MỘT SỐ HỘI CHỨNG CẤP CỨU TRONG UNG THƯ Cấp cứu ung thư xảy lúc trình di ển ti ến c ung th ư, t lúc có triệu chứng ban đầuđến giai đoạn cuối bệnh Cấp c ứu ung th có th ể ung thư gây hay biến chứng điều trị ung thư Cấp c ứu ung th r ất đa d ạng, nhiên khn khổ thời gian có hạn, ch ỉ trao đ ổi v ới em m ột s ố hội chứng cấp cứu ung thư hay gặp bao gồm hội chứng chèn ép tim, h ội ch ứng tĩnh mạch chủ trên, thoát mạch hóa trị, tăng calci máu nhiễm trùng ung thư HỘI CHỨNG CHÈN ÉP TIM Chèn ép tim cấp cứu ung thư Chèn ép timxảy s ự tích t ụ nhanh vàquá mức dịch khoang màng tim (tràn d ịch màng tim) Tràn d ịch màng tim gâytăng áp lực xung quanh tim giảm lưu lượng máu đến tim I Các yếu tố nguy cơ: Bệnh ác tính: nguyên nhân phổ biến Ung thưphổi 40%, ung th vú 23%, u lympho ác 11%, ung thư máu 5% Co thắt màng tim khối u khu trú cạnh tim Sự thay đổi sinh lý: • Tụ dịch khoang màng tim khoảng từ 50ml - lít • Khi lượng dịch khoang màng tim nhiều gây đè nén tâm th ất ph ải máu khơng thể đổ đầy tâm thất phải • Lượng máu cịn lại bêntim trái giảm nhiều • Mức độ nghiêm trọng phụ thuộc vào tốc độ tạo thành l ượng dịch khoang màng tim Càng nhanh nguy hiểm II Triệu chứng chẩn đoán Lâm sàng • Triệu chứng thay đổi phụ thuộc vào tốc độ hình thành lượng d ịch đ ược tích lũy khoang màng ngồi tim • Cần phải xem lại chức tim trước • Tìm dấu chứng phối hợp: - Giảm cung lượng tim - Ho, đau ngực sau xương ức, khó thở - Sung huyết tĩnh mạch - Tiếng tim nhỏ • Lồng ngực căng cảm giác khó chịu Cận lâm sàng • Siêu âm tim (nhạy cảm nhất) • Xquang lồng ngực • CT scan lồng ngực • MRI lồng ngực • Xét nghiệm: (Hct, khí máu động mạch phát hi ện tri ệu ch ứngch ảy máu ho ặc nhiễm kiềm hơ hấp) III Điều trị • Dẫn lưu màng ngồi tim kèm làm xơ hóa màng tim • Phẫu thuật mở thơng màng ngồi tim • Mởcửa sổ màng ngồi tim-màng phổi • Phẫu thuật cắt màng tim HỘI CHỨNG TĨNH MẠCH CHỦ TRÊN Sinh lý bệnh: Tĩnh mạch chủ (TMCT) có thành mỏng nơi nhận máu t vùng đầu c ổ chi tim phải Khối u nguyên phát di ung trung thất l ồng ng ực th có th ể chèn ép TMCT Các ngun nhân khơng ung thư gồm: dị dạng cung động mạch chủ giang mai, viêm trung thất xơ hóa, lao, sarcoidosis huy ết kh ối tình tr ạng tăng đơng tổn thương nội mạc mạch máu đặt dụng cụ can thiệp tim mạch Triệu chứng: Mức độ tắc chèn ép tiến triển nhanh gây tri ệu ch ứng T ắc nghẽn xu ất triệu chứng xuất tĩnh mạch nối thông xung quanh Để phát tri ển h ệ thống tĩnh mạch liền kề tĩnh mạch đơn tĩnh mạch vú thường vài tuần Các tĩnh mạch ngực nơng bệnh nhân thường th n ổi thành ngực Phù cánh tay, mặt ửng đỏ ứ máu (có thể hay bên), phù k ết m ạc, phù n ề quanh mắt xảy Thở khị khè