Đang tải... (xem toàn văn)
1.Được cung cấp thông tin tóm tắt về hồ sơ bệnh án nếu có yêu cầu bằng văn bản, trừ trường hợp pháp luật có quy định khác.. 2.Được cung cấp thông tin về giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh,[r]
(1)CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc
———
………ngày…tháng…năm … ĐƠN KHIẾU NẠI
(Về: ……… Bệnh viện/Ông/Bà………) – Căn Luật Khiếu nại năm 2011;
– Căn Luật khám bệnh, chữa bệnh năm 2009; – Căn Hành vi/Văn bản………
Kính gửi: – BỆNH VIỆN……… (Hoặc:
– Ơng/Bà:……… – Chức vụ:………. Là chủ thể ký văn bản/ chủ thể quản lý người có hành vi bị khiếu nại)
Tên là:……… Sinh năm:……… Chứng minh nhân dân số:……… CA……… cấp ngày…./…./……
Địa thường trú:……… ……… Hiện cư trú tại:……… Số điện thoại liên hệ:……… Là:……… (ví dụ: bệnh nhân Khoa……… thời gian từ……… đến…… )
Tôi xin trình bày việc sau:
……… ……… (Trình bày nguyên nhân, lý dẫn tới việc làm đơn khiếu nại)
Căn điểm… Khoản…… Điều…… Luật khám bệnh, chữa bệnh năm 2009: “… ”(Trích văn bản, có)
VÍ dụ:
Căn Điều 11 Luật khám bệnh, chữa bệnh năm 2009:
“Điều 11 Quyền cung cấp thông tin hồ sơ bệnh án chi phí khám bệnh, chữa bệnh
1.Được cung cấp thơng tin tóm tắt hồ sơ bệnh án có yêu cầu văn bản, trừ trường hợp pháp luật có quy định khác.
2.Được cung cấp thông tin giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh, giải thích chi tiết về các khoản chi hóa đơn toán dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh.”
(2)Do vậy, làm đơn để khiếu nại hành vi/văn bản……… của……… về……… tới Quý quan Tôi đề nghị quý quan xem xét giải việc theo quy định pháp luật, bảo đảm quyền lợi ích hợp pháp tơi
Tôi đề nghị Quý quan:
-………… (những nội dung mà người khiếu nại muốn chủ thể giải đơn thực hiện)
Tơi xin cam đoan tồn nội dung hoàn toàn thật xin chịu trách nhiệm nội dung
Tôi xin trân trọng cảm ơn!
Người làm đơn (Ký ghi rõ họ tên)
thủ tục hành t biểu mẫu