Ngoai(1) y học

CÂU 1: CHẨN ĐỐN VÀ THÁI ĐỘ XỬ TRÍ CHẤT THƯƠNG LÁCH A/Chẩn đoán 1.Cơ chế chấn thương: Đụng giập (trực tiếp – gián tiếp); bạch khí; hỏa khí 2.Lâm sàng: a/Thể tổn thương lách không rách bao: tụ máu bao, tụ máu nhu mô phối hợp b/Thể tổn thương lách kèm rách bao: chảy máu tự phúc mạc => HC chảy máu c/Phân độ chấn thương lách theo Moore 1989 độ 1: khối máu tụ bao sỏi mật chủ -XN máu: bilirubin tăng, ALP tăng -XN nước tiểu: có sắc tố mật, muối mật B/Chẩn đoán phân biết: -Thể vàng da: +u đầu tụy, ung thư bóng valter (khơng có tam chứng Charcot) +Viêm gan virus: xét nghiệm transamine cao -Thể khơng vàng da: +Lt hồnh tá tràng +sỏi túi mật: thường không vàng da ngoại trừ kèm với sỏi OMC C/Điều trị: Điều trị không phẫu thuật: -Xử dụng kháng sinh chống vk gram (-), giãn trơn -Sử dụng hóa chất tan sỏi mật (chenodeoxycholic, MTBE) -Nội soi qua tá tràng, cắt vòng Odin lấy sỏi -Tán sỏi qua da, tán sỏi qua nội soi đường mật -Tán sỏi thể Điều trị phẫu thuật: Phẫu thuật kinh điển (mổ hở) a/Chỉ định: mổ cấp cứu (khi có biến chứng), mổ cấp cứu trì hỗn, mổ theo chương trình b/Các phương pháp phẫu thuật: -Sỏi ống mật chủ, sỏi mật việc lấy sỏi thường gặp khó khăn -Sỏi đường mật gan, sỏi nằm sâu cao ống gan hạ phân thùy: dễ xót khó lấy, cần dụng cụ đặc biệt -Sỏi gan trái: phải mở nhu mô gan => dễ gây rò mật -Sau giải sỏi => đặt ống dẫn lưu Kehr +Giảm áp lực đường mật +Theo dõi tình trang đường mật sau mổ +Chụp kiểm tra đường mật -Các phương pháp nối mật – tiêu hóa: mở rộng Odin qua đường tá tràng, nối ống mật chủ tá tràng, nối ống mật chủ hỗng tràng -Cắt phân thùy gan, hạ phân thùy gan điều trị sỏi gan Phẫu thuật phương pháp soi ổ bụng CÂU 3: LỒNG RUỘT CẤP Ở TRẺ BÚ MẸ CD + XỬ TRÍ A/Chẩn đốn 1.Lâm sàng: -Đau bụng đột ngột, khóc thét, nơn bỏ bú, đau nối tiếp -Đại tiện máu tươi thường 6-8h sau đau -Khám bụng thấy HCP rỗng, sờ búi lồng, đau, di động -Khám trực tràng: hố trực tràng rỗng, có máu dính găng 2.CLS: -X-quang bụng khơng chuẩn bị: thường có giá trị chẩn đốn -Chụp đại tràng cản quang: hình ảnh cua, đáy chén -Siêu âm mặt cắt ngang búi lồng thấy hình ảnh bia bắn 3.Phương trình Fevre: Đau bụng khóc thét + sờ búi lồng/đại tiện máu/H.a X Quang => Lồng ruột 4.Phương trình Ombredance: Hc tắc ruột + đại tiện máu => lồng ruột đến muộn B/Xử trí: 1.Tháo lồng thủ thuật Tháo lồng -Chỉ định cho bệnh nhi đến sớm, phẫu thuật -Đánh giá thành công nếu: +Áp lực giảm đột ngột, bụng trẻ căng lên +Bơm tiếp áp lực ko lên, xả bụng bệnh nhi ko xẹp lại +Sờ bụng không thấy búi lồng +Nếu đặt sonde dày => có +X quang thấy qua ruột non hình tổ ong SA khơng thấy búi lồng -Biến chứng: Vỡ ruột, khó thở, trào ngược dày – thực quản, viêm phổi hít Ngồi cịn có bơm dung dịch baryt gastrographin phòng X Quang 2.Tháo lồng phẫu thuật: định trẻ đến muộn, có dấu tắc ruột, nhiễm độc, tháo