Sổ tay nội khoa Harrison 18th: Phần 2 được nối tiếp phần 1 cung cấp các kiến thức hô hấp; thận - tiết niệu; tiêu hóa; dị ứng - miễn dịch; nội tiết - chuyển hóa; thần kinh; phòng bệnh và nâng cao sức khỏe; tác dụng phụ của thuốc; giá trị của xét nghiệm.
PH N HÔ H P CHƯƠ NG 137 Ch c Năng Hô H p Và Các Phương Pháp Ch n Đốn B nh Ph i CH C NĂNG HƠ H P Các nhóm b nh ph i ch y u bao g m b nh ph i t c ngh n (ví d : hen, COPD, giãn ph qu n), b nh ph i h n ch (vd: b nh ph i k , b t thư ng thành ng c, b nh th n kinh cơ) H th ng hô h p bao g m không ch ph i mà cịn c thành ng c, tu n hồn ph i, h th n kinh trung ương Có typ r i lo n v sinh lý b nh h hô h p, chúng thư ng k t h p v i t o nên b nh ph i khác nhau: ch c thông khí, tu n hồn ph i trao đ i khí R i Lo n Ch c Năng Thơng Khí Thơng khí bao g m q trình v n chuy n khí t i ph nang Các test ch c ph i đư c s d ng đ đánh giá ch c thơng khí Phân lo i v th tích ph i, đư c đ nh lư ng qua đánh giá ch c ph i, đư c bi u di n Hình 137-1 Hơ h p ký bao g m vi c th g ng s c t dung tích Th tích s ng Vt Dung tích s ng Dung tích c n ch c FRC Dung tích tồn ph i Th tích d tr th ERV Th tích d tr HÌNH 137-1 Ph dung đ minh h a dung tích s ng th ch m mơ t lo i th tích khác 899 900 PH N Ph i toàn ph i (TLC) t i th tích c n (RV); ch s ph dung đ th tích th 1s (FEV1) dung tích s ng g ng s c (FVC) T c đ lưu lư ng dịng th có th đư c đánh d u d a đư ng cong lưu lư ngth tích Đ nh c a đư ng cong hít vào vịng lưu lư ng-th tích g i ý s t c ngh n đư ng th l n l ng ng c, đ nh c a đư ng cong th g i ý s t c ngh n đư ng th l n l ng ng c Các th tích ph i khác bao g m TLC RV, đư c đánh giá u ki n n đ nh s d ng c heli pha lỗng ho c th tích ký thân T c đ th tích lưu lư ng ph i đư c so sánh v i giá tr bình thư ng c a qu n th đánh giá theo tu i, cân n ng, gi i, ch ng t c Có hai khía c nh v b t thư ng ch c thơng khí đư c phát hi n qua ki m tra ch c ph i: h n ch t c ngh n (B ng 137-1 137-2) S hi n di n c a t c ngh n đư c xác đ nh b ng s gi m t l FEV1/ FVC (s b t thư ng đư c xác đ nh v i ngư ng < 0.7), m c đ t c ngh n B NG 137-1 PHÂN LO I CH N ĐỐN CÁC B NH HƠ H P THƯ NG G P T c ngh n Hen COPD H n ch - Nhu mơ Sarcoidosis Xơ hóa ph i t phát Viêm ph i k bong v y H n ch - Ngồi nhu mơ Th n kinh Y u/li t hoành Như c H i ch ng Guillain Barre Lo n dư ng Ch n thương c t s ng c Xơ c ng c t bên teo B nh m ch ph i Nh i máu ph i Ác tính Ung thư bi u mô ph qu n (t bào nh ho c không t bào nh ) B nh viêm nhi m Viêm ph i Giãn ph qu n B nh xơ nang Giãn ph nang B nh b i ph i B nh ph i k thu c ho c tia x B nh ph i amiăng Thành ng c G ù-v o c t s ng B éo phì Viêm c t s ng dính kh p Tràn d ch màng ph i m n