SILDE BÀI GIẢNG HƯỚNG dẫn xử TRÍ VÀ CHẨN ĐOÁN NHỒI MÁU cơ TIM

Hướng dẫn chẩn đốn xử trí nhồi máu tim TS.BS Hoàng Văn Sỹ Đại học Y Dược Tp.HCM Khoa Tim Mạch Can Thiệp BVCR Nội dung  Định nghĩa  Sinh bệnh học  Biểu nhồi máu tim  Chẩn đoán  Điều trị Định nghĩa nhồi máu tim Định nghĩa toàn cầu lần thứ NMCT:  Về mặt bệnh học: chết tế bào tim không hồi phục thiếu máu cục  Về mặt lâm sàng: hội chứng nhận diện  Một loạt triệu chứng, đau ngực triệu chứng bật,  Thay đổi sinh hóa, ECG hay xét nghiệm hình ảnh chứng tỏ có tổn thương hoại tử tim Thygesen K, et al EHJ 2012;33:2551-2567 Định nghĩa nhồi máu tim Sinh bệnh học nhồi máu tim Sự tiến triển mảng xơ vữa theo thời gian Bọt bào Vệt mỡ Tổn thương trung gian Xơ vữa Mảng sợi Tổn thương biến chứng Rối loạn chức nội mạc Phát triển chủ yếu tích tụ lipid Stary HC, et al Circulation 1995;92:1355-1374 Cơ trơn collagen Huyết khối, tụ máu Sinh bệnh học nhồi máu tim Phản ứng viêm đóng vai trị định hội chứng mạch vành cấp Khơng ổn định Ổn định Lịng mạch Nội mạc Tiểu cầu Lõi giàu lipid Bao xơ dày Tế bào viêm Bao xơ mỏng Falk E et al Circulation 1995;92:657-671 Libby P Circulation 1995;91:2844-2850 Sinh lý bệnh hội chứng mạch vành cấp     Huyết khối gây tắc khơng hồn tồn hồn tồn Tắc nghẽn động học Viêm hay nhiễm trùng động mạch vành Tắc nghẽn học Filippo Crea, et al J Am Coll Cardiol 2013;61(1):1-11 Mảng xơ vữa huyết khối ĐM vành Nhiều mảng xơ vữa Nhiều mảng xơ vữa Sang thương thủ phạm Goldstein JA, et al N Eng J Med 2000;343:915-922 Yếu tố nguy xơ vữa huyết khối Rối loạn tồn thân • Tuổi • Béo phì Di truyền • Giống • PlA2 Lối sống • Thuốc • Chế độ ăn • Ít vận động Biểu xơ vữa huyết khối (NMCT, đột quỵ, tử vong mạch máu) Viêm • Tăng CRP • CD40 Ligand, IL-6 • Prothrombotic factors (F I and II) • Fibrinogen Adapted from Yusuf S, et al Circulation 2001;104:2746-2753 Drouet L Cerebrovasc Dis 2002;13(suppl 1):1-6 Tình trạng tồn thân • THA • Rối loạn lipid máu • ĐTĐ • Tăng đơng • Tăng homocystein máu Yếu tố chỗ • Lưu lượng máu chỗ • Lực xé • Kích thước mm • Cấu trúc thành mạch • Mức độ hẹp Điều trị ban đầu NMCT cấp  Liên hệ chuyển bệnh nhân sớm đến sở có khả điều trị tái thông mạch vành  Nếu sở có can thiệp mạch vành: cần thơng báo khởi động hệ thống can thiệp mạch vành đầu  Nếu sở khơng có đơn vị can thiệp: thực biện pháp điều trị ban đầu, đồng thời liên hệ chuyển tới sở có khả thơng tim  Nếu vận chuyển thời gian > 120 phút: cân nhắc thuốc tiêu sợi huyết sau chuyển sở có thơng tim can thiệp Điều trị tái tưới máu NMCT cấp   Mục tiêu: tái tưới máu sớm tốt biện pháp điều trị tái tưới máu: NMCT ST chênh lên  Thuốc tiêu sợi huyết  Can thiệp đặt stent mạch vành  Phẫu thuật bắc cầu mạch vành NMCT ST không chênh lên  Can thiệp đặt stent mạch vành  Phẫu thuật bắc cầu mạch vành Thời điểm tái tưới máu NMCT cấp  Chỉ định tái thông mạch vành vòng 12 kể từ bắt đầu triệu chứng cho bệnh NMCT cấp ST chênh lên  Từ sau 12 đến 24 giờ: tái thông bệnh nhân triệu chứng thiếu máu tim tiến triển lâm sàng hay ĐTĐ  Sau 24 giờ: không tái thông