Sau khi phân biệt các tình trạng đau bụng khác nhau, muốn quyết định thái độ xử trí cần tìm nguyên nhân đã gây nên đau bụng, vì đau chỉ là một triệu chứng mà bất kỳ tổn thương của [r]
(1)ĐAU BỤNG CẤP TÍNH VÀ MẠN TÍNH
I ĐẠI CƯƠNG.
Đau bụng dấu hiệu chức hay gặp bệnh tiêu hoá: nhiều dựa vào triệu chứng đau, người thầy thuốc sơ chẩn đốn hay hướng bệnh Tuy nhiên đau cảm giác chủ quan, phụ thuộc nhiều vào cá tính người khơng phản ánh hồn tồn tình trạng bệnh, khơng thể dựa vào tình trạng đau nhiều hay để đánh giá mức độ bệnh nặng hay nhẹ Do triệu chứng đau có tính chất gợi ý khiến cho thầy thuốc dựa vào tiến hành hỏi bệnh thăm khám chẩn đoán bệnh
II THĂM KHÁM MỘT NGƯỜI BỆNH ĐAU BỤNG.
Đứng trước người bệnh đau bụng ta phải tiến hành thăm khám1 Hỏi bệnh.
1.1 Hỏi đặc tính đau.
1.1.1 Vị trí đau Nhiều có giá trị quan trọng chẩn đốn Thường vị trí đau tương ứng với quan bên dưới, thí dụ:
- Vùng thượng vị: dày, tá tràng, đại trang ngang - Vùng hạ sườn phải: gan, túi mật…
- Vùng hố chậu phải: ruột thừa… (xem thâm phần phân khu bụng)
1.1.2 Hoàn cảnh xuất đau: đau thủng dày thường đột ngột: đau quặn gan, quặn thận xuất sau vận động nhiều…
1.1.3 Hướng lan: lan sau lưng, lên ngực, lên vai, xuống Đau da dày thường lan sau lưng lên ngực: đau quặn gan lan lên ngực lên vai: đau niệu quản lan xuống phận sinh dục đùi…
1.1.4 Tính chất đau: ta chia thành loại tính chất đau khác nhau: - Cảm giác đầy bụng: cảm giác đầy trướng, nặng bụng, ậm ạch, khó tiêu…
- Đau thực sự: tuỳ theo bệnh, tuỳ theo cảm giác người bệnh, đau dao đâm (thủng dày), đau xoắn vặn, đau nhoi nhói, đau âm ỉ…
- Đau quặn: cảm giác đặc biệt đau cơn, vị trí định, trội lên dịu dần sau Ở ruột, đau dịu sau trung tiện đại tiện đau đoạn ruột bị trướng đột ngột; hội chứng Koenig: bán tắc ruột Ở ống tiết ống mật, túi mật, nệiu quản, đau quặn co bóp mạnh gây nên tăng áp lực đột ngột tạo thành đau quặn gan quặn thận
- Cảm giác rát bỏng: thường cảm giác nóng bỏng, cồn cào dày; cảm giác gây nên tình trạng cảm niêm mạc dày
(2)1.1.5 Các yếu tố ảnh hưỡng đến đau: vận động, thời tiết, ăn uống, thuốc men…
1.2 Hỏi biểu kèm theo:
- Các biểu liên quan đến phận có bệnh: nơn mửa, rối loạn đại tiện, vàng da, vàng mắt, đái máu, đái đục, kinh nguyệt…
- Các biểu toàn thân: sốt, ngất, trụy tim mạch…
1.3 Hỏi tiền sử: nghề nghiệp, thí dụ đau bụng chì ngộ độc chì Các bệnh mắc từ trước, giang mai, kiết lỵ… đặc biệt ý tới tính chất tái phát nhiều lần đau giống nhau: đau vùng thượng vị có chu kỳ thường loét dày hành tá tràng Đau vùng hạ sườn phải kèm theo sốt vàng da tái phát nhiều lần, gặp sỏi mật…
