Sàng lọc nguy cơ loãng xương ở bệnh nhân nữ trên 45 tuổi bằng chỉ số SCORE tại bệnh viện trung ương thái nguyên

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN THỊ MAI SÀNG LỌC NGUY CƠ LOÃNG XƯƠNG Ở BỆNH NHÂN NỮ TRÊN 45 TUỔI BẰNG CHỈ SỐ SCORE TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC THÁI NGUYÊN, 2018 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN THỊ MAI SÀNG LỌC NGUY CƠ LOÃNG XƯƠNG Ở BỆNH NHÂN NỮ TRÊN 45 TUỔI BẰNG CHỈ SỐ SCORE TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên nghành : Nội khoa Mã số : 8720107 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN : PGS.TS LƯU THỊ BÌNH THÁI NGUYÊN, 2018 LỜI CAM ĐOAN Kính gửi: - Ban giám hiệu Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên - Bộ phận đào tạo sau Đại học - Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp Tôi Nguyễn Thị Mai, học viên lớp cao học khoá 20, chuyên ngành Nội Khoa, Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên xin cam đoan: Đây luận văn trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Lưu Thị Bình Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu khác Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu cho phép lấy số liệu xác nhận Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm cam đoan Thái Nguyên, ngày 24 tháng 05 năm 2018 Học viên Nguyễn Thị Mai LỜI CẢM ƠN Để hồn thành luận văn này, tơi xin chân thành cảm ơn: Ban Giám hiệu, Bộ phận đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên; Ban lãnh đạo Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, khoa Cơ Xương Khớp Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên; Ban lãnh đạo bệnh viện Gang Thép tạo điều kiện thuận lợi cho suốt q trình học tập hồn thành luận văn Đặc biệt, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Lưu Thị Bình trưởng khoa Cơ Xương Khớp Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, người hết lòng dạy bảo, động viên tơi suốt q trình học tập Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới anh chị khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên giúp đỡ suốt thời gian học tập Tôi xin trân trọng cảm ơn Thầy, Cô giáo Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên thầy cô hội đồng chấm luận văn bảo tơi q trình học tập hồn thành luận văn Cuối cùng, tơi xin vơ biết ơn gia đình, bạn bè đồng nghiệp ln người động viên, khích lệ ủng hộ nhiệt tình giúp tơi vượt qua khó khăn sống học tập Thái Nguyên, ngày 24 tháng năm 2018 Nguyễn Thị Mai DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AUC : Diện tích đường cong ROC (Receiver operating characteristic) BMC : Khối lượng chất khoáng xương (Bone Mineral Content) BMD : Mật độ xương (Bone Mineral Density) BMI : Chỉ khối thể (Body Mass Index) CSTL : Cột sống thắt lưng CXĐ : Cổ xương đùi DEXA : Hấp thụ tia X lượng kép (Dual Energy X ray Absorptiometry) ĐTNC : Đối tượng nghiên cứu MĐX : Mật độ xương OSTA : Chỉ số tự đánh giá loãng xương cho