thường quy Tái thông có biến chứng, ảnh hưởng huyết động, rối loạn nhịp, sốc tim, phù phổi,…nhóm bệnh nhân định tái thông thời gian Lựa chọn biện pháp tái tưới máu ? Thuốc tiêu huyết khối hay can thiệp ĐMV đầu:   Nếu sở có TMCT: can thiệp mạch vành đầu Nếu sở khơng có can thiệp đầu:  Vận chuyển đến nơi có can thiệp khơng q xa (tốt không 120 phút)  Nếu xa trung tâm can thiệp: dùng thuốc tiêu huyết khối, khơng có CCĐ Chỉ định thuốc tiêu sợi huyết* NMCT ST chênh lên Tình Nhóm khuyến cáo Mức chứng Triệu chứng TMCB 120 phút  Hiệu tái thông mạch máu: 60-85%, tùy loại thuốc  Nguy xuất huyết nội sọ: 1% O’Gara PT, et al Circulation 2013;127:00-00 Chống định thuốc tiêu sợi huyết Chống định tuyệt đối Chống định tương đối Có XH nội sọ trước Sang thương MM hay cấu trúc nội sọ (như dị dạng động tĩnh mạch, phình MM,…) Khối u ác tính nội sọ (nguyên phát thứ phát) Đột quỵ thiếu máu não cấp vòng tháng ngoại trừ đột quỵ thiếu máu cấp vòng Nghi ngờ bóc tách động mạch chủ Xuất huyết tiến triển địa dễ chảy máu (ngoại trừ kinh nguyệt) Chấn thương vùng đầu-mặt nghiêm trọng vòng tháng gần Phẫu thuật nội sọ hay tủy sống tháng gần Tiền sử tăng huyết áp mạn, nặng kiểm soát Đang bị tăng huyết áp nặng khơng kiểm sốt (huyết áp tâm thu >180 mmHg huyết áp tâm trương >110 mmHg) Tiền sử đột quỵ thiếu máu não tháng, sa sút trí tuệ, bệnh lý nội sọ mà khơng có chống định tuyệt đối Chấn thương hồi sức tim phổi kéo dài (hơn 10 phút) Phẫu thuật lớn vòng tuần qua Chảy máu nội tạng gần (trong vòng 2-4 tuần) Thủng mạch máu mà chưa cầm Phụ nữ mang thai Loét dày tiến triển 10.Đang dùng thuốc kháng đông: INR cao, nguy cao bị chảy máu 11.Đối với streptokinase/anistreplase: dùng trước (cách khoảng ngày), có phản ứng dị ứng với thuốc O’Gara PT, et al Circulation 2013;127:00-00 Các loại thuốc tiêu sợi huyết Các thuốc đặc hiệu với fibrin  Alteplase (rt-PA): tiêm thẳng TM 15 mg, sau truyền TM 0,75 mg/kg (cho tới 50 mg) vòng 30 phút, 0,5 mg/kg (cho tới 35 mg) truyền TM 60 phút tiếp Liều tối đa 100 mg 90 phút  Reteplase (r-PA): tiêm thẳng TM 10 đơn vị phút, sau 30 phút tiêm liều  Tececteplase (TNK): đặc hiệu với fibrin, XH nội sọ Liều từ 30 – 50 mg tiêm thẳng TM Các thuốc không đặc hiệu với fibrin  Streptokinase (SK): 1,5 triệu đv truyền TM vòng 60 phút  Anistreplase (APSAC): 30 đv tiêm thẳng TM phút  Urokinase (UK): triệu đv truyền TM vòng 60 phút Thuốc tiêu huyết khối loại đặc hiệu: bắt buộc cho heparin trước sau thuốc THK với liều 1000 đv/giờ 48-72 O’Gara PT, et al Circulation 2013;127:00-00 Chỉ định can thiệp mạch vành cấp cứu NMCT ST chênh lên Tình Nhóm khuyến cáo Mức chứng Triệu chứng TMCB 140 Chuyển Xam xét chuyển Tiêu chuẩn nặng Troponin tang giảm phù hợp NMCT Chuyển ngày Trung bình Suy tim cấp Thay đổi động học ST-T (ST chênh lên lúc) Chuyển tới trung tâm PCI Rất cao Phân tầng nguy Trung tâm không PCI Tiêu chuẩn trung gian Đái tháo đường Thấp Suy thận (eGFR < 60 ml/min/1,73m2) EF < 40% hay suy tim sung huyết Chiến lược điều trị Đau ngực sớm sau NMCT Tiền sử can thiệp MV Can thiệp (