Mô hình sàng lọc bệnh lý tiền sản giật tại thời điểm 11 tuần đến 13 t tuần 6 ngày thai kỳ dựa vào yếu tố nguy cơ mẹ, huyết áp động mạch, Papp-A và siêu âm Doppler động mạch tử cung

Mô hình phối hợp hợp yếu tố nguy cơ mẹ với huyết áp động mạch trung bình, xét nghiệm PAPP-A huyết thanh và chỉ số xung đọng mạch tử cung thấp nhất cho kết quả dự bảo tiền sàn giật s[r]

Có ba yếu tố liên quan đến kết điều trị phCG trước hóa trị MTX/FA, điểm tiên lượng nguy TSNBN hóa dự phịng trước Khả hóa trị MTX/FA thất bại nhóm bệnh nhân có nồng độ Ị3hCG trước hóa trị > ioO.OOQmUI/mL tăng lên 5,22 lần so với nhóm bệnh nhân có phCG trước hóa trị < I.OOOmUl/mL (P=0,007) Khả hóa trị MTX/FA thất bại nhóm bệnh nhân có điểm tiên lượng nguy TSNBN Ề: tăng !ên 6,48 lần so với nhóm bệnh nhận có điềm nguy tiên lượng TSNBN 1 (P—0,001) Khả hóa trị MTX/FA thất bại nhóm bệnh nhân có hóa dự phịng trước điễn tiến thành TSNBN tăng lên 2,34 lần so với nhóm bệnh nhân khơng hóa dự phịng (P=0,003)

Cac tác dụng ngoại ý khỉ dùng MTX/FA không đáng kể hầu hét khơng cần điều trĩ chun biêí

KIẾN NGHI:

- Trong điểu kiện thiếu Actinomycin D dụng ngoại ý đáng kể phác đồ đa hóa trị, MTX/FA íựa chọn thích hợp điều trị TSNBN nguy thấp hậu TT

- Những bệnh nhân TT nguy cao có hóa dự phịng MTX, diễn tiến thành TSNBN khơng nên sử dụng lại MTX phác đồ điều trị

- Những bệnh nhân TSNBN có nồng độ (3hCG trước điều trị >100.000mUI/ml điềm số nguy tiên lượng TSNBN > không nên điều trị với phác đồ đơn hóa trị MTX/FA

- Hướng nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng, so sánh hiệu phác đồ MTX/FA Actinomycin D điều trị đầu tay bệnh lý TSNBN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.ALAZZAM, M; TIDY, J; HANCOCK, B.W; (2012) FIrst-irne chemotherapy in low-risk gestational

trophoblastic neoplasia The Corchrane database of systematic reviews

2.GOLDSTEIN , D.P; BERKOWITZ, R.S; (2007) Gestaỉĩona! trophoblastic disease In Berek and Novak 'S Gynecology (pp 1581 -1603)

3.GOLDSTEIN, D.P; BERKOWITZ, R.S; (1996) Gestational trophoblastic diease In Berek and Novak's Gynecology (pp 1276-1278).

4.JAFARI, S.M; VEJDANI, R; SAYYAH, M.H; (2014) Comparison of Methotrexate-Folinic acid verus plused Actinomycin D in treatment of stage I, low risk gestational trophoblastic neoplasia: a randomized clinical trial Iranian J o f Obstetrics, Gynecology an Infertility, 1-11.

5.LERTKHACHONSUK, A., ISRANGURA, N-, & WILAILAK, S (2009) Actinomycin D verus Methotrexate-Folinic acid as the treatment of stage I, low-risk gestational trophoblastic neoplasia: a randomized controlled trial Int J Gynecol Cancer, 958- 988

6.LÊ, S PHƯƠNG; LÊ, M TOÀN; PHẠM, Đ

KHOA; (2009) Đánh giá hiệu cua phác đồ MTX/FA điều írị u ngun bào ni nguy íhấp theoFIGO 2000 yếu tố nguy kháng thuốc

Tập san Y học TPHCM, tập 13 (2), 53-62.

7.MCNEÍSH, I.A; STRICKLAND, S; HOLDEN, L; (2002) Low-risk persistent gestational trophoblastic disease: outcome after intitial treatment with low-dose Methotrexate and Folinic acid from 1992 to 2000 J Clin Oncol, 1838-1844.

8.PHẠM, H (2004) Vai trò beta hCG huyết theo dõi sau nạo chửa trứng, điều trị u nguyên bào nuôi số yếu tố liên quan đến tái phát Luận ân Tiến sỹ y học, Đại học Y Hà Nội, 20-55.

Mộ HỈNH SÀNG LỌC BỆNH LÝ TIỀN SẢN GIẬT

TẠI THỜI ĐIẺM 11 TUẦN ĐÉN 13TUẰN NGÀY THAI KỲ

DỰA VÀO YÉU TÔ NGUY c MẸ, HỤYÉT ÁP ĐỘNG MẠCH, PAPP-A VẢ SIÊU ÂM DOPPLER ĐỘNG MẠCH TỬ CUNG

Tác giả : Trần Mạnh Lỉnh (Thạc sĩ, Bộ m ôn Phụ sàn, trư ng Đ ại học Y D ợ c Huế)

_ Nhóm g iao viên h n g dẫn:

GS.TS Cao Ngọc Thành, PGS.TS Nguyễn v o Quốc Huy, TS.BS Võ Văn Đức, TS.BS Trương Quang Vinh (Bộ m ôn Phụ sản, trư n g Đ i họ c Y D ược Huế) PGS.TS Nguyên V iết Nhân (Bộ m ôn D iiru y ề n , trư n g Đ ih ọ c Y D ược Huế) TÓM TẨT

Mục tiêu: Khảo sát vai trò sàng lọc bệnh lý tiền sản giật thời điểm 11 tuần đến 13 tuần ngày thai kỳ phối hợp yếu tố nguy mẹ, huyết áp động mạch trúng bình, xét nghiệm PAPP-A huyết sĩêu âm doppler sổ xung động mạch tử cung.