tính Tăng áp đ ng m ch ph i Ung thư di ph i Viêm khí qu n Viêm ph qu n Ch c Năng Hô H p Và Phương Pháp Ch n Đoán C HƯƠNG 137 901 B NG 137-2 S THAY Đ I TRONG CH C NĂNG THƠNG KHÍ THEO T NG B NH PH I KHÁC NHAU T c ngh n H n ch N hu mơ ph i Ngồi nhu mô ph i - Y u th n kinh Ngồi nhu mơ ph i - b t thư ng thành ng c TLC RV VC FEV1/FVC Bt, ↑ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ Bi n đ i ↓ ↓ ↓ Bi n đ i ↓ Bt, Bi n đ i Bt Vi t t t: Bt: bình thư ng; đư c xác đ nh qua m c gi m FEV1 Khi t c đư ng d n khí, TLC có th bình thư ng ho c tăng, RV thư ng tăng Khi t c ngh n n ng, FVC thư ng gi m S hi n di n c a b nh ph i h n ch đư c xác đ nh b i s gi m th tích ph i, đ c bi t TLC Khi nhu mô ph i nguyên nhân gây h n ch , RV gi m, FEV1/FVC bình thư ng Khi ngun nhân ngồi nhu mơ gây t n thương thơng khí h n ch , ví d y u th n kinh ho c b t thư ng v l ng ng c, tác đ ng lên RV FEV1/FVC khác Y u hơ h p có th đư c đánh giá b ng vi c đo lư ng áp l c l n nh t hít vào th R i Lo n Tu n Hoàn Ph i H m ch ph i bình thư ng u ti t cung lư ng th t ph i (~5 L/phút) v i áp l c th p Áp l c đ ng m ch ph i (PAP) trung bình kho ng 15 mmHg Khi cung lư ng tim tăng, tr kháng m ch ph i (PVR) thư ng gi m, d n đ n PAP trung bình tăng r t Đánh giá h m ch ph i c n áp l c m ch ph i cung lư ng tim đ tính đư c PVR PVR tăng oxy máu h (vì co m ch), huy t kh i n i thành m ch (vì di n tích chi u ngang b thu h p t c ngh n), ho c phá h y mao m ch ph i (vì thành ph nang b phá h y ho c m t) T t c b nh thu c h hô h p gây h oxy máu đ u có kh gây tăng áp ph i Tuy nhiên, b nh nhân h oxy máu kéo dài liên quan đ n COPD, b nh ph i k , b nh thành ng c, gi m thơng khí béo phì/ngưng th ng t c ngh n đ u gây tăng áp ph i Khi m ch máu ph i b nh hư ng tr c ti p, v i huy t kh i tái di n ph i, s gi m di n tích c t ngang h m ch ph i ch gây PVR h oxy máu Các R i Lo n Trao Đ i Khí Ch c c a h hơ h p lo i b CO t máu tu n hoàn ph i cung c p O2 t i máu t h m ch ph i Vt bình thư ng kho ng 500ml 902 PH N Ph i t n s th bình thư ng kho ng 15 nh p/phút, d n t i thơng khí phút kho ng 7.5 L/phút Do có kho ng ch t gi i ph u, thơng khí ph nang kho ng 5L/phút Trao đ i khí ph thu c vào thơng khí ph nang thơng khí phút Áp l c riêng ph n CO2 máu đ ng m ch t l thu n v i lư ng CO2 th i m i phút (Vco2) t l ngh ch v i thơng khí ph nang(VA) Paco2 = 0.863 × Vco2/VA S trao đ i khí h p lý gi a ph nang mao m ch ph i b ng cách khu ch tán yêu c u cho s trao đ i khí bình thư ng Khu ch tán khí có th đư c ki m tra b ng vi c đo lư ng dung tích khu ch tán c a ph i v i n ng đ CO th p (và an toàn) (Dlco) 10s ng ng th Đo Dl ph n ánh xác n ng đ Hb c a b nh nhân B t thư ng v khu c