người châu Á (Osteoporosis Self assessment Tool for Asian index) ORAI : Công cụ đánh giá nguy loãng xương (Osteoporosis Risk Assessment In-strument) OSIRIS : Chỉ số nguy loãng xương (Osteoporosis Index of Risk) SCORE : Tính tốn đơn giản ước lượng nguy loãng xương (Simple Calculated Osteoporosis Risk Estimation) SD : Độ lệch chuẩn (Standard Deviatio) Se : Độ nhạy (Sensitivity) Sp : Độ đặc hiệu (Specificity) PPV : Positive Predictive Value (Giá trị dự báo dương tính) NPV : Negative Predictive Value (Giá trị dự báo âm tính) VKDT : Viêm khớp dạng thấp WHO : Tổ chức Y tế giới (World Health Organization) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương1: TỔNG QUAN 1.1 Đại cương loãng xương 1.1.1 Định nghĩa loãng xương 1.1.2 Phân loại loãng xương 1.1.3 Một số yếu tố nguy gây loãng xương 1.1.4 Chẩn đốn lỗng xương 1.2 Loãng xương phụ nữ 45 tuổi 10 1.2.1 Không đạt khối lượng xương đỉnh lý tưởng trình phát triển 10 1.2.2 Sự thiếu hụt estrogen 13 1.2.3 Nguy loãng xương tăng theo tuổi 14 1.3 Chỉ số SCORE 15 1.3.1 Một số số đánh giá nguy loãng xương khác 15 1.3.2 Lịch sử nghiên cứu số SCORE 16 1.3.3 Tình hình nghiên cứu số SCORE giới 18 1.3.4 Tình hình nghiên cứu số SCORE Việt Nam 21 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22 2.1 Đối tượng nghiên cứu 22 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 22 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 22 2.2 Phương pháp nghiên cứu 22 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 22 2.2.2 Cỡ mẫu 22 2.2.3 Cách chọn mẫu 23 2.2.4 Thời gian địa điểm 23 2.3 Nội dung nghiên cứu 23 2.3.1 Chỉ số, biến sô nghiên cứu 23 2.3.2 Phương pháp thu thập nghiên cứu 24 2.4 Xử lí số liệu 27 2.5 Đạo đức nghiên cứu 29 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 30 3.2 Khảo sát số yếu tố nguy loãng xương ĐTNC thang điểm SCORE 34 3.3 Xác định giá trị dự báo nguy loãng xương số SCORE ĐTNC 38 Chương 4: BÀN LUẬN 43 4.1 Đặc điểm chung ĐTNC 43 4.2 Đặc điểm mật độ xương phương pháp DEXA ĐTNC……… 45 4.3 Khảo sát số yếu tố nguy loãng xương ĐTNC thang điểm SCORE 50 4.4 Xác định giá trị dự báo nguy loãng xương thang điểm SCORE ĐTNC 54 KẾT LUẬN 59 HẠN CHẾ .60 KHUYẾN NGHỊ 61 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Liên hệ nhóm bệnh không bệnh……………………………….27 Bảng 2.2 Giá trị AUC……………………………………………………….28 Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi ĐTNC 30 Bảng 3.2 Đặc điểm thời gian mãn kinh đối tuợng mãn kinh 31 Bảng 3.3 Đặc điểm MĐX đo phương pháp DEXA ĐTNC 32 Bảng 3.4 Chỉ số T-score trung bình theo nhóm tuổi BMI ĐTNC 33 Bảng 3.5 Chỉ số T-score trung bình với đặc điểm mãn kinh 33 Bảng 3.6 Chỉ số T-score trung bình theo tiền sử VKD, dùng Estrogen, gãy xương 34 Bảng 3.7 Đặc điểm phân mức điểm Score 34 Bảng 3.8 Điểm Score trung bình theo độ tuổi ĐTNC 35 Bảng 3.9 Điểm SCORE trung bình với đặc điểm mãn kinh 35 Bảng 3.10 Điểm SCORE trung bình với thời gian mãn kinh 35 Bảng 3.11 Điểm