Trong thực hành lâm sàng thân kinh, chân đoán phân biệt 2 thể đột quỵ chảy máu não và nhồi máu não có ý nghĩa quan trọng, là cơ sở cho điều trị chính xác và hiệu quả.. Ớ nhữn[r]
(1)Nghiên cứu xây dự ng “tiêu chuẩn chẩn đoán ỉarrt sàng đột quy chảy m áu” vùng lều
B S C K IIP h a n X uân X a n h "1
1 ĐẶT VẨN ĐÊ
ĐQN vấn đề thời y học Ở nước phát triển, đột quỵ não nguyên nhân gãy tử vong đứng hàng thứ ba sau bệnh tim mạch ung thư Chi phí cho đột quỵ não thật gánh nặng cho gia đình bệnh nhân xã hội
Ở Việt Nam chưa có số ỉiệu thống kê đầy đủ có nhiều người mắc tỷ lệ tử vong cao
Đột quỵ não gồm nhồi máu não chảy máu não, nhồi máu não có tỷ lệ cao chảy máu Trong thực hành lâm sàng thân kinh, chân đoán phân biệt thể đột quỵ chảy máu não nhồi máu não có ý nghĩa quan trọng, sở cho điều trị xác hiệu Ớ viện lớn chẩn đoán phân biệt dễ đàng nhờ có chụp cắt lóp vi tính sọ não Tuy nhiên khơng phải sở y tế có máy chụp mà dựa vào lâm sàng
Đã có nghiên cứu ngồi nước phân biệt hai thể đột quỵ Năm 1985 ba tác giả BV Siriraj (Thái Lan) dựa vào số lãm sàng đưa thang điểm Siriraj chân đoán phân biệt vận dụng khó khăn, sơ triệu chứng thang điểm gặp thực hành lâm sàng Lương Văn Chất có cơng thức chẩn đoán nhồi máu não ứng dụng vào thực hành lâm sàng tương đối cầu kỳ
Mục tiêu nghiên cứu :
- Đặc điểm lâm sàng đôt quỵ não đột quỵ chảy m áu.
- X ây dựng tiêu chuẩn chẩn đoản lâm sàng đột qụy chảy m áu vùng lều
2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Gồm 114 BN ĐQNM ĐQCM ỉều tiểu não chẩn đoán điều trị nội trú khoa Đột quỵ BV 121 - QK9 tò tháng 7/2006 -2007
- Tiêu chuẩn chọn bệnh nhãn: Mỗi BN chọn phải thỏa mãn hai tiêu chuẩn: LS+ chụp CLVTSN
4- Lâm sàng:
* v ề thời gian: Khởi phát đột ngột, triệu chứng xuất nhanh
chóng đạt mức tối đa Thời gian tồn triệu chứng ừên 24 tử vong ừong vòng 24 Các kiểu khởi phát: Đột ngột (brutal): Tính giây Cấp tính (aigus): Tính phút Bậc thang (en marches d ’escaliers) Nặng dần (progressif): Tính
(2)-I- Hình ảnh phim chụp cắt lớp vi tính sọ não: * ĐQNM: Hình ảnh giảm tý trọng (20 - 30HU) * ĐQCM: Hình ảnh tăng tỷ trọng (50 - 90HƯ) * Vị trí tồn thương lều tiểu não
- Tiêu chuẩn loại trừ :
+ v ề lâm sàng: Cách khởi phát thời gian triệu chứng thần kinh không phù họp với định nghĩa WHO Các trường họp đột quỵ lần chuyển thể chảy máu Các BN khơng có thơng tin bệnh sử khởi phát
+ v ề cận lãm sàng: Khơng có hỉnh ảnh ĐQCM ĐQNM phim chụp CLVTSN Vị trí tồn thương ỉều tiểu não
2.2 Phương pháp nghiên cứu
- Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả, cắt ngang
