Đang tải... (xem toàn văn)
Mặc dù statin làm giảm bệnh tim mạch ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ, hiệu quả của thuốc ít rõ ràng hơn ở người bệnh mắc bệnh thận mạn vì hầu hết các thử nghiệm lâm sàng về hạ [r]
(1)Dược
TẠP CHÍ CỦA CỤC QUẢN LÝ Dược - BỘ Y TẾ
/ *Vjr /
4 - /
nỹ phẩm
(2)MỤC LỤC
Sũ 90 (THÁNG 5/2018) TIÊU ĐIỂM
6-9 MỘT s ố NỘI DUNG MỚI CÚA THÔNG TƯ s ố 03/2018/TT-BYT NGÀY
09/02/2018 CỦA BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ QUY ĐỊNH VỀ THựC HÀNH TỐT PHÂN PHỐI THUỐC, NGUYÊN ưỆU LÀM THUỐC
TIẾNG NÓI T C QUAN QUẢN LÝ 10-17 Đảm bảo cung ứng vắc xin phòng dại
18-19 Các ngành quản lý, giám sát nguyên liệu sản xuất thuốc có nguy bị lạm dụng
SỬ DỤNG THUỐC AN TOÀN, HIỆU QUẢ
20-25 Liệu pháp điều chỉnh rối loạn lipid máu bệnh nhân mắc bệnh thận mạn 26-27 Những dạng thuốc viên không nhai, nghiền hay bẻ nhỏ
LỜI KHUYÊN THÀY THUÓC
28-30 Hy vọng cho bệnh nhân đái tháo đường type 32-33 Tại không bẻ nhò viên thuốc?
34-35 Tác dụng chất xơ ngăn ngừa ung thư đại tràng 36-37 Điều trị việc chữa sâu
38 GIỚI T H IỆ U S Á C H
NHÀN VẬT
40-43 NGND, GS Đặng Hanh Phức: Người thầy tận tụy nhiều hệ dược sĩ DOANH NGHIỆP T ự GIỚI THIỆU
44-45 Trồng thuốc quý: Làm giàu nhờ dược liệu NAM DƯỢC TRỊ NAM NHÂN
46-47 Mơ leo vị thuốc nam chữa bệnh tiêu hóa bệnh ngồi da 48-40 SOS - PHÒNG CẤP c ứ u DU KÝ
SỐNG KHỎE
50-51 Thực phẩm trị liệu: Gen dinh dưỡng sức khỏe cùa 52-53 Nhữtig nguyên nhân khiến bạn có đôi mẳt đỏ cách cải thiện chúng KIẾN THỨC VỀ MỸ PHẨM - LÀM ĐẸP
54-57 Các thành phần sản phẩm chăm sóc da thơng thường khiến bạn mụn
58-59 Ề Những kiến thức cần biết kem chống nắng CỬA SỔ NHÌN RA THÉ GIỚI
60-61 Tình trạng béo phì trẻ em Anh có liên quan đến nguy giảm tuổi thọ 62-64 Bệnh viện tự sán xuất thuốc - mơ hình Hoa Kỳ
65-66Ẽ TIN Y DƯỢC TRONG NƯỚC
(3)Dược
m ỹ phấm
SỬ DỤNG THUỐC AN TOÀN, HIỆU QUẢ
Dyslipidemia
, LIỆU PHÁP ĐIỀU CHÍNH RĨỊ LOAN LIPID MÁU
Ĩ BÊNH NHÀN MAC BỆNH THẦN MÃN< I N gư ời dịch: Đ ỗ THỊ ANH ĐÀO, LƯƠNG ANH TÙNG
(4)sử DỤNG THUỐC AN TOÀN, HIỆU QUẢ
T Ó M T Ắ T
STATIN LÀM GIẢM NGUY c BỆNH TIM MACH Ở BỆNH NHÂN MẮC BỆN H THẬN MẠN CHƯA CÓ CHỈ ĐỊNH LỌC MÁU TUY NHIÊN, TÁC DỤNG NÀY GIẢM ĐI CÙNG VỚI Sự TIẾN TRIẺN CỦA BỆNH THẬN VÀ Ờ NGƯỜI BỆNH
ĐƯỢC GHÉP TH ẬN /
BẰNG CHỨNG HIỆN TẠI CHO THÁY CÁC STATIN CĨ THẺ KHƠNG LÀM GIẢM NGUY Cơ TIM MẠCH Ở BỆNH NHÂN MẮC BỆNH THẬN MẠN TIẾN TRIẺN
CẦN LỌC MÁU.
