Quy trình kỹ thuật chuyên ngành Ngoại khoa- chuyên khoa Phẫu thuật chấn thương chỉnh hình, Phẫu thuật cột sống - Cục quản lý khám chữa bệnh

Ngày nay, mặc dù kỹ thuật PLIF vẫn đang được áp dụng phổ biến nhưng một số phẫu thuật viên đã ưu tiên lựa chọn kỹ thuật cố định cột sống và hàn khớp liên thân đốt qua lỗ liên hợp (TLI[r]

(1)

[Type text]

BỘ Y TẾ

Số: 198 /QĐ-BYT

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự - Hạnh phúc

Hà Nội, ngày 16 tháng 01 năm 2014

QUYẾT ĐỊNH

Về việc ban hành tài liệu “Hƣớng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Ngoại khoa- chuyên khoa Phẫu thuật chấn thƣơng chỉnh hình, Phẫu thuật cột sống”

BỘ TRƢỞNG BỘ Y TẾ

Căn Luật khám bệnh, chữa bệnh năm 2009;

Căn Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31/8/2012 Chính Phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn cấu tổ chức Bộ Y tế;

Xét Biên họp Hội đồng nghiệm thu Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Ngoại khoa Bộ Y tế;

Theo đề nghị Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều Ban hành kèm theo Quyết định tài liệu “Hướng dẫn quy trình kỹ

thuật chuyên ngành Ngoại khoa- chuyên khoa Phẫu thuật chấn thương chỉnh hình, Phẫu thuật cột sống”, gồm 131 quy trình kỹ thuật

Điều Tài liệu “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Ngoại khoa-

chuyên khoa Phẫu thuật chấn thương chỉnh hình, Phẫu thuật cột sống” ban hành kèm theo Quyết định áp dụng sở khám bệnh, chữa bệnh

Căn vào tài liệu hướng dẫn điều kiện cụ thể đơn vị, Giám đốc sở khám bệnh, chữa bệnh xây dựng ban hành tài liệu Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Ngoại khoa- chuyên khoa Phẫu thuật chấn thương chỉnh hình, Phẫu thuật cột sống, phù hợp để thực đơn vị

Điều Quyết định có hiệu lực kể từ ngày ký ban hành

Điều Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Chánh Thanh tra Bộ, Cục trưởng

Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Cục trưởng Vụ trưởng Cục, Vụ thuộc Bộ Y tế, Giám đốc bệnh viện, viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, Thủ trưởng Y tế Bộ, Ngành Thủ trưởng đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./ Nơi nhận:

- Như Điều 4;

- Bộ trưởng Bộ Y tế (để b/c); - Các Thứ trưởng BYT;

- Bảo hiểm Xã hội Việt Nam (để phối hợp); - Cổng thông tin điện tử BYT;

- Website Cục KCB; - Lưu VT, KCB

KT BỘ TRƢỞNG THỨ TRƢỞNG

Đã ký

(2)

[Type text]

QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN

CHUYÊN NGÀNH : NGOẠI KHOA CHUYÊN KHOA PHẪU THUẬT CỘT SỐNG

(3)

[Type text]

MỤC LỤC

1 Phẫu thuật cố định cột sống thắt lưng vít qua cuống sống

2 Phẫu thuật giải phóng chèn ép thần kinh chấn thương CSTL

3 Phẫu thuật cố định CS hàn xương liên thân đốt sống qua lỗ liên hợp

4 Phẫu thuật cố định cột sống hàn xương liên thân đốt đường sau

5 Phẫu thuật kết hợp xương, ghép xương trượt đốt sống L4L5, L5S1 11

6 Phẫu thuật tạo hình ngực lõm 13

7 Phẫu thuật cố định cột sống phương pháp Luque 15

8 Mở rộng lỗ liên hợp giải phóng chèn ép rễ thần kinh 17

9 Lấy bỏ đốt sống ngực kèm ghép xương 19

10 Cố định cột sống ngực hệ thống móc cung sau 21

11 Phẫu thuật chỉnh vẹo cột sống ngực qua đường sau 24

12 Tạo hình lồng ngực (cắt xương sườn mặt lồi vẹo cột sống để chỉnh hình lồng ngực) 26

13 Phẫu thuật nội soi lấy đĩa đệm đường trước 28

14 Lấy thoát vị hệ thống ống nong 30

15 Lấy đĩa đệm đường sau qua đường cắt xương sườn 33

16 Cố định cột sống thắt lưng ghép xương liên thân đốt đường trước 36

17 Phẫu thuật lấy đĩa đệm cột sống cổ đường trước, ghép xương cố định 39

18 Cố định cột sống vào cánh chậu 42

19 Phẫu thuật buộc vòng cung sau Gallie 45

20 Ghép xương chấn thương cột sống cổ 47

21 Hàn chầm cổ ghép xương 50

22 Vít khối bên C1 – Vít qua cuống C2 53

23 Phẫu thuật cắt cung sau cột sống cổ (Laminectomy) 56

24 Tạo hình cung sau CS cổ điều trị hẹp ống sống cổ đa tầng mắc phải 59 25 Phẫu thuật lấy u tủy cổ cao 62

(4)

[Type text]

27 Phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị đĩa đệm 69

28 Phẫu thuật thoát vị đĩa đệm hai tầng 71

29 Cắt bỏ dây chằng vàng 74

30 Mở cung sau cột sống ngực 77

31 Phẫu thuật cố định cột sống khung kim loại 80

32 Phẫu thuật điều trị rò dịch não tủy 83

33 Phẫu thuật kết hợp xương cột sống ngực 86

34 Phẫu thuật kết hợp xương cột sống thắt lưng 88

35 Cắt sống điều trị hẹp ống sống thắt lưng 91

36 Bơm Cement qua da vào thân đốt sống 94

37 Ghép xương phía sau phẫu thuật chấn thương cột sống thắt lưng 97

(5)

[Type text]

1 PHẪU THUẬT CỐ ĐỊNH CỘT SỐNG THẮT LƢNG BẰNG VÍT QUA CUỐNG CUNG

I ĐẠI CƢƠNG

Cố định cột sống qua cuống kỹ thuật phổ biến để làm vững cột sống, điều trị cho trường hợp vững cột sống

Đây kỹ thuật làm vững cột sống áp dụng rộng rãi, dần thay cho kỹ thuật trước sử dụng hệ thống móc, giằng kiểu Luque

II CHỈ ĐỊNH

Tất trường hợp vững cột sống (chấn thương, u cột sống, trượt đốt sống )

III CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Các trường hợp chống định chung phẫu thuật IV CHUẨN BỊ

1 Ngƣời thực

Phẫu thuật viên đào tạo chuyên khoa sâu phẫu thuật cột sống 2 Phƣơng tiện

Máy chụp X quang (C-arm), dụng cụ phẫu thuật chuyên khoa cột sống, hệ thống vít cột sống, giằng (Rod)

3.Ngƣời bệnh

Vệ sinh thụt tháo, nhịn ăn uống, kháng sinh dự phòng 4 Hồ sơ ngƣời bệnh: đầy đủ theo quy định

V CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH

- Người bệnhnằm sấp, gây mê nội khí quản

- Rạch da đường liên gai sau vùng phẫu thuật

- Bóc tách cân cạnh sống, bộc lộ diện khớp cung đốt sống hai bên - Bắt vít qua cuống sống:

(6)

[Type text]

sống, mỏm ngang, diện khớp )

+ Dùng que thăm chuyên dụng (Probe) để thăm dò vào cuống sống + Thăm dò đánh giá thành đáy cuống que thăm để đảm bảo q trình vào cuống xác, khơng vào ống sống

+ Dùng khoan dẫn đường làm rộng cuống sống

+ Bắt vít vào cuống (sau chọn vít có kích cỡ thích hợp) + Đặt giằng (Rod) nắn chỉnh, siết ốc cố định cột sống - Ghép xương phía sau sau bên

- Cầm máu - Đặt dẫn lưu

- Đóng vết mổ theo lớp giải phẫu

- Mặc áo hỗ trợ cột sống tuần VI ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT

- Rút dẫn lưu sau 48h

- Dùng kháng sinh - ngày - Ra viện sau - ngày

- Mặc áo hỗ trợ cột sống đến thời điểm khám lại (4 tuần) VII TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Tổn thương rễ thần kinh, màng cứng: Vá màng cứng

- Tổn thương động mạch chủ bụng, tĩnh mạch chủ dưới: Mở bụng XỬ TRÍ tổn thương

(7)

[Type text]

2 PHẪU THUẬT GIẢI PHÓNG CHÈN ÉP THẦN KINH TRONG CHẤN THƢƠNG CỘT SỐNG THẮT LƢNG

- Chấn thương vùng lề cột sống ngực thắt lưng thường gặp, chiếm 60- 75% tổng số trường hợp chấn thương cột sống

- Khi cột sống vững, có dấu hiệu chèn ép thần kinh cần định phẫu thuật làm vững cột sống, Giải phóng chèn ép thần kinh kèm ghép xương phía sau

- Giải phóng chèn ép thần kinh quan trọng sau cột sống cố định, địi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm dụng cụ chuyên khoa để vừa đạt hiệu giải phóng chèn ép thần kinh khơng làm vững cột sống tổn thương thần kinh

Tất trường hợp chấn thương cột sống thắt lưng vững kèm có dấu hiệu chèn ép thần kinh lâm sàng

- Các trường hợp chống định chung phẫu thuật

- Chấn thương cột sống không làm vững cột sống không chèn ép thần kinh lâm sàng

IV.CHUẨN BỊ 1 Ngƣời thực

Máy chụp X quang (C-arm), dụng cụ phẫu thuật chuyên khoa cột sống, hệ thống vít cột sống, giằng (Rod), dụng cụ lấy xương ghép tự thân xương đồng loại

3 Ngƣời bệnh

(8)

[Type text]

4 Hồ sơ bệnh án: đầy đủ theo quy định V CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH

- Người bệnhnằmsấp, gây mê nội khí quản

- Bóc tách cân cạnh sống, bộc lộ diện khớp cung đốt sống hai bên - Bắt vít qua cuống sống

- Tiến hành giải phóng chèn épthần kinh:

+ Tùy thuộc mức độ chèn ép thần kinh nhiều hay để định giải phóng chèn ép phần (mở cửa sổ xương) toàn (cắt bỏ toàn cung sau)

+ Quá trình giải ép cần ý bảo tồn diện khớp hai bên, tránh tổn thương màng cứng, rễ thần kinh

+ Sử dụng dụng cụ chuyên dụng (Kerrison) gặm bỏ cung sau, từ chỗ không chèn ép đến chỗ chèn ép, từ chỗ chèn ép đến chỗ chèn ép nhiều

- Đặt giằng (Rod), cố định cột sống

- Tiến hành ghép xương phía sau sau bên qua mỏm ngang xương tự thân (xương chậu) xương đồng loại

- Đóng vết mổ theo lớp giải phẫu - Mặc áo hỗ trợ cột sống

VI ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT - Rút dẫn lưu sau 48gờ

(9)

[Type text]

thương

(10)

[Type text]

3 PHẪU THUẬT CỐ ĐỊNH CỘT SỐNG

VÀ HÀN XƢƠNG LIÊN THÂN ĐỐT SỐNG QUA LỖ LIÊN HỢP

Hàn xương liên thân đốt sống Cloward giới thiệu đưa vào áp dụng từ cách 50 năm với nguyên lý kỹ thuật cố định cột sống hàn khớp liên thân đốt đường sau (PLIF: Posterior Lumbar Interbody Fusion) Ngày nay, kỹ thuật PLIF áp dụng phổ biến số phẫu thuật viên ưu tiên lựa chọn kỹ thuật cố định cột sống hàn khớp liên thân đốt qua lỗ liên hợp (TLIF: Transforaminal Lumbar Interbody Fusion) để điều trị số bệnh lý vùng cột sống thắt lưng đòi hỏi phải hàn khớp liên thân đốt Ưu điểm kỹ thuật TLIF bao gồm bộc lộ theo đường bên hạn chế tổn thương căng giãn thần kinh, lối tiếp cận đường bên giúp phẫu thuật viên dễ dàng trình thao tác kỹ thuật

- Mất vững cột sống trượt đốt sống

- Bệnh lý thối hóa đĩa đệm, hẹp ống sống thắt lưng - Thoát vị đĩa đệm tái phát gây đau lưng nhiều III CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Dị dạng rễ thần kinh lỗ liên hợp (rễ kết hợp ) - Rối loạn đông máu

- Lỗng xương nặng - Nhiễm trùng cấp tính IV CHUẨN BỊ

(11)

[Type text] đốt (Cage) 3 Ngƣời bệnh

Vệ sinh thụt tháo từ hôm trước, nhịn ăn uống, kháng sinh dự phòng 4 Hồ sơ bệnh án: đầy đủ theo quy định

- Bóc tách cân cạnh sống, bộc lộ diện khớp cung đốt sống hai bên - Bắt vít qua cuống cung chân cung

- Lấy đĩa đệm hàn xương liên thân đốt:

+ Cắt bỏ diện khớp phần diện khớp vùng lỗ liên hợp + Cắt bỏ dây chằng vàng, dây chằng lỗ liên hợp Bộc lộ rễ thần kinh đĩa đệm, xác định tam giác an tồn: vùng qua lấy đĩa đệm ghép xương

+ Lấy toàn đĩa đệm, ghép xương liên thân đốt đặt miếng ghép có kích cỡ phù hợp

- Đặt giằng (Rod) nắn chỉnh, siết ốc cố định cột sống, kiểm tra vị trí vít mảnh ghép C-arm

- Mặc áo hỗ trợ cột sống tuần VI ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT

- Rút dẫn lưu sau 48giờ - Dùng kháng sinh - ngày - Ra viện sau - ngày

(12)

[Type text]

(13)

[Type text]

4 PHẪU THUẬT CỐ ĐỊNH CỘT SỐNG VÀ HÀN XƢƠNG LIÊN THÂN ĐỐT ĐƢỜNG SAU

Hàn xương liên thân đốt sống Cloward giới thiệu đưa vào áp dụng từ cách 50 năm với nguyên lý kỹ thuật cố định cột sống hàn khớp liên thân đốt đường sau (PLIF: Posterior Lumbar Interbody Fusion)

Ngày nay, có kỹ thuật để điều trị bệnh lý thối hóa vững vùng cột sống thắt lưng kỹ thuật PLIF áp dụng

- Trượt thân đốt sống vững có biểu hội chứng đau lưng đau rễ thần kinh, điều trị nội khoa phác đồ thất bại

- Hẹp ống sống thắt lưng

- Thoát vị đĩa đệm tái phát biểu đau lưng nặng kèm đau chân III CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Các trường hợp chống định chung phẫu thuật - Nhiễm trùng cấp tính vùng cột sống thắt lưng

VI CHUẨN BỊ 1 Ngƣời thực

Máy chụp X quang (C-arm), dụng cụ phẫu thuật chuyên khoa cột sống, hệ thống vít cột sống, giằng (Rod) miếng ghép xương liên thân đốt (Cage)

Vệ sinh thụt tháo, nhịn ăn uống, kháng sinh dự phòng 4 Hồ sơ bệnh án: đầy đủ theo quy định

(14)

[Type text]

- Lấy đĩa đệm ghép xương liên thân đốt: + Cắt bỏ cung sau phần diện khớp

+ Cắt bỏ dây chằng vàng, xác định vén rễ thần kinh ngoài, màng cứng vào ngang vị trí đĩa đệm

+ Tiến hành lấy toàn đĩa đệm, ghép xương liên thân đốt đặt miếng ghép (Cage)

- Đặt giằng (Rod) nắn chỉnh, siết ốc cố định cột sống, kiểm tra vị trí vít mảnh ghép C-arm

- Đóng vết mổ theo lớp giải phẫu VI ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT

- Rút dẫn lưu sau 48h

- Mặc áo hỗ trợ cột sống tuần VII TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Tổn thương động mạch chủ, tĩnh mạch chủ: Mở bụng XỬ TRÍ tổn thương

(15)

[Type text]

5 PHẪU THUẬT KẾT HỢP XƢƠNG, GHÉP XƢƠNG TRONG TRƢỢT ĐỐT SỐNG L4L5, L5S1

Phẫu thuật kết hợp xương, ghép xương sau trượt đốt sống thắt lưng kỹ thuật kinh điển nhằm làm vững cột sống cách lâu dài sau mổ xương ghép liền

Đây phẫu thuật điều trị trượt đốt sống, tiến hành sau cố định cột sống vít qua cuống

Xương ghép thường sử dụng xương tự thân (xương chậu ) xương đồng loại

Tất trường hợp trượt đốt sống thắt lưng vững III CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Các trường hợp chống định chung phẫu thuật rối loạn đông máu, nhiễm trùng vùng cột sống phẫu thuật

- Loãng xương nặng IV CHUẨN BỊ

Máy chụp X quang (C-arm), dụng cụ phẫu thuật chuyên khoa cột sống, hệ thống vít cột sống, giằng (Rod), dụng cụ lấy xương ghép tự thân xương đồng loại

(16)

[Type text]

- Mở cung sau

- Lấy toàn đĩa đệm qua đường sau, đường trước qua lỗ liên hợp - Ghép xương tự thân xương đồng loại, đặt miếng ghép (cage) không

- Đặt giằng (Rod) nắn trượt - Siết ốc giằng

- Kiểm tra C - arm - Cầm máu

- Đặt dẫn lưu

VI ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT - Rút dẫn lưu sau 48giờ

- Dùng kháng sinh - ngày - Ra viện sau - ngày VII TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

(17)

[Type text]

6 PHẪU THUẬT TẠO HÌNH NGỰC LÕM

Bệnh ngực lõm (ngực hõm hay ngực phễu) dị dạng bẩm sinh thành ngực trước, xương ức vài xương – sụn sườn phát triển bất thường làm cho thành ngực trước lõm xuống

Điều trị phẫu thuật đặt Người bệnhcó triệu chứng lâm sàng mệt mỏi, đau ngực, có dấu hiệu chèn ép tim địi hỏi thẩm mỹ