- Thu thập số liệu: Tiến hành khám tất BN ĐQN vào điều trị Khai thác
kỹ bệnh sử BN thơng qua người nhà để có thơng tin bảng LS bệnh khởi phát Mỗi BN đánh giá:
+ v ề lâm sàng:
* Các yếu tố liên quan đến ĐQN * Các biểu lâm sàng 4- v ề cận lâm sàng:
* Chụp CLVTSN khoa x.quang ~ BV121 máy Shimazu Những trường họp khó tiêm thuốc cản quang kiểm tra Đây tiêu chuẩn để xác định chẩn đoán thể bệnh chọn BN
* Các dấu hiệu nghiên cứu hình ảnh CLVT
* Kích thước nhồi máu tính đường kính - lớn nhồi máu
* Thế tích máu tụ tính theo cơng thức Broderick: V = a X b X n/2 - Phân tích số liệu: Phân tích so sánh hai thể đột quỵ:
+ Các đặc điểm chung + Các dấu hiệu tiền triệu + Các triệu chứng lâm sàng + Các triệu chứng cận lãm sàng
+ Đặc điểm tồn thương hình ảnh CLVTSN
+ Tính độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo (+), Tỷ lệ ãm tính giả
- X lý số liệu: Số liệu nghiên cứu xử lý theo phương pháp toán thống kê y học chương trình phần mềm Epi~info 6.0 (Bộ mơn Dịch tễ qn -HVQY)
3 K É T QUẢ VÀ BÀN LUẬN:
(3)3 ỉ ỉ Đặc điếm vè giới tuốỉ đoi tượng nghiên cứu:
Biếu đồ ỉ: Phân bố đột quỵ não theo giói
-Đ Q C M nam/nữ = 3,4/1 (77,2%) ĐQNM nam/nữ - 1/1 (50,9%)
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >=80
Biểu đồ 2: Phân bố đột quỵ não theo nhóm tuối 3.1.2 Đột quỵ não theo tháng năm:
(4)Nhận xet:
- ĐQN gặp tất tháng năm gặp nhiều vào tháng 12, 1, 2, 3, gặp vào khoảng tháng Khơng có khác biệt thời gian hai nhóm (p > 0,05)
3.1.3 Thời gian bị Đ Q N ngày:
Biếu đô 4: Thởỉ gian bị đột quỵ não ngày Nhận xet:
-Đ Q C M xảy nhiều vào khoảng - 8h 16 - 18h -Đ Q N M xảy nhiều vào khoảng 6- lOh 14 - 16h “ Khơng có khác biệt hai nhóm (p
Bang ỉ: Hồn cảnh xảy Đ Q N :
H oàn cảnh CM N (11=57) NMN (n = 57) Cộng
Ngủ/vừa ngủ dậy 16 22 38
Thức không gắng sức 30 31 61
Thức có gắng sức 1
Sau tắm lạnh
Sau uống rượu 1
Hoàn cảnh khác 0
Nhặn xet:
(5)Bang 2: Các yếu tố nguy cơ
YTNC CM N (n =57) NMN (n = 57) Cộng p
Tiền sử ĐQN 18 25 0,015
TMNCBTT
_
10 17,5 14 0,158
Tăng huyết áp 56 98,2 57 ỉ 00,0 113 0,315
ĐTĐ ỉ 1,7 15 26,3 16 0,0001
Rung nhĩ 7,0 0,127
Nghiện thuốc 10 17,5 3,5 12 0,033
Nghiện rượu 20 35,1 5,3 23 0,002
Các yếu tố ỉíhác 0
Nhận xet:
-T H A (98,2%) nhóm ĐQCM 100% ĐQNM (p > 0,05) -Đ T Đ so sánh nhóm (p < 0,05)
3.2 Đặc điễm lâm sàng nhóm BN nghiên cúu: Bang 3; Thời gian từ lúc xảy tai biến đến khỉ vào viện
T hòi gian CM N (n = 57) NMN (n = 57) Cộng
n % n %
Tuần thứ
Ngày thứ 49 86,0 44 77,2 93
Ngày thứ hai 1,8 14,0
Các ngày sau 5,3 5,3
Tuần thứ hai 7,0 3,5
