Nghiên cứu thay đổi mật độ xương quanh khớp nhân tạo và kết quả phẫu thuật thay khớp gối toàn phần TT

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thối hóa khớp gối (THKG) bệnh lý hay gặp, nguyên nhân thứ gây tàn tật đứng sau bệnh tim mạch người có tuổi Khi THKG bước sang giai đoạn muộn, phương pháp khác khơng đạt hiệu thay khớp gối phương pháp giúp điều trị triệt để Thay khớp gối phẫu thuật thay lớp sụn khớp bị bào mòn vật liệu nhân tạo, đồng thời tái lập cân sinh học Các phản ứng xương kích thích học thay đổi suốt đời, với tiềm thích ứng thường giảm sau đạt trưởng thành xương Những thay đổi cấu trúc xương xung quanh khớp ảnh hưởng đến khả cố định ổn định sịnh học khớp nhân tạo Vì vậy, đo mật độ xương quanh khớp nhân tạo giúp phát sớm thay đổi, từ đưa điều chỉnh kịp thời dự đoán thời gian phải thay lại khớp Tại Việt Nam bệnh viện Việt Đức phẫu thuật thay khớp gối toàn phần (KGTP) tiến hành gần 20 năm chưa có báo cáo vấn đề Chính lý chúng tơi tiến hành thực đề tài: “Nghiên cứu thay đổi mật độ xương quanh khớp nhân tạo kết phẫu thuật thay khớp gối toàn phần” nhằm hai mục tiêu sau đây: Khảo sát thay đổi mật độ xương xung quanh khớp gối toàn phần Đánh giá kết phẫu thuật thay khớp gối tồn phần lần đầu Tính cấp thiết đề tài Khớp gối nhân tạo có tuổi thọ định vấn đề tiêu xương lỏng khớp Các thay đổi mật độ xương quanh khớp nhân tạo khơng biểu lâm sàng X-quang tượng lỏng khớp xuất Theo dõi diễn biến mật độ xương nhằm phát sớm thay đổi bất lợi cho bệnh nhân, từ có can thiệp bổ sung để hạn chế trình tiêu xương gây lỏng khớp Ý nghĩa thực tiễn đóng góp Đây đề tài nghiên cứu sâu thay đổi mật độ xương quanh khớp gối nhân tạo Việt Nam Nghiên cứu mô tả kết phẫu thuật thay khớp gối lần đầu, đồng thời khảo sát diễn biến thay đổi mật độ xương quanh khớp gối nhân tạo yếu tố liên quan Thông điệp đề tài mật độ xương quanh khớp gối nhân tạo cần theo dõi liên tục sau mổ để có can thiệp kịp thời dự đoán thời gian phải thay lại khớp Bố cục luận án Luận án có 120 trang, bao gồm phần: đặt vấn đề (2 trang), tổng quan (34 trang), đối tượng phương pháp nghiên cứu (20 trang), kết (27 trang), bàn luận (34 trang), kết luận (2 trang) Luận án có 33 bảng, 19 hình, biểu đồ, 180 tài liệu tham khảo gồm 10 tài liệu tiếng Việt 170 tài liệu tiếng Anh Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, CƠ SINH HỌC KHỚP GỐI 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu Khớp gối khớp phức hợp bao gồm khớp: khớp lồi cầu (giữa xương đùi xương chày) khớp phẳng (giữa xương đùi xương bánh chè) Có hệ thống dây chằng giúp giữ vững khớp gối Khi thay KGTP ý toàn thần kinh, mạch máu lớn gối nằm phía sau Gần với phẫu trường động mạch, xa tĩnh mạch xa thần kinh Ngồi ra, bó mạch gối Phía ngồi có thần kinh mác chung dễ bị tổn thương 1.1.2 Cơ sinh học 1.1.2.1 Chuyển động khớp gối Trục ngang gối trình gấp duỗi có hình chữ J Theo Kettlekamp cộng sự, chu kỳ gối gấp 70° nhấc chân 20° chống chân, giạng-khép 10°, xoay 10° xoay 15° Theo Morrison đường phẳng khớp gối chịu lực tải gấp lần trọng lượng thể, lên dốc cầu thang lực tải gấp lần thể trọng Lực tác dụng lên mâm chày nhiều mâm chày ngồi 1.1.2.2 Vai trị dây chằng chéo sau (PCL) thay khớp gối toàn phần PCL giúp tăng tầm vận động khớp hiệu ứng cuộn lại lồi cầu đùi Với thiết kế cắt bỏ PCL việc tạo