiễn việc hoàn thiện, nâng cao hiệu công tác giám định nhằm bảo vệ quyền lợi người bệnh góp phần bảo tồn tăng trưởng quỹ BHYT địa bàn huyện Mê Linh Với kết cấu ba chương, luận văn nêu lên vấn đề BHYT tổ chức hoạt động cơng tác giám định BHYT, phân tích thực trạng hoạt động giám định BVĐK huyện Mê Linh sở số liệu báo cáo trung thực kết giám định BHXH huyện Mê Linh từ năm 2009 đến năm 2013, nêu lên tồn tại, phân tích nguyên nhân đề xuất giải pháp chủ yếu để giải Kết nghiên cứu luận văn có ý nghĩa thiết thực, với hy vọng góp phần nâng cao kết hoạt động BHYT địa bàn huyện Mê Linh thời gian tới Tuy tác giả cố gắng, song nội dung vấn đề nghiên cứu thực rộng lớn, có nhiều điều hồn tồn mẻ tác giả, liên quan đến nhiều vấn đề kinh tế xã hội, đến chế quản lý, thời gian có hạn, nên luận văn khơng tránh khỏi thiếu sót định, kết thu bước đầu, chưa thật đầy đủ hoàn chỉnh Em xin chân thành cảm ơn PGS.TS Nguyễn Bá Ngọc người hướng dẫn em hoàn thành luận văn mong nhận góp ý thầy ... luận BHYT giám định BHYT Chương 2: Thực trạng công tác giám định BHYT Bệnh viện Đa khoa huyện Mê Linh Chương 3: Giải pháp nâng cao hiệu công tác giám định BHYT Bệnh viện Đa khoa huyện Mê Linh. .. quỹ BHYT nội dung hoạt động giám định BHYT - Phân tích đánh giá trạng hoạt động giám định BHYT Bệnh viện Đa khoa huyện Mê Linh - Đề xuất giải pháp nhằm nâng cao hiệu công tác giám định BHYT Bệnh. .. Thực trạng công tác giám định BHYT BHXH huyện Mê Linh 2.3.1 Nhân lực công tác giám định BHYT BHXH Mê Linh Hiện BHXH huyện Mê Linh, công chức thực nghiệp vụ giám định BHYT bao gồm cán quản lý; cán