Hiện phương pháp phẫu thuật điều trị áp dụng rộng rãi phương pháp Nuss, tác giả Donald Nuss người Mỹ đề xuất từ năm 1986 II CHỈ ĐỊNH

- NGƯỜI BỆNHngực lõm (với số Haller > 2.56) có biểu chèn ép tim, mệt mỏi, đau ngực

- Yêu cầu thẩm mỹ người bệnh - Tuổi: – 18 (tuổi)

- Các trường hợp chống định chung phẫu thuật rối loạn đông máu, nhiễm trùng cấp tính

- Dưới tuổi 18 tuổi IV CHUẨN BỊ

Phẫu thuật viên đào tạo chuyên khoa sâu phẫu thuật tim mạch lồng ngực

2 Phƣơng tiện

Bộ dụng cụ phẫu thuật chuyên khoa lồng ngực, hệ thống dàn máy nội soi, kim loại uốn

(18)

[Type text]

- Người bệnh nằm ngửa, gây mê nội khí quản

- Rạch da cm hai bên ngực đường nách tương ứng khoang liên sườn -

- Phẫu tích nâng vạt da tạo phẫu trường rộng quanh nơi rạch da

- Tạo đường hầm từ khoang màng phổi phải qua trung thất trước sát mặt sau xương ức sang khoang màng phổi trái

- Qua vết rạch da bên thành ngực trái, luồn kim loại uốn cong theo đường hầm sang ngực phải

- Quay đỡ 180 độ với chiều cong quay sau để nâng xương ức lên - Cố định đỡ

- Kiểm tra đỡ, cầm máu, đuổi khí khoang màng phổi, đặt dẫn lưu cần, đóng vết mổ

VI ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT - Rút dẫn lưu (nếu có) sau 24 - 48h - Liệu pháp hô hấp tốt

- Dùng kháng sinh - ngày - Ra viện sau - ngày VII TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

(19)

[Type text]

7 PHẪU THUẬT CỐ ĐỊNH CỘT SỐNG BẰNG PHƢƠNG PHÁP LUQUE

- Chấn thương vùng lề cột sống ngực thắt lưng thường gặp, chiếm 60 - 75% tổng số trường hợp chấn thương cột sống

- Trong trường hợp cột sống vững, phẫu thuật cố định cần đặt nhằm mục đích làm vững lại cột sống

- Phương pháp cố định cột sống luồn thép cung sau đốt sống (phương pháp Luque) áp dụng từ lâu, phương pháp đơn giản tốn dần thay phương pháp cố định cột sống qua cuống

Tất trường hợp chấn thương cột sống vững với thân đốt sống nguyên vẹn cung sau, đốt sống di lệch ít, đặc biệt trẻn hỏ

- Các trường hợp chống định chung phẫu thuật

- Chấn thương cột sống di lệch nhiều (gãy trật ), cung sau đốt sống bị vỡ IV CHUẨN BỊ

Máy chụp X quang (C-arm), dụng cụ phẫu thuật chuyên khoa cột sống, hệ thống dây thép buộc que thép kích thước

(20)

[Type text]

- Bóc tách cân cạnh sống, bộc lộ diện khớp cung đốt sống hai bên - Tiến hành luồn thép qua cung sau đốt sống hai bên cung sau, dây thép qua đốt vỡ với hai đốt sống (đốt đốt vỡ)

- Sử dụng hai que thép uốn hình chữ L đặt song song hai bên cung sau qua đốt vỡ, buộc thép cố định hai que thép vào cột sống để cố định đốt vỡ

- Siết thép cố định que thép giằng - Cầm máu

- Đặt dẫn lưu

VI ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT - Rút dẫn lưu sau 48h

- Nhiễm trùng vết mổ: dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ, thay băng, truyền dịch, tiến hành làm vết thương, để hở dẫn lưu tốt

- Tụ dịch, nhiễm trùng vết mổ: thay băng, kháng sinh tĩnh mạch theo kháng sinh đồ

- Di lệch kim loại: di lệch nặng cần mổ đặt cố định lại với điểm thép

(21)

[Type text]

8 MỞ RỘNG LỖ LIÊN HỢP GIẢI PHÓNG CHÈN ÉP RỄ THẦN KINH

Mở rộng lỗ liên hợp giải phóng chèn ép rễ thần kinh phẫu thuật điều trị bệnh lý hẹp ống sống toàn hẹp lỗ liên hợp đơn

Đây phẫu thuật định đến kết điều trị khó, cần tỷ mỉ, địi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm dụng cụ chuyên dụng II CHỈ ĐỊNH

Tất Người bệnhhẹp ống sống toàn hẹp lỗ liên hợp đơn có định phẫu thuật có dấu hiệu chèn ép rễ lâm sàng điều trị nội khoa thất bại

- Các trường hợp chống định chung phẫu thuật rối loạn đơng máu, nhiễm trùng cấp tính

- Bệnh lý nội khoa mạn tính tiến triển suy tim, xơ gan cổ trướng, lao phổi

IV CHUẨN BỊ 1 Ngƣời thực

Máy chụp X quang (C-arm), dụng cụ phẫu thuật chuyên khoa cột sống 3 Ngƣời bệnh

Vệ sinh thụt tháo từ hôm trước, nhịn ăn uống, kháng sinh dự phòng 4 Hồ sơ bệnh án: Đầy đủ theo quy định

- Người bệnh nằmsấp, gây mê nội khí quản gây tê tủy sống - Rạch da đường liên gai sau vùng phẫu thuật

(22)

[Type text]

(Hemilaminectomy) mở cửa sổ xương (Laminotomy) - Cắt dây chằng vàng

- Bộc lộ rễ thần kinh dây chằng lỗ liên hợp

- Tiến hành vén rễ thần kinh, sử dụng dụng cụ chuyên khoa gặm bỏ phần diện khớp vị trí rễ thần kinh

- Kiểm tra rễ, đảm bảo đường rễ rộng rãi - Cầm máu

- Đặt dẫn lưu

VI ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT - Rút dẫn lưu sau 48giờ

(23)

[Type text]

9 LẤY BỎ ĐỐT SỐNG NGỰC KÈM GHÉP XƢƠNG TRONG CHẤN THƢƠNG CỘT SỐNG NGỰC, THẮT LƢNG

Gãy nhiều mảnh đốt sống ngực chấn thương phổ biến cột sống nói chung ngun nhân gây liệt bí tiểu địi hỏi phải mổ giải ép thần kinh

Có hai phương pháp phẫu thuật giải ép chính: giải ép phía sau giải ép phía trước

Giải ép lối trước thơng thường cắt gần toàn thân đốt gãy hai đĩa đệm kế cận Phẫu thuật hiệu quả, phức tạp, nhiều máu mơ xương, khó thực tuyến sở

Cắt thân đốt sống ngực ghép xương phẫu thuật lớn phức tạp II CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh có tổn thương thần kinh: Rối loạn vận động, cảm giác vòng

- Mất vững cột sống (góc gù 30 độ)

- Các mảnh xương chui vào lỗ sống gây hẹp từ 50% III CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Có bệnh lý đơng cầm máu

- Đang có nhiễm trùng chỗ hay toàn thân IV CHUẨN BỊ

- Chuẩn bị người bệnh kinh điển: gây mê nội khí quản, nằm nghiêng phải, đường vào trước bên đường ngực, đường bụng phối hợp ngực - bụng

- Giải ép: cắt bỏ gần toàn thân đốt sống bị gãy hai đĩa đệm gian đốt đốt

- Ghép xương: đặt lồng Titanium bên có xương xốp - Kết hợp xương nẹp

(24)

[Type text]

- Phẫu thuật nối trước thắt lưng với đường mổ nhỏ để giải ép ghép xương lối trước: Cắt thân đốt sống giải ép tủy sống ghép xương chậu

+ Đường mổ: đường vào trước bên đường ngực, đường bụng phối hợp ngực – bụng

+ Dụng cụ nội soi STORZ + Khung banh

+ Dụng cụ cột sống dài + Khoan mài kim cương

- Bắt vít vào đốt kế cận đốt sống lấy bỏ - Cầm máu, đặt dẫn lưu

- Đóng vết mổ theo giải phẫu VI TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

(25)

[Type text]

10 CỐ ĐỊNH CỘT SỐNG NGỰC BẰNG HỆ THỐNG MÓC CUNG SAU

Cố định cột sống ngực có hình thức chính: cố định hệ thống vít qua cuống cung đốt sống ngực hệ thống móc cung sau (có thể sử dụng móc sống móc chân cung :lamine hook, pedicle hook)

Hệ thống móc cung sau áp dụng nhiều định khác chấn thương bệnh lý

- Vẹo cột sống dị dạng cột sống ngực

- Mất vững cột sống ngực nhiều nguyên nhân khác nhau: chấn thương, thối hóa, khối u dị tật bẩm sinh

III CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Loãng xương nặng - Nhiễm trùng cung sau - Gãy cung sau

IV CHUẨN BỊ

1 Ngƣời thực hiện: Phẫu thuật viên bác sĩ chuyên khoa phẫu thuật cột sống, giải thích kỹ tình trạng bệnh Người bệnhcho gia đình

2 Phƣơng tiện: hệ thống móc, dụng cụ phẫu thuật chuyên khoa 3 Ngƣời bệnh: vệ sinh vùng mổ, nhịn ăn trước phẫu thuật 4 Hồ sơ bệnh án: theo quy định, ký cam đoan hồ sơ phẫu thuật V CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH

1 Vô cảm: Gây mê nội khí quản 2 Phẫu thuật:

- Tư thế: nằm sấp, độn gối ngực, cánh chậu

- Đường rạch: rạch da đường dọc theo cột sống ngực, chiều dài tùy thuộc tổn thương

(26)

[Type text]

- Bộc lộ cung sau đốt sống tổn thương đốt sống

- Xác định đốt sống tổn thương dựa vào tổn thương giải phẫu xác định X quang mổ

- Cắt dây chằng vàng, đặt cố định hệ thống móc vào cung sau - Liên kết móc cung sau nối (Rod)

- Mở cung sau giải ép vùng tổn thương tủy gây chèn ép tương ứng

- Giải nguyên nhân gây chèn ép khâu phục hồi màng cứng với tổn thương chấn thương cột sống

- Cầm máu kỹ - Đặt 01 dẫn lưu

- Đóng lớp theo giải phẫu VI ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT 1 Chăm sóc hậu phẫu

- Thay băng cách ngày

- Kháng sinh đường tĩnh mạch ngày - Rút dẫn lưu sau 48h

2 Phục hồi chức

- Lăn trở, thay đổi tư dự phòng loét tỳ đè, viêm nhiễm - Tập vận động thụ động chủ động

VII TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Tổn thương thần kinh tủy, rễ, rách màng cứng: khâu phục hồi màng cứng

- Tổn thương tạng lồng ngực: tràn máu- tràn khí màng phổi - Trong mổ: khâu phục hồi màng phổi

- Hậu phẫu: dẫn lưu màng phổi

- Rị dịch não tủy: điều trị nội khoa, chăm sóc vết mổ

(27)

[Type text]

Vẹo cột sống ngực bệnh lý biến dạng cột sống đoạn ngực, cột sống đoạn ngực bị cong phía cong hai phía thành hình chữ S

Nguyên nhân vẹo cột sống:

- Ngồi sai tư học tập, làm việc lứa tuổi học sinh - Lao động sớm: mang vác đồ nặng

- Một số trường hợp khác: + Tật bẩm sinh cột sống + Hậu bệnh sốt bại liệt + Do lao cột sống

+ Do bệnh còi xương, suy dinh dưỡng - Vô (idiopathic scoliosis)

- Nếu độ vẹo lớn, góc Cobb lớn 40 độ tăng độ vẹo ≥ 10o / tháng 20o sau lần thăm khám có định chỉnh vẹo

- Nếu độ vẹo nhỏ, có định điều trị chỉnh hình dụng cụ hỗ trợ III CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Đang có nhiễm trùng chỗ hay toàn thân

- Dung tích phổi q thấp khơng đảm bảo phẫu thuật IV CHUẨN BỊ

1 Ngƣời thực hiện: Phẫu thuật viên bác sỹ chuyên khoa đào tạo

2 Phƣơng tiện: Thuốc tê chỗ, đồ tủy, hệ thống nẹp vít, hệ thống hỗ trợ (Navigation)

3 Ngƣời bệnh: Vệ sinh cá nhân, nhịn ăn uống trước phẫu thuật Kháng sinh dự phòng trước mổ, an thần

(28)

[Type text]

- Rạch da đường sau - Tách khối cạnh sống

- Bộc lộ điểm bắt vít qua cuống sống

- Bắt vít qua cuống cung (có thể có hỗ trợ Navigation) - Chỉnh vẹo hệ thống nẹp cố định

- Làm test đánh thức - Ghép xương

- Đặt dẫn lưu - Đóng vết mổ

VI TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Biến chứng chảy máu: Monitor theo dõi mạch, huyết áp, SpO2 - Biến chứng nhiễm trùng

(29)

[Type text]

12 TẠO HÌNH LỒNG NGỰC (CẮT CÁC XƢƠNG SƢỜN Ở MẶT LỒI TRONG VẸO CỘT SỐNG ĐỂ CHỈNH HÌNH LỒNG NGỰC)

Vẹo cột sống ngực bệnh lý biến dạng cột sống đoạn ngực, cột sống đoạn ngực bị cong phía cong hai phía thành hình chữ S

Trong trường hợp vẹo cột sống, cột sống lệch trục làm xương sườn xếp sát vào tạo bướu sườn Khi chỉnh vẹo bướu sườn lớn ảnh hưởng đến kết chỉnh góc vẹo, phải tiến hành phẫu thuật tạo hình lồng ngực cắt xương sườn

- Nếu độ vẹo lớn, góc cobb lớn 40 độ có định chỉnh vẹo - Có bướu sườn lớn ảnh hưởng đến chỉnh vẹo

- Đang có nhiễm trùng chỗ hay tồn thân

- Dung tích phổi q thấp khơng đảm bảo phẫu thuật IV CHUẨN BỊ

1 Ngƣời thực hiện: Phẫu thuật viên bác sỹ chuyên khoa chấn thương chỉnh hình đào tạo

2 Phƣơng tiện: dụng cụ cắt xương sườn

4 Hồ sơ bệnh án: theo quy định V CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH

(30)

[Type text]

- Cắt xương sườn - Đặt dẫn lưu - Đóng vết mổ

(31)

[Type text]

13 PHẪU THUẬT NỘI SOI LẤY ĐĨA ĐỆM ĐƢỜNG TRƢỚC

- Phẫu thuật đường trước có ưu điểm tiếp cận trực tiếp, nên khả lấy đĩa đệm tối đa Song đường trước có liên quan đến nhiều tạng thể nên phải thực bác sỹ chuyên khoa sở y tế chuyên sâu

- Ngày với phát triển phẫu thuật nội soi, sử dụng dụng cụ nội soi để lấy đĩa đường trước làm giảm biến chứng mổ mở giúp Người bệnhhồi phục nhanh sau mổ

- Chỉnh vẹo hai đường

- Chấn thương vỡ thân đốt sống nhiều mảnh, kèm tổn thương đĩa đệm - Phẫu thuật cố định hàn xương liên thân đốt đường trước

Người bệnhcó bệnh lý tồn thân: Huyết áp cao, đái tháo đường, không đảm bảo phẫu thuật

IV CHUẨN BỊ

1 Ngƣời thực hiện: Phẫu thuật viên bác sỹ chuyên khoa đào tạo 2 Phƣơng tiện: Thuốc tê chỗ, đồ tủy, hệ thống nội soi…

- Đặt trocar: tùy vị trí lấy đĩa mà có số lượng trocar khác - Vén tạng

(32)

[Type text]

- Đóng vết mổ

VI TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ - Biến chứng chảy máu - Biến chứng nhiễm trùng - Biến chứng liệt

- Tràn máu tràn khí màng phổi: dẫn lưu màng phổi, liệu pháp hơ hấp

14 LẤY THỐT VỊ BẰNG HỆ THỐNG ỐNG NONG

(33)

[Type text]

Thốt vị đĩa đệm (TVĐĐ) tình trạng dịch chuyển chỗ nhân nhầy đĩa đệm vượt giới hạn sinh lý vòng xơ, gây nên chèn ép thành phần lân cận (tủy sống, rễ thần kinh…) Biểu đau thắt lưng hạn chế vận động vùng cột sống biểu chèn ép vùng rễ thần kinh tương ứng

Có nhiều phương pháp phẫu thuật điều trị vị đĩa đệm Ngày nay, xu mổ xâm lấn, để giảm số ngày điều trị nội trú, hậu phẫu nhẹ nhàng, biến chứng

- TVĐĐ cột sống thắt lưng (CSTL) có dấu hiệu chèn ép thần kinh điều trị nội khoa không kết

- Chỉ định mổ cấp cứu với trường hợp TVĐĐ CSTL có hội chứng ngựa, liệt thần kinh tiến triển

- Có nguyên nhân gây chèn ép tủy rễ khơng vị đĩa đệm như: cốt hóa dây chằng dọc sau, phì đại mấu khớp, dày dây chằng vàng, bệnh lý tủy không chèn ép tủy thoát vị đĩa đệm

- Có bệnh lý ung thư hay lao

- Kèm bệnh lý mạn tính nặng (suy gan, suy thận) - Người bệnhTVĐĐ cột sống lo lắng, lo âu, trầm cảm

- Người bệnhkhơng có biểu chèn ép rễ thần kinh, phim Cộng hưởng từ (CHT) rõ chèn ép, lâm sàng hình ảnh CHT khơng tương đồng

IV CHUẨN BỊ

1 Ngƣời bệnh ngƣời nhà: giải thích nguy cơ, biến chứng sau mổ Người bệnh: vệ sinh, thụt tháo, bỏ hết nhẫn, hoa tai

2 Dụng cụ:

(34)

[Type text]