Đ ố i tư n g p h n g pháp nghiên cứu:Nghiên cứu tiến cứu 2.998 thai phụ tạ i thời điểm thai 11 tuần đến 13 tuẩn ngày đến khám sàng lọc quản lý thai kỳ Khoa Phụ Sản, Bệnh viện trường Đại học Y duực

Huế từ 11/2011 đến 03/2015 '

K ết nghiên u: Tỷ lệ rối loạn tăng huyết ốp thai kỳ chiểm 3,74% toàn thai nghén, trong tiền sản giật có tỷ lệ 2,84% Dự báo tiền sản giật dựa vào cấc yểu tố nguy mẹ cho kết qua hạn chế Mơ hình phối hợp yếu tố nguy mẹ, huyết áp động mạch trúng bình số xung động mạch tử cúng thấp cho diện tích đường cong ROC dự báo tiền sản giật muộn 0,811, tỷ lệ phát 45,6% và

-57,9% tương ứng với tỷ lệ Ơương tính giả 5% 10% Mơ hình phối hợp hợp yếu tố nguy mẹ với huyết áp động mạch trung bình, xét nghiệm PAPP-A huyết số xung đọng mạch tử cung thấp cho kết dự bảo tiền sàn giật sớm có diện tích đường cong ROCIà 0,935, tỷ ìệ p h â ih iệ n 81,8% 90,9%, tương ứng tỷ lệ dương tính già 5% 10%.

K ế t luạn:Có thể tiếp cận sàng lọc bệnh lý tiền sản giật sớm thời điểm 11 tuần đến 13 tuần ngày thai kỳ bằng phối hợp yếu tố nguỹ mẹ, huyết áp động mạch trung bình, PAPP-A siêu âm doppler số xung động mạch từ cutig qua có chiến luực quản lý thai kỳ hợp lý.

Từ khóa: Tiền sản giật - sản giật, rối loạn tăng huyết áp thai kỳ, sàng lọc quý Ị, PAPP-A, siêu âm doppler động mạch tử cung.

SUMMARY

THE MODEL SCREENING PREECLAMPSIAAT 11+u TO 13+6 WEEKS OF GESTATION

Objective: Screening pre-eclampsia at gestational by combine maternal characteristics, mean arterial pressure (MAP), martenal serumPAPP-A and lowest pulsatility index (L-PI)ofthe uterine arteries.

Materials a n d m ethods: Prospective screening study fo r pre-eclampsia in pregnant attending their first hospital visit at 11-13 weeks o f gestation The performance o f screening for pre-eclampsia by combinations of maternal characteristics, lowest pulsatility index o f the uterine arteries, mean arterial pressure and serum PAPP-A was determined.

Results: O f 2,998 patients with complete outcome data, there were 3.74% o f hypertension disorder, and 2.84% cases o f pre-eclampsia The study show a poor results screening fo r pre-eclampsia by maternal factors only In screening for pre-eclampsia by combine maternal factors, MAP and L-PI, the estimated detection rates were 45.6% and 57.9% fo r late pre-eclampsia at a fixed false positive rate o f 5% and 10%, respectively.For early pre-eclampsia, in screening by combine maternal characteristics, L-PỈ, MAP and serum PAPP-A, the estimated detection rates were 81.8% and 90.9% at at a fixed false positive rate o f 5% and 10%, respectively.

C onclusion: Effective prediction o f early pre-eclampsia can be achieved at 11-13+6 weeks’ gestation by combine maternal characteristics, L-PI, MAP and serum PAPP-A.

Keywords: pre-eclampsia; gestational hypertension; screening; PAPP-A, PI, MAP. ĐẶT VÁN ĐÈ

.i.

một biến chứng thai sản thường gặp, tỷ lệ khoảng 2-8% toàn thai kỳ [15] Đặc biệt íỷ íệ TSG nặng có xu hướng tang đáng kề vịng 10 năm qua, ước tính tăng khoảng 25% song hành với gia tăng tỷ iệ béo phì, bệnh lý tiều đường can thiệp ho trợ sinh sản [7] TSG định nghĩa phốt triển tăng HA sau tuần 20 thai kỳ phụ nữ có HA trước binh thường, kèm xuát protein niệu triệu chửng lâm sàng, cận lâm sàng liên quan [3] Hiện nay, TSG nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ chu sinh liên quan đến thai nghénT Các biến chứng írên thai nhi gồm thai chậm phát triển tử cung, sinh non, thai suy tử vong chu sinh Biến chứng mẹ gồm rau bong non, rối loạn đông máu lịng mạch, sản giật, suy íhận cấp, xuất huyết gan hoạc suy gan, xuất huyết não, phù phổi có thểđẫn đến tử vong Ngồi ra, dư hậu TSGcòn kéo dài dai dẳng sau sinh, lần sinh yếu tố nguy liên quan đến bệnh lý tim mạch sau