lồng thủ thuật thất bại có biến chứng CÂU 4: CHẤN THƯƠNG THẬN AAST VÀ XỬ TRÍ A.Phân độ chấn thương thận theo AAST 1: Dập chủ mô/ tụ máu bao, ko lan rộng, không rách 2: máu tụ quanh thận khu trú sau phúc mạc, rách nhu mơ thay đổi vị trí thận Rách nhu mơ >1cm khơng rị nước tiểu 4: tổn thương mạch máu khơng hồn tồn, huyết khối ĐM thận Rách nhu mô vỏ => tủy => dò nước tiểu xung quanh 5: tổn thương mạch máu hịa tồn, đứt cuống thận Rách nhu mơ sau tách thận nhiều mảnh B/Thái độ xử trí: Dựa vào yếu tố: -Diễn biến đái máu -Tiến triển khối máu tụ quanh thận -Kết qua CDHA: UIV, SA, Ctscan 1.Điều trị bảo tồn: -Chỉ định tổn thương thận độ I, II Huyết động ổn định, đái máu giảm, khối máu tụ không tăng lên UIV thận cịn tiết tốt, dị cản quang khơng đáng kể -Phương pháp: bất động giường, truyền máu, dịch cần +Giảm đau: paracetamol +Kháng sinh phòng bội nhiễm khối máu tụ - nước tiểu +Kiểm tra UIV sau ngày, tổn thương không ổn định nặng lên => Phẫu thuật 2.Điều trị ngoại khoa *Chỉ định: -Mổ cấp cứu thận có tổn thương nặng nề +Đứt cuống thận IV V +Dập nát thận nhiều => chảy máu ạt quanh thận III +Tổn thương tạng đặc kèm theo -Mổ cấp cứu trì hỗn: Sau điều trị bảo tồn: sốc máu, khối máu tụ tăng lên, đái máu tái phát, UIV thấy cực thận không ngấm thuốc *Phương pháp mổ: mổ đường sườn lưng qua phúc mạc -Khâu cầm máu, lấy máu tụ quanh thận -Cắt thận phần phần bị dập nát, đứt rời -Tái lập lưu thông đứt cuống thận -Cắt thận thận vỡ nát, đứt cuống tới muộn (chắc chắn thận CN) CÂU 5: U XƯ TLT CD-CDPD-ĐIỀU TRỊ A/Chẩn đoán: 1.Lâm sàng Cơ -Hội chứng kích thích bàng quang: tiêu rắt, nhiều lần -Hội chứng tắc nghẽn: tiểu khó, tia tiểu yếu, có cảm giác tồn đọng, khoảng cách lần tiểu ngắn lại -Triệu chứng có biến chứng: +Bí tiểu hồn tồn: gd +Tiểu khơg tự chủ, tiểu tràn: gd +Tiểu máu, cục máu đông +Nhiễm khuẩn VBQ, Viêm mào tinh hoàn +Sỏi bàng quang túi thừa +Suy thận Thực thể: -Đánh giá tình trạng tiểu bệnh nhân -Thăm trực tràng => TLT lớn, lồi vào bóng trực tràng, nhẵn, chắc, giới hạn rõ, rãnh -Thăm khám hệ tiết niệu sinh dục: thận lớn, cầu bàng quang, có điểm đau niệu quản -Thăm khám tồn thân quan khác hệ T.Hóa, TM 2.Cậm lâm sàng -Siêu âm: đánh giá kích thước TLT, độ dày thành BQ, thể tích cặn BQ -X quang: +Không chuẩn bị: khảo sát sỏi hệ tiết niệu +UIV: đánh giá thay đổi cấu trúc đường tiết niệu, mức độ lồi vào lòng bàng quang, đánh giá chức thận, tình trạng hệ tiết niệu -Chụp niệu đạo ngược dòng: đánh giá hẹp niệu đạo -Niệu động đồ: đánh giá tình trạng tắc nghẽn thể tích cặn bàng quang -XN vi khuẩn học: cấy + kháng sinh đồ -Sinh thiết, PSA, PAP => cdpb u xơ TLT ung thư TLT B/Chẩn đoán phân biệt: -TLT to: +Ung thư TLT: thăm trực tràng thấy TLT to, mật độ không đồng nhất, ranh giới không rõ => sinh để cdxd +Viêm TLT: TLT to, ấn đau => điều trị kháng sinh cải thiện -TLT không to +Hẹp niệu đạo, xơ cổ BQ: soi bàng quang, chụp niệu đạo ngược dịng +Khơng có chướng ngại vật: thăm khám hệ thần kinh (bàng quang thần kinh) xn vi khuẩn (viêm bàng quang) C/Điều trị: 1.