2 Khám.
2.1 Khám toàn thân (xem thêm khám toàn thân): theo dõi mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở… khám phận có hệ thống
Đặc biệt ý tới số tình trạng tồn thân như:
- Tình trạng sốc: gặp số bệnh có tính chất cấp cứu thủng dày, viêm tuỵ cấp chảy máu, chửa bị vỡ
- Tình trạng truỵ tim mạch: nguyên nhân gây chảy máu - Vàng da, vàng mắt, torng bệnh gan mật
- Tình trạng suy mịn bệnh mạn tính (ung thư, lao…) - Tình trạng nhiểm khuẩn: viêm màng bụng, áp xe gan…
2.2 Khám bụng ( xem thêm khám máy tiêu hố): kết hợp nhìn, sờ, gõ nghe, thăm trực tràng, âm đạo
2.2.1 Đặc biệt ý đến số điểm đau như: điểm ruột thừa (điểm Mac Burney điểm túi mật (làm nghiệm pháp Murphy) Điểm sườn lưng, điểm niệu quản…
2.2.2 Một số triệu chứng cấp cứu bụng như:
- Thành bụng không di động theo nhịp thở, cứng gỗ, thành bụng rõ, gõ vùng trước gan trong: thủng nội tạng rỗng (dạ dày, ruột ….)
- Dấu hiệu rắn bị: Hẹp mơn vị, tắc ruột hay lồng ruột…
2.2.3 Thăm trực tràng âm đạo: động tác cần thiết quan trọng phát số tình trạng cấp cứu như: chửa bị vỡ có túi Douglas phồng, đau (tiếng kêu Douglas), (viêm màng bụng: túi đau
2.2.4 Xem phân, chất nôn nước tiểu…
(3)Sau hỏi bệnh thăm khám, tuỳ theo nguyên nhân ta làm số xét nghiệm khác Về điện quang cho biết số tình trạng cấp cứu hình lưỡi liềm thủng dày, thủng ruột, hình mức nước tong tắc ruột…
Sau kết hợp ba mặt hỏi bệnh, thăm khám xét nghiệm, ta phải phân biệt ba loại tình trạng đau bụng khác nahu để có thái độ định xử trí khác
III PHÂN BIỆT BA LOẠI DIỄN BIẾN CỦA ĐAU
BỤNG.
1 Đau bụng có tính chât cấp cứu ngooại khoa.
Gồm bệnh tiến triển nhanh chóng dẫn đến tử vong, cầnphải chẩn đốn sớm xử trí phương pháp phẫu thuật kịp thời nhanh chóng Thì dụ: thủng dày, viêm ruột, tắc ruột thừa…
2 Đau bụng cấp nội khoa.
Đó đau bụng đột ngột đau trội lên tình trạng đau bụng kéo dài, thường biểu bệnh cần xử trí kịp thời phương pháp nội khoa, khơng dùng đến phẫu thuật Ví dụ: giun chui ống mật, viêm ruột cấp, đau loét dày hành tá tràng…
3 Đau bụng mạn tính.
Diễn biến kéo dài hàng tuần, hàng tháng, phương diện điều trị đòi hỏi thời gian lâu dài
Nhiệm vụ người thầy thuốc đứng trước người bệnh đau bụng pảhi phân biệt ba tình trạng đau bụng để có thái độ xử trí kịp thời phải phát tất trường hợp đau bụng có tính chất cấp cứu ngoại khoa Nhưng thực tế nhiều khó: thí dụ bệnh lt dày diễn biến kéo dài có đợt đau cấp ổ loét bị thủng gây nên tình trạng cấp cứu ngoại khoa; người thầy thuốc phải thăm khám kỹ lưỡng, theo dõi cẩn thận để phân biệt phát kịp thời
Sau phân biệt tình trạng đau bụng khác nhau, muốn định thái độ xử trí cần tìm ngun nhân gây nên đau bụng, đau triệu chứng mà tổn thương nội tạng ổ bụng gây nên, trước vào phần nguyên nhân ta cần biết tượng đau tạo thành chế nào?
IV CƠ CHẾ SINH LÝ BỆNH CỦA HIỆN TỰƠNG ĐAU Ở
BỤNG.
