Để đáp ứng yêu cầu của nước nhập khẩu, công ty chúng tôi đề nghị Bộ Y tế cấp giấy chứng nhận lưu hành tự do (CFS) đối với các trang thiết bị y tế sau:.. STT thiết bị y tế Tên trang Chủn[r]
(1)CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc
- 1 , ngày tháng năm 20 VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ
Cấp giấy chứng nhận lưu hành tự trang thiết bị y tế có số đăng ký lưu hành
Kính gửi: Bộ Y tế (Vụ Trang thiết bị Công trình y tế) Đơn vị đăng ký:
1.1 Tên đơn vị: 1.2 Địa trụ sở: 2 Điện thoại: Fax: Đơn vị sản xuất:
2.1 Tên đơn vị: 2.2 Địa trụ sở (theo đăng ký kinh doanh): Điện thoại: Fax: Để đáp ứng yêu cầu nước nhập khẩu, công ty đề nghị Bộ Y tế cấp giấy chứng nhận lưu hành tự (CFS) trang thiết bị y tế sau:
STT thiết bị y tếTên trang Chủng loại(Model)
Kết phân loại trang thiết bị y tế
Số đăng ký lưu hành được
cấp
Phiếu tiếp nhận hồ sơ công bố đủ điều kiện sản
xuất Nước nhập khẩu
Cơ sở đăng ký trang thiết bị y tế cam kết:
1 Cung cấp đầy đủ thành phần hồ sơ nội dung thông tin hồ sơ cấp giấy chứng nhận lưu hành tự trang thiết bị y tế xác, hợp pháp theo quy định Nếu có giả mạo, khơng thật sở xin chịu hoàn toàn trách nhiệm bị xử phạt theo quy định pháp luật
(2)Người đại diện hợp pháp sở (Ký tên, ghi họ tên đầy đủ, chức danh)
Xác nhận dấu chữ ký số
1 Địa danh
2 Ghi theo địa giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh
thủ tục hành t biểu mẫu