d ấu hi ệu đáng báo đ ộng phù n ề làm thu hẹpđường kính hạ họng quản Khàn gi ọng khó nu ốt phù n ề xung quanh đường hô hấp Ngất xãy sớm cung l ượng tim gi ảm mà không bù Đau đầu mạch máu não căng chạm vào màng c ứng lú l ẫn có phù não kèm theo Tất triệu chứng rõ ràng h ơn h ơn khib ệnh nhân n ằm ngửa Ung thư thường hay gặp hội chứng TMCT bao gồm ung thư phổi (đặc bi ệt bên ph ải), ung thư vú, u lymphô ác nguyên phát trung thất, ung th nguyên bào lymphô, u tuyến ức ung thư tế bào mầm (nguyên phát di vào trung thất) Chẩn đốn Chẩn đốn hình ảnh quan trọng để ch ẩn đoán ều tr ị l ập k ế ho ạch, đ ặc biệt giúp định can thiệp xạ trị can thiệp mạch máu nh ững can thi ệp Trong tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán t ắc nghẽn c ục b ộ ph ương pháp chụp TM chọn lọc, chụp cắt lớp vi tính (CT scan) ch ụp cộng h ưởng t (MRI) MRI thường thích hợp kỷ thuật xâm lấn, sẵn có dùng thuốc cản quang Điều trị Hội chứng TMCT đặt yêu cầu phát sớm, ều trị kịp th ời nhiên b ệnh nhân cần phải trải qua thời gian để có m ột chẩn đoán rõ ràng tr ước định điều trị Khi hội chứng TMCT nghi ngờ ung th ư, bác sĩ lâm sàng thường phải cần có thời gian để thực sinh thiết th ủ thuật ch ẩn đốn khác mà khơng gây nguy hiểm cho bệnh nhân lúc ều tr ị ph ải đ ược th ực sớm Những bệnh nhân có triệu chứng thần kinh hơ h ấp c ần ph ải ều tr ị k ịp th ời Đặt stent nội mạch làm giảm đau nhanh chóng phương pháp ều tr ị hóa xạ Sữ dụng steroid cần phải hạn chế v ới bệnh máu ác tính K ết qu ả mô bệnh học khối ung thư trung thất giúp định ều tr ị Hóa trị li ệu th ường định cho trường hợp diễn tiến chậm, khơng có tri ệu ch ứng đe dọa thường định ung thư phổi tế bào nhỏ, u lymphô ác ung th t ế bào mầm Những thay đổi TMCT sau xạ trị vào trung thất có th ể có liên quan khơng nhiều đến cải thiện triệu chứng xuất tuần hồn nối th ời gian xạ trị góp phần làm cải thiện triệu chứng Tr ường hợp huy ết kh ối liên quan đến catheter điều trị thành công với thuốc ly gi ải huy ết khối nh ưng ều tr ị tiêu sợi huyết nên định cẩn thận trường h ợp nghi ng di não ho ặc di não chẩn đốn rõ THỐT MẠCH DO HĨA TRỊ Thốt mạch hóa trị cấp cứu hóa trị gây Sinh lý bệnh Thốt mạch hóa trị rị rĩ hóa chất chống ung th vào mô xung quanh m ạch máu, biến chứng nặng sữ dụng hóa trị bệnh nhân Một số hóa ch ất gây ho ại tữ mơ làm rộp da Hàng ngày có triệu bệnh nhân điều tr ị hóa ch ất tồn giới ước tính có khoảng 0.1% đến 0.6% bệnh nhân hóa tr ị tĩnh m ạch ngo ại vi b ị mạch hóa chất Những bệnh nhân đặt đường chuy ền tĩnh mạch trung ương hay buồng tiêm chuyền hóa chất bị mạch hóa trị Các hóa chất chống ung thư gây nguy hi ểm thoát mạch gồm