Dựa vào thí nghiệm người ta thấy đau xuất
1 Một tạng rỗng ổ bụng bị căng giãn đột ngột: căng giãn dày, căng giãn ruột đột ngột
2 Nhu động co bóp tăng lên mức gây nên áp lực cao thường: tăng nhu động dày, ruột; tăng co bóp túi mật (hẹp mơn vị, tắc ruột, sỏi mật…)
(4)4 Những kích thích bệnh lý nội tạng: kích thích tác động lên sợi dây thần kinh giao cảm nội tạng gây nên đau: apxegan, viêm tuỵ tạng
V NGUYÊN NHÂN.
Dưới giới thiệu số nguyên nhân gây nên đau bụng với dấu hiệu chủ yếu để có khái niệm chung, đại cương số bệnh thơng thường đau bụng triệu chứng chung biểu nhiều bệnh mà phạm vi khơng có mục đích sâu vào bệnh
1 Những nguyên nhân gây đau bụng cấp.
Để thuận lợi việc thăm khám chẩn đoán, ta phân chia theo vị trí vùng đau, tuỳ theo vị trí xuất phát đau bụng ta có gợi ý chẩn đoán khác
1.1 Đau vùng thượng vị phần bụng trên.
1.1.1 Đau bụng có tính chất cấp cứu ngoại khoa - Thủng dày: đau đột ngột có đặc điểm: + Đau dội vùng thượng vị dao đâm
+ Tình trạng tồn thân: sốc, mạch nhanh, hốt hoảng lo lắng, kèm theo rối loạn tiêu hố: nơn, bí đại tiện trung tiện
+ Khám thành bụng có phản ứng cứng gỗ, không di động theo nhịp thở Gõ thấy vùng đục trước gan co
+ Soi Xquang thấy hình liềm gan dày
+ Thường có tiền sử đau dày từ trước, có không - Viêm tuỵ tạng cấp chảy máu
+ Đau vùng thượng vị lan sau lưng, thường xuất đột ngột sau bữa ăn + Tình trạng sốc mạnh: mạch nhanh, huyết áp hạ…
+ Khám thấy bụng có phản ứng căng, ân vùng thượng vị đặc biệt điểm sường lưng, đau
+ Lượng amylaza máu tăng cao 1.1.2 Đau bụng cấp nội khoa
- Cơn đau dày cấp loét viêm: ( kể hành tá tràng)
+ Đau nhiều vùng thượng vị, kèm theo nôn nước chua thức ăn + Khơng có tượng thành bụng co cứng không vùng đục trước gan
(5)- Rối loạn vận động túi mật đường mật
+ Do túi mật tròn Lutchkens co bóp khơng đều, gây nên đau quặn gan điển hình tự hạ sườn phải lan lên vao phải (đau kiều dây đeo quần) nhưng:
+ Không sốt, không vàng da, vàng mắt + Thường xảy người trẻ
+ Ta gây lại đau cách ấn nhanh vàovùng túi mật - Cơn đau dày bệnh tabét giang mai thần kinh (giai đoạn III) + Đau dội vùng thượng vị đột ngột
+ Thường kèm theo nôn nhiều
+ Cơn đau đột ngột lúc bắt đầu, đau người bệnh hồn tồn bình thường
+ Bệnh ngày gặp
1.1.3 Những loại đau bụng cấp nội khoa chuyểnthành tình trạng ngoại khoa, cần phải theo dõi để phát xử trí kịp thời
- Áp xe gan:
+ Đau vùng gan lan sang ngực, đau không giám cử động mạnh thở mạnh + Tồn thân có dấu hiệu nhiễm khuẩn (sốt, mô khô, lưỡi bẩn, bạch cầu tăng…) + Khám thấy gan to đau
+ Khi ápxe tiến triển vỡ vào ổ bụng, gây tình trạng viêm màng bụng cấp: bụng cứng phản ứng mạnh, bất động khơng theo nhịp thở, tình trạng nhiễm khuẩn nặng
- Sỏi mật:
+ Gây đau quặn gan điển hình + Tiếp theo sốt, vàng da
+ Bệnh có biến chứng gây lan rộng, vỡ vào màng bụng gây viêm màng bụng giống ápxe gan
- Viêm túi mật:
+ Đau vùng túi mật lan lên vai kèm hội chứng nhiễm khuẩn
(6)+ Viêm túi mật vỡ vào ổ bụng gây nên tình trạng viêm màng bụng giống apxe gan, mật thấm qua vách túi mật, gây nên tình trạng nhiễm mật màng bụng có dấu hiệu viêm màng bụng
- Giun chi ống mật:
+ Đau đột ngột, dội lăn lộn, vùng thượng vị hạ sườn phải (người bệnh thường phải nằm chổng mông dựng hai chân lên tường cho bớt đau)
+ Khám thấy điểm sườn lưng mũi ức đau
+ Tiền sử người bệnh có nhiều giun (nơn đại tiện giun)
Bệnh thường đươc theo dõi điều trị nội khoa có biến chứng (tắc mật, ápxe, thủng…) trở thành cấp cứu ngoại khoa, cần phẫu thuật
1.2 Đau vùng hố chậu bụng dưới.