Trong thập kỷ qua, cách tiếp cận bệnh lý TSG thay đổi, bật đỏ cơng tác dự báo điều trị dự phịng trọng.Dựa hiểu biết vế bệnh nguyễn, Cơ chế bệnh sinh,các thay đổi bệnh lý TSG giai đoạn sớm tạo điều kiện xây dựng cácphương pháp dự báo [71.Òụ thể, nguy cớ xuất TSG liên quan với yếu tố nguy tuổi mẹ, BMI, chủng tộc, yếu tố tiền sử, phương pháp thụ thai Một số bệnh lý chứng minh làm tăng nguy phát triển TSG gồm tăng HA mân, giầm chức thận, béo phì, đề khảng insulin tiểu đường [14].Sự thay đồi chất điểm sinh hóa phản ánh thay

đổi bệnh sinh TSG tảng để nghiên cứu giá trị dự báo xuất bệnh [15], Các thay đổi tưới máu đơn vị gai rau cho íhấynhững sản phụ có nguy TSG có chi số xung động mạch tử cung (Pl) tăng sở để nghiên cưu phương pháp tiểp cận dự báo TSG [10], [12] Mặc dù vậy, việc tìm mọt xét nghiệm lý tương có khả dự bao TSG nhiều hạn chế [15] Tuy nhiên, xác định xác trường hơp có nguv cao phát triển TSG dựa váo mơ hình phổi hợp nhiếu yếu tố hướng mang lại nhiều triển vọng [6], [10], [16] có ỉhề dự đốn nguy cho nhóm TSG sớm hay muộn Phân nhóm đối tượng nguy can thiệp dự phịngsớm chìa khóa để hạn chế ảnh hường bệnh lý TSG đến mẹ thai nhi

Để góp phần vào cơng tác chăm sóc sức khỏe sinh sản nói chung quản lý bệnh lý TSGchúng thực đề tài: “Mơ hình sàng lọc benh lý Tiền sản giặt thờ i điểm 11 tuần đến 13 tuần ngày thai kỳ dựa vào yếu tố nguy mẹ, huyết áp động mạch, PAPP-A siêu âm Doppier đọng mạch tư với mục tiêukhảo sát vai trò sàng lọc bệnh lỷ tiền sản giật thời điểm 11 tuần đến 13 tuần ngày thai kỳ bang phối hợp yếu tố nguy mẹ, huyết áp động mạch trung bỉnh, xéí nghiệm PAPP-A siêu âm doppiẹr sổ xung Pl động mạch tử cung

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIẾN c ứ u Đối tữợng nghiên cứu

TSG-SG loại bỏ trường hợp dấu ỉrong trình nghiên cứu

2 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu 2.998 trường hợp, thời gian nghiên cứu từ tháng 11 năm 2011 đến tháng 03 năm 2015

3 Các bước tiến hành

Bước 1: Khám thu thập thông tin sàng lọc quỷ I thai kỳ

Thu thập thông tin số lần mang thai, tiền sử mang thai bị TSG, tiền sử sản khoa, tỉen sư bệnh lý (tăng HA mãn, tiểu đường, hội chứng kháng phospholipid^ rối íoạn đơng máu, tiền sử bệnh lý tim mạch, bệnh thận mãn tính.Tiền sử gia đìnhcó người mang thai TSG, có người tăng HA

Khám lâm sàng: Xác định tuổi mẹ, dân ỉộc, tuổi íhai, khám dáu hiệu ỉhai nghén bất thường, số khối thể (BMI), phương pháp thụ thai

Đo HA: thai phụ sau khí nghỉ chổ phút, tư ngồi hai chân đế lỏng, vị trí canh ỉay mang bang quần đo HA ngang mức tam nhĩ phồỉ Sừ dụng máy đo HA ỉự động OMIRON (HEM-7117-AP), Nhật Bản với kích cờ băng quấn dành cho người lớn Đo HA hai ỉay, đo hai lần cach phút, xa hết khí dải băng quấn trước iần đò Ghi kết hiển thị HATT, HATr HATB mỗỉ lần đo HATB chọn dựa dựa kết HA trung bình cao lần đo [i 3]

Bước 2: Khảo sáí siêu âm xét nghiệm sinh hóa Siêu ầm sàng lọc quý I, đo chiều dài đầu - mông (CRL), siêu âm Doppler động mạch tử cung, đo số xung (Pl) hai bên Xác định giá trị Pl iớn nhất, nhỏ giá trị Pl ỉrung binh [12]

Xéi nghiệm PAPP-A huyết mẹtheo phương pháp miễn dịch điện hóaphát quangtrên hệ thống COBAS 6000 (Roche).'

Bước 3:Theo dôi

Dữ liệu kết thai kỳ theo dõi từ thời điểm sàng lọc quý ỉ đen chuyển hết tuần sau sinh

Dựa vào thông tin thai phụ ỡã lưu trữ từ lần khám sàng lọc quý I, dự tính thời điềm khám tiếp theo, gọi điện thoại sầp xếp trước lần khám quan trọng gom sàng iọc quý !i lúc 20-22 tuần, quý lli lúc 32-34 tuần thời điểm kết thúc thai kỳ

- Các thai phụ theo dõi Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế, kết thai kỳ thu thập thông qua hồ sơ bệnh án

Bước 4: Đánh C)iá kềt thai kỳ

Phân ioại roi loại tang HA tráng thai kỳ gồm nhóm: tăng HA thai nghén, TSG, tăng HA mãn tính, TSG chồng chất nen tăng HA mãn tính [8]

TSG định nghĩa theo tiêu chuẩn chẩn đoán Hiêp hội nghiên cứu quốc tế tăng HA thai kỳ - ISSHP [8]:

- Tăng HA > 20 tuần protein niệu

- HATT > 140 mmHg HATr > 90 mmHg thời điểm đo cách và;

- Protein niệu 2 300mg/24giờ có iần kết dương tính (++) que thư nhanh với nước tiểu dòng lấy qua ống thông tiểu