Điều trị nội khoa: u xơ TLT chưa gây biến chứng Dùng thuốc theo dõi điều trị -Thuốc nội tiết: kháng GnRH, kháng thụ thể androgen, ức chế reductase -Thuốc từ progesteron -Thuốc kháng adrenergic -Ngồi cịn thuốc khác:chiết xuất từ cỏ bán tổng hợp 2.Điều trị ngoại khoa: -Chỉ định u xơ TLT gây biến chứng điều trị nội khoa thất bại -Các phương pháp phẫu thuật: +Cắt đốt u xơ TLT qua nội soi niệu đạo +Phẫu thuật mở +Cắt u xơ TLT Laser +Làm bốc nước u xơ TLT +Điều trị áp nhiệt +Tiêu hủy u xơ kim qua niệu đạo +Đặt ống nong niệu đạo TLT +Pp khác: siêu âm tập trung cường độ cao, điều trị nhiệt từ nước nóng, điều trị đông lạnh CÂU 6: SỎI HỆ TIẾT NIỆU – BIẾN CHỨNG – ĐIỀU TRỊ A/Sỏi hệ tiết niệu: bao gồm sỏi thận, niệu quản, bàng quang, niệu đạo -Sỏi thận: thường gặp, phổ biến -Sỏi niệu quản sỏi từ bể thận rơi xuống, thường kẹt lại điểm hẹp sinh lý => tắc nghẽn + nhiễm trùng -Sỏi bàng quang: thường liên quan đến lắng đọng nước tiểu BQ B/Biến chứng sỏi tiết niệu -Tắc nghẽn đường tiết niệu -Nhiễm trùng niệu 1.Sỏi thận, niệu quản: -Đái máu đại thể vi thể -Tắc nghẽn đường niệu sỏi => giãn đài bể thận + nhiễm trùng -Thận giãn ứ nước -Viêm thận bể thận cấp -Thận ứ mủ nhiễm trùng -Thận giảm/mất chức tắc nghẽn kéo dài -Suy thận cấp -Suy thận mạn 2.Sỏi bàng quang -Viêm bàng quang cấp -Sỏi kẹt niệu đạo C/Điều trị ngoại khoa: 1.Sỏi thận: -Tán sỏi thể: áp dụng sỏi kích thước nhỏ, 2cm, tán sỏi ngồi thể khơng hiệu Kĩ thuật đặt ống soi vào thận qua thành lưng nhu mô thân Lấy sỏi dụng cụ đặt biệt -Phương pháp phẫu thuật: sỏi nhiễm khuẩn gây ứ nước, ứ mủ Sỏi thận đường tiết niệu dị dạng, thận bệnh lý Các phương pháp lấy sỏi thất bại Mổ lấy sỏi, tạo hình bể thận/ cắt thận phần Đặt dẫn lưu thận 2.Sỏi niệu quản: -Thủ thuật: đặt ống thông chỗ, nội soi niệu quản tán sỏi, nong niệu quản, nong miệng niệu quản -Phẫu thuật: Lấy sỏi niệu quản, tạo hình niệu quản, cắt bỏ thận niệu quản 3.Sỏi bàng quang: *Sỏi nhỏ: Nong niệu đạo để sỏi tự ra, gắp sỏi kìm kẹp sỏi, gắp sỏi nội soi *Sỏi lớn: bóp vỡ tán sỏi kìm bóp sỏi, mổ bàng quang lấy sỏi đơn kèm tạo hình bàng quang 4.Sỏi niệu đạo: gắp sỏi (sỏi kẹt miệng niệu đạo/ niệu đạo trước); nong niệu đạo (nd sau, màng); đẩy sỏi vào BQ gắp sỏi, mở BQ lấy sỏi; mổ niệu đạo lấy sỏi (khâu kín niệu đạo dẫn lưu BQ) CÂU 7: CEK: CHẨN ĐỐN VÀ XỬ TRÍ Hội chứng CEK trạng thái gia tăng áp lực mô khoang cân => rối loạn tuần hoàn, ảnh hưởng chức thần kinh A/Chẩn đoán: 1.Cơ chế chấn thương: -Giảm thể tích khoang -Gia tăng thể tích vật chất khoang 2.Lâm sàng: *Dấu hiệu sớm: -Đau dội, tăng dần -Phù cứng, ấn vào đau nhiều -Yếu cơ, đau làm gia tăng áp lực khoang -Giảm cảm