- Gây mê nội khí quản gây tê tủy sống

- Tư nằm sấp, háng NGƯỜI BỆNHđể tư gấp, giúp cho cột sống thắt lưng gấp, điều làm rộng khe liên cung sau Tư quỳ giúp cho ổ bụng tự làm giảm chảy máu mổ

- Đặt gối vùng háng gai chậu để bảo vệ nhánh thần kinh bì đùi ngồi - Đánh dấu đường rạch da, đường liên gai sau, tương ứng vùng mổ - Sát trùng da thuốc sát trùng iot hữu

- Trải toan vơ khuẩn

- Kiểm tra vị trí đĩa đệm tăng sáng mổ (C-arm)

- Rạch da vùng đánh dấu khoảng 2cm, bộc lộ cân cạnh sống - Mở cửa sổ xương Kerrison khoan mài

- Lắp sử dụng hệ thống kính hiển vi phẫu thuật

- Cắt dây chằng vàng Kerrison Curet có góc Dây chằng vàng lấy bỏ để lại sau lấy thoát vị vách ngăn chống tượng hình thành sẹo sau với rễ thần kinh

- Dùng thăm rễ đánh giá, xác định vị trí vị, kích thước khối vị, tương quan khối thoát vị với rễ thần kinh Xác định vị trí rễ, vén rễ thần kinh vào trong, tìm vị trí vị đĩa đệm

- Cầm máu dao điện lưỡng cực thành phần tổ chức xung quanh - Mở đĩa đệm hình chữ thập lưỡi dao nhỏ

- Lấy bỏ khối thoát vị, giải ép rễ thần kinh - Cầm máu

- Trong trường hợp vị lỗ liên hợp ngồi lỗ liên hợp, sử dụng đường rạch Wiltse

VI CHĂM SÓC SAU MỔ

(35)

[Type text]

chân để tăng sức chân

- Ngày thứ hai sau mổ cho NGƯỜI BỆNHtập lại có người đỡ nạng chống

- Ngày thứ ba viện VII TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Tổn thương rễ thần kinh, tổn thương mạch máu, rách màng cứng - Nhiễm trùng vết mổ, chảy máu sau mổ, liệt …

15 LẤY ĐĨA ĐỆM ĐƢỜNG SAU QUA ĐƢỜNG CẮT XƢƠNG SƢỜN

- Thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) cột sống ngực gặp so với thoát vị đĩa đệm cột sống cổ cột sống thắt lưng, chiếm 0,1 – 4%

(36)

[Type text]

- Điều trị phẫu thuật TVĐĐ có triệu chứng lâm sàng Phương pháp phẫu thuật lấy đĩa đệm đường sau qua đường cắt xương sườn nhằm mục đích khơng làm tổn thương cấu trúc mạch thần kinh phía sau

- Thoát vị đĩa đệm cột sống ngực thể lệch bên bên

- Thoát vị đĩa đệm cột sống ngực trung tâm thể thoát vị mềm III CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Thoát vị đĩa đệm cột sống ngực thể trung tâm, kích thước lớn, có canxi hóa đĩa đệm có cầu xương thối hóa

- Thoát vị đĩa đệm cột sống ngực cần giải ép qua đường IV CHUẨN BỊ

2 Phƣơng tiện: khoan mài, kính hiển vi, dụng cụ phẫu thuật chuyên khoa 3 Ngƣời bệnh: vệ sinh vùng mổ, nhịn ăn trước phẫu thuật

4 Hồ sơ bệnh án: theo quy định, ký cam đoan hồ sơ phẫu thuật V CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH

1 Vơ cảm: mê nội khí quản 2 Phẫu thuật

2.1 Tư thế: nằm sấp bàn có thấu quang, độn gối ngực cánh chậu 2.2 Rạch da: đường rạch da cạnh đường theo đường thẳng vòng cung với đỉnh vòng cung cách đường 10 cm; chiều dài đường rạch da tùy thuộc tổn thương, kiểm tra tăng sáng

2.3 Phẫu tích bộc lộ qua khối cạnh sống, gai ngang, bộc lộ từ diện khớp sườn – cột sống phía ngồi xương sườn khoảng cm

2.4 Dùng khoan mài cắt bỏ phần gai ngang, xương sườn, diện khớp sườn – cột sống

(37)

[Type text]

2.6 Cắt bao xơ vị trí vị đĩa đệm, lấy nhân thoát vị, cắt bỏ gai xương 2.7 Kiểm tra thành phần: màng phổi, rễ thần kinh, màng cứng

2.8 Cầm máu 2.9 Đặt 01 dẫn lưu

2.10 Đóng lớp theo giải phẫu VI ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT 1 Chăm sóc hậu phẫu

- Kháng sinh đường tĩnh mạch ngày - Chống viêm, giảm đau

- Rút dẫn lưu sau 48h 2 Phục hồi chức

- Mặc áo hỗ trợ cột sống - Tập lại sau mổ ngày VII TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Tổn thương thần kinh: màng cứng, tủy, rễ : theo dõi điều trị nội khoa

- Rò dịch não tủy rách màng cứng: khâu phục hồi màng cứng - Tổn thương khoang màng phổi: tràn máu, tràn khí màng phổi: + Phát mổ: khâu phục hồi màng phổi

+ Sau mổ, thời gian hậu phẫu: dẫn lưu màng phổi

(38)

(39)

[Type text]

16 CỐ ĐỊNH CỘT SỐNG THẮT LƢNG GHÉP XƢƠNG LIÊN THÂN ĐỐT ĐƢỜNG TRƢỚC

Cố định cột sống thắt lưng, ghép xương liên thân đốt đường trước tiến hành từ đầu năm 1920 điều trị bệnh lý cột sống thắt lưng

Chỉ định giống cố định cột sống – ghép xương lối sau, nhiên trực tiếp vào đường trước phẫu thuật can thiệp vào thần kinh phía sau

- Mất vững cột sống thắt lưng - Trượt đốt sống thắt lưng

- Mất vững cột sống thắt lưng thoát vị đĩa đệm tái phát - Vẹo cột sống thoái hóa

- Hủy thân đốt sống, u thân đốt sống, viêm tủy xương thân đốt sống - Không thể ghép xương liên thân đốt lối sau

- Có chèn ép thần kinh từ phía sau - Đã có can thiệp vào ổ bụng trước - Tổn thương nhiều tầng

IV CHUẨN BỊ

2 Phƣơng tiện: nẹp, vít, dụng cụ phẫu thuật chuyên khoa

3 Ngƣời bệnh: vệ sinh vùng mổ, nhịn ăn trước phẫu thuật 4 Hồ sơ bệnh án: theo quy định, ký cam đoan hồ sơ phẫu thuật V CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH

(40)

[Type text]

2.1 Tư người bệnh: nằm ngửa

2.2 Đường rạch da: đường ngang đường dọc, kích thước tùy số tầng tổn thương

2.3 Bộc lộ tách lớp cân

2.4 Vén thành phần ổ bụng: phúc mạc, ruột, bó mạch chậu, động tĩnh mạch chủ bụng

2.5 Bộc lộ mặt trước thân đốt sống, kiểm tra vị trí đĩa tổn thương tăng sáng (C-arm)

2.6 Cắt dây chằng dọc trước

2.7 Đường vào đĩa đệm trực tiếp chếch 30 độ theo mặt phẳng đứng dọc 2.8 Lấy đĩa đệm, lấy bỏ đĩa sụn tạo giường ghép xương

2.9 Giải phóng chèn ép

2.10 Ghép xương: xương chậu tự thân lồng titan 2.11 Khâu phục hồi dây chằng dọc trước

2.12 Cố định cột sống nẹp vít

2.13 Đặt 01 dẫn lưu ổ mổ 01 dẫn lưu ổ bụng 2.14 Đóng lớp theo giải phẫu

VI ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT 1 Chăm sóc hậu phẫu

- Theo dõi tình trạng ổ bụng, lưu thơng tiêu hóa - Kháng sinh đường tĩnh mạch ngày

- Rút dẫn lưu sau 48h 2 Phục hồi chức

- Đai cứng hỗ trợ cột sống thắt lưng - Tập lại sau ngày

(41)

[Type text]

- Tổn thương tạng ổ bụng ( ruột, động tĩnh mạch …): Phẫu thuật ổ bụng có dấu hiệu bụng ngoại khoa

- Tổn thương thần kinh (rách màng cứng, tổn thương rễ): Khâu phục hồi màng cứng

(42)

[Type text]

17 PHẪU THUẬT LẤY ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG CỔ ĐƢỜNG TRƢỚC, GHÉP XƢƠNG VÀ CỐ ĐỊNH

Cột sống cổ gồm có đốt sống dễ tổn thương có lực tác động mạnh Phẫu thuật lấy đĩa đệm cột sống cổ đường trước, ghép xương nẹp vít cố định thực từ năm 1950 Smith Robinson Phương pháp chứng minh nhiều ưu điểm dần hoàn thiện ngày ứng dụng rộng rãi trung tâm phẫu thuật cột sống giới II CHỈ ĐỊNH

- Đau kiểu rễ dai dẳng, tái phát tháng, không đáp ứng với điều trị nội khoa

- Liệt thần kinh tiến triển

- Hình ảnh cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ phù hợp với lâm sàng III CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Hẹp ống sống cổ đa tầng - Nhiễm trùng vùng cổ trước - Cốt hóa dây chằng dọc sau IV CHUẨN BỊ

1 Ngƣời thực hiện: phẫu thuật viên bác sỹ chuyên khoa cột sống đào tạo

2 Phƣơng tiện: máy C.arm, khoan mài, nẹp vít cột sống dụng cụ phẫu thuật cột sống chuyên dụng

3 Ngƣời bệnh: vệ sinh sẽ, nhịn ăn uống trước phẫu thuật 6h 4 Hồ sơ bệnh án: theo quy định bệnh viện

- Người bệnh gây mê nội khí quản, nằm ngửa cổ ưỡn tối đa, cố định đầu khung Mayfield

(43)

[Type text]

- Tách cân cơ, vén thực quản, khí quản vào trong, động mạch cảnh

- Xác định tổn thương C - arm

- Đặt vén, mồi vào đốt sống đĩa tổn thương

- Lấy đĩa tổn thương, kiểm tra rộng rãi tủy móc thần kinh - Đặt miếng ghép xương chậu cage vào vị trí đĩa vừa lấy, nẹp vít đốt sống đĩa tổn thương

- Đặt dẫn lưu, đóng cân da cổ, khâu da VI ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT

- Đặt nẹp cổ từ – tuần

- Điều trị kháng sinh – ngày sau mổ - Rút dẫn lưu sau 48h

VII TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ 1 Tổn thƣơng thực quản

- Nhẹ: nuốt vướng, khó nuốt, nơn máu - Nặng: thủng thực quản

- Nguyên nhân: co kéo thô bạo, cắt vào thực quản - Cách xử trí:

+ Nhẹ: tự hết sau – ngày, đặt ống thông dày, theo dõi sát toàn trạng, vùng mổ

+ Nặng: khâu lại thực quản, mở thông dày nuôi ăn 2 Tổn thƣơng động mạch cảnh

- Ngun nhân: phẫu tích khơng theo lớp giải phẫu

- Xử trí: khâu lại động mạch, sử dụng thuốc chống đông sau phẫu thuật 3 Tổn thƣơng thần kinh quặt ngƣợc

- Biểu hiện: nói khàn, khó nói

- Phịng tránh: thường đường cổ trước bên trái, phẫu tích theo lớp giải phẫu

(44)

[Type text]

(45)

[Type text]

18 CỐ ĐỊNH CỘT SỐNG VÀO CÁNH CHẬU

Cố định cột sống vào cánh chậu kỹ thuật khó áp dụng điều trị tổn thương vững vùng lề cột sống thắt lưng xương cùng, gặp chấn thương bệnh lý

Chấn thương vùng cột sống thắt lưng - chấn thương thường gặp bệnh cảnh đa chấn thương

Các khối u nguyên phát thứ phát vùng lề cột sống thắt lưng – xương gây chèn ép thần kinh

- Chấn thương vỡ xương

- Phẫu thuật trượt đốt sống thắt lưng - Phẫu thuật chỉnh vẹo cột sống thắt lưng

- Phẫu thuật giải ép rộng vùng lề cột sống thắt lưng chấn thương bệnh lý

- Khối u vùng lề cột sống thắt lưng – xương nguyên phát thứ phát

- Vẹo cột sống ngực – thắt lưng bệnh lý thần kinh III CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Vỡ cuống cung đường kính cuống khơng thích hợp - Dị ứng với dụng cụ kim loại

- Loãng xương nặng IV CHUẨN BỊ

(46)

[Type text]

V CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH 1 Vơ cảm: Gây mê nội khí quản 2 Phẫu thuật:

- Tư thế: nằm sấp, độn gối kê ngực vùng cánh chậu

- Rạch da: đường từ vùng cột sống thắt lưng tới hết xương - Bộc lộ

- Phẫu tích nâng vạt – thắt lưng lên sang bên - Bộc lộ mỏm ngang đốt sống thắt lưng chậu

- Trong tổn thương khối u ranh giới khó phân biệt nên cần thận trọng phẫu tích

- Đặt vít cố định cột sống thắt lưng cánh chậu

- Đặt hệ thống nối (Rod), chốt ốc khóa trong, kiểm tra C-arm - Giải ép

- Với chấn thương cột sống: giải ép vùng chèn ép thần kinh

- Với bệnh lý u: bộc lộ cắt bỏ toàn khối u vùng lề thắt lưng – - Lưu ý tổn thương ăn sâu vào rễ thần kinh tạng phía trước - Đặt 01 dẫn lưu

- Đóng vết mổ theo lớp giải phẫu VI ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT 1 Chăm sóc hậu phẫu

2 Phục hồi chức

- Lăn trở, thay đổi tư dự phòng loét tỳ đè, viêm nhiễm - Tập vận động thụ động chủ động sau mổ

(47)

[Type text]

vít (kiểm tra đặt lại vít, khâu phục hồi màng cứng) - Rò dịch não tủy: điều trị nội khoa

- Tổn thương tạng ổ bụng: tổn thương tạng ổ bụng (đại tràng, ruột non, tổn thương mạch máu chủ chậu) phẫu thuật ổ bụng nhằm giải tổn thương

- Nhiễm khuẩn vết mổ: kháng sinh tĩnh mạch liều cao, chăm sóc vết mổ

19 PHẪU THUẬT BUỘC VÒNG CUNG SAU GALLIE

(48)

[Type text]

Năm 1939, Gallie lần mô tả kỹ thuật buộc cung sau cố định C1C2 Trong kỹ thuật này, dây thép buộc vòng qua cung sau C1 buộc vòng quanh gai sau C2, ghép xương đồng loại C1 C2 Cố định kiểu Gallie đạt cố định tốt tư cúi ưỡn xoay dễ tịnh tiến theo mặt phẳng ngang

- Gãy mỏm nha - Trật C1 - C2 III CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Gãy cung sau C1 - C2

- Các tổn thương bẩm sinh như: khuyết cung sau C1, C2 - Di lệch C1 sau

IV CHUẨN BỊ

1 Ngƣời thực hiện: phẫu thuật viên bác sỹ chuyên khoa cột sống đào tạo

2 Phƣơng tiện: máy C.arm, khoan mài, nẹp vít cột sống dụng cụ phẫu thuật cột sống chuyên dụng

3 Ngƣời bệnh: vệ sinh sẽ, nhịn ăn uống trước phẫu thuật 6h 4 Hồ sơ bệnh án: theo quy định bệnh viện

- Người bệnh gây mê nội khí quản, nằm sấp, cố định đầu khung Mayfield

- Rạch da từ ụ chẩm tới C4 - C5

- Tách cân cạnh sống hai bên, bộc lộ laminae C1 C2, ý không bộc lộ đường 1,5cm với người lớn 1cm với trẻ em để tránh tổn thương động mạch đốt sống

- Sử dụng khoan mài decoltical cung sau C1 C2

(49)

[Type text]

laminae C1, C2

- Đặt dẫn lưu, đóng cân theo lớp giải phẫu VI ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT

- Đặt nẹp cổ từ 6- tuần

(50)

[Type text]

20 GHÉP XƢƠNG TRONG CHẤN THƢƠNG CỘT SỐNG CỔ

Chấn thương cột sống cổ tổn thương thường gặp chấn thương nói chung chấn thương cột sống nói riêng

Tổn thương phức tạp để lại di chứng nặng nề, chí tử vong

Phẫu thuật nhằm mục đích cố định cột sống, giải ép, ghép xương làm vững lâu dài cột sống

Vật liệu ghép xương có loại: xương tự thân xương nhân tạo II CHỈ ĐỊNH

Chấn thương cột sống cổ vững có định phẫu thuật III CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Có tổn thương phối hợp nặng kèm theo IV CHUẨN BỊ

Phẫu thuật viên bác sĩ chuyên khoa phẫu thuật cột sống, giải thích kỹ tình trạng bệnh Người bệnhcho gia đình

Giá đỡ đầu, nẹp, vít, khoan mài, dụng cụ phẫu thuật chuyên khoa 3 Ngƣời bệnh

Vệ sinh vùng mổ, nhịn ăn trước phẫu thuật 4 Hồ sơ bệnh án: theo quy định, ký cam đoan hồ sơ phẫu thuật V CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH

1 Vơ cảm: Mê nội khí quản 2 Phẫu thuật

- Tư thế: nằm ngửa cố định đầu khung Mayfield, độn gối vai - Đường rạch: rạch da đường mổ cổ trước bên phải trái dọc bờ ức địn chũm Chiều dài vị trí rạch tùy thuộc tổn thương

(51)

[Type text]

quản vào tới bờ trước thân đốt sống - Lắp hệ thống vén

- Giải tổn thương

+ Lấy đĩa đệm, giải ép thần kinh

+ Cắt thân đốt sống tổn thương vỡ thân đốt sống

- Tạo giường ghép xương: mài đĩa sụn để lộ tổ chức xương xốp - Ghép xương:

+ Lấy mảnh xương ghép từ xương cánh chậu, cách gai chậu trước phía mào chậu cm, làm sạch, đo xương vị trí đặt xương ghép