Phân loại TSG-SG theo thời gian xuất chúng tơi chia thành nhóm dựa vào thời điểm phái triển

TSG [101: TSG sớm trước 34 íuần TSG muộntừ

sau 34tuan # • '

4 X ữ ỉý số liệu

Sự xuaỉ TSG ià biến số phụ thuộc nghiên cứu tiêu chuẩn đánh giá giá trị biến số sử dụng vai trò dự báo TSG

B c 1: Xác đính nguy tiền định mẹ dựa vào đặc điểm mẹ, bệnh sử, tiền sử:

Nguy tiền định dựa vào yếu tố nguy me tính theo cơng thức Odds/(1+ odds); Odds = ey Giá trị Yđược íính theo công thức [14]:

- TSG sớm: Y = -5,674 + (2,193 có tiền sử tăng HA khơng) + (-1,184 rạ khơng có tiền sử bị TSG, 1,362 rạ có tiền sử mang thai TSG, so) + (1,537 có sử dụng thuoc kích thích rụng ỉrứng, có thai tự nhiên); R2= 0,129, p < 0,0001

- TSG muộn: Y = -7,860 + 0,034 X íuổi mẹ theo năm + 0,096 X BMI + (1,070 mẹ thai phụ bị TSG, khơng có tiền sử già đinh TSG) + (-1 rạ khơng có tiền sư TSG, 0,780 rạ có tiền sử TSG, so); R2 = 0,126, p < 0,0001

Nguy tiền định mẹ sử dụng phối hợp với yeu tố dự báo khác để xac định nguy cho ỉừng trường hợp cụ thể

Bước 2: Biểu diễn yếu tố dự báo theo bội số trung vị MoM

Xác định giá trị kỳ vọng yếu tố dự báo TSG gồm HATB, PAPP-A, Pl thap sau hiệu chỉnh yếu tổ liên quan Dựa vào giá trị kỳ vọng cho trường hợp tường ứng biểu diễn giá trị HATB, PAPP-A, P1 thấp nhấỉ thông qua bội sổ trung vị MoM [11], [12], [13]

Bước 3: Phối hợp yếu tố xác định nguy cụ thể cho trường hợp

Nguy cụ the TSG ỉính theo cơng thức Odds/(1+ odds); Odds = eY Giá trị Yđược tính dựa vào phối hợp nguy tiền định mẹ với HATB, PAPP- A, Pl theo công thức sau [12]

- TSG sớm : Y = 0,154 + 2,546 X log (Nguy TSG sớm dựa vào phối hợp nguy tiền định mẹ, HATB Pi thấp nhất) - 2,603 X log PAPP-A MoM; R2 = , P < , 0

- TSG muộn: Y = -0,468 + 2,272 X log (Nguy ỉiền định mẹ cho TSG muộn) + 21,147 X log HATB MoM + 3,537 X log PI thấp nhấỉ MoM; R2 = 0,212, p <

0,0 0

Kết dự báo đánh giá dựa vào diện tích đường cong ROC (AUC), tính so sánh tỷ lệ phát ỉiíơng ứng với ty iệ dương tính giả

Xử iý số liệu theo phần niềm Medcaíc 13.3.3.O KẾT QUẢ

Trong thời gian nghiên cứu, 3.317 trựờng hợp.đặ sàng lọc bệnh lý TSG thời điểm 11 tuần đến 13 tuần ngày với thời điểm sàng lọc quý I thai kỳ Có 2.998 trường hợp (90,38%) theo dồi đến kếỉ thúc thai kỳ Loại bo khoi đối tượng nghiên cứu 319 trường hợp (9,62%) dấu qua trình nghiên cứu gonrmất liên lạc (259; 7,81 %), thai dị dạng phát muộn phải chấm dứt thai kỳ (13; 0,39%), thai chết lưu trước 22 tuần (34; 1,03%) va thai chết lưu muộn sau 22 tuần không TSG (13; 0,39%)

-1 Đặc điểm chung nghiên cứu

Báng Một số đặc điềm chung mẫu nghiên cừu

Các đặc điêm Thai kỳ binh thườnq Nhóm cỏ rơi loạn tănq HA p Ti mẹ trung bình (năm, trung vị) 28,0(25,0-31,0) 32,2 (27,0-37,0) <0,0001

BM1 (kfl/m*, trung vi) 19,5(18,2-21,0) 21,1 (19,8-23,1) <0,0001

CRL (mm, trung vị) 61,0(55,0-68,0) 58,8 (53,7-65,0)

-Độ mờ da gáy (mm, trung v.i) 1,6 (1,3-1,9) 1,5 (1,3-1,9)

-Tuối thai (ngày, trunq vi) 88(85-91) 87(84-91) _

Số lần mang thai:

Con so (n,%) 1.610(55,79) 49 (43,75) 0,0156

Con rạ mang thai bị TSG (n,%) 19(0,66) 22 (19,64) <0,0001

Con rạ manq thai không bị TSG (n,%) 1.257(43,56) 41 (36,61)

-Tien sử sản khoa:

Tiền sử say thai (n’%) 344(11,92) 18(16,08)

-Tiên sử sinh non (n,%) 30(1,04) [1,79)

-Tiền sử mang thai dị dạnq (n,%) 21 (0,73) (0,89)

-Tiền sử thai chậm phái triền (n,%) 17(0,59) 2(1,79)

-Phương pháp cỏ thai:

Mang thai íự nhiên (n,%) 2.872 (99,51) 108 (96,43) 0,0005

Dùnq thuốc kích thích rụng trứng (n,%) 12(0,42) (3,57) 0,0001

Có tiếp xúc thuốc iá thai kỳ (n,%) 72 (2,49) (6,25) 0,0325

Các bệnh lý liên quan* (n,%) 13(0,45) 2(1,79)