cấu trúc chế trụ phần chày chốt phần lồi cầu đùi Trong thiết kế cắt bỏ PCL lực tổng hợp cuối truyền đến diện xương xi măng Một số tác giả cho điều dẫn đến tỷ lệ lỏng khớp cao Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu báo cáo cho thấy thời gian tồn loại khớp Thay đổi mức khe khớp làm thay đổi học khớp chè đùi dẫn đến tượng đau bán trật khớp Những khớp loại giữ lại PCL khơng có nhiều thay đổi mức khe khớp Tuy nhiên PCL trường hợp phải mổ thay khớp bị thối hóa co rút mức độ khác Việc đứt sau nguyên nhân dẫn đến lỏng khớp Những khớp gối bị biến dạng vẹo từ 15° trở lên kèm theo co rút gấp việc sử dụng loại khớp thay PCL giúp sửa trục cân phần mềm dễ 1.1.2.3 Trục thẳng trục xoay Nhiều nghiên cứu mối liên quan thành công lâu dài thay khớp gối việc phục hồi lại trục chi bình thường Trong mặt phẳng trán trục học chi tạo với trục giải phẫu xương đùi góc 6° trục giải phẫu xương đùi tạo với trục giải phẫu xương chày góc 6±2° mở ngồi Góc xoay ngồi phần đùi xác định chủ yếu mổ dựa theo lồi cầu đùi phía sau trục ngang mỏm lồi cầu đùi đường Whiteside góc xoay phần chày xác định mào chày theo phần đùi tư gối gấp 1.1.2.3 Cơ sinh học khớp chè đùi Chức bánh chè để tăng cánh tay đòn chế duỗi gối Chiều dài cánh tay đòn lớn gối gấp 20° thời điểm lực co tứ đầu lớn Sự vững khớp chè đùi trì cấu trúc hình học hệ thống phần mềm xung quanh Vùng tiếp xúc bánh chè với lồi cầu đùi thay đổi trình gấp gối Sự thay đổi vùng tiếp xúc dẫn đến lực xé phần bánh chè bề mặt xương vật liệu nhân tạo, lâu dần dẫn đến lỏng khớp 1.2 CỐ ĐỊNH KHỚP NHÂN TẠO Xi măng vật liệu để gắn khớp nhân tạo vào xương Xi măng (polymethylmethacrylate-PMMA) hỗn hợp gồm phần bột (gồm prepolymerized PMMA barium sulfate) dung dịch (methylmethacrylate) Chất barium sulfate mục đích làm cản quang để đánh giá xi măng sau Thông thường từ lúc trộn vào tới lúc cứng 10-12 phút, bề mặt khớp nhân tạo nhám xi măng bám chặt Với loại khớp không xi măng vật liệu khảm kim loại để tạo lỗ nhỏ cho xương mọc vào vít giúp liên kết xương khớp nhân tạo Nhiều nghiên cứu xi măng không ảnh hưởng đến mật độ xương liền kề tuổi thọ khớp nhân tạo 5 1.3 THAY ĐỔI SINH HỌC QUANH KHỚP NHÂN TẠO 1.3.1 Sự hình thành mảnh hạt vỡ Các mảnh vỡ tạo từ bề mặt khớp khớp nhân tạo theo cách thức khác nhau, nhân tố hạn chế tồn khớp nhân tạo Các hạt trì phản ứng viêm mạn tính giao diện khớp nhân tạo xương, kích thích hoạt động huỷ cốt bào làm tiêu xương Sự xuất lớp màng viêm chỗ tạo thành giả bao khớp, bao quanh bề mặt khớp nhân tạo làm tăng cường tiến triển lỏng khớp vô khuẩn 1.3.2 Lỏng khớp Lỏng khớp khơng cố định xác vững từ đầu hay tiến triển dần theo thời gian tiêu xương mảnh hạt vỡ Để giảm trình tiêu xương quanh khớp nhân tạo cần tác động vào tác nhân sinh Thứ tác động học, tức phải chọn lựa loại khớp phù cho bệnh nhân đạt độ vững học tương đối từ đầu Thứ hai tác động vào trình sinh học làm giảm ức chế trình huỷ xương, tăng trình tạo xương quanh khớp nhân tạo Muốn đạt điều cần theo dõi thay đổi mật độ xương quanh khớp nhân tạo sử dụng thuốc có khả ức chế huỷ xương, tăng cường tạo xương 1.3.3 Loãng xương nguyên phát Là lỗng xương khơng tìm thấy ngun ngồi tuổi tác tình trạng mãn kinh phụ nữ Nguyên nhân lão hóa tạo cốt bào, làm cân hủy xương tạo xương, dẫn đến giảm mật độ xương hỏng cấu trúc xương