Trung bình 1,65 ± 4,15 1,30 ± 2,15 1,26 ±3,1
- Tất BN vào viện hai tuần đầu bệnh, phần lớn BN vào viện ngày đầu bệnh (93%)
Bang 4: Các triệu chứng báo trước
T riệu chứng báo trư c CM N (n - 57)
NMN
(n - 57) Cộng p
Đau đầu 52 (91,2) (8,8) 57 0,0000
Chóng mặt 10(17,5) 43 (75,4) 53 0,0000
Tê bì nửa người 21 (36,8) 21 0,0000
Co giật 27 (47,4) 11(19,3) 38 0,0015
RLNN 25 (43,9) 33 (57,9) 58 0,134
Nhận xet:
(6)Bang 5: Các triệu chứng khởi phát
T riệu chửng CMN
(n = 57)
NMN
(n = 57) p
Đột ngột 50 (87,7) (7,0)
Kiểu khởi phát Cấp tính 36(63,2) 0,000
Nặng dần 17(29,8)
Tỉnh 10 (17,5) 22 (38,6)
Ý thức Bán hôn mê 31 (54,4) 29 (50,9) 0,011
Hôn mê 16(28,1) 6(10,5)
Đau đầu 44 (77,1) 6(10,5) 05000
Nôn, buồn nôn 49 (86,0) (5,3) 0,000
RLNN 34 (59,6) 31 (54,4) 0,570
RL vòng 55 (96,5) 44 (77,2) 0,000
Liệt mặt (dây VII) 44 (77,2) 49 (86,0) 0,330
Co giật 27 (47,4) 11(19,3) 0,001
Quay mắt quay đầu bên 16(28,1) 6(10,5) <0,05
Bang 6: Các triệu chứng L S khỉ nhập viện
T riệu chứng
C hảy m áu não Nhồi m áu não p BN
(n = 57) %
BN
(n =57) %
Điểm Glasgow
15 điểm 10 17,5 22 38,6
0,011
10-14 điểm 31 54,4 29 50,9
< 10 điểm 16 28,1 10,5
Đau đầu 46 80,7 8,7 0,000
Nôn 42 73,6 3,5 0,000
Rối loạn ngôn ngữ 43 -'J 22 38,5 0,011
Rối loạn vòng 55 96,5 44 77,2 0,000
HATT (mmHg) 186,7 ± 18,8 166,7 ± 23,3 0,000
Liệt mặt kiểu trung ương 44 77,2 49 86,0 0,330
Hội chứng màng não 20 35,0 1,8 0,000
Duỗi cứng vỏ co cứng não 13 22,9 3,5 0,001
(7)Bang 7: Giá trị triệu chứng khởi phát chắn đoán ĐQCM Triệu chứng Độ nhay (Se) Độ đặc hiên (Sp)
Giá trị tiên đoán dương
(PVP)
Tỷ lệ âm tính giả *(FNR)
Đơt ngột, tơi đa 87,7 92,9 92,5 12,2
Rôi loan ý thức 82,4 61,4 57,3 17,5
Đau đâu 77,1 89,5 88 22,8
Nôn, buôn nôn 85,9 94,7 94,2 14,0
H A TT > 180
mmHg 77,1 67,0 70,0 22,8
Rôi loạn ngôn
ngữ 59,7 45,6 52,3 40,3
Rơi loạn
vịng 96,5 22,8 55,6 3,5
Co giật, kích
thích 47,4 80,7 71,1 52,6
Bang 8: Giá trị triệu chứng L S chẩn đoản ĐQCM
riệu chứng Đô nhay
(Se)
Độ đặc
liiêả (Sp)
Giá trị tiên đoán dương (PVP)
Tỷ lệ âm tính giả (FNR)
Khởi phát đột ngột,
nặng từ đầu 87,7 92,9 92,5 12,2
Nôn, buôn nôn 83,2 86,2 85,3 16,8
Đau đâu 83,8 91,6 90,2 16,2
RL ỷ thức 82,4 61,4 57,3 17,6
HATT > 180 mraHg 77,1 67 70 32,9
Co cứng m ất vỏ, duỗi
cứng não 29,7 96,5 87,7 77,2
Co giật, kích thích 47,4 80,7 71,1 52,6
HC màng não 35 98,3 95,2 65
Rơi loan vịng 96,5 22,8 55,6 3,5
Quay măt quay đâu vê
môt bên 28,1 89,5 72,7 71,9
Bắng 9: Huyết áp khỉ vào viện trình điều trị
Giá tri HA CMN (n = 57) NMN (n = 57) p
Bình thường (1,8)
0,000
Tăng HA độ I 7(12,3) 24 (42,1)