1.2.1 Đau bụng ngoại khoa: - Viêm ruột thừa:
+ Đau âm ỉ vùng hố chậu phải
+ Rối loạn tiêu hoá: buồn nơn, nơn bí đại trung tiện, có ỉa lỏng
+ Khám ấn vào điểm ruột thừa Mac Burney đau, có có phản ứng thành bụng vùng hố chậu phải
+ Hội chứng nhiễm khuẩn: sốt bạch cầu máu tăng Thăm trực tràng hay âm đạo, thấy đau vùng túi bênphải - U nang buồng trứng bị xoắn:
+ Đau vùng hố chậu dội đột ngột + Tình trạng sốc
+ Khám bụng thăm âm đạo thấy khối u bên hố chậu Theo dõi thấy khối u to nhanh
- Chửa bị vỡ:
+ Người bệnh tắt kinh hai, ba tháng, đau vùng hố chậu bụng dưới, máu âm đạo
+ Đặc biệt có tình trạng chảy máu trong: thiếu máu nhanh chóng, mạch nhỏ nhanh, huyết áp hạ, người bệnh bị ngất lần ngồi lên thay đổi tư thế, hồng cầu giảm nhanh · Thăm âm đạo, thấy túi sau phồng (túi Douglas) đau (tiếng kêu Douglas), đồng thời rút tay thấy có máu theo tay
(7)- Đau bụng kinh (thống kinh): đau vùng hạ vị hố chậu, đau thừong tương ứng với thời kỳ kinh nguyệt
- Viêm đại tràng cấp amip: thường đau hố chậu phải trái (vùng hồi manh tràng đại tràmg sichma) Có hội chứng kiết lỵ( đại tiện máu, mũi)
1.3 Đau tồn bụng đau khơng vó vị trí gợi ý chẩn đoán.
1.3.1 Đau bụng cấp ngoại khoa: - Thủng ruột thương hàn:
+ Người bệnh điều trị theo dõi bệnh thương hàn, đau dội bụng + Tình trạng sốc: mạch nhanh, nhiệt độ hạ đột ngột (phân ly mạch nhiệt độ)
+ Khám bụng có phản ứng co cúng, gõ vùng đục trước gan; Xquang thấy hình liềm Từ ngày có cloroxit biến chứng gặp
- Tắc ruột:
+ Đau quặn bụng
+ Bụng chướng to dần, nơn nhiều, bí đái bí trung tiện + Khám thấy quai ruột cuộn (triệu chứng rắn bò) + Xquang thấy mức nước quai ruột
Ngồi cịn số đau bụng ngoại khoa khác lồng ruột xoắn ruột, nhồi máu mạc treo, viêm túi thừa Mecken viêm màng bụng cấp lao, vi khuẩn… nói chung bệnh thường gặp phạm vi hết
1.3.2 đau bụng cấp nội khoa
- Đau bụng giun: loại ký sinh vật tiêu hố gây đau bụng kèm theo rối loạn tiêu hoá, hay gặp đau bụng giun đũa có đặc điểm là:
+ Đau quanh vùng rốn + Buồn nôn nôn
+ Trong tiền sử người bệnh có nhiều giun + Thử phân thấy nhiều trứng giun
- Đau bụng viêm ruột cấp: ăn phải thức ăn bị nhiễm khuẩn, nhiễm độc + Gây đau quặn bụng, nôn, ỉa nhiều lần
+ Những dấu hiệu nhiễm khuẩn nhiễm độc kèm theo
(8)- Cơn đau quặn thận: hay gặp sỏi thận, sỏi niệu quản + Đau dội vùng thận xuất sau vận động nhiều
+ Đau lan xuống dưới, đến phận sinh dục bẹn
+ Thường kèm theo rối loạn tiết niệu khác đái máu, đái buốt