+ Có thể sử dụng xương chậu xương mác đồng loại đặt lồng có ghép xương

- Cố định nẹp vít - Cầm máu kỹ - Đặt 01 dẫn lưu

- Kháng sinh đường tĩnh mạch ngày - Chống viêm, chống phù nề đường hô hấp - Rút dẫn lưu sau 48giờ

- Đeo nẹp cổ cứng tuần 2 Phục hồi chức

- Tập lại sau ngày VII TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

(52)

[Type text]

- Tổn thương thần kinh:điều trị nội khoa, theo dõi - Rò dịch não tủy:điều trị nội khoa

(53)

[Type text]

21 HÀN CHẨM CỔ VÀ GHÉP XƢƠNG

Phẫu thuật hàn chẩm cổ sử dụng điều trị tổn thương vững lề vùng chẩm cổ bệnh lý chấn thương

Là phẫu thuật khó, can thiệp vào vùng giải phẫu chức phức tạp có nhiều biến đổi giải phẫu

- Tổn thương vững C0 – C1 chấn thương bệnh lý - Tổn thương vỡ C1 kiểu Jefferson loại

- Những tổn thương phá hủy xương chẩm dài gây khó khăn cho kỹ thuật IV CHUẨN BỊ

Giá đỡ đầu, nẹp, vít, khoan mài, dụng cụ phẫu thuật chuyên khoa 3 Ngƣời bệnh

Vệ sinh vùng mổ, nhịn ăn trước phẫu thuật

4 Hồ sơ bệnh án: theo quy định, ký cam đoan hồ sơ phẫu thuật V CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH

1 Vơ cảm: Gây mê nội khí quản 2 Phẫu thuật

2.1 Tư thế: nằm sấp cố định đầu khung Mayfield

2.2 Đường rạch: rạch da đường cổ sau khoảng 10 cm từ ụ chẩm tới giới

hạn C4 C5

(54)

[Type text]

tránh làm tổn thương động mạch đốt sống

2.4 Khoan mồi tốc độ chậm, có X quang mổ dẫn đường, định vị

máy tính dẫn đường (Navigation)

2.5 Xác định vị trí vít:

- Vít chẩm: vị trí vít bên ụ chẩm

- Khối bên C1: điểm nối cung sau C1 vào phần sau khối bên C1 Hướng vít từ sau trước song song với bờ cung sau C1 hội tụ so với mặt phẳng đứng dọc – 10o

- Cuống C2, C3: góc 1/4 tạo nên đường thẳng: đường chia đôi cung sau theo mặt phẳng đứng ngang đường chia đôi eo C2, C3 theo mặt phẳng đứng dọc Hướng vít chếch lên 350 vào 15o

2.6 Cố định chẩm - C1 - C2 – C3 với hai Rod hệ thống ốc khóa

2.7 Ghép xương

- Lấy mảnh xương ghép từ xương cánh chậu, cách gai chậu trước cm - Có thể sử dụng xương nhân tạo xương đồng loại

- Mài thành xương diện ghép xương

- Đặt xương ghép dọc theo bên cung sau từ ụ chẩm qua hết đốt tổn thương

2.8 Cầm máu kỹ 2.9 Đặt 01 dẫn lưu

2.10 Đóng lớp theo giải phẫu

(55)

[Type text]

- Tổn thương động mạch đốt sống: xử trí phẫu thuật khâu phục hồi mổ

- Tổn thương thần kinh: điều trị nội khoa, theo dõi - Rò dịch não tủy: điều trị nội khoa

- Nhiễm khuẩn vết mổ: kháng sinh, chăm sóc vết mổ

22 VÍT KHỐI BÊN C1 - VÍT QUA CUỐNG C2

(56)

[Type text]

Chỉ định tổn thương vững C1-C2

Năm 1994, Goel Laheri mơ tả kỹ thuật vít khối bên C1 cuống C2 Năm 2001, Harms Melcher thực kỹ thuật sử dụng hệ thống vít đa trục rod

Kỹ thuật khó: Phải xác định xác hướng vít, vị trí vít, nguy tổn thương động mạch đốt sống, thần kinh, cần có X-quang mổ, phẫu thuật viên có kinh nghiệm

Mất vững C1-C2 nguyên nhân chấn thương bệnh lý

III CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Vỡ khối bên C1

- Thiểu sản vỡ cuống C2

- Biến đổi giải phẫu: dị dạng động tĩnh mạch, động mạch động tĩnh mạch lạc chỗ, thiểu sản khối bên

IV CHUẨN BỊ

2 Phƣơng tiện: giá đỡ đầu, nẹp, vít, khoan mài, dụng cụ phẫu thuật chuyên khoa

3 Ngƣời bệnh: cạo tóc, vệ sinh vùng mổ, nhịn ăn trước phẫu thuật 4 Hồ sơ bệnh án: theo quy định, ký cam đoan hồ sơ phẫu thuật

V CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH 1 Vơ cảm: Gây mê nội khí quản 2 Phẫu thuật

2.1 Tư thế: nằm sấp, cố định đầu khung Mayfield 2.2 Đường rạch: rạch da đường cổ sau khoảng cm

2.3 Phẫu tích bộc lộ, vén lớp tới củ sau C1, diện khớp C2 – C3 hai bên, lưu

(57)

[Type text]

2.4 Khoan mài đường kính mm tốc độ cao, kiểm tra X quang mổ

định vị máy tính dẫn đường (Navigation)

2.5 Xác định vị trí vít:

- C1: điểm nối cung sau C1 vào phần sau khối bên C1 Hướng vít từ sau trước song song với bờ cung sau C1 hội tụ so với mặt phẳng đứng dọc – 10o

- C2: góc 1/4 tạo nên đường thẳng: đường chia đôi cung sau C2 theo mặt phẳng đứng ngang đường chia đôi eo C2 theo mặt phẳng đứng dọc Hướng vít chếch lên 350 so với mặt phẳng ngang vào 15o theo đường

2.6 Cố định C1C2 với hai Rod hệ thống ốc khóa

- Lấy mảnh xương ghép từ xương cánh chậu, cách gai chậu trước cm - Có thể sử dụng xương nhân tạo xương đồng loại

- Mài diện ghép xương

- Buộc mảnh ghép vào cung sau C1 – C2

(58)

[Type text]

- Tổn thương động mạch đốt sống: cầm máu phương tiện: dao điện lưỡng cực, surgicel cầm máu, sáp xương, chèn

(59)

[Type text]

23 PHẪU THUẬT CẮT CUNG SAU CỘT SỐNG CỔ (LAMINECTOMY)

Bệnh lý cột sống cổ đa dạng để lại hậu nặng nề cho Người bệnhvà xã hội Điều trị phẫu thuật bệnh lý cột sống cổ gồm có tiếp cận đường trước tiếp cận đường sau Phẫu thuật cắt cung sau cột sống cổ áp dụng từ kỷ 19 phương pháp ứng dụng nhiều trung tâm phẫu thuật giới

- Hẹp ống sống cổ đa tầng (> tầng) - Đường cong cột sống cổ ưỡn

- Khơng có vững cột sống III CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Cột sống cổ gù (Kyphotic)

- Tổn thương vững cột sống cổ IV CHUẨN BỊ

1 Ngƣời thực hiện: phẫu thuật viên chuyên khoa cột sống đào tạo 2 Phƣơng tiện: máy C-arm, khoan mài, dụng cụ phẫu thuật cột sống chuyên dụng 3 Ngƣời bệnh: vệ sinh sẽ, nhịn ăn uống trước phẫu thuật 6h

4 Hồ sơ bệnh án: theo quy định bệnh viện V CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH

- Gây mê nội khí quản, nằm sấp, cố định đầu khung Mayfield - Rạch da đường cổ sau

- Tách cân cơ, bộc lộ gai sau cung sau đốt sống tổn thương Chú ý không bộc lộ đường 1,5 cm tránh tổn thương động mạch đốt sống

- Xác định tổn thương C-arm

- Cắt gai sau, dùng khoan mài mài mỏng cung sau cách diện khớp 2mm - Sử dụng Kerrison gặp bỏ cung sau dây chằng vàng

(60)

[Type text]

- Đặt dẫn lưu, đóng lại cân theo lớp giải phẫu, khâu da VI ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT

- Đặt nẹp cổ từ – tuần

- Điều trị kháng sinh – ngày sau mổ - Rút dẫn lưu sau 48h

VII TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ Tổn thƣơng động mạch cảnh:

- Ngun nhân: phẫu tích khơng theo lớp giải phẫu

(61)

[Type text]

24 TẠO HÌNH CUNG SAU CỘT SỐNG CỔ TRONG ĐIỀU TRỊ HẸP ỐNG SỐNG CỔ ĐA TẦNG MẮC PHẢI

Phẫu thuật tạo hình cung sau cột sống cổ thực từ thập niên 70 kỷ XX, áp dụng điều trị hẹp ống sống cổ đa tầng mắc phải

Có nhiều phương pháp tạo hình cung sau hay sử dụng tạo hình cung sau kiểu lề ghép xương đường lề đường bên II CHỈ ĐỊNH

- Hẹp ống sống cổ đa tầng mắc phải do: thoái hóa đa tầng tiến triển, cốt hóa dây chằng dọc sau

- Có hội chứng tủy cổ mức độ trung bình (JOA <13đ) - Cột sống cổ có hình dạng trung gian ưỡn - Với Người bệnhu tủy cổ

III CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Cột sống cổ gù IV CHUẨN BỊ

Giá đỡ đầu, khoan mài, dụng cụ phẫu thuật chuyên khoa

3 Ngƣời bệnh: cạo tóc, vệ sinh vùng mổ, nhịn ăn trước phẫu thuật 4 Hồ sơ bệnh án: theo quy định, ký cam đoan hồ sơ phẫu thuật

V CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH 1 Vô cảm: Gây mê nội khí quản 2 Phẫu thuật

2.1 Tư thế: nằm sấp, cố định đầu khung Mayfield

(62)

[Type text]

2.3 Phẫu tích bộc lộ cung sau từ C2 tới C7 hai bên (tùy thuộc số cung sau mở), lưu ý không bộc lộ cm so với đường tránh làm tổn thương động mạch đốt sống

2.4 Chẻ đôi đường giữa: sử dụng mũi khoan mài mm T-saw 2.5 Tạo lề cung sau

- Vị trí tạo lề: ranh giới cung sau diện khớp bên - Mài xương đến tách cung sau mở rộng bên

- Có thể sử dụng xương chậu tự thân đồng loại

- Buộc mảnh xương ghép vào lề xương ghép mảnh xương vào vị trí mở lề

- Tổn thương thần kinh, màng cứng : Khâu phục hồi màng cứng, điều trị nội khoa hồi sức tích cực

(63)

[Type text]

(64)

[Type text]

25 PHẪU THUẬT LẤY U TỦY CỔ CAO

Tủy cổ cao liên quan mật thiết tới cấu trúc hành tủy sọ lỗ chẩm, can thiệp vào vùng có u tủy khó khăn

Triệu chứng lâm sàng u tủy cổ cao thường nghèo nàn, có biểu triệu chứng thường u lớn

- U tủy cổ cao chèn ép thần kinh - U tủy

- U tủy cổ cao ăn sâu vào lỗ chẩm sọ (chống định tương đối) - Khối u tổn thương di kích thước lớn có biểu lâm sàng nặng - Các chống định chung Ngoại khoa

Phẫu thuật viên bác sĩ chuyên khoa phẫu thuật thần kinh - cột sống, phải giải thích kỹ tình trạng bệnh người bệnhcho gia đình

2 Phƣơng tiện: giá đỡ đầu, khoan mài, kính hiển vi, dụng cụ chuyên khoa 3 Ngƣời bệnh: vệ sinh vùng mổ, cạo gáy, nhịn ăn trước phẫu thuật 4 Hồ sơ bệnh án: theo quy định, ký cam đoan hồ sơ phẫu thuật

V CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH 1 Vơ cảm: Gây mê nội khí quản 2 Phẫu thuật

- Tư thế: nằm sấp, cố định đầu khung Mayfield

(65)

[Type text]

- Bộc lộ tổn thương u: mài, cắt cung sau C1 C2 - Đốt điện cầm máu vỏ u, hạn chế vén thần kinh

- Lấy bỏ tổ chức u trợ giúp kính hiển vi phẫu thuật - Cầm máu kỹ

- Đặt 01 dẫn lưu

- Tổn thương động mạch đốt sống: Cầm máu phương pháp: đốt điện dao điện lưỡng cực, khâu cầm máu, surgicel cầm máu, sáp cầm máu …

- Tổn thương thần kinh: màng cứng, tủy sống: Khâu phục hồi màng cứng - Suy hơ hấp: Hồi sức tích cực

- Rị dịch não tủy: Điều trị nội khoa

- Nhiễm khuẩn vết mổ: Kháng sinh toàn thân liều cao đường tĩnh mạch, chăm sóc vết mổ

(66)

[Type text]

Nội soi ngực ứng dụng để điều trị tổn thương phổi 80 năm Phẫu thuật nội soi với hệ thống video hỗ trợ ứng dụng rộng rãi cho cột sống ngực 2- năm gần đây, với can thiệp xâm lấn vào phía trước cột sống ngực, qua khoang ngực lấy tổ chức ung thư cột sống, lấy bỏ đĩa đệm Kỹ thuật cho phép can thiệp xâm lấn vào phía trước cột sống ngực trẻ em, vốn địi hỏi phải mổ mở đường trước sau để chỉnh dị dạng nặng

- Biến dạng cột sống vẹo 75 độ

- Hàn đầu xương phía trước cho Người bệnhvẹo chưa trưởng thành để ngăn chặn biến dạng tay quay

- Vẹo cột sống u xơ thần kinh - Vẹo cột sống thần kinh III CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Người bệnhđã phẫu thuật tim từ trước gây sẹo dính màng phổi, ngăn chặn tạo khoảng không khoang màng phổi

- Phẫu thuật tim kỹ thuật Fontan dẫn đến bất thường huyết động dẫn đến tăng áp phổi

- Sự bất lực việc thiết lập trì gây mê phổi nguyên nhân chuyển hóa học

Phẫu thuật viên bác sỹ chuyên khoa cột sống, thần kinh đào tạo chuyên khoa sâu, nắm vững kỹ thuật mổ nội soi

(67)

[Type text]

máu

Vệ sinh vùng mổ Nhịn ăn uống trước phẫu thuật Giải thích kỹ cho Người bệnhvề ký thuật nguy tai biến gặp

- Người bệnh đặt tư nằm nghiêng

- đến điểm vào đặt phía bên trước từ khoang gian sườn số đến khoang gian sườn 11

- Điểm đặt khoang liên sườn thứ 8, thường đỉnh đường cong, giúp tiếp cận vùng đĩa đệm từ mức thứ đến mà gặp khó khăn

- Đếm xương sườn từ đỉnh đến đáy để xác định mức cần giải thoát

- Việc phẫu tích khoang gian đĩa phía để tránh mạch đoạn Màng phổi cắt để phản chiếu phía trước phía sau khoảng gian đĩa với dụng cụ Kittner tiêu chuẩn

- Sử dụng dụng cụ Cobb để lấy bỏ sụn tiếp, dùng kìm curet với kích cỡ khác để lấy bỏ thành phần đĩa đệm

- Dùng kẹp đầu tù để nhấc màng phổi tĩnh mạch đơn để dễ dàng việc lấy đĩa đệm

- Sử dụng dao cạo nội soi để lấy bỏ hết sụn tiếp

- Khi đĩa đệm sụn tiếp lấy bỏ, khoảng trống bọc lại với Surgicel

- Qua nội soi, đạt miếng ghép tự thân xương sườn xương chậu vào khoảng gian đĩa vừa giải phóng

- Sau lấy bỏ đĩa, vết mổ đóng lại, cố định nắn chỉnh phía sau VI ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT

(68)

[Type text]

- Sử dụng kháng sinh dự phòng ngày đầu VII TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Những mạch ngang, thường động mạch tĩnh mạch đoạn bị tổn thương gây chảy máu, đặc biệt với phóng đại, cần cầm máu nhanh chóng Việc chèn ép mạch Spongel nhanh chóng giúp đánh giá tổn thương Cầm máu dao điện, clip mạch máu, đông vón tia argon áp dụng Chảy máu từ xương xốp sụn tiếp kiểm soát hiệu hỗn hợp cầm máu (Gelfoam, Thrombin Avitene)

- Tổn thương phổi: Để ngăn chặn dị khí sử dụng dụng cụ kẹp khâu nội soi Bơm nước vào ống ngực để kiểm tra dị khí

- Tổn thương màng cứng: Khoảng cách từ vùng lề đến đỉnh kẹp cần đo để tránh làm tổn thương dây chằng dọc sau màng cứng Đo độ sâu đĩa đệm, khoảng cách bờ đốt sống để ước lượng độ dài dụng cụ Sử dụng dụng cụ curet nên lấy sang bên lấy sâu xuống trực tiếp sau Nếu dò dịch xẩy rõ, keo Gelfoam nên sử dụng để đặt lên khoảng gian đĩa Gelfoam/Thrombin/Avitene sử dụng với trường hợp rách nhỏ màng cứng đám rối tĩnh mạch màng cứng Việc khâu màng cứng qua phẫu trường nhỏ bé không thể, nên cần cẩn trọng phẫu thuật để tránh tổn thương

- Tổn thương ống sống: Tổn thương xẩy việc chọc que đầu tù chấn thương đặt dụng cụ Việc dự phòng trực tiếp steroid cần thiết

- Tổn thương mạch bạch huyết: Tổn thương ống ngực xẩy hầu hết đoạn ngực thấp Clip dao điện sử dụng Việc làm đơng tia Argon kiểm soát tốt cho rách ống ngực, sau rửa tồn phẫu trường

(69)

[Type text]

27 PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM

(70)

[Type text]