tán khí hi m nguyên nhân c a h oxy máu lúc ngh ngơi có th gây h oxy máu lúc g ng s c Thơng khí h n ch Dlco gi m g i ý b nh nhu mơ ph i B nh nhân có dung tích ph i bình thư ng, th tích ph i bình thư ng, Dlco gi m cân nh c b nh m ch ph i S trao đ i khí ph thu c vào s phù h p gi a thơng khí khu ch tán Đánh giá trao đ i khí thư ng thơng qua khí máu, cung c p thông s áp l c riêng ph n c a O2 CO2 Lư ng O2 th c t máu đư c xác đ nh b i c Po2 n ng đ Hb S khác bi t O2 ph nang-đ ng m ch [(A a) gradient] có th cung c p thơng tin h u ích đánh giá b t thư ng trao đ i khí (A a) gradient bình thư ng 60 mmHg, v n đ g p ph i d u hi u tương ng tư i máu da gi m, khơng có kh phân bi t oxyhemoglobin v i d ng hemoglobin khác, ví d carboxyhemoglobin methemoglobin Ch c Năng Hơ H p Và Phương Pháp Ch n Đốn CHƯ ƠNG 137 903 Cơ Ch S B t Thư ng V Ch c Năng Hô H p B n ch b n gây h oxy máu (1) gi m Po2 hít vào, (2) gi m thơng khí, (3) shunt, (4) m t tương x ng gi a thơng khí/t ng máu Gi m Po2 hít vào (ví d : đ cao) gi m thơng khí (đ c trưng b i tăng Paco2) c hai trư ng h p gi m oxy máu đ ng m ch gây nên b i gi m oxy ph nang; v y, (A a) gradient v n bình thư ng Dịng shunt (ví d , dịng shunt tim) gây h oxy máu b ng cách vòng quanh mao m ch ph nang Dòng shunt đư c đ c trưng b i s tăng (A a) gradient khó h i ph c b sung O2 M t tương x ng gi a thơng khí/t ng máu nguyên nhân hay g p nh t gây h oxy máu, liên quan t i s tăng (A a) gradient, s b sung O2 đáp ng l i s thi u oxy b ng cách tăng th tích oxy máu t nh ng vùng có t l thơng khí/tư i máu th p M t sơ đ ti p c n b nh nhân h oxy máu đư c trình bày t i Hình 137-2 Tăng CO2 máu gây nên b i s thơng khí ph nang khơng thích h p Các y u t gây tăng CO2 bao g m:(1) tăng s n xu t CO2, (2) gi m u n thơng khí, (3) suy ch c bơm hô h p ho c tăng kháng tr đư ng th , (4) trao đ i khí khơng hi u qu (tăng kho ng ch t ho c m t tương x ng gi a thơng khí/t ng máu) Tăng PaCO2 ? Khơng Có Tăng PAO2 – PaO2 ? Gi m thơng khí Khơng Có Tăng PAO2 – PaO2 ? Khơng Ch gi m thơng khí u ch nh hơ h p B nh th n kinh PO2 hít vào Có Gi m thơng khí ch khác PO2 th p đáp ng v iO2? Không Shunt Phá h y ph nang (x p ph i) S l p đ y ph nang (viêm ph i, phù ph i) Shunt tim Đ cao FlO2 Có M t tương x ng V/Q B nh đư ng th COPD) B nh ph i k B nh ph nang (hen, B nh m ch máu ph i Shunt m ch máu ph i HÌNH 137-2 Sơ đ ti p c n ch n đoán b nh nhân h oxy máu COPD, b nh ph i t c ngh n m n tính (From SE Weinberger: Principles of Pulmonary Medicine, 4th ed Philadelphia, Saunders, 2004; with permission.) 