Khối lượng xương đỉnh đạt quanh độ tuổi 25 ổn định đến tuổi 45-55 Sau đó, xương xảy nhanh phụ nữ, khoảng 25-30% khối lượng xương vòng 5-10 năm, giai đoạn xương chậm khoảng 0,5-1% năm Nam giới khơng có giai đoạn xương nhanh mà giảm từ từ với tỷ lệ định 1.3.4 Thay đổi học - Thay KGTP sửa lại trục học làm thay đổi chịu lực khớp gối gây trình tái tạo xương - thành phần khớp nhân tạo trở thành chắn lực (stress-shielding) - Sang chấn phẫu thuật - Giảm vận động sau mổ đau, lực yếu 1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐO MẬT ĐỘ XƯƠNG X-quang: hay sử dụng cho đầu xương đùi số Singh, đánh giá thay đổi mật độ xương quanh khớp nhân tạo -Siêu âm đo mật độ xương: có cản âm lớn kim loại nên đánh giá khối lượng xương xung quanh khớp nhân tạo -Đo hấp thu Photon đơn (Single Photon Absorptiometry): sử dụng lượng tia gamma đo vị trí 1/3 xương quay Kỹ thuật không cho phép đo mật độ xương cổ xương đùi cột sống -Đo hấp thu Photon kép (Dual Photon Absorptiometry): sử dụng nguồn Photon để đo hấp thu phần mềm xương, sau loại trừ phần hấp thu phần mềm Thời gian thăm dò 20 phút sai số 3-5%, phân rã chất đồng vị phóng xạ nên sau thời gian cho sai số lớn -Đo hấp thu Radiophosphate: tiêm vào tĩnh mạch chất Tc-99mmethylene diphosphonate cho thấy vùng tăng hoạt động chuyển hóa xương quanh khớp nhân tạo kèm tăng hấp thu chất phóng xạ, khơng cho biết hoạt động tích cực hay tiêu cực, tức tạo xương hay hủy xương 7 -Đo hấp thu tia X lượng kép (Dual Energy X-Ray Absorptiometry-DEXA): sử dụng nguồn phát tia X không bị phân rã, nguồn phát photon lớn gấp 500-1000 lần đo hấp thụ Photon kép cho phép thời gian thăm dò ngắn (khoảng đến phút), độ phơi nhiễm phóng xạ nhỏ (0,001 mSV), mức độ sai số 1% Ngày phương pháp DEXA phương pháp đo mật độ xương thơng dụng, có giá trị “tiêu chuẩn vàng” để đo mật độ khoáng xương, đo tồn thân vị trí cụ thể cần quan tâm -Đo khối lượng xương chụp cắt lớp vi tính định lượng (Quantitative Computer Tomography): đo khối lượng xương chụp cắt lớp vi tính, cho biết tỷ trọng khoáng thực chiều xương, nhiên lượng tia xạ cao gấp nhiều lần DEXA (khoảng 0,5 đến 1,0 mSV), giá thành đắt nhiều lần - Đo khối lượng xương chụp cộng hưởng từ (Quantitative Magnetic Resonance Imaging): cho hình ảnh rõ nét đặc biệt sử dụng micro MRI, thực để đo mật độ xương xung quanh khớp nhân tạo bị ảnh hưởng kim loại Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 50 bệnh nhân với 54 KGTP thay thối hóa khớp gối tiên phát bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ tháng 10/2016 đến tháng 10/2019, có bệnh nhân thay hai khớp gối 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Bệnh nhân THKG tiên phát độ III, IV theo phân loại Kellgren Lawrence Loại KGTP có xi măng, cắt bỏ dây chằng chéo sau, không thay bánh chè Bệnh nhân đo mật độ xương phương pháp DEXA máy HOLOGIC Discovery Sử dụng phần mềm Prothetic Hip để đo mật độ xương vùng quanh khớp nhân tạo Có đầy đủ hồ sơ bệnh án tái khám đầy đủ theo hẹn 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ Chi bên phẫu thuật có tổn thương cũ Mắc bệnh chuyển hóa, nội tiết (đái tháo đường…) Gối vẹo 15° có tổn thương dây chằng bên Bệnh nhân loãng xương nặng 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc, khơng nhóm đối chứng 2.2.1 Đánh giá trước phẫu thuật 2.2.1.1 Đặc