SCORE trung bình theo tiền sử VKDT, dùng Estrogen, gãy xương 36 Bảng 3.12 Điểm SCORE trung bình theo BMI 36 Bảng 3.13 Điểm SCORE trung bình theo số T- score ĐTNC 37 Bảng 3.14 Độ nhạy, độ đặc hiệu số SCORE với T- score ≤ -1 38 Bảng 3.15 Chỉ số SCORE cut off 12 với T- score ≤ -1 39 Bảng 3.16 Độ nhạy, độ đặc hiệu số SCORE với T- score ≤ -2.5 40 Bảng 3.17 Chỉ số SCORE cut off 15 với T- score ≤ -2,5 41 Bảng 3.18 Mối liên quan nguy loãng xương theo SCORE loãng xương theo T-score( Đo DEXA) 42 Bảng 3.19 Giá trị số SCORE sàng lọc loãng xương…… 42 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Đặc điểm BMI, cân nặng đối tượng nghiên cứu 30 Biều đồ 3.2 Đặc điểm tiền sử 31 Biểu đồ 3.3 Tình trạng MĐX ĐTNC theo nhóm tuổi 32 Biểu đồ 3.4 Đường cong ROC với T- score ≤ -1 39 Biểu đồ 3.5 Đường cong ROC với T-score ≤ -2,5 41 ĐẶT VẤN ĐỀ Loãng xương bệnh lý xương, đặc trưng thay đổi sức mạnh xương bao gồm tình trạng giảm mật độ xương chất lượng xương, dẫn đến tăng tình trạng xương dễ bị gẫy [52] Gẫy xương biến chứng thường gặp loãng xương đặc biệt gãy cổ xương đùi làm bệnh nhân có nguy tử vong tàn phế, chi phí điều trị tốn kém, gánh nặng cho gia đình xã hội Tại Châu Âu 30 giây có người bị gẫy xương loãng xương [52] Theo IOF, loãng xương chiếm tỷ lệ thứ hai sau bệnh lý tim mạch [49], giới có 200 triệu người bị loãng xương, người phụ nữ có phụ nữ bị lỗng xương người lớn tuổi, châu Á chiếm 51% tỷ lệ người lớn tuổi [31] Tại Việt Nam, theo báo cáo Viện Dinh Dưỡng có 2,5 triệu người bị lỗng xương, hàng năm có 1500 ca gãy xương lỗng xương đặc biệt gẫy cổ xương đùi chiếm tỷ lệ cao, phụ nữ có phụ nữ bị lỗng xương Bởi loãng xương trở thành gánh nặng cho chương trình chăm sóc sức khoẻ quốc gia, có nước ta [5] Phụ nữ giai đoạn tiền mãn kinh, buồng trứng có tình trạng giảm sản xuất estrogen nên trình huỷ xương trội Tốc độ xương giảm 0,5 – 1% phụ nữ 40 tuổi, với phụ nữ mãn kinh tỷ lệ chiếm 2-4% 5-10 năm đầu thời kỳ mãn kinh Vì vậy, phụ nữ 45 tuổi coi đối tượng có nguy cao lỗng xương gẫy xương cần phát sớm để điều trị kịp thời nhằm dự phòng ngừa nguy gẫy xương [10] Hiện đo mật độ xương phương pháp DEXA tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn lỗng xương Tuy nhiên, khó thực đo mật độ xương bệnh nhân nhiều sở y tế Việt Nam giới thiếu máy đo mật độ xương phương pháp DEXA, đặc biệt việc phục vụ chẩn đoán sàng lọc lỗng xương cộng đồng khơng thể tiến hành máy đo mật độ xương phương pháp DEXA khó khăn 57 Năm 2015 Crandall CJ với nghiên cứu Bắc Mỹ độ nhạy số SCORE 90%[31] Tại Việt Nam , Đậu Thế Hiệp nghiên cứu 290 phụ nữ từ 45 tuổi trở lên đo mật độ xương sau dùng số SCORE đánh giá nguy loãng xương Kết nghiên cứu điểm cut off , độ nhạy SCORE 95,1 %, AUC 0,776[3] Năm 2016 Jiang X, Good LE, Spinka R, Schnatz PF, có nghiên cứu Mỹ có kết luận SCORE tốt để xác định phụ nữ bị loãng xương với độ nhạy 92% AUC 0.75 [21] Một nghiên cứu khác Đài Loan so sánh nhiều công cụ đánh giá