BẰNG CHỨNG ĐỐI VỚI CÁC FIBRAT Ở MỨC ĐỘ HẠN CHÉ HƠN CÁC THUỐC NÀY TỎ RA CÓ TÁC DỤNG LÀM GIẢM LIPID VÀ CÁC BIẾN CÓ TIM MẠCH Ở
BỆNH NHÂN MẮC BỆNH THẬN MẠN MỨC ĐỘ TỪ NHẸ ĐÉN TRUNG BÌNH. CĨ RẦT ÍT BẰNG CHỨNG VỀ LỢI ÍCH CỦA VIỆC BẮT ĐẦU sử DỤNG STATIN
Ờ BỆNH NHÂN ĐƯỢC LỌC MÁU.
GIỚI THIỆU
Bệnh thận mạn đặc trưng giảm mức lọc cầu thận (GFR) xuất đáng kể protein nước tiểu Tình trạng làm gia tăng tỷ lệ tử vong tim mạch, với nguy tăng 10 lần nhóm bệnh nhân lọc máu so với quần chung Ghép thận làm giảm nguy này, nhiên bệnh tim mạch nguyên nhân hàng đầu gây tử vong bệnh nhân ghép Các rối loạn lipid máu đặc trưng ảnh hưởng đến bệnh nhân mắc bệnh thận mạn làm tăng tỳ lệ bệnh tim mạch tử vong nhóm bệnh nhân Các yếu tố nguy tim mạch khác bao gồm đái tháo đường tăng huyết áp góp phần làm gia tăng nguy Đây bệnh lý thường gặp người bệnh mẳc bệnh thận mạn, bên cạnh nguy tim mạch liên quan đến stress oxy hóa, tình trạng viêm, kháng insulin, thiếu máu rối loạn chuyển hóa chất khống Mặc dù statin làm giảm bệnh tim mạch nhóm bệnh nhân có nguy cơ, hiệu thuốc rõ ràng người bệnh mắc bệnh thận mạn hầu hết thử nghiệm lâm sàng hạ lipid loại trừ bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tập trung vào nhóm bệnh nhân lọc máu
RỐI LOAN LIPIDMÁU
Rối loạn lipid máu góp phần gây xơ vữa động mạch, yếu tố nguy điều chỉnh bệnh tim mạch Giảm mmol/L lipopro- tein tỷ trọng thấp (LDL) cholesterol giúp giảm khoảng 23% biến cố mạch vành quan trọng người có chức thận bình thường Kết không ghi nhận bệnh nhân mắc bệnh thận mạn Các bệnh nhân có đặc điểm khác biệt rối loạn lipid máu, bao gồm tăng triglycerid LDL mức độ thấp tiếp tục giảm bệnh nhân lọc máu Lipoprotein tỷ trọng cao (HDL) mức thấp thường bị thiếu hụt trình loại bỏ cholesterol từ đại thực bào trình sản xuất nitric oxid Những thay đối làm nặng thêm tình trạng rối loạn nội mơ liên quan đến urê máu
(5)sử DỤNG THUỐC AN TOÀN, HIỆU QUẢ
thận mạn Hầu hết chứng thu từ phân tích nhóm phân tích hậu kiểm
Bệnh nhân khơng lọc máu
Một phân tích gộp hiệu statin bệnh nhân mắc bệnh thận mạn giai đoạn 1-5 khơng lọc máu cho thấy có giảm nguy chung tử vong tim mạch biến cố tim mạch không gây tử vong Cụ thể, nguy tương đối nhóm dùng statin 0,72 (khoảng tin cậy 95%: 0,66-0,79) với biến cố tim mạch quan trọng, RR=0,55 (95% CI: 0,42-0,72) với nhồi máu tim, RR=0,79 (95% CI: 0,69-0,91) với tử vong nguyên nhân, nhiên hiệu chưa rõ ràng đột quỵ (RR=0,62; 95% CI: 0,35-1,12) Các biến cố bất lợi biết sử dụng statin bao gồm tăng Creatinin kinase rối loạn chức gan Khơng có chứng ảnh hưởng chức thận thuốc
Hiệu statin giảm với tiến triển bệnh thận mạn Điều góp phần vào mối liên quan gây
*
T R O N G N H Ó M B Ệ N H N H Â N M Ắ C B Ệ N H T H Ậ N M Ạ N K H Ô N G
C Ó CHỈ Đ ỊN H L Ọ C M Á U , C H Ư A C MỐI LIÉN Q U A N R õ
R À N G G IỮ A C H O L E S T E R O L V À T
V O N G
bệnh nhân lọc máu có nồng độ cholesterol huyết thấp so với bệnh nhân lọc máu có nồng độ cholesterol huyết mức bình thường cao, số nghiên cứu khác lại đưa kết tương tự với kết thu từ quần thể chung