điểm lâm sàng - Đặc điểm bệnh nhân: Tuổi, giới, số khối thể (BMI) - Tổn thương khớp gối: Biến dạng khớp, bên thay khớp - Đánh giá thang điểm KSS (Knee Scociety Score) VAS (Visual Analogue Scale) 2.2.1.2 X-quang: mức độ tổn thương khớp gối theo phân loại Kellgren Lawrence 2.2.2 Kỹ thuật Trong nghiên cứu, chúng tơi tiến hành thay KGTP loại có dùng xi măng, cắt bỏ dây chằng chéo sau, không thay xương bánh chè, sử dụng phương pháp cắt xương chuẩn (measured resection technique), với đường mổ gối, phần polyethylen mâm chày cố định Tất bệnh nhân nhóm nghiên cứu gây tê tủy sống làm giảm đau màng cứng sau mổ ngày Điều giúp giảm đau sau mổ tốt phối hợp tập vật lý trị liệu thuận lợi Sau mổ 3-5 ngày bệnh nhân tập 2.2.3 Theo dõi sau phẫu thuật Các thời điểm kiểm tra sau phẫu thuật: ngày, tháng, tháng, 12 tháng 24 tháng 2.2.3.1 Kết lâm sàng - Liền vết mổ, thời gian nằm viện, thời gian theo dõi, biến chứng sớm muộn - Đánh giá thang điểm VAS KSS sau mổ 2.2.3.2 Kết X-quang Chụp X-quang khớp gối thẳng, nghiêng Xác định vị trí khớp nhân tạo Xác định dấu hiệu thay đổi quanh khớp nhân tạo như: đường thấu xạ, lún khớp, tiêu xương, lỏng khớp, nứt vỡ xương, cốt hóa lạc chỗ… 2.2.3.3 Đo mật độ xương Sử dụng máy đo mật độ xương (Bone Mineral Density-BMD) DEXA HOLOGOC Discovery (USA) Kết tính khối lượng khống xương đơn vị diện tích g/cm2 Đo mật độ xương đầu xương đùi bên đối diện cột sống thắt lưng nhằm mục đích theo dõi diễn biến mật độ xương toàn thân bệnh nhân, vùng không chịu ảnh hưởng khớp nhân tạo Đo mật độ xương quanh khớp gối nhân tạo: Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi, bàn chân bên đo cố định vào dụng cụ cho vng góc với phương nằm ngang để đo theo hướng trước sau Xác định vùng đo sau: vùng lồi cầu đùi (vùng 1) vùng phần đùi khớp nhân tạo cm; vùng mâm chày (vùng 2); vùng mâm 10 chày (vùng 3) vùng thân xương chày (vùng 4) vùng phần chày khớp nhân tạo cm 2.2.3.4 Tai biến, biến chứng - Tai biến phẫu thuật: Tai biến phương pháp vô cảm, nhồi máu phổi, tổn thương mạch máu thần kinh, gãy xương, đặt sai vị trí khớp - Biến chứng sau phẫu thuật: nhiễm trùng, thuyên tắc mạch, trật khớp, biến chứng liên quan đến xương bánh chè, lỏng khớp 2.2.4 Phân tích xử lý số liệu Các số liệu thu thập xử lý thuật toán thống kê phần mềm SPSS 22 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG Tuổi trung bình 63,37 ± 5,55 tuổi (thấp 52, cao 78) Nhóm tuổi gặp nhiều 60-70 (chiếm 63%) Tỷ lệ nữ/nam 5,25 Số lượng bệnh nhân thừa cân béo phì nhóm nghiên cứu 62% Trong thừa cân béo phì độ I chiếm 58% Trong nhóm nghiên cứu có tới 92,6% khớp gối có biến dạng vẹo Trong biến dạng vẹo trong, co rút gấp chủ yếu chiếm 63% 3.2 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 3.2.1 Các thay đổi X-quang 11 - Chúng gặp khớp (9,3%) có mịn xương phần trước xương đùi độ II (theo Gujarathi) - Có trường hợp (12,9%) xuất cốt hóa lạc chỗ - Đường thấu xạ có 13 trường hợp (24,1%), xuất chủ yếu phần chày (11/13) - Các tượng thấy thời điểm kiểm tra sau mổ tháng, không thấy tiến triển lần theo dõi - Không thấy tượng di lệch, lún khớp hay gãy xương nhóm nghiên cứu thời gian theo dõi 3.2.2 Đo mật độ xương 3.2.2.1 Thay đổi mật độ xương vùng lồi cầu đùi Biểu đồ 3.1: Diễn biến thay đổi mật độ xương vùng 24 tháng Nhận xét: Mật độ xương vùng lồi cầu đùi giảm