- Đau bụng nhiễm độc chì: người tiếp xúc với chì lâu ngày, bị nhiễm độc, xuất đau bụng kèm theo dấu hiệu nhiễm độc khác (thiếu máu, viêm nhiều dây thần kinh…) Đau bụng có đặc điểm là:
+ Đau dội lan toả khắp bụng bụng mềm, khơng có điểm đau rõ rệt
+ Các rối loạn khác: táo bón kéo dài, quanh chân thấy xanh, tỷ lệ chì máu nước tiểu tăng cao
- Đau bụng dị ứng: thường gặp bệnh Schoelein Henoch, người bệnh thường trẻ tuổi (thiếu niên)
+ Đau bụng dội đột ngột, có đau nhiều, gây phản ứng thành bụng, chướng bụng khiến nhầm với tình trạng cấp cứu ngoại khoa
+ Iả chảy: có ỉa phân đen
+ Bao đau, sưng khớp, chảy máu da thành nhiều kiểu nốt máu chi dưới, quanh khớp cổ chân đầu gối
- Đau bụng thiếu canxi (suy cận giáp trạng, ăn thiếu canxi, nhiều can xi…) + Đau bụng dội kèm theo ỉa lỏng trơn dày ruột bị co
+ Bao có biểu chi gây nên co cứng (ban tay đỡ đẻ, chân bàn đạp)
+ Khám thấy dấu hiệu Chyosyek thử máu thấy Ca+ giảm
- Đau bụng bệnh nhiễm khuẩn: số bệnh nhiễm khuẩn gây đau bụng cảm, sốt rét, thương hàn Thường phối hợp với triệu chứng toàn thân rối loạn tiêu hoá khác
2 Những nguyên nhân gây nên đau bụng mạn tính.
Gồm bệnh có đau diễn biến kéo dài hàng tuần, hàng tháng Ta khơng nhắc lại bệnh có đau kéo dài có đợt đau cấp tả đau loét dày, hành tá tràng, sỏi mật, nhiễm độc chì, giun
2.1 Lao ruột
(9)Muốc xác định cần chụp Xquang đại tràng 2.2 Viêm đại tràng mạn tính
- Đau quặn dọc đại tràng
- Kèm theo rối loạn đại tiện: táo, lỏng, máu mũi 2.3 Viêm màng bụng lao
- Hoặc đau bụng âm ỉ, rối loạn tiêu hố, khám bụng thấy màng bụng dính đám gõ chỗ đục chỗ (thể bã đậu)
- Hoặc đau quặn cơn, có dấu hiệu bán tắc ruột (thể xơ dính) 2.4 Viêm buồng trứng hay phần phụ sinh dục mạn tính
- Đau âm ỉ vùng hố chậu hay hạ vị - Rối loạn kinh nguyệt, khí hư
2.5 Các khối u bụng: ung thư dày, ruột, gan, tuỵ tạng… gây đau bụng, có khối u nơi khác di đến vùng bụng gây đau Phát khám lâm sàng chụp Xquang
Một số nguyên nhân khác viêm trực tràng, viêm hồi tràng, viêm đại tràng đoạn gây nên tình trạng đau bụng kéo dài giống viêm đại tràng mạn tính muốn xác định cần phải thăm khám kỹ kết hợp với yếu tố Xquang xét nghiệm khác
Đau bụng triệu chứng chung, có nhiều nguyên nhân khác gây nên, đứng trước người bệnh đau bụng, cần phải thăm khám kỹ lưỡng để phát nhanh chóng trường hợp ngoại khoa, kịp thời xử trí phẫu thuật, tránh hậu nguy hiểm cho người bệnh Trong trường hợp nghi ngờ cần phải theo dõi cẩn thận liên tục, làm thêm xét nghiệm cận lâm sàng tranh thù ý kiến người làm công tác ngoại khoa chuyên môn