Phẫu thuật nội soi lấy đĩa đệm qua lỗ liên hợp phẫu thuật xâm lấn đường vào nằm ống sống khắc phục nhược điểm phương pháp can thiệp phía sau như: không cắt bỏ dây chằng vàng, không làm ảnh hưởng đến thành phần phía sau cột sống như: cung sau, mỏm khớp dây chằng dọc sau, bao xơ đĩa đệm phía sau khơng có xơ dính tổ chức thần kinh

- Trên lâm sàng có dấu hiệu chèn ép rễ thần kinh

- Trên hình ảnh cộng hưởng từ: thoát vị thể bên, thể lỗ liên hợp, thể lỗ liên hợp theo phân loại Kambin

- Bị thoát vị mức III CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh bị tổn thương kèm theo như: vững cột sống, trượt đốt sống, hẹp ống sống, u đốt sống, u tủy sống

- Người bệnh thoát vị đĩa đệm gây chèn ép đuôi ngựa, chèn ép rễ hai bên - Người bệnh có bệnh lý tồn thân nặng : đái đường, suy gan, suy thận ảnh hưởng đến kết điều trị

IV CHUẨN BỊ

1 Ngƣời thực hiện: Phẫu thuật viên bác sỹ chuyên khoa chấn thương cột sống đào tạo chuyên khoa sâu, nắm vững giải phẫu lổ liên hợp

2 Phƣơng tiện: Màn huỳnh quang tăng sáng, hệ thống nội soi cột sống bao gồm: kim dẫn đường, canuyl để luồn vào theo, qua thao tác phẫu thuật, hình video để quan sát, dụng cụ để mài xương, thăm rễ, lấy đía đệm Dao đốt lưỡng cực để cầm máu

3 Ngƣời bệnh: Vệ sinh vùng mổ Nhịn ăn uống trước phẫu thuật 4 Hồ sơ bệnh án: theo quy định

V CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH Xác định điểm vào

(71)

[Type text]

c¶n quang kiÓm tra

3 Dùng hệ thống ống nong, theo kim dẫn đ-ờng để nong vết mổ Doa, làm rộng phần bờ lỗ liên hợp

5 Lắp đặt hệ thống canule, kiểm tra vị trí ống canule C-arm

6 Lắp đặt hệ thống nội soi, đ-ờng camera, đ-ờng n-ớc vào ra, chỉnh hình nội soi

7 Phẫu thuật nội soi lấy đĩa đệm thoát vị

8 Kiểm tra rễ, di động rễ triệu chứng lâm sàng bệnh nhân Rỳt dụng cụ, khõu da mũi

VI ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT

- Người bệnh hạn chế vận động 24 đầu Sau lại nhẹ nhàng với áo cột sống

- Bỏ áo sau tuần

- Điều trị kháng sinh dự phòng - ngày VII TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Rất gặp tai biến Do người bệnhchỉ gây tê chỗ nên cảm giác tê chân đầu canuyl chạm gần đến rễ thần kinh Việc quan sát qua camera dễ dàng nhìn thấy rễ thần kinh tổ chức đĩa đệm

28 PHẪU THUẬT THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM HAI TẦNG I ĐẠI CƢƠNG

Thoát vị đĩa đệm hai tầng tổn thương gặp Do khối vị chèn ép hai tầng cột sống nên triệu chứng nhiều hai tầng tổn thương hay tầng vị Việc phẫu thuật hai tầng vị giúp giảm đau cho người bệnh, đề phòng thoát vị gây triệu chứng đau lâm sàng

(72)

[Type text]

Thoát vị đĩa đệm hai tầng, thoát vị thể sau bên, có biểu lâm sàng tương ứng

III CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Hẹp ống sống nặng

- Mất vững cột sống, trượt đốt sống

- Nhiều tổn thương phối hợp, tình trạng Người bệnhkhơng đáp ứng mổ

Phẫu thuật viên bác sỹ chuyên khoa cột sống, thần kinh đào tạo chuyên khoa sâu

Trước phẫu thuật cần nghiên cứu kỹ phim chụp X quang, cộng hưởng từ xác định vị trí cần giải ép Màn huỳnh quang tăng sáng phương tiện cần thiết để xác định vị trí phẫu thuật mổ

Người bệnhcần giải thích mục đích, nguy phẫu thuật Vệ sinh vùng mổ Nhịn ăn uống trước phẫu thuật

Người bệnhđược đặt tư nằm sấp, với gối độn hai vai hai cánh chậu Tất phần tỳ đè phải bọc lại

- Người bệnh nằmsấp

- Xác định vị trí mức phẫu thuật huỳnh quang tăng sáng - Rạch da đường lưng

- Tách cạnh sống sang hai bên

- Bộc lộ diện khớp cần giải ép, không làm tổn thương bao khớp Đánh dấu xác định lại lần huỳnh quang tăng sáng

(73)

[Type text]

Tránh cắt rộng rãi làm vững cột sống Mở cửa sổ lên xuống tạo hình bầu dục

- Cắt bỏ dây chằng vàng, vén rễ thần kinh để bộc lộ khối thoát vị

- Có thể sử dụng kính vi phẫu để tăng khả quan sát tránh làm tổn thương rễ thần kinh

- Dùng dụng cụ tách lớp mỡ trước khối thoát vị - Dùng dao đốt lưỡng cực cầm máu trước

- Sử dụng dụng cụ vén rễ thần kinh để bảo vệ trình thao tác - Sử dụng dao mổ lưỡi 15.0 cắt bỏ bao xơ đĩa đệm

- Dùng kìm lấy bỏ phần nhân nhầy thoát vị, với tư trước, sau - Kiểm tra khối nhân nhày thoát vị bên rỗng, rễ thần kinh di động tốt đạt yêu cầu

- Lặp lại tương tự với tầng vị phía - Cầm máu, đặt dẫn lưu

- Đóng cân theo lớp giải phẫu VI ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT

- Người bệnhđược bất động vòng 24 - 48h đầu - Mặc áo chỉnh hình, lại nhẹ nhàng sau rút dẫn lưu - Bỏ áo sau 1,5 tháng

- Sử dụng kháng sinh đường tiêm vòng ngày đầu VII TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Cũng kỹ thuật giải ép khác, tai biến thường gặp tổn thương rễ thần kinh, rách màng cứng hay tổn thương mạch lớn ổ bụng trình lấy đĩa đệm

(74)

[Type text]

trong ổ bụng phải đảm bảo toàn vẹn dây chằng dọc trước Q trình lấy đĩa đệm khơng để dụng cụ chọc sâu Theo dõi sát dấu hiệu mạch, huyết áp, huyết động mổ Nếu tổn thương mạch lớn phải nhanh chóng đóng vết mổ, lật ngửa Người bệnhvà mời phẫu thuật viên mạch máu đến can thiệp

29 CẮT BỎ DÂY CHẰNG VÀNG

Cắt bỏ dây chằng vàng kỹ thuật phổ biến phẫu thuật giải ép Việc bóc tách cẩn thận giúp phịng tránh tai biến rách màng cứng, tổn thương rễ thân kinh Việc phối hợp phẫu thuật với kính vi phẫu giúp kỹ thuật an tồn, sang chấn

- Phẫu thuật mở cung sau cột sống giải ép

- Phối hợp phẫu thuật lấy đĩa đệm, đặt cage hàn xương liên thân đốt, cố định cột sống

(75)

[Type text]

- Phẫu thuật giải ép chấn thương III CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Người bệnhtrong bệnh cảnh nhiễm trùng

- Toàn trạng Người bệnhnặng, nằm chống định phẫu thuật chung

Trước phẫu thuật cần nghiên cứu kỹ phim chụp X quang, MRI xác định vị trí cần giải ép Màn huỳnh quang tăng sáng phương tiện cần thiết để xác định vị trí phẫu thuật mổ

Người bệnh đặt tư nằm sấp, với gối độn hai vai hai cánh chậu Tất phần tỳ đè phải bọc lại

- Người bệnhnằmsấp

- Xác định vùng cần phẫu thuật huỳnh quang tăng sáng - Rạch da đường lưng

- Tách cạnh sống sang hai bên

- Dùng dụng cụ cắt dây chằng liên gai, giữ vững dây chằng gai, gai sau bảo tồn bao khớp

- Dùng Kerrison cắt bỏ phần dây chằng vàng, từ xuống dưới, từ phải sang trái, nhẹ nhàng để tránh làm tổn thương đến màng cứng

(76)

[Type text]

phóng đại tổn thương dễ dàng quan sát trình giải ép

- Sau cắt bỏ hết dây chằng vàng, dùng dụng cụ kiểm tra lỏng màng cứng, rễ thần kinh

- Phối hợp kỹ thuật lấy đĩa đệm, đặt cage, hàn xương liên thân đốt, đặt dụng cụ liên gai sau

- Rửa ổ mổ, đặt dẫn lưu - Đóng cân theo lớp giải phẫu VI ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT

- Người bệnh bất động giường bệnh vòng 48 - 72h đầu - Sau rút dẫn lưu lại nhẹ nhành với áo chỉnh hình

- Bỏ áo sau tuần

- Sử dụng kháng sinh dự phòng vịng ngày đầu VII TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Tai biến thường gặp tổn thương màng cứng, rễ thần kinh hẹp ống sống nặng

(77)

[Type text]

30 MỞ CUNG SAU CỘT SỐNG NGỰC

Đây phương pháp giải ép cột sống ngực an toàn, cách lấy bỏ nhiều cung sau Do nguyên nhân cột sống ngực cong tự nhiên mở cung sau cột sống ngực không giải ép ống sống cho trường hợp có bệnh lý chèn ép từ đường trước

Mở cung sau cột sống ngực thực cho mức cột sống ngực Đường tiếp cận quen thuộc an tồn Nó thực hay nhiều mức, nên áp dụng cho trường hợp bệnh lý chèn ép từ phía sau

(78)

[Type text]

- Áp xe - Ung thư

- Mở đường vào màng cứng III CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Chấn thương cột sống ngực

- Các bệnh lý chèn ép từ phía trước IV CHUẨN BỊ

Trước phẫu thuật cần nghiên cứu kỹ phim chụp X quang, cộng hưởng từ, cắt lớp vi tính Mức tổn thương độ rộng vị trí cần giải ép cần lên kế hoạch trước phẫu thuật Màn huỳnh quang tăng sáng phương tiện cần thiết để xác định vị trí phẫu thuật mổ

Người bệnh cần giải thích mục đích, nguy phẫu thuật Vệ sinh vùng mổ Nhịn ăn uống trước phẫu thuật

Người bệnh đặt tư nằm sấp, với gối độn hai vai hai cánh chậu, giúp cho ngực nở bụng không bị chèn ép Tất phần tỳ đè phải bọc lại

4 Hồ sơ bệnh án: theo quy định V CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH - Rạch da đường

- Bóc tách tổ chức da phía gai sau

- Dùng dao điện bóc trần cạnh sống đến tận gai ngang, tránh làm tổn thương bao khớp Cung sau cột sống ngực bóc từ sang bên

(79)

[Type text]

- Dùng khoan cắt 3mm để tạo rãnh cung sau Lớp vỏ sâu cần đủ mỏng phép cắt Kerrison Liên tục phun nước để giảm nhiệt trình khoan mài, tránh tổn thương lên tủy sống

- Khi rãnh tạo thành, sử dụng Kerrison 1-2 mm để cắt dây chằng vàng

- Lúc này, dùng kìm nhấc gai sau theo hướng thẳng đứng

- Dùng dao Kerrison để cắt nốt dây chằng vàng giới hạn

- Cầm máu đóng vết mổ theo lớp giải phẫu VI ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT

- Người bệnhđược bất động giường bệnh vòng 48-72 đầu - Sau rút dẫn lưu lại nhẹ nhành với áo chỉnh hình Bỏ áo sau tuần

- Sử dụng kháng sinh dự phòng vòng ngày đầu VII TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Các tai biến gặp: xác định sai mức phẫu thuật, chảy máu nhiều, rách màng cứng tổn thương thần kinh

(80)

(81)

[Type text]

31 PHẪU THUẬT CỐ ĐỊNH CỘT SỐNG BẰNG KHUNG KIM LOẠI

Đây phương pháp an tồn, bắt vít qua cuống để cố định cột sống, giúp tránh tổn thương thần kinh mạch máu xung quanh Với kỹ thuật bắt vít qua cuống, cố định khung kim loại hệ thống dụng cụ nắn chỉnh giúp tăng độ vững cho cột sống mà trì độ ưỡn cột sống, tránh tai biến phẫu thuật viên

- Nắn chỉnh trượt đốt sống

- Cố định trường hợp trượt đốt sống thối hóa - Giải ép làm vững trường hợp vẹo cột sống lưng - Mổ lại khớp giả với cố định sau bên

- Phẫu thuật giải ép nhiều tầng đường sau cần cố định - Làm vững phía sau trường hợp đau thối hóa đĩa

- Mất vững trường hợp chấn thương hay u vùng cột sống thắt lưng

- Làm vững sau đục xương III CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Vít khơng phù hợp kích cỡ với cuống - Tổn thương vỡ cuống

- Dị ứng với kim loại

- Cột trụ trước không hỗ trợ đủ IV CHUẨN BỊ

(82)

[Type text]

cắt lớp vi tính Màn huỳnh quang tăng sáng phương tiện cần thiết để xác định vị trí phẫu thuật mổ Hệ thống vít nẹp thích hợp với người bệnh 3 Ngƣời bệnh

Người bệnhđược đặt tư nằm sấp, với gối độn hai vai hai cánh chậu, giúp cho ngực nở bụng không bị chèn ép Tất phần tỳ đè phải bọc lại Với Người bệnhcao tuổi loãng xương cần đo mật độ xương trước mổ để phòng biến chứng lỏng vít nhổ vít Có thể sử dụng hệ thống vít nở, bơm cement qua cuống… để phòng biến chứng

- Rạch da đường sau lưng

- Bóc tách cạnh sống sang hai bên

- Cầm máu cẩn thận, bảo vệ bao khớp để tránh biến chứng khơng liền trì mốc giải phẫu để dễ dàng bắt vít

- Nếu phát mấu phụ mốc hữu hiệu để bắt đầu

- Điểm vào thường giao điểm gai ngang đường thẳng tưởng tượng qua diện khớp Hướng bắt vít song song với hai bờ thân đốt sống Đường thẳng ngang nên diện khớp 1-2mm

- Dùng khoan mài 4-0 để bóc vỏ điểm vào Dùng dụng cụ dùi cuống Curet để tạo đường hầm qua cuống vào thân đốt

- Sau đó, sử dụng que thăm đầu tù để kiểm tra tính tồn vẹn đường hầm Nếu có nghi ngờ phải chụp huỳnh quang tăng sáng để kiểm tra

- Dùng dụng cụ Taro để tạo rãnh đường hầm

- Bắt vít theo đường hầm định sẵn Thực thao tác tương tự bên đối diện

(83)

[Type text]

- Tiến hành hàn xương sau bên để tăng độ vứng cho cố định cột sống - Đặt dẫn lưu, đóng cân theo lớp giải phẫu

- Sử dụng kháng sinh tiêm tĩnh mạch phòng nhiễm trùng, kháng sinh đường uống sau viện ngày

- Người bệnhnằmbất động 24 - 48 đầu Đi lại nhẹ nhàng với áo chỉnh hình sau rút dẫn lưu

- Bỏ áo chỉnh hình sau 1,5 tháng - Phẫu thuật tháo nẹp sau 1,5 – năm VII TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Vấn đề thường gặp bắt vít sai tư thế, gây tổn thương đến cấu trúc xung quanh Chỗ bắt vít gây tổn thương rễ thần kinh Phía bên gây ảnh hưởng đến trước rễ Ngồi gây nguy tổn thương hệ thống mạch phía trước Cũng gặp rách màng cứng vỡ cuống

(84)

[Type text]

32 PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ DÒ DỊCH NÃO TỦY

Dị dịch não tủy gặp biến nghiêm trọng giải ép đường trước cột sống cổ Dò dịch não tủy dai dẳng dẫn đến viêm màng não, thành lập đường dò, rối loạn thần kinh,

Kỹ thuật vá màng cứng sử dụng để ngăn chặn biến chứng Kết mong đợi chặn đứng đường dịch não tủy

Kỹ thuật vá màng tủy sử dụng cho loại rò dịch não tủy

Thường sử dụng sau giải ép đường trước, cốt hóa dây chằng dọc sau, sau lấy u màng cứng Trong trường hợp này, vá màng cứng cho phép vá trực tiếp chỗ rò

Vá màng cứng thực bờ màng cứng không bộc lộ theo vịng trịn, dẫn đến tổn thương nghiêm trọng với tiếp cận đường trước

Lựa chọn vật liệu ghép gồm ghép tự thân, cân ghép tử thi, màng cứng tử thi, vật liệu tổng hợp Trước phẫu thuật phải xem xét kỹ chẩn đốn hình ảnh (bệnh lý màng cứng), hiểu biết sinh lý bệnh cốt hóa dây chằng dọc sau cho phép phẫu thuật viên dự đoán yêu cầu vá màng tủy

(85)

[Type text]

nhiễm), ghép ngoại lai (bệnh truyền nhiễm), ghép tổng hợp Vệ sinh vùng mổ Nhịn ăn uống trước phẫu thuật

Ghép cân tự thân mô tốt cho q trình hàn gắn khơng liên quan đến bệnh truyền nhiễm Do cần cân nhắc kỹ trước phẫu thuật

- Nếu ghép cân tự thân: hông đùi bên Người bệnhcần bộc lộ, làm băng lại Một gối trịn đặt hơng để dễ phẫu thuật

- Nếu dự đoán cần phải vá màng cứng, dẫn lưu dịch não tủy lưng nên đạt trước phẫu thuật

- Để lấy cân tự thân cần rạch da theo đường bên đùi Mơ da bóc tách gạc

- Một mảnh cân với kích thước cần thiết cắt kéo

- Chuẩn bị diện ghép quan trọng, cần phải đạt - mm để khâu

- Bắt đầu khâu từ góc đối diện miếng ghép chạy dọc đến khép kín chỗ dị Sẽ dễ dàng an toàn khâu từ miếng ghép vào màng cứng khâu 4-0 5-0 nylon, tùy thuộc vào phẫu thuật viên