so với thời điểm sau phẫu thuật ngày 8,15%; 8,62%; 9,24%; 10,65% tương ứng thời điểm 3, 6, 12 24 tháng Mật độ xương từ tháng thứ trở giảm 12 3.2.2.2 Thay đổi mật độ xương vùng xương chày quanh khớp nhân tạo Biểu đồ 3.2: Diễn biến thay đổi mật độ xương vùng mâm chày trong 24 tháng Biểu đồ 3.3: Diễn biến thay đổi mật độ xương vùng mâm chày 24 tháng 13 Biểu đồ 3.4: Diễn biến thay đổi mật độ xương vùng thân xương chày 24 tháng Nhận xét: - Mật độ xương vùng mâm chày giảm so với thời điểm sau phẫu thuật ngày 10,36%; 11,5%; 11,88%; 12,13% tương ứng thời điểm 3, 6, 12 24 tháng - Mật độ xương vùng mâm chày giảm so với thời điểm sau phẫu thuật ngày 6,09%; 6,47%; 6,97%; 7,1% tương ứng thời điểm 3, 6, 12 24 tháng - Thay đổi mật độ xương vùng thân xương giảm so với thời điểm sau phẫu thuật ngày 3,75%; 4,66%; 5,91%; 5,8% tương ứng thời điểm 3, 6, 12 24 tháng - Mức giảm nhanh tháng đầu sau chậm dần - Mật độ xương vùng mâm chày nhóm khớp gối bị vẹo trước mổ giảm nhiều lượng diễn biến giảm tương tự với vùng lại 3.3 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 3.3.1 Kết gần - 100% bệnh nhân liền vết mổ đầu, cắt sau tuần 14 - Cỡ khớp trung bình chiếm 68,5% - Chỉ số chiều dài gân bánh chè với chiều dài bánh chè (chỉ số Insall-Salvati) trung bình 0,94 ± 0,12 Bảng 3.22:Vị trí khớp nhân tạo (n=54) Phần khớp X-quang Thẳng Nghiêng Phần đùi 97,1° 3,9° Phần chày 87,4° 3,4° 3.3.2 Kết xa Theo dõi sau phẫu thuật 12 tháng, lâu 36 tháng Thời gian theo dõi trung bình sau phẫu thuật 24,48±7,14 tháng 3.3.2.1 Cải thiện tình trạng đau Bảng 3.1: Cải thiện mức độ đau sau 24 tháng (n=54) Trước mổ Mức độ Vận động Sau mổ Nghỉ ngơi Vận động Nghỉ ngơi đau n % n % n % n % Không 0 0 35 64,8 43 79,6 Đau 0 0 14 25,9 16,7 Đau nhẹ 0 0 9,3 3,7 Đau vừa 7,4 13 24,1 0 0 Đau nhiều 50 92,6 41 75,9 0 0 Tổng 54 100 54 100 54 100 54 100 đau Nhận xét: Tình trạng đau giảm rõ rệt: trạng thái nghỉ ngơi có 52 khớp (96,3%) trạng thái vận động có 49 khớp (90,7%) khơng đau đau ít, không ảnh hưởng đến sinh hoạt 3.3.2.2 Biên độ vận động gối 15 Bảng 3.2: Biên độ gấp gối sau mổ 24 tháng (n=54) Biên độ gấp Số khớp gối % ˂ 90 0 90 - 110 38 70,4 ˃ 110 16 29,6 Tổng 54 100 Nhận xét: Biên độ vận động gối trung bình sau mổ 106,8° ± 7,6° 100% bệnh nhân có biên độ gấp gối 90° 3.3.2.3 Cải thiện thang điểm KSS Bảng 3.3: Điểm KS sau mổ 24 tháng (n=54) Số khớp gối % Rất tốt 47 87,04 Tốt 11,11 Trung bình 1,86 Kém 0 Tổng 54 100 Nhận xét: Điểm trung bình KS sau mổ 87 ± 5,53 (thấp 69, cao 93) Tỷ lệ khớp có điểm tốt tốt 98,15% Bảng 3.4: Điểm KFS sau mổ 24 tháng (n=54) Số khớp gối % Rất tốt 44 81,48 Tốt 12,96 Trung bình 5,56 Kém 0 Tổng 54 100 Nhận xét: Điểm trung bình KFS sau mổ 80,56 ± 8,11(thấp 60, cao 90) Tỷ lệ khớp có điểm tốt tốt 94,44% 16 3.3.2.4 Liên quan cải thiện lâm sàng mật độ xương quanh khớp Biểu đồ 3.7: Liên quan điểm KSS mật độ xương quanh khớp 24 tháng sau mổ Biểu đồ 3.8: Liên quan điểm VAS mật độ xương quanh khớp 24 tháng sau mổ 17 Nhận xét: Thang điểm KS KFS điểm VAS trạng thái vận động nghỉ ngơi ngày cải thiện mật độ xương quanh khớp nhân tạo ngày ổn định theo thời gian 3.4 TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG 3.4.1 Tai biến phẫu thuật: Chúng không gặp phải tai biến phẫu thuật tổn thương mạch máu, thần kinh lớn, gãy xương lồi cầu đùi hay mâm