Tăng HA độ II 5 (8,8) 14(24,6)
Tăng HA độ III 44 (77,2) 19(33,3)
Nhận xet:
(8)Thòi gian CM N (n = 57) NMN (n - 57)
Tuần thứ
Ngày thứ nhãt 49
53 (92,98%) 44
55 (96,49%)
Ngày thứ hai
Các ngày sau 3
Tuân thứ hai 4(7,01% ) 2 (3,50%)
Nhận xét:
- Phần lớn BN ĐQCM ĐQNM chụp CLVT ngày đầu ngày thứ hai bệnh
Bang ỉ ỉ: s ố ổ tổn thương hình ảnh CLVT
Số ổ tồn thương CMN
(n = 57)
NMN
(n = 57) p
1 ô 52 (91,2) 51 (89,4)
0,060
2 ô 5 (8,7) 6(10,5)
Nhận xét:
~ Phần lớn BN có ổ tổn thương hình ảnh chụp CLYT Có BN ĐQCM (8,7%) BN ĐQNM (10,5%) Có ổ tổn thương hình ảnh chụp CLVT
Bệnh nhân Văn Thiên B - 72 tuồi
(9)Bang 12: Vị trí tốn thương hình ảnh CLVT:
Vị trí
CMN NMN
p
n % n %
Bao - nhân xám 43 75,4 29 50,9 0,007
Thùy trán 5,3 10,5 0,487
Thùy đỉnh 1,8 5,3 9,611
Thùy thái dương 5,3 8,8 0,714
Thùy chẩm 5,3 5,3
Thùy trán - đỉnh 1,8 3,5 0,611
Thái dương + đỉnh + chấm 5,3 15,8 0,067
Cộng 57 100 57 100
Nhận xet:
-V ị trí tồn thương hay gặp vùng bao - nhân xám (75,4%) Bang 13: Các dấu hiệu gián tiếp hình ảnh CLVT
Dấu hiệu
CM N NMN
p
n % n %
Không có dấu hiệu gián tiếp 15,8 53 93,0 0,0000
Chèn ép não thất 15,8 7,0 0,141
Di lệch đường 1,8
Chèn ép não thất + di lệch đường 16 28,1
Máu não thất 10,5
Chèn ép não thất + máu não thất
3 5,3
Tất dấu hiệu 13 22,8
Cộng 57 100 57 100
Nhận xét:
- Phần lớn BN ĐQNM 53 BN (93,0%), khơng có dấu hiệu gián tiếp hình ảnh chụp CLVT
(10)Bang 14: Đối chiếu dấu hiệu giản tiếp hình ảnh CLVT ỷ thức B N lúc k h i phát:
Dấu hiệu T ỉnh B án mê Hơn mê Cộng
Khơng có dấu hiệu gián tiếp 18 39 62
Chèn ép não thất 5 13
Di lệch đường 1
Chèn én não thất + di lêch đường 16
Máu não thất
Chèn ép não thất + máu não thất
Tất dấu hiệu 13
Cộng 32 60 22 114
Nhận xet:
- Các BN có RL ý thức phần lớn BN có dấu hiệu chèn ép não thất, di lệch đường kết hợp hai dấu hiệu
4* K Ể T LUẬN
4.1 Đặc điểm lâm sàng đ ộ t quỵ não Đ Q C M nói riêng
r n Ặ *
-T uôi:
+ Đột quỵ não tuổi 64,0 ± 13,6 + Đột quỵ chảy máu tuổi: 60,9 ±14,1 -G iới:
+ Đột quỵ não: Nam/nữ (73/41) = 1,8/1 + Đột quỵ chảy máu: Nam/nữ (44/13) = 3,4/1 -T h i sinh học chung:
-ỉ- Đột quỵ não hay xảy vào thời điểm: - giờ; 14-18 + Đột quỵ chảy máu: 6- giờ; 14-18
4.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán đột quỵ chảy máu vùng lều :
- TC trưởng + TC thứ = ĐQCM - TC trưởng 4-1 TC thứ - ĐQCM ~2 TC trưởng + TC thứ - ĐQCM -1 TC trưởng + TC thứ = ĐQCM
5 Ý K IẾN ĐỀ XUẤT
- Có áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán đột quỵ chảy máu chẩn đoán phân biệt đột quỵ não sở y tế chưa có máy chụp cắt lớp vi tính