- Với vết dị nhỏ sử dụng kính lúp phóng đại Kính vi phẫu dùng để để tăng khả nhìn chiếu sáng

- Để tăng cường cho đường khâu dùng keo fibrin với chỗ nghi ngờ

Sau phẫu thuật nên theo dõi sát dẫn lưu dịch não tủy lưng - ngày, nâng giường đầu cao, sử dụng thuốc chống ho để tránh tăng áp lực đột ngột VII TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Đường khâu dễ bị xé qua màng cứng, cần cẩn thận, ln trì lực kéo nhẹ lên sợi khâu

(86)

[Type text]

để hoàn tất

Trong trường hợp khơng thể vá trực tiếp dùng cân tự thân phủ lên chỗ thiếu hụt bịt kín keo fibrin

Những vấn đề không mong muốn dẫn lưu dịch não tủy lưng gây đau đầu, tràn khí xương sọ, chảy máu vùng vá Để tránh biến chứng này, áp lực dịch não tủy nên giảm mức đủ giảm áp lên chỗ vá Túi đựng dịch dẫn lưu nên đặt vai Người bệnhvới đầu giường nâng lên

33 PHẪU THUẬT KẾT HỢP XƢƠNG CỘT SỐNG NGỰC

(87)

[Type text]

Phẫu thuật kết hợp xương cột sống ngực để đặt vật liệu phía sau gian đốt sống để dễ dàng làm cứng khớp

Việc cần thiết bộc lộ tối đa cấu trúc xương bề mặt gai ngang thành phần gian khớp để bóc vỏ xương, dễ dàng hàn xương sau bên Để đảm bảo hàn xương tốt cần lấy bỏ sụn tiếp bóc vỏ bề mặt xương Đường tiếp cận qua cuống khoang ngồi sử dụng để đặt cấu trúc xương ghép

- Mất vững cột sống ngực

- Thiếu hụt phần bụng thân đốt sống III CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Chỉ ghép sụn tự thân đồng loại vào cạnh sống nhiễm trùng cột sống làm tăng nguy nhiễm trùng vết mổ dai dẳng sau Tuy nhiên, cấu trúc ghép tự thân an tồn trường hợp sử dụng kháng sinh phổ rộng sau mổ

IV CHUẨN BỊ

1 Ngƣời thực hiện: Phẫu thuật viên bác sỹ chuyên khoa cột sống, thần kinh đào tạo chuyên khoa sâu

2 Phƣơng tiện: Trước phẫu thuật cần nghiên cứu kỹ phim chụp X quang, cộng hưởng từ, cắt lớp vi tính Màn huỳnh quang tăng sáng phương tiện cần thiết để xác định vị trí phẫu thuật mổ

3 Ngƣời bệnh:

Người bệnhđược đặt tư nằm sấp, với gối độn hai vai hai cánh chậu, giúp cho ngực nở bụng không bị chèn ép Tất phần tỳ đè phải bọc lại Khung Mayfield có đinh giữ đầu sử dụng cho trường hợp bộc lộ ngực cao

(88)

[Type text]

- Cơ cạnh sống cần bóc tách sang bên từ đường rạch da phía đến đỉnh gai ngang

- Mô mềm cắt bỏ từ bờ xuống gai ngang bờ bên phần gian khớp để bộc lộ tối đa phần xương thấy

- Sử dụng hệ thống banh nông để bộc lộ cột sống ngực

- Bóc vỏ xương khoan mài tốc độ cao Bóc vỏ xương diện khớp giúp dễ dàng cho việc hàn xương

- Sau hàn xương phía sau, bộc lộ sang bên để thực kỹ thuật qua cuống sống đường tiếp cận khoang bên

- Rễ dây thần kinh liên sườn hi sinh để bộc lộ hạch nhân lưng rễ

- Người phụ kéo cung sau sử dụng dụng cụ để siết chặt khoảng gian mảnh ghép

- Lấy bỏ sụn tiếp đến lớp xương xốp để bảo đảm cho việc hàn xương VI ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT

- Người bệnhđược bất động - ngày đầu Khi rút dẫn lưu, mặc áo cứng cốt sống lại nhẹ nhàng Bỏ áo cứng cột sống sau 1,5 tháng

- Sử dụng kháng sinh đường uống dự phòng ngày sau viện VII TAI BIẾN VÀ CÁCH XỬ TRÍ

- Bóc xương chưa đủ, chưa tới lớp xương xốp, vật liệu ghép không

- Chỉ sử dụng kỹ thuật ghép xương liên thân đốt tạo đủ thể tích cho miếng ghép Trong trường hợp chỗ ghép nhiễm trùng, cấu trúc ghép tự thân nên sử dụng để đạt nắn chỉnh cột trụ trước

34 PHẪU THUẬT KẾT HỢP XƢƠNG CỘT SỐNG THẮT LƢNG

(89)

[Type text]

cố cột trụ trước, mở rộng lỗ liên hợp giảm thiểu biến chứng so với kỹ thuật tiếp cận đường trước Kết mong đợi giải phóng chèn ép lớp áo màng cứng rễ thần kinh

- Trượt đốt sống thoái hóa, khuyết eo…

- Khớp giả cột sống sau thất bại phẫu thuật lần trước - Thoát vị tái phát với đau trục lưng đau chân

- Vẹo cột sống thối hóa hiệu chỉnh bên hiệu chỉnh xoay III CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Giải ép cột sống trước dẫn đến tạo sẹo nghiêm trọng với ngồi màng cứng - Lỗng xương nặng dẫn đến khơng an tồn đặt dụng cụ

- Giới hạn đoạn thắt lưng thấp nón tủy IV CHUẨN BỊ

Trước phẫu thuật cần nghiên cứu kỹ phim chụp X quang, cộng hưởng từ, cắt lớp vi tính, xác định bệnh lý, giải phẫu cuống vùng đặt mảnh ghép Màn huỳnh quang tăng sáng phương tiện cần thiết để xác định vị trí phẫu thuật việc đặt dụng cụ hàn xương mổ

Người bệnhđược đặt tư nằm sấp, với gối độn hai vai hai cánh chậu, giúp cho ngực nở bụng không bị chèn ép Tất phần tỳ đè phải bọc lại Khung Mayfield có đinh giữ đầu sử dụng cho trường hợp bộc lộ ngực cao

(90)

[Type text]

- Bộc lộ theo đường cột sống lưng

- Cắt bỏ cung sau hai bên phá bỏ đến phần khớp để nhìn thấy cuống sống

- Để hình dung khoảng gian đĩa nhẹ nhàng kéo màng cứng rễ sang bên - Cầm máu màng cứng cẩn thận với dao đốt lưỡng cực keo thrombin

- Thực bắt vít qua cuống

- Sử dụng dụng cụ vén rễ thần kinh để bảo vệ màng cứng rễ ngang - Sử dụng dao sổ 15 để cắt phần đĩa đệm, lấy nhân nhầy

- Lấy bỏ đĩa đệm lại phần trước bên

- Sử dụng dụng cụ kéo giãn đốt sống kiểm tra nắn chỉnh huỳnh quang tăng sáng

- Đặt rod bên đối diện để trì sức kéo mà không gây áp lực lên cuống sống

- Những phần lại đĩa cần phải lấy bỏ với sụn tiếp

- Đặt dụng cụ thử mảnh ghép với kích thước tương ứng, kiểm tra huỳnh quang tăng sáng

- Đặt cấu trúc ghép phù hợp với lựa chọn - Đặt rod bên đối diện

- Nén hai rod dụng cụ để tăng lực nén lên miếng ghép, ngăn chặn di trú sau tăng độ ưỡn cột sống

- Cuối cùng, thực hàn xương liên gai ngang, giải ép thành phần thần kinh tương ứng, kiểm tra lại huỳnh quang tăng sáng

Người bệnhđược bất động - ngày đầu Khi rút dẫn lưu, mặc áo cứng cột sống lại nhẹ nhàng Bỏ áo cứng cột sống sau 1,5 tháng

(91)

[Type text]

Các tai biến như: rách màng cứng, tổn thương rễ thần kinh, chảy máu màng cứng, lỏng vít q trình kéo để lấy đĩa đệm

Nếu đặt mảnh ghép khoảng trống, kích cỡ miếng ghép ghép mảnh xương tự thân, người thay Trường hợp lỏng vít lực kéo mạnh phẫu thuật, cách tốt để tránh giữ vững tư dụng cụ bên đối diện, kéo phần lại gai sau

35 CẮT BẢN SỐNG TRONG ĐIỀU TRỊ HẸP ỐNG SỐNG THẮT LƢNG

Đây phương pháp giải ép cung sau cột sống thắt lưng an toàn, tránh làm tổn thương yếu tố thần kinh xung quanh

(92)

[Type text]

Chỉ định mổ cho trường hợp cách hồi thần kinh bệnh lý rễ thắt lưng thứ phát hẹp ống sống

- Trên phim chẩn đốn hình ảnh khơng chứng minh có chèn ép thần kinh tương ứng lâm sàng

- Các tổn thương da chỗ (tư nằm), dẫn đến nguy nhiễm trùng IV CHUẨN BỊ

Kính lúp phóng đại, đèn treo đầu để thuận lợi cho trình phẫu thuật Ngồi ra, kính vi phẫu cho hình dung cấu trúc giải phẫu tốt

Người bệnhthường gây mê, đặt tư nằm sấp hay quì, với bụng không bị chèn ép Tư giúp làm giảm áp lực lên tĩnh mạch chủ, dẫn đến giảm lượng máu ứ tĩnh mạch màng cứng Nếu Người bệnhmuốn gây tê tủy sống, bác sĩ gây mê phải chọc mức giải ép Sự dị dịch não tủy xẩy chọc tủy sống mức giải ép

- Xác định vị trí cần giải ép dựa vào huỳnh quang tăng sáng

- Dùng kìm cắt dây chằng gian gai Sau lấy bỏ nửa phần gai sau hầu hết dây chằng gai

(93)

[Type text]

trung tâm ống sống Thường sử dụng Kerison để lại dây chằng vàng để bảo vệ màng cứng Giải ép từ đuôi lên đầu Phần gian khớp cần cẩn thận để tránh lấy bỏ phần khớp phẫu thuật viên làm gãy

- Giải ép ngách bên thực cách lấy bỏ đến phần khớp Phần phía khớp lấy bỏ đục Hồn tất việc cắt diện khớp lấy bỏ dây chằng vàng cắt xương đến mức cuống sống hai bên

- Nếu định, giải ép lỗ liên hợp thực bên đối diện bàn mổ Sau nhìn thấy rễ thần kinh, phần xương phì đại phủ lên lấy bỏ Kerrison

- Giải ép đạt yêu cầu kiểm tra que thăm đầu tù, thành phần thần kinh lỗ liên hợp

- Cầm máu cần đạt trước đóng vết mổ Phối hợp spongels, dao đốt lưỡng cực sử dụng để cầm máu ngồi màng cứng

- Khơng cần dùng dẫn lưu cầm máu tốt phẫu thuật VI ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT

Người bệnhđược nằm nghỉ giường sau mổ – ngày Sau đó, lại nhẹ nhàng với áo chỉnh hình Duy trì áo chỉnh hình sau 1,5 tháng Hướng dẫn Người bệnhtập vận động phối hợp

Việc kéo rễ thần kinh mức đè ép nhiều q trình giải ép dẫn đến rách màng cứng, giải ép không đủ rộng

(94)

[Type text]

36 BƠM CEMENT QUA DA VÀO THÂN ĐỐT SỐNG

Xẹp đốt sống loãng xương bệnh lý phổ biến Người bệnhloãng xương người cao tuổi Bệnh không gây đau lưng dai dẳng, hạn chế vận động mức độ khác nhau, chí khơng lại Sự bất động chỗ, đặc biệt với người già gây nên biến chứng nhiễm trùng phổi, tiết niệu, loét vùng tỳ đè… tử vong

(95)

[Type text]

- Người bệnh xẹp đốt sống loãng xương

- Đau lưng tương ứng với vị trí đốt sống bị xẹp, khơng hay đáp ứng với điều trị nội khoa

- Trên phim cộng hưởng từ có hình ảnh phù nề thân đốt sống

- Người bệnhbị chấn thương cột sống mức độ nhẹ, lỗng xương kèm theo, khơng có biểu tổn thương thần kinh, cắt lớp vi tính cột sống vững III CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Xẹp đốt sống mức độ nặng, lớn 66% chiều cao thân đốt sống

- Người bệnhxẹp đốt sống chấn thương khơng kèm theo lỗng xương, hay cột sống vững, có dấu hiệu chèn ép tổn thương thần kinh

- Xẹp đốt sống cộng hưởng từ khơng có hình ảnh phù nề thân đốt sống

- Xẹp đốt sống không loãng xương

- Chống định tuyệt đối: Người bệnhbị rối loạn đông máu, bị suy hô hấp nặng, bệnh cảnh nhiễm khuẩn huyết, viêm đĩa đệm hay viêm tủy xương đốt sống cần bơm cement, có tiền sử dị ứng với thành phần cement

Phẫu thuật viên bác sỹ chuyên khoa chấn thương cột sống đào tạo

Màn huỳnh quang tăng sáng, kim bơm cement, cement sinh học dung môi để pha

Vệ sinh vùng mổ Nhịn ăn uống trước phẫu thuật 4 Hồ sơ bệnh án: theo quy định

(96)

[Type text]

- Người bệnh nằmsấp, có gối độn hai vai hai cánh chậu

- Có thể phối hợp truyền thuốc giảm đau cho Người bệnhthở oxy hỗ trợ

- Sát trùng vùng mổ bétadine, giải toan vô khuẩn - Xác định đốt sống bị xẹp dựa tăng sáng

- Tiến hành phong bế lidocain 1% - 2%, từ điểm vào da đến vị trí điểm vào cuống sống Điểm vào cuống sống vị trí – 10h sát bờ ngồi hình diện khớp mặt phẳng trước sau qua tăng sáng Điểm vào da thường cách điểm vào cuống sống cm phía bên ngồi

- Dùng dao nhỏ, rạch 0,5cm tương ứng điểm vào da

- Chọc 01 kim 11G qua da đến điểm vào cuống sống, chọc qua cuống sống vào thân đốt sống, đến 1/3 bờ trước thân đốt sống dừng lại Đầu kim mặt phẳng trước sau sát gai sau đốt sống

- Lặp lại tương tự với bên đối diện

- Tiến hành pha cement bơm vào thân đốt sống Kiểm tra liên tục hai bình diện

- Rút kim băng vết mổ

1 Người bệnh lại sau 24 với áo ORBE Sau - tuần bỏ Dùng kháng sinh đường uống - ngày

3 Điều trị loãng xương phối hợp VII TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Cement tràn vào ống sống gây chèn ép thần kinh cấp tính Đây biến chứng gặp, phịng tránh bơm cement từ từ theo dõi sát C-arm

(97)

[Type text]

37 GHÉP XƢƠNG PHÍA SAU TRONG PHẪU THUẬT CHẤN THƢƠNG CỘT SỐNG THẮT LƢNG

Chấn thương vùng lề cột sống ngực thắt lưng thường gặp, chiếm 60-75% tổng số trường hợp chấn thương cột sống

Ghép xương phía sau bước phẫu thuật, sau cột sống cố định giải phóng chèn ép thần kinh, với mục đích làm vững thêm cột trụ sau cột sống xương ghép liền

Xương ghép xương tự thân (xương chậu, phần xương lấy trình giải phóng chèn ép thần kinh) xương đồng loại

(98)

[Type text]

Các trường hợp chống định chung phẫu thuật IV CHUẨN BỊ

Phẫu thuật viên đào tạo chuyên khoa sâu phẫu thuật cột sống 2 Phƣơng tiện: Máy chụp X quang (C-arm), dụng cụ phẫu thuật chuyên khoa cột sống, hệ thống vít cột sống, giằng (Rod), dụng cụ lấy xương ghép tự thân xương đồng loại, khoan mài xương

Vệ sinh thụt tháo, nhịn ăn uống, kháng sinh dự phòng 4 Hồ sơ bệnh án: Đầy đủ theo quy định

- Đặt giằng (Rod) cố định cột sống

- Tiến hành ghép xương phía sau sau bên:

+ Bộc lộ diện ghép xương: mỏm ngang, cung sau đốt sống dự định ghép + Dùng khoan mài bỏ vỏ xương vùng xương ghép

+ Ghép xương với số lượng nhiều, tốt ghép hai bên với xương tự thân (xương chậu), chất lượng xương tốt (không lỗng xương, xương khơng kèm phần mềm )

+ Kết ghép xương hạn chế, nguy khớp giả cao diện xương ghép không bộc lộ tốt, chất lượng xương số lượng

- Siết ốc giằng, cố định cột sống - Cầm máu

- Đặt dẫn lưu

(99)

[Type text]

- Mặc áo hỗ trợ cột sống

VI ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT - Rút dẫn lưu sau 48h

- Tổn thương động mạch chủ, tĩnh mạch chủ: Mở bụng XỬ TRÍ tổn thương

(100)

[Type text]

38 LẤY BỎ THÂN ĐỐT SỐNG NGỰC VÀ GHÉP XƢƠNG ĐƢỜNG TRƢỚC

I ĐẠI CƢƠNG

Lấy bỏ thân đốt sống ngực ghép xương phẫu thuật lớn phức tạp II CHỈ ĐỊNH

- U đốt sống di đốt sống ngực

- Gãy vỡ nát đốt sống ngực kèm theo chèn ép cột tủy trước - Viêm đốt sống

- Biến dạng cột sống ngực

- Thoát vị cột sống ngực di trú đoạn dài - Khớp giả, vững sau cố định cột sống III CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Bệnh lý đường hơ hấp, bệnh lý tim mach - Có bệnh lý đơng cầm máu