chày 3.4.2 Biến chứng sớm: Không gặp biến chứng chảy máu sau mổ, nhiễm trùng nông, nhiễm trùng sâu, tắc mạch, trật khớp 3.4.3 Biến chứng muộn: Trong thời gian nghiên cứu 24 tháng, không gặp trường hợp bị di chuyển thành phần khớp nhân tạo lỏng khớp, không trường hợp bị gãy xương quanh khớp nhân tạo Chương 4: BÀN LUẬN 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu 63,37, điều phù hợp với bệnh lý THKG tiên phát chủ yếu gặp bệnh nhân lớn tuổi Mặt khác khớp gối nhân tạo có tuổi thọ định vấn đề lỏng khớp nên việc thay cho người trẻ cần cân nhắc Ngoài ra, Việt Nam phẫu thuật thay khớp gối chưa dễ dàng tiếp nhận thay khớp háng Một yếu tố khó khăn tài lại làm làm kéo dài thời gian chịu đựng bệnh Số bệnh nhân nữ chiếm đa số với 84% đặc điểm THKG liên quan đến thay đổi nội tiết tố nữ tuổi tiền mãn kinh mãn kinh Tỷ lệ thừa cân béo phì nhóm nghiên cứu 62%, 18 béo phì khơng ảnh hưởng xấu đến tim mạch, đái tháo đường… mà ảnh hưởng trực tiếp lên hệ xương khớp, khớp gối chịu tải trọng nhiều nên thối hóa nhanh nặng Trong nhóm nghiên cứu có 92,6% khớp gối vẹo 63% khớp gối bị vẹo trong-co rút gấp Cũng tương tự nhiều nghiên cứu khác, biến dạng phổ biến THKG Theo Morrison, người có trục chi bình thường 60% lực tải tác động lên khớp gối phân bố khoang trong, 40% lại phân bố khoang Biến dạng vẹo hậu thời gian dài chịu đựng bệnh, dẫn đến tình trạng đặc xương sụn khoang 4.2 THAY ĐỔI MẬT ĐỘ XƯƠNG 4.2.1 Thay đổi mật độ xương vùng lồi cầu đùi Việc giảm mật độ xương vùng lồi cầu đùi số nguyên nhân Thứ chắn lực (stress shielding), chắn lực nói đến loại bỏ lực tác động lên xương vật liệu nhân tạo, tuân theo định luật Wolff, tức xương người bình thường ln có hoạt động sửa chữa để thích nghi với lực tác động lên Thứ hai yếu tố liên quan đến phẫu thuật làm giảm mật độ xương ma sát, xương đặt nòng nội tủy cắt hay ảnh hưởng đến mạch máu nuôi xương, gây tắc mạch mỡ Thứ ba giảm vận động sau mổ đau, tâm lý người bệnh hay biên độ vận động khớp gối không nhiều làm ảnh hưởng đến mức độ vận động Mật độ xương giảm nhiều tháng đầu tất nguyên nhân Tuy nhiên, tiếp tục giảm đến 24 tháng sau mổ, điều giải thích hậu phẫu thuật thay khớp với loạt nguyên nhân chế gây tiêu xương lỏng khớp nhân tạo 19 4.2.2 Thay đổi mật độ xương vùng mâm chày Như đa số nghiên cứu, vùng thân xương chày vùng có thay đổi giảm mật độ xương (5,8%), vùng mâm chày (7,1%) đến vùng mâm chày (12,13%) Ngồi nhóm ngun nhân gây giảm mật độ xương vùng lồi cầu đùi lý quan trọng dẫn đến giảm mật độ xương vùng xương chày quanh khớp nhân tạo việc chỉnh lại trục học Trong khớp gối có trục bình thường 60% tổng lực chuyển qua khoang trong, gây lực cuộn gấp 2,5 lần lên bề mặt khớp khoang so với khoang ngồi Lệch trục thối hóa khớp gối nguyên nhân dẫn đến khác này, làm tăng gối vẹo hay làm giảm gối vẹo Việc chỉnh lại trục học làm thay đổi chịu lực dẫn đến giảm mật độ xương vùng mâm chày, đặc biệt mâm chày 4.2.3 Theo dõi thay đổi mật độ xương sau thay khớp gối Việc đánh giá định tính xương quanh khớp nhân tạo khơng thực xác phim X-quang thường quy Sự thay đổi mật độ xương phải 20% trở lên để phát phim X-quang tiêu chuẩn Phương pháp DEXA trở thành phương pháp hữu dụng xác để đánh giá định lượng mật độ xương quanh khớp nhân tạo với độ xác cao lần so với quan sát mắt thường Theo nghiên cứu