thu ốc nhóm anthracycline, vinca alkaloid mitomycin C Các hóa ch ất gây kích ứng mơ bao g ồm thuốc có platin, taxane thuốc ức chế enzyme topoisomerase I có th ể gây phản ứng viêm không gây hoại tữ mô Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng xuất sau thoát mạch vài ngày, vài tuần sau hóa trị Đau triệu chứng hay gặp nhất, phồng rộp da sau tr nên chai c ứng h ơn m ất màu sắc bình thường da Loét da xuất sau vài ngày kéo dài nhi ều tháng n ếu hóa chất tràn vào mô kế cận Trong số tr ường hợp, hoại t ữ r ộng da mô k ế cận nhiễm trùng nặng nề điều trị đáp ứng phải xem xét c ặt c ụt chi bệnh nhân có nguy tữ vong nhiễm trùng trầm trọng Những trường hợp mạch thuốc gây kích thích da, tri ệu ch ứng g ồm đ ỏ da, sưng nề đau Viêm tĩnh mạch huyết khối, tăng sắc t ố da x tĩnh m ạch th ường gặp Các triệu chứng thường thuyên giảm sau vài tuần di ch ứng lâu dài r ất gặp Những bệnh nhân có tĩnh mạch nhỏ, nằm sâu có tổn th ương l đ ường chuyền tĩnh mạch nhiều lần có nguy cao bị mạch hóa trị Nh ững b ệnh nhân khiếm khuyết tâm thần không tuân thủ hướng dẫn điều trị theo dõi có nguy c cao Béo phì di chuyển nhiều lúc hóa trị làm tăng nguy thoát mạch Chẩn đoán Chẩn đoán thoát mạch thường dựa vào triệu chứng chổ đau, đỏ da, s ưng n ề phát rị rĩ dịch chuyền chứa hóa chất xung quanh v ị trí tiêm chuy ền TM nhiên thay đổi tốc độ chuyền tự ý không phát hi ện máu ch ảy ng ược l ại catheter lấy máu tĩnh mạch biểu M ột nghi ngờ c ả lúc chưa có triệu chứng phải ngừng chuy ền hóa chất ều tr ị ph ải đ ược đ ặt Điều trị Quan trọng dự phịng mạch hóa trị Khi nghi ng m ạch, ều tr ị nhanh Hiệp hội điều dưỡng ung thư Hoa kỳ Châu Âu đ ưa hướng dẫn áp dụng tồn cầu sau: CÁC HĨA CHẤT GÂY HOẠI TỬ MƠ VÀ KÍCH THÍCH MƠ CÁC CHẤT GÂY HOẠI TỬ MÔ ĐIỀU TRỊ Anthracycline Dexrazoxane, dimethyl sulfoxide Doxorubicin, daunorubicin, epirubicin, bôi da, làm mát da idarubicin Vinca alkaloid Làm ấm da, hyaluronidase da Vincristine, vinblastine, vinorelbine Mitomicin C Làm mát da, dimethyl sulfoxide bôi da ĐIỀU TRỊ Làm mát da, hyaluronidase da CÁC HÓA CHẤT GÂY KÍCH ỨNG DA Taxane Docetaxel, paclitaxel Platium Làm mát da, hyaluronidase da Carboplatin, cisplatin Epipodphyllotoxine Làm ấm da Etoposide, teniposide Thuốc ức chế topoisomerase I Làm mát da Irinotecan, topotecan Chuyền hóa chất phải ngưng Khơng rút catherter tĩnh m ạch mà s ữ d ụng để cố gắng rút hết dịch vùng thoát mạch Đi ều trị theo loại hóa tr ị d ựa vào hướng dẫn bảng Sữ dụng kem bôi khuyến cáo tr ường h ợp thoát mạch hóa trị ngoại trừ vinca alkaloid epipodophyllotoxine Làm mát gây co mạch làm giảm tổn thương giảm đau TĂNG CALCI MÁU Tăng calci máu cố