- Đang có nhiễm trùng chỗ hay toàn thân IV CHUẨN BỊ

1 Ngƣời thực hiện: Phẫu thuật viên bác sỹ chuyên khoa đào tạo 2 Phƣơng tiện: Thuốc mê, thuốc tê chỗ, đồ tủy, nẹp Kaneda

- Gây mê

- Chuẩn bị tư người bệnh

- Phẫu thuật nối trước thắt lưng với đường mổ nhỏ để giải ép ghép xương lối trước: Cắt thân đốt sống giải ép tủy sống ghép xương mào chậu

(101)

[Type text]

+ Dụng cụ nội soi K_STORZ + Khung banh

+ Dụng cụ cột sống dài + Khoan mài kim cương

- Bắt vít vào thân đốt sống ngực lân cận phía phía đốt lấy bỏ - Cầm máu, đặt dẫn lưu

- Khâu phục hồi vết mổ theo giải phẫu VI TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Biến chứng chảy máu: Monitor theo dõi M, HA, SpO2 - Biến chứng nhiễm trùng

(102)

[Type text]

QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI KHOA

CHUYÊN KHOA PHẪU THUẬT CHẤN THƢƠNG CHỈNH HÌNH

(103)

[Type text]

DANH MỤC

1 Cố định nẹp vít gẫy thân xương cánh tay Trang Cắt cụt cánh tay Tháo khớp khuỷu Phẫu thuật gẫy lồi cầu xương cánh tay 10 Phẫu thuật găm kim Kirschner gẫy Pouteau Colles 13 Phẫu thuật gẫy mỏm ròng rọc xương cánh tay 16 Cố định nẹp vít gẫy hai xương cẳng tay 19 Cố định đinh nội tủy gẫy hai xương cẳng tay 22 Cố định đinh nội tủy gẫy xương cẳng tay 25 10 Chuyển ngón có cuống mạch ni 28 11 Phẫu thuật cấp cứu bàn tay tổn thương gân gấp, gân duỗi vùng 4, 32 12 Phẫu thuật điều trị vẹo cổ 35 13 Phẫu thuật kết hợp xương đòn 37 14 Phẫu thuật trật khớp vai – đòn 40 15 Thay khớp vai 43 16 Phẫu thuật điều trị xương bả vai nhô cao 47 17 Phẫu thuật điều trị gẫy xương cánh tay tổn thương mạch – thần kinh 50 18 Cố định nẹp vít gẫy thân xương cánh tay 53 19 Nắn găm kim Kirschner gẫy Pouteau – Colles (P – C) 56 20 Cố định Kirschner gẫy đầu xương cánh tay 58 21 Phẫu thuật giải phóng chèn ép thần kinh hội chứng ống cổ tay 60 22 Phẫu thuật điều trị can lệch đầu xương quay 62 23 Phẫu thuật bàn tay cấp cứu có tổn thương phức tạp 65 24 Cắt dị tật dính ngón ngón tay 68 25 Kỹ thuật găm kim Kirschner điều trị gẫy đốt bàn nhiều đốt bàn 70 26 Phẫu thuật viêm tấy bàn tay, kể viêm bao hoạt dịch 72 27 Phẫu thuật điều trị gẫy xương đốt ngón tay kim Kirschner

(104)

[Type text]

1 CỐ ĐỊNH NẸP VÍT GÃY THÂN XƢƠNG CÁNH TAY NGƢỜI LỚN

Gãy thân xương cánh tay tính từ cổ phẫu thuật xương cánh tay chỗ bám ngực to đến vùng lồi cầu xương cánh tay

Có thể điều trị bảo tồn nắn bó bột với di lệch chấp nhận Phẫu thuật kết hợp xương nẹp vít vững giúp người bệnh phục hồi tốt

Có hai biến chứng hàng đầu liệt thần kinh quay khớp giả II CHỈ ĐỊNH

- Gãy thân xương cánh tay kín di lệch

- Gãy thân xương cánh tay có tổn thương thần kinh quay

- Gãy hở thân xương cánh tay có kèm theo biến chứng khác không (tổn thương mạch máu, thần kinh,…)

- Điều trị bảo tồn không kết (khớp giả, can lệch,…) III CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Đang có tình trạng nhiễm khuẩn - Sốc nặng đa chấn thương IV CHUẨN BỊ

Phẫu thuật viên bác sĩ chuyên khoa chấn thương chỉnh hình 2 Phƣơng tiện

- Bộ dụng cụ kết hợp xương cho xương cánh tay - Bộ nẹp vít cho xương cánh tay

Được giải thích đầy đủ phẫu thuật, tai biến, biến chứng gặp sau phẫu thuật (tổn thương thần kinh quay, khớp giả, tai biến gây tê đám rối…) Nhịn ăn trước

(105)

[Type text]

Ghi đầy đủ, chi tiết lần thăm khám, hội chẩn, giải thích cho người bệnh gia đình

IV CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH 1 Vô cảm

Gây tê đám rối thần kinh cánh tay gây mê 2 Kỹ thuật

- Tư người bệnh: nằm ngửa, tay gãy xi thân

- Đường mổ: Rạch da 10 - 12cm dọc theo đường trước 1/3 giữa, gãy thấp theo phần rãnh nhị đầu ngồi

- Tách vách liên cánh tay trước khối phía sau; delta, ngửa dài rãnh nhị đầu

- Tìm bộc lộ thần kinh quay, tách rời thật nhẹ nhàng kéo với dây mềm Thần kinh quay phía sau, từ ngồi, từ xuống rãnh xoắn 1/3 xương cánh tay có động mạch cánh tay sâu kèm

- Bộc lộ hai đầu xương gãy đủ để đặt nẹp, làm đầu xương

- Đặt lại xương, ốp nẹp cố định với kìm kẹp xương giữ nẹp hai bên - Bắt vít để cố định nẹp: vít cho đầu xương gãy (từ - vít cho ổ gãy)

- Rửa vùng mổ, kiểm tra cầm máu - Đặt dẫn lưu 48h

- Khâu phục hồi lớp cơ, cân, da theo giải phẫu - Băng vô khuẩn

- Túi treo tay nẹp bột cánh cẳng bàn tay khuỷu 90o 10 ngày Chú ý:

(106)

[Type text]

+ Khi khâu lại lớp tránh để thần kinh quay sát xương mà tách rời đệm

V THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN Tụ máu, phù nề sau mổ

2 Nhiễm khuẩn sau mổ

3 Liệt thần kinh quay: chấn thương, garo co kéo mổ

4 Đứt thần kinh quay khâu nối cần điều trị lý liệu pháp sớm tránh teo theo dõi tháng

2 CẮT CỤT CÁNH TAY

(107)

[Type text]

Cắt cụt cánh tay phẫu thuật cắt cụt giới hạn từ lồi cầu xương cánh tay tới ngang nếp hõm nách Tùy thuộc vào chức chi giả lắp cho người bệnh mà người ta coi cắt cụt thấp mỏm lồi cầu xương cánh tay mỏm cụt tháo khớp khuỷu, mỏm cụt nếp hõm nách mỏm cụt tháo khớp vai

Nguyên tắc chung phẫu thuật cắt cụt giữ mỏm cụt dài tốt

- Hoại tử tắc mạch cẳng bàn tay - Dập nát cẳng bàn tay

- Cụt chấn thương cánh cẳng tay - Nhiễm trùng nặng cánh cẳng bàn tay - U ác tính cánh cẳng bàn tay

Chống định can thiệp Ngoại khoa nói chung IV CHUẨN BỊ

Phẫu thuật viên bác sĩ chuyên khoa chấn thương chỉnh hình 2 Phƣơng tiện

Bộ dụng cụ cắt cụt chi 3 Ngƣời bệnh gia đình

Được giải thích đầy đủ phẫu thuật, tai biến gặp sau phẫu thuật (nhiễm trùng, tai biến gây tê đám rối,…), đại diện gia đình ghi vào hồ sơ việc chấp nhận cắt cụt cho người bệnh Nhịn ăn trước 4 Hồ sơ bệnh án

(108)

[Type text]

Gây tê đám rối thần kinh đòn gây mê 2 Kỹ thuật

- Tư người bệnh : nằm ngửa, tay dạng đặt bàn nhỏ

- Rạch da: theo hai vạt trước, sau cánh tay Đỉnh đường rạch nên cao ngang điểm cắt xương, hai vạt có chiều dài lần rưỡi đường kính xương vùng cắt

- Nếu cắt cụt lồi cầu cánh tay cắt hai vạt nhau, cắt cao nên cắt vạt trước dài vạt sau để đường khâu sau

- Thắt mạch, cầm máu: Tách động mạch cánh tay (hoặc động mạch nách cắt cụt cao), thắt cắt ngang mức cắt xương

- Cắt thần kinh: Bộc lộ thần kinh quay, giữa, trụ cắt cao mức cắt xương

- Cắt cơ: Cắt gân mức cắt xương - 3cm vùng lồi cầu xương cánh tay, - 5cm vùng cao hơn, theo chiều vạt

- Cắt xương: Lóc màng xương, dùng cưa dây cưa rung cắt xương, dũa trịn đầu xương

- Đóng che phủ mỏm cụt: Khâu khối khu trước khu sau mũi chữ X chữ U tiêu cỡ lớn theo lớp che phủ đầu xương

- Đặt dẫn lưu cần

- Đóng da: khâu cân hai vạt mũi tiêu, khâu đóng da hai vạt mũi rời

- Băng vô khuẩn

V THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Chảy máu, tụ máu mỏm cụt: mở vết mổ cầm máu, lấy máu tụ, băng ép - Nhiễm trùng: tách vết mổ, làm sạch, để hở

- Hoại tử mỏm cụt: phẫu thuật sửa mỏm cụt

(109)

[Type text]

- Đau mỏm cụt: chống phù nề, giảm đau - Chi ma

3 THÁO KHỚP KHUỶU

(110)

[Type text]

- Hoại tử tắc mạch cẳng bàn tay - Dập nát cẳng bàn tay

- Cụt chấn thương cánh cẳng tay - Nhiễm trùng nặng cẳng bàn tay - U ác tính cẳng bàn tay

III CHỐNG CHỈ ĐỊNH Khơng có chống định IV CHUẨN BỊ

Phẫu thuật viên bác sĩ chuyên khoa ngoại chung đào tạo 2 Phƣơng tiện

- Bộ dụng cụ phẫu thuật chi - Bộ dụng cụ cắt cụt chi 3 Ngƣời bệnh gia đình

Được giải thích đầy đủ phẫu thuật, tai biến gặp sau phẫu thuật (nhiễm trùng, tai biến gây tê đám rối,…), đại diện gia đình ghi vào hồ sơ việc chấp nhận cắt cụt cho người bệnh Nhịn ăn trước 4 Hồ sơ bệnh án

2.1 Tư người bệnh: nằm ngửa, tay dạng đặt bàn nhỏ

2.2 Rạch da: theo hai vạt trước, sau cánh tay Đỉnh đường rạch nên cao ngang

(111)

[Type text]

2.3 Thắt mạch, cầm máu: Tách động mạch cánh tay nằm rãnh nhị đầu

trong, thắt hai lần cắt ngang mức khớp khuỷu

2.4 Cắt thần kinh: Bộc lộ thần kinh nằm rãnh nhị đầu trong; thần

kinh trụ nằm rãnh thần kinh trụ mặt sau xương cánh tay; thần kinh quay chạy rãnh nhị đầu ngoài.Tiến hành cắt cao mức cắt xương 3cm

2.5 Cắt

- Phẫu tích cắt chỗ bám 1cm với khối gấp cẳng tay lồi cầu - Tách chỗ bám gân nhị đầu xương quay, gân cánh tay mỏm vẹt xương trụ

- Phẫu tích cắt khối duỗi cẳng tay bám vào lồi cầu - 7cm phía cẳng tay

- Cắt gân tam đầu cánh tay sát mỏm khuỷu - Cắt bao khớp phía trước phía sau

2.6 Đóng che phủ mỏm cụt: Khâu gân tam đầu gân nhị đầu,

cánh tay không tiêu che phủ đầu xương Khâu khối duỗi khu vào gân khối gấp mỏm lồi cầu

2.7 Đóng da: khâu cân hai vạt mũi tiêu, khâu đóng da hai vạt

các mũi rời

2.8 Băng vô khuẩn

Chú ý: Nên khâu vạt da phủ vừa đủ không căng

V THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Chảy máu, tụ máu mỏm cụt: mở vết mổ cầm máu, lấy máu tụ, băng ép - Nhiễm trùng: tách vết mổ, làm sạch, để hở

- Hoại tử mỏm cụt: phẫu thuật sửa mỏm cụt

- Căng da mỏm cụt: chống phù nề, phẫu thuật sửa lại mỏm cụt cần - Đau mỏm cụt: chống phù nề, giảm đau

(112)

[Type text]

4 PHẪU THUẬT GÃY LỒI CẦU NGOÀI XƢƠNG CÁNH TAY

Là loại gãy thường gặp trẻ em, ngã chống tay lực đẩy dọc theo xương quay làm gãy lồi cầu nửa ngồi rịng rọc, co khối bám vào mỏm lồi cầu làm cho mảnh gãy di lệch xoay Đây loại gãy xương phải mổ

(113)

[Type text]

- Gãy lồi cầu xương cánh tay đến muộn gây dính khớp hạn chế

Gãy lồi cầu xương cánh tay cũ di lệch gây di chứng vẹo khuỷu mổ không can thiệp vào ổ gãy cũ ngoại trừ phẫu thuật đục sửa trục chuyển thần kinh trụ trước liệt trụ

Phẫu thuật viên bác sĩ chuyên khoa chấn thương chỉnh hình đào tạo

2 Phƣơng tiện:

- Bộ dụng cụ kết hợp xương cho xương cánh tay

- Vít đường kính 3.5mm cỡ kim Kirschner cỡ 3 Ngƣời bệnh gia đình

Được giải thích đầy đủ phẫu thuật, tai biến gặp sau phẫu thuật (tổn thương thần kinh trụ, nhiễm trùng, tai biến gây tê đám rối…) Nhịn ăn trước

4 Hồ sơ bệnh án

IV CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH

1 Vô cảm: Gây tê đám rối thần kinh cánh tay gây mê 2 Kỹ thuật

- Tư người bệnh: nằm ngửa, tay gãy xi thân đặt bàn nhỏ - Đường mổ: Rạch da - 6cm dọc theo đường khuỷu từ sát đầu xương quay tới lồi cầu khoảng 4cm

(114)

[Type text]

bám vào vùng lồi cầu ngoài, làm máu tụ diện gãy khớp khuỷu

- Đặt lại xương: dùng kẹp săng giữ kéo mảnh gãy xuống đưa vào vị trí giải phẫu, áp vào mặt gãy đầu xương cánh tay tư khuỷu gấp 90° đưa cẳng tay để ép diện gãy

- Cố định: găm 02 kim kirschner 1.4 – 1.8mm song song, chếch từ vào trong, từ lên trên; kim chếch, kim ngang diện khớp

- Vít xốp nhỏ đường kính 3,5mm, chiều dài – 4cm bắt chếch qua diện gãy

- Rửa vùng mổ, kiểm tra cầm máu - Đặt dẫn lưu nhỏ 24h

- Khâu phục hồi lớp cơ, cân, da theo giải phẫu - Băng vô khuẩn

- Túi treo tay nẹp bột cánh cẳng bàn tay khuỷu 90° 10 ngày Chú ý: phẫu thuật tránh tổn thương chỗ bám vùng lồi cầu Khi đặt kim kirschner không để lồi lên nhiều da

V THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN 1 Theo dõi

- Mạch, nhịp thở, nhiệt độ

- Tình trạng vết mổ: sưng nề, chảy máu,… - Kháng sinh, giảm đau

- Sau 10 ngày tháo nẹp tập vận động khuỷu nhẹ nhàng 2 Xử trí

2.1 Tụ máu: cắt nút lấy máu tụ

2.2 Nhiễm khuẩn: cắt sớm, nạo viêm, làm sạch, lấy kim Kirschner cần 2.3 Tiêu lồi cầu ngoài: thường gãy tới muộn can thiệp mạnh (vít, ), có

(115)

[Type text]

5 PHẪU THUẬT GĂM KIM KIRSCHNER TRONG GÃY POUTEAU COLLES

Gãy Pouteau Colles loại gãy phổ biến người trưởng thành, định nghĩa loại gãy đầu xương quay đường gãy cách khe khớp cổ tay 2cm, đường gãy ngoại khớp có di lệch điển hình đầu xương quay lệch ngồi lệch sau

Đa số trường hợp điều trị bảo tồn nắn bó bột, phẫu thuật găm kim Kirschner cố định cho kết tốt

Phẫu thuật phải tiến hành với huỳnh quang tăng sáng mổ II CHỈ ĐỊNH

- Mỏm trâm quay di lệch lên cao, khoảng cách với mỏm trâm trụ nhỏ 5mm (trên phim Xquang thẳng, bình thường khoảng cách 15mm)

- Đầu di lệch mở góc sau 15o - Nắn chỉnh kín thất bại

III CHỐNG CHỈ ĐỊNH Khơng có chống định IV CHUẨN BỊ

- Bộ dụng cụ kết hợp xương cho xương cẳng tay - Bộ kim kirschner cỡ, kìm cắt kìm vặn

(116)

[Type text]

Được giải thích đầy đủ phẫu thuật, tai biến gặp sau phẫu thuật (tổn thương động mạch quay, nhiễm trùng, tai biến gây tê đám rối,…) Nhịn ăn trước

Gây tê chỗ, gây tê đám rối thần kinh cánh tay gây mê 2 Kỹ thuật

- Tư người bệnh: nằm ngửa, tay gãy dạng đặt bàn nhỏ không cản quang

- Nắn chỉnh ổ gãy với máy C - arm: người phụ nắm ngón tay theo trục xương quay, tay kéo ngón nghiêng phía trụ, kéo ghì gấp nhẹ cổ tay Người nắn nắn ấn đầu trước vào trong, kiểm tra với C - arm đạt giải phẫu người phụ giữ cố định không kéo