904 PH N Ph i M c dù nh ng b t thư ng v khu c tán khí hi m gây nên h oxy máu ngh ngơi, vi c đo Dlco có th đư c s d ng đ xác đ nh ch c c a màng ph nang-mao m ch Các b nh ch tác đ ng lên đư ng th không gây gi m Dlco Dlco gi m b nh ph i k , khí ph thũng, b nh m ch máu ph i Dlco có th tăng trư ng h p xu t huy t ph nang, hen suy tim sung huy t PHƯƠNG PHÁP CH N ĐỐN PHƯƠNG PHÁP KHƠNG XÂM L N Nghiên C u V Xquang Ng c Xquang ng c (CXR), bao g m tư th trư c sau tư th nghiêng, thư ng phương ti n ch n đoán đ u tay b nh nhân có tri u ch ng hơ h p V i m t s lo i tr (ví d : tràn khí màng ph i), Xquang ng c thư ng không đ đ c hi u đ xác đ nh ch n đốn; thay Xquang ng c ph c v cho vi c nh n bi t b nh, đánh giá đ ác tính hư ng t i nh ng hư ng ch n đoán xa V i b nh ph i lan t a, Xquang ng c có th phát hi n m c ph nang, k ho c n t Xquang ng c có th phát hi n tràn d ch màng ph i tràn khí màng ph i, nh ng b t thư ng v r n ph i trung th t Tư th n m nghiêng có th đư c s d ng đ c lư ng m c đ tràn d ch màng ph i t CT ng c đư c s d ng r ng rãi đ làm sáng t nh ng b t thư ng Xquang ng c Nh ng ưu m c a CT ng c so v i Xquang ng c bao g m (1) kh phân bi t đư c c u trúc bên có hình nh c t ngang theo vùng ; (2) đánh giá t tr ng c a mơ, cho phép nh n đ nh xác kích thư c t tr ng n t ph i nh n di n nh ng b t thư ng li n k v i thành ng c, ví d b nh màng ph i; (3) v i vi c tiêm c n quang tĩnh m ch, kh phân bi t c u trúc thu c m ch máu không thu c m ch máu, u đ c bi t h u ích vi c đánh giá b t thư ng r n ph i trung th t; (4) v i CT m ch máu, có th nh n bi t đư c nh i máu ph i; (5) chi ti t có th nhìn th y đư c nên làm tăng s nh n di n b nh nhu mô đư ng th , bao g m khí ph thũng, giãn ph qu n, carcinoma b ch huy t b nh ph i k Các kĩ thu t ch n đốn hình nh khác đư c s d ng vi c đánh giá b nh hô h p Ch p c ng hư ng t MRI đư c dùng so v i CT vi c đánh giá h hơ h p có th h u ích m t cơng c khơng có tia x đ h tr đánh giá b nh tim m ch l ng ng c đ phân bi t c u trúc thu c m ch máu không thu c m ch máu mà không c n tiêm c n quang Siêu âm không h u ích đánh giá nhu mơ, có th phát hi n đư c b t thư ng v màng ph i giúp hư ng d n ch c d ch màng ph i Ch p m ch ph i có th đánh giá h m ch ph i trư ng h p có huy t kh i tĩnh m ch đư c thay th b i CT m ch Y H c H t Nhân Hình nh Ch p hình s thơng khí - tư i máu ph i có th đư c dùng đ đánh giá huy t kh i ph i đư c thay th b i CT m ch Ghi hình b ng b c x positron (PET) s đánh giá phân tích s chuy n hóa c a glucose đư c đánh d u b c x Ch c Năng Hô H p Và Phương Pháp Ch n Đốn CH ƯƠNG 137 905 Vì t n thương ác tính thư ng tăng ho t đ ng chuy n hóa, ch p PET, đ c bi t k t h p v i CT t o thành PET/CT, r t h u d ng đánh giá n t ph i đ đánh giá s ác tính giai đo n ung thư ph i PET b h n ch t n thương có đư ng kính 80 