Trong nhóm bệnh nhân mắc bệnh thận mạn khơng có định lọc máu, chưa có mối liên quan rõ ràng cholesterol tử vong Bệnh nhân giảm albumin máu có protein niệu ngưỡng thận hư có tăng cholesterol huyết toàn phần, liên quan đến tăng hoạt động HMG-CoA reductase theo mơ hình thử nghiệm chuột Nhóm bệnh nhân mắc bệnh thận mạn không mẳc đái tháo đường thận hư có tăng nguy xơ vữa động mạch không tăng cholesterol máu
ĐIẾU TRI HA LIPID Ờ BỆNH NHÀN MẮC BỆNH THẬN MAN
Một số nghiên cứu đánh giá liệu pháp hạ lipid máu bệnh nhân mắc bệnh
(6)sử DỤNG THUỐC AN TOÀN, HIỆU QUẢ vàLí?_
mỹ phám
DƯỢC
tranh cãi nghiên cứu điều trị giảm cholesterol kết tim mạch bệnh nhân mắc bệnh thận mạn Trong phân tích gộp gần đây, sử dụng statin làm giảm 21% nguy xuất lần đầu biến cố mạch máu lớn (RR=0,79; 95% CI: 0,77-0,81) giảm mmol/L nồng độ LDL cholesterol huyết Hiệu biến cố mạch máu, biến cố mạch vành quan trọng tử vong liên quan đến mạch máu ghi nhận bệnh nhân có giảm mức lọc cầu thận, nhiên mức độ
Nghiên cứu lâm sàng SHARP thực bệnh nhân mắc bệnh thận mạn trước giai đoạn cần lọc máu bệnh nhân lọc máu, sử dụng hàng ngày sim- vastatin 20 mg phối hợp với ezetimib 10 mg giả dược Nhóm 6247 bệnh nhân trước lọc máu (GFR trung bình = 26,6 ml/phút/1,73 m2), LDL cholesterol giảm 0,85 mmol/L sau năm Những bệnh nhân có nguy tương đối giảm 17% với biến cố xơ vữa động mạch quan trọng (RR=0,83; 95% CI: 0,74-0,94) so với nhóm dùng giả dược, tương ứng với số bệnh nhân cần điều trị để giảm ca bệnh 48 Kết tương tự với kết trước nghiên cứu dự phòng ban đầu statin quần thể bệnh nhân chung Có giảm đáng kể trường hợp đột quỵ không xuất huyết (RR=0,75; 95% CI: 0,60-0,94) thủ thuật tái thông mạch vành (RR=0,79; 95% CI: 0,68-0,93), nhiên không ảnh hưởng đến tiến triển bệnh thận mạn Tỷ lệ gặp biến cố bất lợi thử nghiệm SHARP ghi nhận mức thấp Trong đó, bệnh báo cáo 0,02% số bệnh nhân khơng có chứng gia tăng tỷ lệ viêm gan, sôi mật, viêm tụy khối u ác tính nhóm sử dụng thuốc hạ lipid Mặc dù thử nghiệm lớn thuốc hạ lipid bệnh nhân mắc bệnh thận mạn nay, thử nghiệm khơng đánh giá vai trị việc sử dụng statin ezetimib đơn độc Các thử nghiệm lâm sàng khác liệu pháp hạ lipid bệnh nhân mắc bệnh thận mạn không lọc máu thể không thống đáng lưu ý thiết kế nghiên cứu tác động đến kết tim mạch
Bằng chứng việc sử dụng thuốc nhóm fibrat bệnh nhân mắc bệnh thận mạn
còn hạn chế Tuy nhiên, phân tích gộp đánh giá chứng lợi ích tim mạch việc sử dụng benzafibrat, gemfibrozil fenofibrat cho thấy fibrat làm giảm lipid huyết thanh, albumin niệu biến cố tim mạch lớn (RR=0,70; 95% CI: 0,54-0,89) phân nhóm bệnh nhân có GFR = 30-59,9 mL/phút/1,73 m2 khơng có ảnh hưởng đến tử vong nguyên nhân Các fibrat có Nên quan đến gia tăng nồng độ creatinin huyết (33 micromol/L, p<0,001), không làm tăng nguy tiến triển đến giai đoạn cuối bệnh thận, khoảng tin cậy kết rộng (RR=0,85; 95% CI: 0,49-1,49) Tác dụng fibrat bệnh nhân lọc máu kết tim mạch tử vong chưa rõ ràng