giác -Tuần hồn ngoại biên cịn *Giai đoạn muộn: -Mất mạch -Mất cảm giác, vận động -Nốt hoại tử 3.Cận lâm sàng: -Đo áp lực khoang: +Bằng catheter: áp lực thường 30mmHg cao +Đo phương pháp chuyền liên tục: áp lực khoảng 45mmHg +Đo kim nhỏ: áp lực khoảng 50mmHg -Siêu âm thấy vách cân bị đẩy lệch chứng tỏ có gia tăng áp lực khoang => chẩn đoán áp lực khoang nên dựa vào chế lâm sàng, không nên đợi đến đầy đủ yếu tố dẫn đến can thiệp muộn C/Xử trí: 1.Dự phịng: -Phịng chống sốc, kê cao chi -Nắn xương, bất động sớm -Không băng bó q chật -Khơng khâu q căng -Khơng khâu kín mạc cân pt KHX 2.Điều trị thực thụ: -Mổ cấp cứu nghi CEK -Nếu bệnh nhân đa chất thương, hôn mê, áp lực khoang đạt 40mmHg => mổ cấp cứu -Giải áp khoang cách rạch cân rộng tất khoang Da cân phải mở hoàn toàn theo chiều dài khoang, khâu da thứ phát sau 5-7 ngày ghép da Mở bao lấy khối máu tụ có -Có thể mở đường rạch nhỏ da, mở cân hoàn toàn bên dưới, không giải áp đủ => mở cân mạc riêng có -Có thể mở rộng dây chằng vòng cổ tay dây chằng chạc cổ chân đề giải áp CÂU 8: GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI, CHẨN ĐỐN, XỬ TRÍ A/Chẩn đốn: 1.cơ chế chấn thương: trực tiếp – gián tiếp (vặn, xoắn) 2.Đường gãy: +Đường gãy ngang: vững +Đường gãy chéo: không vững sau nắn 3.Di lệch: gập góc, sang bên, chồng lên nhau, xoay đoạn gãy xa 4.Lâm sàng: *Cơ năng: -Đau dội -Mất -Có thể có chống *Thực thể: -Biến dạng chi, thường biến dạng kiểu gập góc -Đùi sưng to -Bàn chân xoay -Trường hợp gãy thấp, đầu gãy xa di lệch sau chèn vào bó mạch, thần kinh, hố khoeo => thăm khám kĩ để phát tổn thương mạch máu, thần kinh -Thăm khám háng khớp gối để tìm thương tổn phối hợp -Khám kỹ bàn chân để phát tổn thương đa chấn thương -Chú ý phát chấn thương sọ não, cột sống, vỡ tạng ổ phúc mạc 5.Cận lâm sàng: -X Quang: chụp lấy khớp đầu xương gãy, chụp bình diện, chụp xương bên lành để đối chiếu cần thiết B/Thái độ xử trí: 1.Sơ cứu, cấp cứu: -Giảm đau -Bất động tạm thời (đặt nẹp chậu hơng; nách-mắt cá ngồi + háng-mắt cá trong), chống chống -Trường hợp có xây xát, có vết thương cần băng ép vô trùng, kháng sinh thuốc chống uốn ván 2.Điều trị thực thụ: *Phương pháp chỉnh hình: -Bó bột: áp dụng trẻ em -Kéo liên tục: áp dụng trẻ em, người già, trường hợp gãy vụn, gãy bệnh lý *Phương pháp phẫu thuật: phương pháp điều trị hữu hiệu tích cực -Đóng đinh nội tủy: áp dụng cho tất trường hợp gãy xương đùi, tốt 2/4 Là phương pháp điều trị tốt -Kết hợp xương nẹp vít: thường áp dụng gãy gần đầu xương +Ưu điểm: nắn hoàn chỉnh đoạn xương gãy, vận động sớm +Nhược điểm: làm chậm liền xương, giới hạn vận động -Cố định ngoài: áp dụng với trường hợp gãy hở + tt phần mềm thương tổn mạch máu thần kinh 3.Gãy xương đùi trẻ em: -Trẻ sơ sinh (do đẻ khó): dùng bìa cứng bất động khoảng 10 ngày -Trẻ bó bột chậu lưng chân Trẻ 6-14 tuổi: +gãy vững, di lệch: kéo nắn bó bột chậu lưng chân 6-8w +Gãy di lệch nhiều: kéo liên tục 3-4w, sau bó bột tăng cường CÂU 9: GÃY XƯƠNG CẲNG TAY CD – ĐIỀU TRỊ A/Chẩn đoán: 1.Cơ chế: +Trực tiếp: gãy ngang, xương gãy vị trí +Gián tiếp: gãy vặn, xoắn, gãy bậc thang, xương gãy lệch (trụ-thấp, quay-cao) +Hỗn hợp: gãy phức tạp 2.Lâm sàng: *Dấu hiệu chắn: -Biến dạng chi -Tiếng lạo xạo khám tìm điểm đau nhói, cử động bất thường -Cử động bất thường *Dấu hiệu khơng chắn: -Điểm đau nhói -Sưng, -Gõ dồn từ xa đau 3.CLS: Xquang => vị trí ổ gãy, đường gãy, di lệch Chụp bình diện, lẩy đủ khớp đầu B/Xử trí: 1.Sơ cứu: -Giảm đau, gây tê ổ gãy -Đặt nẹp cố định 2.Điều trị thực thụ: nguyên tắc chung: nắn-bất động-tập vận động *Điều trị bảo tồn: kết tốt gãy xương di lệch, gãy 2/3 dưới, gãy xương trẻ em -Nắn xương theo nguyên tắc +Nắn đoạn gãy xa theo đoạn gãy gần +Nắn di lệch chồng ngắn trước, di lệch khác nắn sau -Bất động: bó bột cánh-cẳng-bàn tay khuỷu gập 90 độ Trong bó bột phải trì lực kéo Có phương pháp: nắn tay, nắn khung *Điều trị phẫu thuật: -Ưu điểm: +Nắn xương xác +Cố định vững -Nhược điểm: +Có thể bị nhiễm trùng, viêm xương +Gây tt thêm mặt giải phẫu, sẹo +Có thể xảy tai biến Phẫu thuật KHX thường dùng là: -Nẹp vis cho xương quay xương trụ -Nẹp vis cho xương quay, đinh Rush cho xương trụ -Đinh Rush đinh nội tủy xương CÂU 10: CTSN KÍN – CHẨN ĐỐN – XỬ TRÍ A/Chẩn đốn: Chẩn đốn CTSN kín cần theo dõi cẩn thận nhiều lần, theo dõi tiến triển dấu hiệu, đặc biệt dấu hiệu tri giác -Khoảng tỉnh: xem thử bệnh nhân có khoảng tỉnh điển hình hay khơng, tình trạng mê tăng hay giảm -Các dấu rối loạn thần kinh thực vật -Các dấu thần kinh khu trú: độ co, giãn, đáp ứng đồng tử với ánh sáng -Yếu liệt tứ không đồng -CLS: CT scan, MRI phương tiện CDHA có ích cho chẩn đốn *Gồm có thể: -Chấn động não -Nứt sọ -Giập não -Máu tụ màng cứng B/Điều trị: 1.Điều trị không phẫu thuật: trường hợp chấn động não giập não -Chống RL hô hấp: khai thông đường thở, thở Oxy, trường hợp có rối loạn hơ hấp hỗn hợp => thở máy -Chống phù não: giải rối loạn hơ hấp ngoại biên + tình trạng kích thích Chuyền dd manitol 15% 1g/kg thể -Các thuốc đông miên -Giải thân nhiệt cao rối loạn chuyển hóa +Dùng thuốc hạ thân nhiệt nhiệt độ cao 38 +Rối loạn chuyển hóa thường nhiễm toan => chuyền dd kiềm 14% x300ml tĩnh mạch 2.Phẫu thuật lấy bỏ khối máu tụ nội sọ: có dấu hiệu chèn ép -Máu tụ màng cứng: qua chỗ mở xương sọ lấy khối máu tụ -Máu tụ màng cứng: xẻ màng cứng hình chữ thập, nhẹ nhàng lấy bỏ khối máu tụ, kiểm tra mạch máu bị tổn thương -Máu tụ não: qua vùng não bị giập, thay đổi bề mặt não, sờ tay để xác định vị trí khối máu tụ Dùng canun thăm dò khối máu tụ Vén não bên để tới khối máu tụ Nhẹ nhàng rửa hút khối máu tụ -Máu tụ não thất: tiến hành chọc não thất, hút máu tụ bơm rửa nhiều lần nước muối sinh lý