chúng tôi, diễn biến giảm mật độ xương chậm dần sau năm việc theo dõi mật độ xương năm quan trọng Nếu không khoảng trống để lại bị lấp tổ chức xơ làm việc cố định khớp không vững 4.3 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 4.3 Kết gần 20 Sau phẫu thuật, tất bệnh nhân nhóm nghiên cứu có diễn biến ổn định Vết mổ liền đầu cắt sau 14 ngày Các trường hợp chụp X-quang ngày đầu sau mổ đo góc độ phần khớp nhân tạo theo tiêu chuẩn X-quang So sánh với số nghiên cứu khác thấy kết tương tự Bảng 4.1: Vị trí phần khớp nhân tạo Góc phần Góc phần Góc phần Góc phần đùi phim chày phim đùi phim chày phim thẳng thẳng nghiêng nghiêng Mont 94-105 84-94 2-3 Bach 96,4 86,1 4,5 Chúng 97,6 87,4 3,9 3,4 4.3.2 Kết xa Biên độ vận động khớp gối Tầm vận động khớp trung bình sau mổ 106,8° ± 7,6° Mục đích thay KGTP để trì chức năng, làm vững khớp gối giảm đau Tuy nhiên, việc hạn chế biên độ vận động gối sau mổ gây bất tiện hoạt động sinh hoạt hàng ngày đặc biệt bệnh nhân châu Á văn hóa ngồi khoanh chân nhà họ nhu cầu tham gia hoạt động thể thao gofl, bowling quốc gia châu Âu Có nhóm yếu tố ảnh hưởng đến tầm vận động khớp gối sau mổ gồm: yếu tố liên quan đến bệnh nhân, kỹ thuật mổ, chuyển động học khớp gối, biến chứng mổ loại khớp nhân tạo sử dụng Cải thiện mức độ đau Đau triệu chứng mà tất bệnh nhân thối hóa khớp gối chịu đựng kéo dài nhiều năm, điều trị với nhiều 21 phương pháp khác Giải triệu chứng đau mục đích phẫu thuật thay khớp gối Điểm VAS sau mổ trung bình trạng thái vận động nghỉ ngơi 1,76 1,11 Dấu hiệu đau gối trạng thái nghỉ ngơi cải thiện sớm tình trạng đau gối vận động giảm rõ rệt tháng sau mổ Theo Linschoten N.J cộng phẫu thuật giúp loại bỏ mảnh dị vật nhỏ trình bào mịn sụn khớp gây ra, loại bỏ cytokines gây viêm màng hoạt dịch, xử lý gai xương, màng hoạt dịch viêm Đồng thời vững khớp gối nhiều trường hợp sửa chữa nên góp phần giảm đau khớp gối lại Từ tháng thứ trở tình trạng đau gối trạng thái nghỉ ngơi vận động ngày cải thiện, điều giải thích thể thích nghi với khớp ổn định sinh học quanh khớp nhân tạo Bảng 2: Tỷ lệ giảm đau tác giả Tác giả n Tỷ lệ không đau (%) Ranawat 125 79 Callaghan 114 85 Ahmad Hafiz 128 86,4 Chúng 54 85,2 Kết theo KSS Chúng tơi nhận thấy có thay đổi đáng kể kết phẫu thuật phục hồi chức sau mổ Đa số bệnh nhân thấy hài lòng với kết phẫu thuật Kết theo thang điểm KFS chúng tơi có tỷ lệ tốt 81,48%, tốt 12,96%, trung bình 5,56%, nhóm có kết trung bình nguyên nhân chủ yếu tổn thương trước mổ nặng với điểm KSS trước mổ thấp Tỷ lệ tương tự với tác giả 22 khác Đa số bệnh nhân gặp thường đến viện giai đoạn muộn, biến dạng khớp gối nhiều đặc biệt hoàn cảnh khách quan việc phục hồi chức cho người bệnh chưa đồng bộ, điều ảnh hưởng không nhỏ đến kết chức khớp gối sau mổ Theo biểu đồ 3.7 3.8 thấy thang điểm KSS điểm VAS ngày cải thiện mật độ xương ngày ổn định Như vậy, thay đổi nhanh tháng đầu, thể dần thích nghi với khớp nhân tạo, ổn định mặt học sinh học làm mật độ xương quanh khớp trì Điều mang lại kết lâm sàng tốt tăng tuổi thọ khớp nhân tạo Theo nghiên cứu Huang cộng 50 KGTP thấy chất lượng xương xung quanh khớp nhân tạo ảnh hưởng đến kết cải thiện mức độ đau thang điểm KSS sau mổ Các thay đổi X-quang Chúng đưa nhận xét dấu hiệu thay đổi sau: - Di lệch, lún khớp, đường thấu xạ quanh khớp nhân