Hướng dẫn điêu trị
Nhìn chung, chứng cho thấy liệu pháp statin bệnh nhân mắc bệnh thận mạn không lọc máu làm giảm nguy xuất biến cố tim mạch lớn tương tự ghi nhận quần thể chung LỢi ích statin fibrat bệnh thận mạn tỏ cao bệnh nhân suy thận mức độ nhẹ đến trung bình (GFR = 30-60 mL/phút) Tuy nhiên, bảo hiểm y tế úc không chi trả cho việc sử dụng statin bệnh thận mạn khơng có định phù hợp khác
C Á C B Ằ N G C H Ứ N G C H O T H Á Y LIỆU P H Á P STATIN Ở B Ệ N H
N H Â N M Ắ C B Ệ N H T H Ậ N M Ạ N K H Ô N G L Ọ C M Á U L À M G IÁ M N G U Y C X U Á T HIỆN
C Á C BIẾN C Ố TIM M Ạ C H L Ớ N T Ư Ơ N G
T ự N H Ư Đ A Đ Ư Ợ C GHI N H Ậ N Ở Q U À N
T H Ẻ C H U N G
» V "
(7).và i
mỹ phàm
D ợ c SỬ DỤNG THUỐC AN TOÀN, HIỆU QUẢ
Ỷ 24 I SỐ 90 - THÁNG 5/2018
Hướng dẫn điều trị Hội đồng cải thiện Kết Toàn cầu Bệnh Thận (KDIGO) khuyến cáo sử dụng statin cho tất bệnh nhân mắc bệnh thận mạn từ 50 tuổi trở lên bệnh nhân trẻ tuổi có thêm yếu tố nguy mắc bệnh tim mạch vành Mặc dù khơng có chứng gia tăng biến cố bất lợi sử dụng statin với liều cao so với quần thể chung, hướng dẫn KDIGO khuyến cáo giảm liều bệnh nhân có GFR 60 mL/phút/1,73 m2 Khuyến cáo dựa giảm tiết qua thận, tăng sử dụng phối hợp nhiều loại thuốc bệnh mắc kèm liều statin sử dụng thử nghiệm lâm sàng bệnh thận mạn Các hướng dẫn khuyến cáo không nên phối hợp statin/fibrat bệnh nhân mắc bệnh thận mạn
Hướng dẫn chăm sóc bệnh nhân suy thận Hội sức khỏe Thận úc (Kidney
Health Australia's Caring for Australasians with Renal Impairment - CARI) ngày
càng mở rộng khuyến cáo, ủng hộ việc điều trị tất bệnh nhân mắc bệnh thận mạn từ nhẹ đến trung bình statin phối hợp statin/ezetimib không phụ thuộc vào nguy tim mạch bệnh nhân Mục tiêu
về nồng độ lipid LDL cholesterol dựa chẩn đoán bệnh thận mạn không đưa khuyến cáo
Bệnh nhân lọc máu
Ngồi SHARP, có thử nghiệm lâm sàng lớn, ngẫu nhiên, đối chứng với placebo liệu pháp statin bệnh nhân lọc máu thử nghiệm 4D AURORA Nghiên cứu 4D đánh giá tác dụng atorvastatỉn 20 mg bệnh tim mạch tử vong, bệnh nhân đái tháo đường, có gánh nặng bệnh tim mạch cao Mặc dù có giảm đáng kê’ LDL cholesterol giai đoạn đầu triển khai, nghiên cứu không phát tác động rõ rệt biến cố tim mạch quan trọng tử vong nguyên nhân Nhóm bệnh nhân sử dụng atorvastatin ghi nhận tỷ lệ đột quỵ xuất huyết cao Đánh giá hậu kiểm cho thấy atorvastatin có lợi ích biến cố Nên quan đến tim tử vong nguyên nhân bệnh nhân có LDL ban đầu cao
Nghiên cứu AURORA đánh giá hiệu rosuvastatin bệnh nhân lọc máu không phát ảnh hưởng đáng kể đến biến cõ tim mạch quan trọng Nghiên cứu ghi nhận gia tăng tỷ lệ tử vong đột quỵ có xuất huyết với rosuvastatin bệnh nhân đái tháo đường, củng cố thêm kết tác dụng không mong muốn thu nghiên cứu 4D Mặc dù thử nghiệm SHARP báo cáo có giảm biến cố xơ vữa động mạch lớn tồn quần thể nghiên cứu, phân tích nhóm bệnh nhân lọc máu không cho thấy lợi ích rõ ràng (RR=0,9; 95% CI: 0,75-1,08)