-Tiền sử gia đình:

Mẹ, chị cỏ mang thai bị TSG (n,%) 66 (2,29) 23 (20,54) <0,0001

Gía đình có người bị tăng HA {n,%} 103 (3,57) 13(11,61) <0,0001

* Các bệnh liên quan: Đái tháo đường type I, II, bệnh hệ thong Lupus ban đỏ, hội chứng kháng Phospholipid, bệnh thận mãn tính, bệnh tim mạch

Có khác biệt trung bình tuổi mẹ, BMl nhóm có rối ioạn tăng HA nhóm khơng có rối loạn tăng HA Tỷ lệ mang thai rạ có tiền sử mang thai bị TSG nhóm có rối loạn tăng HA Ợ9,64%) cao có ý nghĩa so với nhóm khơng có rổi loại tăng HA (0,66%), p <0,0001 Cũng có khác biệí ve tỷ iệ gia đình có mẹ, chị em gái có tiền sử mang thai bị TSG (20,54% 2,29%), gia đỉnh có người bị tăng HA (11,61% 3,57%), có tiễp xúc với thuổc thai kỳ hai nhóm (6,25% 2,49%) tỷ íệ sử dụng thuốc kích thích rụng trứng (3,57% 0,42%)v

2 Các rối ioạn tăng huyết áp thai kỳ

Báng Các rối loạn tăng HA thai kỳ. _ _

Các rối loạn tăng HA tronq ỉhai kỳ SỐ lương TỶ lệ (%)

Khơng có rối loạn HA thai kỳ 2.886 96,26

Rối loạn tăng HA tronq thai kỳ: 112 3,74

Tăng HA íhai nghén 15 0,50

TSG 85 2,84

Tăng HA mãn 0,17

TSG chồng chất 0,23

r T - , - TỐn? -7 Z - r r r ~ ~

-2.998 100,00

Có 112 trường hợp xuất roi loạn tăng HA thai kỳ, chiem tỷ lệ 3,74% Trong đó, có 85 trường hợp phát triền TSG, chiếm tỷ lệ 2,84%

íSi T SG < tu ần B3TSG - tu ần S T S G > tu ầ n H ậ u săn

Biểu đồ Phân loại TSG theo thời gian Tỷ íệ TSG sớm 15,29%uđa số TSG phát triển sau 38 tuần, chiếm tỷ lẹ 58,82% Dự báo tiền sản g iậ t yếu tổ nguy mẹ

Bàng Diện tích đường cong ROC dự báo TSG yéu to nguy mẹ

AUC(KTC 95%)

AUC Điêm cẳí SE SP +LR -LR

TSG sớm 0,716(0,698-0,732) >0,0010 90,91 43,10 1,60 0,21

TSG muôn 0,610 (0,592-0|628) >0,0085 47,37 79,01 2,26 0,47

Tăng HA thai nghén 0,627 (0,608-0,645) >0,0062 90,91 40,59 1,52 0,23

’ •1,7

H P I

Diện tích đường cong ROC dự báo TSG sớm, TSG muộn tăng HA thai nghén dựa vào yếu íố nguy mẹ thứ tự 0,716~0,610 0,627

4 Dự báo tăng huyết áp thai nghén.

AUC (KTC 95%)

AUC Điếm cẳt

Yếu íố nquy me và:

HATB 0,673 (0,655-0,690) >0,0040

Pi íhấp 0,678 (0,661-0,696) >0,0066

HATB, Pl thấp 0,743 (0,726-0,759) >0,0071

r u u i U Ự J J y u u i y e u IU n y u y w m ọ , n t t I D v a I

báo tăng HA thai nghén 0,743 (0,726-0,759) Dự báo tiền sàn giật muộn

AUC (KTC 95%) Ị Tv iê Dhát hiên (%) tv iê dươna tính aiả

AUC Điếm cắt 5% 10%

Yếu tổ nquv me 0,610(0,592-0,628} >0,0085 -

-Yếu tô nguy me và:

HATB 0,712(0,695-0,729) >0,0119 24,6 (14,2-37,8) 35,1 (22,9-48,9)

PAPP-A 0,686 (0,668-0,703) >0,0070 14,0(06,3-25,8) 24,6(14,1-37,8)

P! thằp nhát 0,735 (0,718-0.752) >0,0085 35,7(19,9-45,2) 38,6 (26,0-52,0)

HATB, PAPP-A 0,746 (0,729-0,762) >0,0094 28.1 {17,0-41,5} 36,8 (24,5-50,7)

HATB, P! thấp 0,811 (0,796-0,825) >0,0162 45,6 (32,4-59,3) 57,9(44,1-70,9)

TSG

dương tính giả tương ứng 5% 10% Dự báo Tiền sản giậ t sớm Bảng Mô hinh dự báo TSG sớm

AUC ÍKTC 95%) Tỷ lệ phát (%), tỷ lệ dương tính giả

AUC Điếm cắt 5% 10%

Yếu tố nguy mẹ 0,716(0,698-0.732) >0,001 - .