mEq/l >10 mmol >10 mEq B NG 220-13 GI I H N BÌNH THƯ NG C A SIÊU ÂM TIM VÀ GIÁ TR RIÊNG CHO NGƯ I L N Kho ng tham chi u cho n Kích thư c th t trái Đ dày vách (cm) Đ dày thành sau (cm) Đư ng kính tâm trương (cm) Đư ng kính th t trái/BSA, cm/m2 1443 0.6–0.9 0.6–0.9 3.9–5.3 2.4–3.2 Đư ng kính th t trái/chi u cao, cm/m 2.5–3.2 Th tích th t trái 56–104 Tâm trương, ml 35–75 Tâm trương/BSA, ml/m 19–49 Tâm thu, ml 12–30 Tâm thu/BSA, ml/m2 Kh i th t trái, siêu âm 2D 66–150 Kh i, g 44–88 Kh i/BSA, g/m2 Ch c th t trái 27–45 Co ng n s i màng tim (%) Hơi b t thư ng B t thư ng R t b t v a ph i thư ng Kho ng tham Hơi b t chi u cho nam thư ng B t thư ng R t b t v a ph i thư ng 1.0–1.2 1.0–1.2 5.4–5.7 3.3–3.4 3.3–3.4 1.3–1.5 1.3–1.5 5.8–6.1 3.5–3.7 3.5–3.6 1.6 1.6 6.2 3.8 3.7 0.6–1.0 0.6–1.0 4.2–5.9 2.2–3.1 2.4–3.3 1.1–1.3 1.1–1.3 6.0–6.3 3.2–3.4 3.4–3.5 1.4–1.6 1.4–1.6 6.4–6.8 3.5–3.6 3.6–3.7 1.7 1.7 6.9 3.7 3.8 105–117 76–86 50–59 31–36 118–130 87–96 60–69 37–42 131 97 70 43 67–155 35–75 22–58 12–30 156–178 76–86 59–70 31–36 179–201 87–96 71–82 37–42 202 97 83 43 151–171 89–100 172–182 101–112 183 113 96–200 50–102 201–227 228–254 103–116 117–130 255 131 22–26 17–21 16 25–43 20–24 14 15–19 (còn ti p) 1444 B NG 220-13 GI I H N BÌNH THƯ NG C A SIÊU ÂM TIM VÀ GIÁ TR RIÊNG CHO NGƯ I L N (TI P) Kho ng tham chi u cho n 15–23 Co gi a (%) Phân su t t ng máu, siêu âm 2D (%) 55 Kích thư c th t ph i (cm) Đư ng kính th t ph i bình thư ng 2.0–2.8 2.7–3.3 Đư ng kính gi a th t ph i 7.1–7.9 Chi u dài đáy-đ nh Đư ng kính bu ng t ng máu th t ph i 2.5–2.9 van đ ng m ch ch 1.7–2.3 Đư ng kính bu ng t ng máu th t ph i Hơi b t thư ng 13–14 45–54 B t thư ng R t b t v a ph i thư ng 11–12 10 30–44 29 Kho ng tham chi u cho nam 14–22 55 Hơi b t thư ng 12–13 45–54 B t thư ng R t b t v a ph i thư ng 10–11 30–44 29 2.9–3.3 3.4–3.7 8.0–8.5 3.0–3.2 2.4–2.7 3.4–3.8 3.8–4.1 8.6–9.1 3.3–3.5 2.8–3.1 3.9 4.2 9.2 3.6 3.2 2.0–2.8 2.7–3.3 7.1–7.9 2.5–2.9 1.7–2.3 2.9–3.3 3.4–3.7 8.0–8.5 3.0–3.2 2.4–2.7 3.4–3.8 3.8–4.1 8.6–9.1 3.3–3.5 2.8–3.1 3.9 4.2 9.2 3.6 3.2 1.5–2.1 2.2–2.5 2.6–2.9 3.0 1.5–2.1 2.2–2.5 2.6–2.9 3.0 11–28 7.5–16 32–60 29–32 17–19 25–31 33–37 20–22 18–24 38 23 17 11–28 7.5–16 32–60 29–32 17–19 25–31 33–37 20–22 18–24 van đ ng m ch ph i Đư ng kính đ ng m ch ph i dư i van Kích thư c ch c th t ph i góc nhìn bu ng tim Di n tích tâm trương, cm2 Di n tích tâm thu, cm2 Thay đ i di n tích t ng đo n, % 38 ≥23 17 1445 Kích thư c tâm nhĩ 2.7–3.8 Đư ng kính nhĩ trái, cm Đư ng kính nhĩ trái/BSA, cm/m2 1.5–2.3 2.9–4.5 Tr c bé nhĩ ph i, cm 1.7–2.5 Tr c bé nhĩ ph i/BSA, cm/m 0.85 >0.50 3.0–4.0 20–40 1.0–1.5 0.60–0.85 0.25–0.50 >1.5 40