Một phân tích gộp gần thực bởi nhóm nhà nghiên cứu (Choles-
terol Treatment Trialists' Collaboration) khơng
ghi nhận lợi ích biến cố mạch máu lớn, biến cố mạch vành lớn tử vong liên quan đến mạch máu để hỗ trợ việc sử dụng statin bệnh nhân lọc máu
Hướng dẫn điêu trị
(8)sử DỤNG THUỐC AN TOÀN, HIỆU QUẢ
KDIGO kết luận statin không khuyến cáo để dự phòng biến cố tim mạch bệnh nhân Các hướng dẫn khuyến cáo không nên khởi đầu điều trị với statin, lưu ý bệnh nhân gặp biến cố mạch vành bệnh nhân trẻ tuổi chờ ghép thận đạt lợi ích chưa có đủ liệu để chứng minh điều Hiện chưa có chứng thuyết phục để đưa hướng dẫn chăm sóc bệnh nhân vốn dùng statin phổi hợp statin/ezetimib bệnh nhân bắt đầu lọc máu
Sau ghép thận
Người bệnh ghép thận gặp vấn đề bệnh thận mạn ảnh hưởng tăng urê máu mạn tính trước ghép, nguy liên quan đến rối loạn mô ghép sau ghép Liệu pháp ức chế miễn dịch làm tăng tính nhạy cảm người bệnh nhiễm trùng, tình trạng viêm mạn tính, tăng rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, béo phì tăng đường huyết Tất thay đối có khả làm tăng nguy tim mạch người bệnh
ALERT thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, có đối chứng với giả dược lớn statin bệnh nhân ghép thận Sau 5,1 năm theo dõi, thử nghiệm không ghi nhận suy giảm chung biến cố tim mạch quan trọng với fluvastatin, giảm đáng kể cholesterol Số trường hợp tử vong liên quan đến tim ca nhồi máu tim không gây tử vong ghi nhận nhóm điều trị (RR=0,65; 95% CI: 0,48-0,88) thấp so với nhóm dùng giả dược tỷ lệ cần thực thủ thuật tái thơng mạch vành khơng có khác biệt đáng kể nhóm Việc kéo dài nghiên cứu thêm năm, nhãn mở nghiên cứu ALERT cho thấy khác biệt đáng kể thời gian đến xuất biến cố tim mạch quan trọng (RR=0,79; 95% CI: 0,63-0,99) giảm 29% số trường hợp tử vong liên quan đến tim nhồi máu tim không gây tử vong (tỷ số nguy [hazard ratio] = 0,71; 95% Cl: 0,55-0,93)
Một tổng quan hệ thống gần đây, bao gồm số thử nghiệm nhỏ statin sau
bệnh nhân ghép thận, khơng ghi nhận lợi ích đáng kể tim mạch tử vong cho thấy liệu pháp statin làm gia tăng nguy đột quỵ người bệnh
Hướng dẫn điêu trị
Các hướng dẫn KDIGO CARI khuyến cáo sử dụng statin người bệnh ghép thận, nguy tương tác thuốc, nên sử dụng thuốc với liều thấp thận trọng hiệu chỉnh tăng liều, đặc biệt phối hợp với ciclosporin Khi chuyển từ tacrolimus sang ciclosporin, nên giảm liều dùng statin
KÉT LN
Liệu pháp statin tị có số lợi ích với người bệnh mắc bệnh thận khơng cần lọc máu có lợi ích hạn chế bệnh nhân ghép thận Khơng có chứng ủng hộ việc bắt đầu sử dụng statin bệnh nhân lọc máu Bằng chứng có ủng hộ tính an tồn statin bệnh thận mạn cần thận trọng dùng thuốc với liều cao lưu ý nguy tương tác thuốc.*
LIỆU P H Á P STATIN T Ỏ R A C Ố M Ộ T S Ĩ LỢI ÍCH VỚI NGƯ Ờ I B Ệ N H M Ắ C B Ệ N H
T H Ậ N N H Ư N G K H Ồ N G C À N L Ọ C M Á U V À C Ồ LỢI ÍCH
H Ạ N C H É H Ơ N ĐỐI VỚI B Ệ N H N H Â N Đ Ã
Đ Ư Ợ C G H É P T H Ậ N