Yếu tò nguy me và:

HATB 0,811 (0,796-0,825) >0,0085 45,5 (16,9-76,5) 63,6 (30,9-88,8)

PAPP-A 0,836 (0,822-0,850) >0,0043 36,3(11,2-69,1) 54,6(23,5-83,1)

Pl thấp 0,875 (0,862-0,887) >0,0039 45,5 {16,9-76,5} 63,6 (30,9-88,8)

HATB, PAPP-A 0,876 (0,863-0,888) >0,0064 45,5(16,9-76,5) 63,6 (30,9-88,8)

PAPP-A, PÍ ỉhẩp 0,909 (0.898-0,920) >0,0026 45,5(16,9-76,5) 72,7(39,1-93,7)

HATB, Pi tháp 0,915(0,904-0,925) >0,0072 72,7(39,1-93,7) 81,8(48,2-97,2)

HATB, PAPP-A, PI tháp nhát

* a * i ỳ i t Ả t A Ả

0,935 (0,925-0,944) >0,0164 81,8(48,2-97,2) 90,9(58,7-98,5)

dưới đường cong ROC dự báo ÍS G sớm 0,935 (0,925-0,944), tỷ iệ phát 81,8% 90,9% tương ứng với tỷ iệ dương tính giả 5% 10%

BÀN LUÂN

I T ỷ l ệ tiền sàn giật.

Trong nghiên cứu, có 112 trường hợp xuất rối loạn tăng HA thai kỳ, chiếm tỷ lệ 3,74% Trong đó, có 85 trường hợp phát triển TSG, chiếm tỷ lệ 2,84%, tỷ lệ tăng HA thai nghén 0,5%, tăng HA mãn tính 0,17% TSG chồng chất tăng HA mãn tính 0,23% Nhìn chung tỳ lệ TSG nghiên cứu tương đương với tỷ !ệ chung bệnh lý TSG khoảng 2-8% Một số nghiên cứu nước công bố tỷ lệ TSG như: tác giả Bạch Ngõ (1994); 8,35%, Ngô ỷăn Tài (2001); 4%, Lê Thị Mai (2004); 3,96%, Nguyễn Thành Vinh (2013); 5,5% Nhìn chung tỷ lệ TSG nghiên cứu hầu hết dựa nghiên cứu lâm sàng cạn lâm sàng, thực hiên bệnh viện Đối với nghiên cưu nước ngoài, chúng toi ỉựa chọn nghiên cứu mẫu rấỉ lớn, đeu có ty lệ TSG tương tự như: khoảng 2,0% theo tác giả Yu va cọng (2005), mẫu 32.157 trường hợp

[17], 2,2% theo tác giả Ranjit Akolekar cộng (2011), mẫu 33.602 trường hợp [1], 2,4% theo tác gia ìeoná Poon cộng (2012), mẫu 22.900 trường hợp [13]

2 Dự báo tiền sản g iậ ỉ yếu tố nguy mẹ Các yếu tố nguv mẹ chứng minh gồm nhiều đạc điểm vế tiền sử sản khoa, tien sử bệnh lý.Kết nghiên cứu cho thấy diện tích đường cong ROC dự báo TSG sớm, TSG muộn tăng HA thai nghén dựa vào yếu tố nguy mẹ 0,716, 0,610 0,627 Mặc dù Hiệp hội chuyên ngành Thế giới đưa hướng dẫn chăm sóc tiền sản có hướng dẫn quản lý TSG khuyến cốo cho lan khám thai tiên, trường hợp nguy cao TSG dựa yếu tố tiền sử mẹ, nên xếp vào nhóm nguy cao cần can thiệp dự phòng sớm Aspirin (2], [9], [15] Tuy nhiên, đánh giá hiệu sang iọc yếu tố nguy mẹ nhieu hạn chế tỷ lệ dương tính giả cao

-[14] Khả quan nhẩt cho sàng lọc TSG dựa vào yếu tố nguy mẹ ià phối hợp yếu tố với theo thuật tốn phân tích đa biến, kết xem íà nguy tiền định (a priori risk) [14].Nguy TSG cụ đối tượng tính cách kểt hợp nguy tiền định mẹ với yếu tố dự báo khác HATB, Pl, P Ả P P Ậ P1GF Các yếu to dự báo có ý nghĩa nguy tiền định mẹ cho TSG sớm gồm chủng tộc, tăng HA mãn tính, tiền sử mang thai TSG, sử dụng thuốc kích trứng Đối với yểu tổ dự báo TSG muộn tăng HA thai kỳ gồm tăng tuổi mẹ, BMI tiền sử gia đình ban thân đa mang thai bị TSG [14]

3 Mơ hình dự báo tiền sản giật muộn

Trong nghiên cứu, TSG muộn được’ xác định phát triển từ sau tuần 34 thai kỳ, gồm TSG trung gian TSG muộn íheo phân íoại truyền thống [3] nhằm phù hợp với thuật tốn tính nguy cơ.Kết nghiên cứu chó thầy mơ hình phối hợp riguy mẹ HATB, với Pi thấp nhát cho kết qua dự báo TSG muộn tốt, diện tích đường cong ROC 0,712 (0,695-0,729) 0,735 (0,718-0,752), phối hợp thêm PAPP-A không cải thiện đáng kế diện tích đường cong ROC 0,746 (0,729-0,762) Mơ hình phối hợp yeu tố nguy mẹ, HATB, PI thằp có diện tích đường cong ROC dự báo TSG muộn tốt nhất, 0,811 (0,796-0,825), tỷ lệ phát TSG muộn 45,6% (32,4-59,3) 57,9% (44,1-70,9) với tỷ lệ dương tỉnh giả 5% 10% Và vai trò cua xét nghiệm PAPP-A huyết mẹ không đáng kể dự báo TSG muộn