tạo không thấy tiến triển dấu hiệu cho thấy xương liền kề ổn định khớp nhân tạo cố định vững - Mịn xương phần đùi, cốt hóa lạc chỗ sang chấn phẫu thuật kích thước khớp nhân tạo chưa tương xứng KẾT LUẬN Qua nghiên cứu thay đổi mật độ xương quanh khớp gối nhân tạo kết thay khớp gối toàn phần 50 bệnh nhân với 54 khớp 23 Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, với phối hợp trung tâm Y học hạt nhân Ung Bướu- Bệnh viện Bạch Mai, rút số kết luận sau: Thay đổi mật độ xương quanh khớp gối tồn phần có xi măng - Mật độ xương vùng lồi cầu đùi giảm so với thời điểm ngày sau phẫu thuật 8,15%; 8,62%; 9,24% 10,65% tương ứng thời điểm 3, 6, 12 24 tháng Mức giảm nhanh tháng đầu, sau mức giảm chậm dần Mức giảm khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê thời điểm 12 tháng 24 tháng (p >0,05) - Mật độ xương vùng mâm chày giảm so với thời điểm ngày sau phẫu thuật 10,36%; 11,5%; 11,88% 12,13% tương ứng thời điểm 3, 6, 12 24 tháng Mức giảm nhanh tháng đầu, sau tháng giảm Mức giảm khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê thời điểm 12 tháng 24 tháng (p >0,05) - Ở thời điểm theo dõi mật độ xương vùng mâm chày giảm 6,09%; 6,47%; 6,97%; 7,1% vùng thân xương chày giảm 3,75%; 4,66%; 5,91%; 5,8% - Mật độ xương vùng mâm chày nhóm khớp gối bị vẹo giảm nhiều 12,13% sau 24 tháng so với thời điểm sau phẫu thuật ngày vùng mâm chày Kết lâm sàng - Với thời gian theo dõi trung bình 25,4 tháng kết theo thang điểm KFS có tỷ lệ tốt 81,48%, tốt 12,96% trung bình 5,56%, khơng có kết xấu - Biên độ vận động gối sau mổ 106,8° - Điểm VAS sau mổ cải thiện: 24 + Ở trạng thái vận động: 90,7% số khớp khơng đau đau ít, 9,3% số khớp có đau nhẹ + Ở trạng thái nghỉ ngơi: 96,3% số khớp khơng đau đau ít, 3,7% số khớp có đau nhẹ - 100% khớp nhân tạo đặt vị trí - Các dấu hiệu X-quang: đường thấu xạ xuất chủ yếu mâm chày trong, có 13 trường hợp chiếm 24,1%, xuất sau mổ tháng khơng thấy tiến triển thêm Cốt hóa lạc chỗ có trường hợp (chiếm 12,9%) mịn xương phần đùi có trường hợp (chiếm 9,3%), nhiên dấu hiệu không thấy tăng thêm sau năm theo dõi KIẾN NGHỊ - Sau phẫu thuật thay KGTP mật độ xương quanh khớp nhân tạo cần theo dõi liên tục để phát sớm đưa biện pháp phòng ngừa tiêu xương quanh khớp nhân tạo - Để chức khớp gối sau mổ tốt thay KGTP cần thực lúc trước khớp bị tổn thương nặng DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ CƠNG BỐ Nguyễn Văn Học, Ngơ Văn Toàn (2019), “Thay đổi mật độ xương kết phẫu thuật thay khớp gối tồn phần”, Tạp chí Y học thực hành, 8(1107), tr 192-195 Nguyễn Văn Học, Ngơ Văn Tồn (2020), “Thay đổi mật độ xương vùng mâm chày sau thay khớp gối tồn phần”, Tạp chí Y học thực hành, 3(1128), tr 41-44  ... tài nghiên cứu sâu thay đổi mật độ xương quanh khớp gối nhân tạo Việt Nam Nghiên cứu mô tả kết phẫu thuật thay khớp gối lần đầu, đồng thời khảo sát diễn biến thay đổi mật độ xương quanh khớp gối. .. định khớp nhân tạo cố định vững - Mịn xương phần đùi, cốt hóa lạc chỗ sang chấn phẫu thuật kích thước khớp nhân tạo chưa tương xứng KẾT LUẬN Qua nghiên cứu thay đổi mật độ xương quanh khớp gối nhân. .. huỷ xương, tăng trình tạo xương quanh khớp nhân tạo Muốn đạt điều cần theo dõi thay đổi mật độ xương quanh khớp nhân tạo sử dụng thuốc có khả ức chế huỷ xương, tăng cường tạo xương 1.3.3 Loãng xương