nguy loãng xương với SCORE chiếm ưu với độ nhạy nam giới 100% với nữ giới ≥ 90%, AUC ≥ 0,8 [28] Năm 2018 Cherian KE, Kapoor N1, Shetty S, Naik D, Thomas N, Paul TV nghiên cứu thực 2108 phụ nữ sau mãn kinh nông thôn Ấn Độ đánh giá công cụ SCORE, ABONE, ORAI, OSTA FRAX QUS ,850 đối tượng đo mật độ xương máy DEXA, Độ nhạy SCORE, ABONE, OSTA, ORAI, FRAX, QUS 91,3%, 91,0%, 88,5%, 81,0%, 72,7% 81,9%, đặc trưng 36,0%, 33,5%, 41,7%, 52,0 %, 60,5%, 50,3%, AUC tốt cho SCORE 0.806, số cịn lại 0.7130.766 Trong nhóm nghiên cứu lớn phụ nữ mãn kinh nông thơn, số SCORE có độ nhạy tốt AUC tốt để dự đốn lỗng xương Như kết nghiên cứu kể so nghiên cứu cho thấy Se tương đuơng vài nghiên cứu Eval Lidick, Karkucak, Basavilvazo- Rodrriquez MA; thấp không đáng kể với nghiên cứu Ben Sedrrine, Mauck KF, Laura Gonzalez, Crandall CJ, Jiang X , Cherian KE, Đậu Thế Hiệp; Sp lại cao với nghiên cứu Ngiên cứu Heidi D năm 2010 có AUC 0,89, Chen SJ Đài Loan năm 2016 AUC ≥0,8, Jiang X 0,75, Cherian KF 0,806, Đậu Thế Hiệp 0,77 AUC tốt Nghiên cứu chúng tơi có AUC 0,95 cao nghiên cứu nghiên cứu chúng tối thực bệnh viện 58 nghiên cứu khác thực cộng đồng nên Sp cao AUC tốt Như SCORE có giá trị dự đốn nguy MĐX thấp loãng xương phụ nữ 45 tuổi Sau định lấy điểm cut off 12 15, nguy loãng xương theo số SCORE theo nghiên cứu chia sau: SCORE > 15: nguy cao SCORE từ 12 đến 15: nguy trung bình SCORE ≤ 12: nguy thấp Tỷ lệ nguy loãng xương theo số SCORE nghiên cứu là: nguy cao có 151/300 người chiếm tỷ lệ 50,4%, nguy trung bình 104/300 người (34,6%), nguy thấp 45/300 người (15%) (Bảng 3.7) Kết nghiên cứu cho thấy có mối liên quan chặt chẽ phân mức nguy loãng xương theo SCORE phân loại loãng xương theo T-score với p < 0,001, tỷ lệ loãng xương nhóm nguy cao theo số SCORE lớn nhiều so với tỷ lệ lỗng xương nhóm nguy thấp (Bảng 3.19) Với SCORE 15 (nguy cao): 2% (3/151) giảm MĐX 98% (148/151) lỗng xương, khơng có trường hợp có MĐX bình thường Như vậy, sử dụng điểm cut off SCORE ≤ 12 giúp ước lượng xác cho 43/45(95,6%) bệnh nhân đo MĐX Chỉ bỏ sót 2/45 (4,4%) bệnh nhân bị lỗng xương Đây tỉ lệ chấp nhận Sử dụng điểm cut off SCORE > 15 giúp bác sỹ ước lượng xác 148/151 (98%) bệnh nhân bị lỗng xương, khuyên bệnh nhân đo MĐX ngay, có 3/151 (2%) bệnh nhân MĐX thấp khơng có trường hợp có MĐX bình thường bị đưa vào nhóm lỗng xương 59 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu đánh giá nguy loãng xương theo số SCORE so sánh với đo mật độ xương DEXA 300 phụ nữ 45 tuổi trở, rút số kết luận sau: Khảo sát số yếu tố nguy loãng xương phụ nữ 45 tuổi thang điểm SCORE ĐTNC - Nguy thấp (SCORE < 7) chiếm tỷ lệ 15% - Nguy trung bình (7 15) chiếm tỷ lệ 50,4% - Điểm SCORE tăng dần theo tuổi thời gian mãn kinh - Điểm SCORE cao có ý nghĩa thống kê nhóm ĐTNC mãn kinh, có tiền sử VKDT, gẫy xương không dùng Estrogen với p < 0,001 - Điểm SCORE tăng nghịch biến với BMI, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p