Chúng tim thấy số nghiên cứu tiển cứu cử mẫu lớn, có thơi điềm sàng lọc, mơ hình dự báo TSGđều cho kết phù hợp, nghiên cứu Felicity J Park cộng (n =3.099), mơ hình dự báo TSG muộn dựa phối hợp nguy mẹ PAPP-Ả Pl thấp nhất, HATB cho tỷ iệ phát từ 8,5-21,1% 22,5-31,5%, tỷ iệ dương tính giả 5% Ị%, phối hợp thêm nguy mẹ HATB, Pl nguy mẹ HATB, PAPP-A không cải thiện tỳ lệ phát bệnh [6] Một nghiên cứu khac mẫu rầt lớn (n = 32.850) tác giả Ranjit Akolekar cộng dự báo TSG dựa phối hợp nguy mẹ PAPP­ AS Pl hoậc HATB cho tỷ lẹ phát TSG muộn chĩ 31,4-41,1 % va 43,2-53,7%, iỷ lệ dương tính giả 5% 10% Trong nghiên cứu, tác giả có đánh giá chất chì điểm sinh hóa khác PiGF, PP13, PTX3, P-Selectin, Activin-A, Inhibin-A, sEndogìn, kết cho thấy nểu đánh giá riêng ỉẽ yểu tố cho kếí dự báo TSG khác biệt không đáng kể so với PAPP-Ầ P! chí thấp so với HATB Phối hợp tất yếu tố chò tỷ lệ phát TSG muộn iên đến 79,4% 88,3% tỷ lệ dương tính giả tương ứng 5% 10% [1] Tuy nhiên, áp dụng mơ hình phối hợp nhiều yếu tố vạy khơng phải xet nghiệm sẵn có điều khó khả thi áp dụng

Như vậy, sàng lọc TSG muộn, phát triển từ sau 34 tuấn, cịn nhỉeu thách íhức Các yếu tố dự báo TSG muộn thời điểm 11-13 tuần ngày riêng !ẽ két hợp cho kết qua dự báo

còn nhiều hạn chế Mặc dù ảnh hưởng TSG muộn không trầm trọng thai phụT giai đoạn chu sinh tỷ lệ tử vong so với TSG sớm nhiên, tỷ lệ TSG phát triền thời điểm lại chiếm đa so, điều địi hỏi cần co ỉhêm chiến iược tiếp cận khác cho nhóm bệnh lý

4 Mơ hình dự báo tiền sản giậ t sớm

Chúng tơi nhận thấy, mơ hình sàng lọc cho TSG sớm cho kết tot so với TSG muộn tăng HA thai nghén Trong mơ hỉnh phối hợp hợp yểu tố nguy mẹ với HATB, PAPP-A va Pl thẩp nhat cho kết dự báo TSG sớm tốt nhất, diện tích đường cong ROC 0,935 (0,925-0,944), tỷ iệ phát TSG sớm len đến 81,8% 90,9% tương ứng tỷ ỉệ dương tính giả 5% 10%

Nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu khác kết dự báo TSG sớm Nếu sàng lọc dựa vào nhốt yếu tố nguy mẹ cho, kết qua dự báo nhìn chung khơng cao Tuy nhiên, phối hợp nguy mẹ PAPP-A Pl HÁTB, vơi PAPP-A P) với Pl HATB với Pl, PAPP-A, HATB cho diên tích đường cong ROC khả quan, tỷ lệ phát TSG sớm dao động íừ 45,9-83,8% 59,5-94,6% tương ứng tỷ iệ dương tính giả 5% 10% [12], [16] Một nghiên cứu công bố năm 2013 phối hợp nguy mẹ HATB, PI PAPP-A cho tỷ lệ phát TSG sớm lên đến 81,8% S2,5% tương ưng tỷ iệ dương tính giả 5% 10%, phối hợp thêm PIGF cho tỷ lệ phat tốt nhất, 93,4% 96,3%, tỷ iệ dương tính giả 5% 10% [16] Tương tự, đổi với nghiên cứu với cở mẫu khác cho kết tương tự [1], [4], [10] Cơ chế TSG cho xam nhạp không hồn tồn tế bào ni vào động mạch xoắn tử cung !àm cho kính mạch máu lớp trơ nên hẹp Sự khác TSG sớm muộn phẩn ánh qua biểu khiếm khuyết đơn vị rau ìhai dẫn đến hậu biểu iâm sàng bệnh [8] Trong đổ TSG sớm có khả íiên quan rõ ràng TSG muộn đến bất thường đơn vị rau thai hỉnh thái mạch máu, phản ánh qua yểu tố dự báo

Tóm lại, nghiên cứu đồng quan điểm mơ hình phối hợp dự báo TSG sớm triễn vọng phối hợp yếu tố nguy mẹ, chất điểm sinh hóa, HATB siêu âm doppler động mạch tử cungchĩ số Pí Sự khác tỷ lệ phát nghiên cứu giải thích khác cở mẫu nghiên cứu, khác đặc điểm cộng đồng nghiên cứu yếu tố nguy mẹ, chủng tộc ảnh hương vào kết nghiên cứu Với ty lệ phát cao mơ hình dự báo CƠ sờ đễ thực sang lọc TSG sớm quý I thai kỳ Và đóng góp mơ hình dự báo TSG sớm bước đầu xác định nhóm nguy cao qua áp dụng can thiệp dự phịng sớm quý I thai kỳ có chiến lược quản íý thai nghén hợp lý

KỄT LUẬN

gia đình cho kết dự báo bệnh iý TSG cịn hạn chế Mơ hỉnh phối hợp yếu tố nguy mẹ, HATB, siêu âm doppịer số xung - PI động mạch tử cung thấp cho tỷ lệ phát TSG muộn 45,6% 57,9%, tương ứng với tv !ệ dương tính giả 5% 10%