chuyển hóa phổ bi ến bi ến ch ứng chuy ển hóa c khối u ác tính Tăng calci máu đe d ọa tính mạng Khoảng 10-40 % b ệnh nhân ung thư bị tăng calci máu ung thư di ễn ti ến đến giai đo ạn mu ộn Tăng calci máu ung thư thường tiến triển nhanh chóng nên địi hỏi phải chẩn đoán ều tr ị k ịp th ời Ung thư bệnh bạch huyết làm tăng calci huy ết Di x ương gây h ủy x ương tác dụng chỗ cytokines yếu tố họai tử u interleukin-1 ho ặc ung thư tiết vào máu chất họat hóa hủy cốt bào đặc bi ệt protein liên quan v ới hormone cận giáp (PTH-related protein- PTHrp) I Ngun nhân:Có hai ngun nhân ; Tăng calci máu ung thư: Gặp 80 % trường hợp Có thể có khơng có di xương có khối u tiết kích thích tố cytokine làm tăng tái h ấp thu calci ruột tăng calci máu Tăng calci máu tiêu xương khu trú: Xãy ch ủ y ếu nh ững b ệnh nhân di xương có tiêu xương nhiều II Triệu chứng: Thần kinh trung ương: • Giảm khả tập trung • Lú lẫn • Thờ • Buồn ngủ ngủ lịm • Muộn: hôn mê Thần kinh ngoại vi: • Cơ bắp yếu • Giảm trương lực • Giảm phản xạ gân xương Đường tiêu hóa : • Tăng tiết acid dày • Buồn nơn, nơn, chán ăn • Táo bón Thận: • Đa niệu • Mất nước (khát nước, khơ niêm mạc, gi ảm không m hôi, da nhăn, n ước ti ểu ) Tim mạch: • Dẫn truyền tim chậm ( khoảng PR kéo dài, QRS rộng, QT, ST ngắn) • Nhịp tim chậm • Loạn nhịp chậm tiến triển block nhánh , block nhĩ thất kèm block tim hồn tồn Phân độ: • Nhẹ => 10,3 đến < 12 mg/dl • Trung bình = 12 đến 14 mg/dl • nặng = 14-16 mg/dl • Đe dọa sống = 14 đến 16 mg/dl III Điều trị: Mục tiêu điều trị: • Hiệu chỉnh nước, trì thể tích dịch lưu thơng • Tăng tiết calci qua thận với lợi niệu dung dịch muối đẳng tr ương để trì l ượng nước tiểu từ 100-150ml/giờ Có thể dùng lợi tiểu quai Henle (furosemide) • Ức chế hủy xương: sữ dụng thuốc calcitonin, biphosphonates • Giảm hấp thu calci từ ruột: Đối với bệnh nhân ngộ độc sinh tố D tăng tiết calcitriol bệnh granulomatosis lymphoma, prednisone 20-40mg/ngày giảm calci giảm tiết calcitriol tế bào đơn nhân ph ổi h ạch b ạch huyết Uống phosphate giảm hấp thu calci tạo thành phức hợp calci-phosphat • Lọc thận nhân tạo: Trong trường hợp tăng calci nặng, kèm theo suy thận NHIỄM TRÙNG TRONG UNG THƯ Nhiễm trùng gây khoảng 50 % đến 75% trường h ợp t vong ung th Các nhi ễm trùng gây ung thư, điều trị, nhiễm trùng bệnh viện kết h ợp c yếu tố Một thể suy giảm miễn dịch dùng để m ột người có m ột ho ặc nhiều khiếm khuyết chế phịng vệ tự nhiên Cơ địa bị nhi ễm trùng nặng đe dọa tính mạng I Nguyên nhân: • Giảm khả bảo vệ (da, niêm mạc) • Những thay đổi khuẩn chí đường ruột (do sử dụng kháng sinh) • Tắc nghẽn khối u • Giảm bạch cầu trung tính (neutrophil