Mơ hình phối hợp yếu tố nguy mẹ, HATB, siêu âm doppler số xung - Pl độna mạch tử cung thấp xét nghiệm PAPP-A huyết mẹ cho tỷ Ịẹ phát TSG sớm lên 81,8% 90,9%, tương ứng với tỷ !ệ dương tính giả 5% 10%

KIẾN NGHỊ

Có thể tiếp cận sàng lọc bệnh lý TSG thường quy với thời điểm sàng iọc dị tật bẩm sinh từ tuổi thai 11 íuần đến 13 tuần ngày phoi hợp yếu íố nguy mẹ, HATB, xet nghiệm PAPP-A huyết siêu âm doppler động mạch tử cung số xung - Pl thấp nhấỉ Đặc biệì kết dự báo triền vọng nhóm đối tượng có nguy cao phát triển TSG sớm trước 34 tuần để có chiến lược can thiệp dự phịng kịp íhời

Khả dự báo TSGphát triển sau 34 tuần thời điểm 11 tuần đến 13 tuần ngày thai kỳ hạn chế, cần tiếp tục thực sàng lọc theo dõi bước quản íý bệnh ỉý TSG

TÀI LIỆU THAM KHAO

1 Akolekar Ranjit, Argyro Syngelaki, Rita Sarquis, Mona Zvanca, Kypros H Nỉcolaides (2011), “Prediction o f early, intermediate and late pre-eclampsia from maternal factors, biophysical and biochemical markers at 11-13 weeks", Prenat Diagn 2011, 31: p 66-74.

2 American College of Obstetricians and Gynecologists (2013), “Chapter 3: Prediction of Preeclampsia”, Hypertension in Pregnancy, p 21-27 70

3 American College of Obstetricians and Gynecologists (2013), “Chapter 1: Classification o f Hypertensive Disorders", Hypertension in Pregnancy, p 13-17

4 Caradeux J., Ramón Serra, Jyh-Kae Nien, Alejandra Perez-Sepuiveda, Manuel Schepeier, Francisco Guerra, Jorge Gutiérrez, Jaime Martinez, Cristián Cabrera, Horacio Figueroa-Diesei, Peter Soothill, Sebastian E Manes (2013), “First trimester prediction o f eariy onset preeciampsia using demographic, clinical, and sonographic data: a cohort s tu d /, Prenatal Diagnosis, 33(8): p 732-736.

5 Di Lorenzo G., Ceccareíio M., Cecotti V., Ronfani L., Monasta L., Vecchi Brumatti L-, Monticob M., D’Ottavio G (2012), “First trimester maternal serum PIGF, freeb-hCG, PAPP-A, PP-13, uterine artery Doppler and maternal history for the prediction o f preeciampsia” Placenta 33 (2012): p 495-501.

6 Felicity J Park, Constance H.Y Leung, Leona C.Y Poon, Paul F Williams, Samantha J Rothweil, Jon A Hyett (2013), “Clinical evaluation o f a first trimester algorithm predicting the risk o f hypertensive disease o f pregnancy”, Australian and New Zealand

Journal of Obstetrics and Gynaecology DOI: 10.1111/ajo.12126

7 Gary Cunningham F., Kenneth J Leveno, Steven L Bloom, Catherine Y Spong, Jodi s Dashe, Barbara L Hoffman, Brian M Casey, Jeanne s Sheffield (2014), “Hypertensive Disorders" Williams Obstetrics 24th p 1507-1612

8 International Society for the study of Hypertension in Pregnancy (2014), “The classification, diagnosis and management o f the hypertensive disorders o f pregnancy: A revised statement from the ISSHP" An International Journal of Women’s Cardiovascular Health 4: p 97-104

9 National Institute for Health and Clinical Excellence (2010), "Hypertension in pregnancy: The management o f hypertensive disorders during pregnancy", NICE clinical guideline 107

www.nice.ora.uk/auidance/CG1Q7

10 Nicoiaides Kypros H (2011), “A model for a new pyramid of prenatal care based on the 11 to 13 weeks' assessment”, Prenat Diagn, 31: p 3-6

11 Poon L.C.Y., Kametas N.A., Valencia V., Chelemen T., Nicoiaides Nicolaides K.H (2011), "Hypertensive Disorders in Pregnancy: Screening by Systolic Diastolic and Mean Arterial Pressure at 11-13 Weeks", Hypertension in Pregnancy, 30: p 93-107.

12 Poon L.C.Y., Violeta stratieva, Silvia Piras, Solmaz Piri and Kypros H Nicolaides (2012), “Hypertensive disorders in pregnancy: combined screening by uterine artery Doppler, blood pressure and serum PAPP-A at 11-13 weeks1’, Prenat Diagn, 30: p 216-223

13 Poon L.C.Y., Zymeri N.A., Zamprakou A., Syngelaki A., Nicolaides K.H (2012), “Protocol for measurement o f mean arterial pressure at 11-13 weeks' estation”, Fetal Diagnosis and Therapy, 31(1): pp 42-48

_ 14 Poon L.C.Y., Kametas N.A., Chelemen T., Leal A., Nicolaides K.H (2010), “Maternal risk factors fo r hypertensive disorders in pregnancy: a corvariate approach’’.J Hum Hypertens2010 Feb, 24 (2): p 104-110

15 World Health Organization (2011), “WHO recommendations for Prevention and treatment o f pre­ eclampsia and eclampsia”, World Health Organization 2011.

16 Wright D.,Akolekar R., Syngelaki A., Poon L.C., Nicolaides K.H (2012), “A competing risks model in eariy screening fo r preeclampsia” Fetal Diagn Ther 2012 32(3): p 171-178

www.nice.ora.uk/auidance/CG1Q7