- Xuyên chéo hai kim kirschner từ mỏm trâm quay qua ổ gãy găm vào vỏ xương cứng đầu Bẻ cong đầu kim cắt sát mặt da

Có thể găm kim kirschner cố định theo cách sau :

+ Găm hai kim song song từ mỏm trâm quay chéo qua ổ gãy vào thành xương đối diện

+ Găm hai kim chéo từ sát đầu chéo qua ổ gãy

+ Găm kim song song từ mỏm trâm quay chéo qua ổ gãy vào thành xương đối diện, kim từ đầu phía sau chéo qua ổ gãy phía trước

+ Găm kim song song từ mỏm trâm quay chéo qua ổ gãy vào thành xương đối diện, kim từ mỏm trâm quay song song mặt khớp cố định khớp quay trụ với trường hơp có vững khớp

(117)

[Type text]

2.1 Mạch, nhịp thở, nhiệt độ, tồn trạng

2.2 Tình trạng đầu chi: sưng nề, tím tái, tê bì,… 2.3 Kháng sinh, giảm đau

2.4 Gác tay cao, tập vận động nhẹ nhàng đầu ngón 2 Xử trí

2.1 Chảy máu: cắt bột, cầm máu, băng ép

2.2 Nhiễm khuẩn: nạo viêm, làm sạch, lấy kim kirschner cần Ghi chú:

- Với sở phẫu thuật chuyên ngành, có đủ trang thiết bị cần thiết phẫu thuật viên có kinh nghiệm tiến hành kỹ thuật, mang lại hiệu cao

- Sau phẫu thuật cần đặt nẹp bột, người bệnh vận động sớm

(118)

[Type text]

Gãy mỏm ròng rọc chiếm khoảng 3,4% thương tổn khuỷu tay, thường kèm với gãy lồi cầu trật khuỷu (có thể gây kẹt mảnh xương khớp) Điều trị bảo tồn định với trường hợp gãy di lệch

- Gãy mỏm ròng rọc xương cánh tay di lệch 1cm

- Gãy có mảnh xương kẹt khớp sau nắn chỉnh trật khớp khuỷu - Gãy kèm dấu hiệu tổn thương thần kinh trụ

- Gãy kèm dấu hiệu vững khuỷu với động tác vẹo III CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Gãy mỏm ròng rọc xương cánh tay địa người bệnh yếu kèm bệnh phối hợp can thiệp phẫu thuật

- Bộ dụng cụ kết hợp xương cho xương cánh tay

- Vít đường kính 3.5mm cỡ kim kirschner cỡ 3 Ngƣời bệnh gia đình

Được giải thích đầy đủ phẫu thuật, tai biến gặp sau phẫu thuật (tổn thương thần kinh trụ, nhiễm trùng, tai biến gây tê đám rối…) Nhịn ăn trước

(119)

[Type text]

- Tư người bệnh: nằm ngửa, tay gãy xi thân đặt bàn nhỏ - Đường mổ: Rạch da - 7cm dọc theo đường khuỷu từ mỏm lồi cầu xương cánh tay lên

- Mở cân bao khớp trước lồi cầu trong, tìm mặt gãy mỏm ròng rọc Chú ý bảo vệ chỗ bám vào vùng lồi cầu trong, làm máu tụ diện gãy khớp khuỷu

- Tìm mảnh xương gãy di lệch, mảnh xương kẹt khớp khuỷu cần tìm lần theo nguyên ủy khối gấp bị vào khớp, làm diện gãy

- Đặt lại xương: dùng kẹp săng giữ kéo mảnh gãy xuống đưa vào vị trí giải phẫu, áp vào mặt gãy đầu xương cánh tay tư khuỷu gấp 90° xoay cẳng tay vào

- Cố định: găm 02 kim kirschner 1.4 – 1.8mm, chếch từ ngoài, từ lên trên; kim chếch, kim ngang diện khớp

- Vít xốp nhỏ đường kính 3,5mm, chiều dài – 4cm bắt chếch qua diện gãy

- Với gãy cũ lấy mảnh gãy khỏi khớp khuỷu cần giải phóng nguyên ủy gấp cẳng tay khâu lại vào lồi cầu không tiêu

- Rửa vùng mổ, kiểm tra cầm máu - Đặt dẫn lưu nhỏ 24h

- Khâu phục hồi lớp cân, da theo giải phẫu - Băng vô khuẩn

- Nẹp bột cánh cẳng bàn tay khuỷu 90o tuần

Chú ý: Khi phẫu thuật tránh tổn thương chỗ bám vùng lồi cầu trong, tránh làm tổn thương thần kinh trụ Khi đặt kim Kirschner không để lồi lên nhiều da

(120)

[Type text]

2.2 Tình trạng vết mổ: sưng nề, chảy máu,… 2.3 Kháng sinh, giảm đau

2.4 Sau tuần tháo nẹp tập vận động khuỷu nhẹ nhàng Rút kim vít sau - tuần

2 Xử trí

2.1 Tụ máu: cắt nút lấy máu tụ

2.2 Nhiễm khuẩn : cắt sớm, nạo viêm, làm sạch, lấy kim Kirschner cần

7 CỐ ĐỊNH NẸP VÍT

GÃY THÂN HAI XƢƠNG CẲNG TAY NGƢỜI LỚN

Là loại gãy thân xương giới hạn từ khớp quay cổ tay 4cm lên tới lồi củ nhị đầu 2cm

(121)

[Type text]

- Gãy kín thân hai xương cẳng tay di lệch

- Gãy kín thân hai xương cẳng tay nắn bó khơng kết III CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Gãy kín thân hai xương cẳng tay trẻ em IV CHUẨN BỊ

1 Ngƣời thực hiệnPhẫu thuật viên bác sĩ chuyên khoa chấn thương chỉnh hình đào tạo

- Bộ dụng cụ kết hợp xương cho xương cẳng tay - Bộ nẹp vít 3.5mm cỡ

3 Ngƣời bệnh gia đình

Được giải thích đầy đủ phẫu thuật, tai biến gặp sau phẫu thuật (tổn thương thần kinh quay, trụ, nhiễm trùng, tai biến gây tê đám rối,…) Nhịn ăn trước

2.1 Tư người bệnh: nằm ngửa, tay gãy dạng 90° đặt bàn nhỏ 2.2 Đường mổ với xương quay

- Gãy 1/3 trên:

Rạch đường trước (Henry)

(122)

[Type text]

- Gãy 1/3 giữa: Có thể dùng đường rạch sau đường Henry, bộc lộ xương hướng trước tránh gây tụ máu Tách gân gan tay lớn gân gấp riêng ngón

- Gãy 1/3 dưới: hai đường rạch thường sử dụng đường phía ngồi phía sau

2.3 Đường mổ với xương trụ

- Đường mổ phía sau theo hướng từ mỏm khuỷu tới mỏm trâm trụ - Bóc tách cân nhẹ nhàng

2.4 Làm máu tụ diện gãy

2.5 Đặt lại xương: dùng kẹp giữ xương nhỏ đưa hai đầu gãy vào vị trí giải

phẫu, tư khuỷu duỗi với xương quay khuỷu gấp 90° kê ngả vào thân với xương trụ

2.6 Cố định

Đặt nẹp vít nhỏ - lỗ, đảm bảo đầu gãy cố định vít đường kính 3,5mm Chú ý kiểm tra sấp ngửa bàn tay mổ trường đặt nẹp vít thức

2.7 Rửa vùng mổ, kiểm tra cầm máu 2.8 Đặt hai dẫn lưu nhỏ 24giờ

2.9 Khâu phục hồi lớp cơ, cân, da theo giải phẫu 2.10 Băng vơ khuẩn

- Sau ngày tập vận động nhẹ nhàng 2 Xử trí

- Tụ máu: cắt nút lấy máu tụ

(123)

(124)

[Type text]

8 CỐ ĐỊNH ĐINH NỘI TỦY GÃY HAI XƢƠNG CẲNG TAY

Thường gặp sau chấn thương, ảnh hưởng nhiều tới chức cẳng bàn tay II CHỈ ĐỊNH

- Gãy kín thân hai xương cẳng tay di lệch

- Gãy kín thân hai xương cẳng tay nắn bó khơng kết III CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Gãy kín thân hai xương cẳng tay trẻ em (Gãy cành tươi) IV CHUẨN BỊ

- Bộ dụng cụ kết hợp xương cho xương cẳng tay - Bộ đinh nội tủy xương cẳng tay cỡ

1 Vô cảm: Gây tê đám rối thần kinh cánh tay gây mê

(125)

[Type text]

2.1 Tư người bệnh: nằm ngửa, tay gãy dạng 90° đặt bàn nhỏ 2.2 Đường mổ với xương quay

- Gãy 1/3 trên:

Rạch đường trước (Henry)

Bộc lộ vào phần ngửa dài khối cánh tay quay, tránh làm thương tổn bó mạch thần kinh quay

- Gãy 1/3 giữa: Có thể dùng đường rạch sau ngồi đường Henry, bộc lộ xương hướng trước tránh gây tụ máu Tách gân gan tay lớn gân gấp riêng ngón

2.5 Đặt lại xương: dùng kẹp giữ xương nhỏ đưa hai đầu gãy vào vị trí giải

phẫu, tư khuỷu duỗi với xương quay khuỷu gấp 90° nắn xương trụ

- Xương quay: cẳng tay duỗi, rạch da từ mỏm trâm quay lên 1,5cm, tách gân, dùi đóng đinh qua ổ gãy (từ diện gãy ngoại vi tới diện gãy trung tâm)

- Xương trụ: cẳng tay gấp 90°, rạch da từ mỏm khuỷu 1,5cm, tách gân tam đầu , bộc lộ mỏm khuỷu dùi đóng đinh xi dịng qua ổ gãy

2.9 Khâu phục hồi lớp cơ, cân, da theo giải phẫu 2.10 Băng vô khuẩn

(126)

[Type text]

- Nhiễm khuẩn: cắt sớm, nạo viêm, làm sạch, lấy đinh nội tủy cần

9 CỐ ĐỊNH ĐINH NỘI TỦY GÃY MỘT XƢƠNG CẲNG TAY

(127)

[Type text]

Thường gặp sau chấn thương, ảnh hưởng nhiều tới chức cẳng bàn tay II CHỈ ĐỊNH

- Gãy kín thân xương quay xương trụ cẳng tay di lệch

- Gãy kín thân xương quay xương trụ cẳng tay nắn bó khơng kết III CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Gãy kín thân xương quay xương trụ cẳng tay khơng di lệch - Gãy kín thân xương quay xương trụ cẳng tay trẻ em IV CHUẨN BỊ

- Bộ dụng cụ kết hợp xương cho xương cẳng tay - Bộ đinh nội tủy xương cẳng tay cỡ

2.1 Tư người bệnh: nằm ngửa, tay gãy dạng 45 độ đặt bàn nhỏ 2.2 Đường mổ với xương quay:

(128)

[Type text]

Rạch đường trước (Henry).Bộc lộ vào phần ngửa dài khối cánh tay quay, tránh làm thương tổn bó mạch thần kinh quay

- Gãy 1/3 giữa: Có thể dùng đường rạch sau ngồi đường Henry, bộc lộ xương hướng trước tránh gây tụ máu Tách gân gan tay lớn gân gấp riêng ngón

2.5 Đặt lại xƣơng: dùng kẹp giữ xương nhỏ đưa hai đầu gãy vào vị trí giải phẫu, tư khuỷu duỗi với xương quay khuỷu gấp 90° kê ngả vào thân với xương trụ

- Xương quay: cẳng tay duỗi, rạch da từ mỏm trâm quay lên 1,5cm, tách gân , dùi đóng đinh ngược dòng qua ổ gãy

- Xương trụ: cẳng tay gấp 90°, rạch da từ mỏm khuỷu 1,5cm, tách gân tam đầu , bộc lộ mỏm khuỷu dùi đóng đinh xi dịng qua ổ gãy

2.9 Khâu phục hồi lớp cơ, cân, da theo giải phẫu 2.10 Băng vô khuẩn

(129)

[Type text]

- Nhiễm khuẩn: cắt sớm, nạo viêm, làm sạch, lấy đinh nội tủy cần

10 CHUYỂN NGĨN CĨ CUỐNG MẠCH NI

(130)

[Type text]

địi hỏi kíp mổ có trình độ cao đầy đủ trang thiết bị, điều kiện vơ khuẩn cao

Thường dùng để tái tạo ngón ngón có chức quan trọng bàn tay

- Ngón cụt ngang khớp bàn ngón - Ngón cụt ngang ½ đốt bàn ngón III CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Mỏm cụt ngón sẹo co xấu - Mỏm cụt ngón nhiễm trùng

- Có nhiễm trùng, sẹo xấu biến dạng mạch máu ngón ngón IV CHUẨN BỊ

1 Ngƣời thực hiện: Phẫu thuật viên bác sĩ chuyên khoa bàn tay vi phẫu 2 Phƣơng tiện

- Bộ dụng cụ phẫu thuật bàn tay

- Bộ dụng cụ phẫu thuật vi phẫu kính vi phẫu có - Các dụng cụ chuyên sâu nẹp vít mini, cưa xương nhỏ 3 Ngƣời bệnh gia đình

Được giải thích đầy đủ phẫu thuật, tai biến gặp sau phẫu thuật (hoại tử ngón, nhiễm trùng, tai biến gây tê đám rối,…) Nhịn ăn trước

Nên tiến hành chụp hệ mạch máu bàn tay trước phẫu thuật để xác định mạch máu ngón 3, ngón có bình thường hay khơng

(131)

[Type text]

2.1 Tư người bệnh: nằm ngửa, tay gãy dạng đặt bàn nhỏ 2.2 Chuẩn bị mỏm cụt ngón

- Thơng thường mỏm cụt ngón cịn lại đốt bàn, da xung quanh gần bình thường Cắt bỏ sẹo đầu mỏm cụt theo kiểu khoanh tròn

- Rạch da từ đầu mỏm cụt uốn cong sang kẽ ngón 3, phía gan tay Tìm gân gấp dài ngón (thường tụt lên cao, tới sát nếp lằn cổ tay), xén gọn đầu gân gấp

- Phía mu tay theo đường hình chữ Z song song với gân duỗi ngón 1, tìm gân duỗi ngón 1, cắt gọn đầu gân

- Bóc tách xương đốt bàn ngón

- Bóc tách rộng hai mép da qua đường rạch từ ngón sang ngón để tạo đường nhận thần kinh mạch máu ngón 3, ngón chuyển sang, tránh không bị chèn ép, cong gấp

2.3 Bóc tách ngón (hoặc ngón 3)

- Phía mu tay rạch da theo hình chữ Z đốt ngón ngón 4, cắt ngang đứt rời gân lên cao 6cm 1/3 đốt bàn ngón

- Phía gan tay có hai đường rạch: đường từ kẽ ngón 3, uốn cong để nối với đường rạch từ ngón sang, đường rạch từ kẽ ngón 4, chạy song song khơng cắt ngang

- Da: có vạt da nối liền với ngón Đường rạch da phía gan tay xong, tiến hành tìm động tĩnh mạch thần kinh ngón tách lập chúng cao sát cung động mạch gan tay

- Phẫu tích gân gấp nơng sâu ngón lên cao 6cm

- Phẫu tích vào xương tiến hành cắt rời xương cưa rung nhỏ Sau cắt rời xương ta có ngón cắt rời: da, gân duỗi, gân gấp xương, lại cuống mạch thần kinh

(132)

[Type text]

- Phẫu thuật viên đưa ngón vị trí ngón với góc xoay tương ứng 120 - 135 độ Như phía phải hay phía trái động mạch phải góc lớn 120 độ để đạt lưu thơng tuần hồn tốt

- Đặt hai đầu xương cố định ngón vào gốc ngón nẹp vít mini kim kirschner Khâu nối gân gấp duỗi phương pháp Kessler cải tiến

2.5 Bỏ garo kiểm tra lưu thông máu 2.6 Đặt dẫn lưu nhỏ 48giờ

2.7 Khâu cầm máu kỹ đóng da 2.8 Băng vô khuẩn

2.9 Nếu cố định kim kirschner

Làm bột Iselin đặt ngón tư đối chiếu V THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1 Theo dõi

- Dùng kháng sinh, giảm đau - ngày

- Tình trạng vết mổ ngón 4: sưng nề, chảy máu,…

- Theo dõi ngón tay hồng ấm, cử động tốt, ngón tím, lạnh cảm giác dấu hiệu tắc mạch, hoại tử

2 Xử trí

- Tắc mạch sớm vịng 24 đầu nên phẫu thuật lại

- Nhiễm khuẩn: cắt sớm, nạo viêm, làm cắt cụt cần

11 PHẪU THUẬT CẤP CỨU BÀN TAY TỔN THƢƠNG GÂN GẤP, GÂN DUỖI VÙNG 4,

(133)

[Type text]

cổ tay tới hết 1/3 cẳng tay), hay gây di chứng kéo dài, ảnh hưởng tâm lý điều trị tốn

Lý tưởng tất tổn thương XỬ TRÍ đầu II CHỈ ĐỊNH

Các loại tổn thương gân gấp, gân duỗi III CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Khâu nối gân vết thương đứt gân ba tuần có nhiễm trùng

Phẫu thuật viên bác sĩ chuyên khoa chấn thương chỉnh hình đào tạo phẫu thuật bàn tay

- Bộ dụng cụ phẫu thuật bàn tay

- Kim chuyên dùng (chỉ monofile - 5/0) 3 Ngƣời bệnh gia đình

Được giải thích đầy đủ phẫu thuật, tai biến gặp sau phẫu thuật (tổn thương thần kinh, nhiễm trùng, dính gân, tai biến gây tê đám rối,…) Nhịn ăn trước

(134)

[Type text]

2.3 Rạch da theo đường chữ Z: mở rộng tùy theo thương tổn

2.4 Bóc tách tìm đầu gân phẫu tích đánh giá thương tổn bó mạch,

thần kinh (thần kinh giữa, bó mạch thần kinh trụ, bó mạch thần kinh quay).Tránh làm tổn thương, đụng dập đầu gân, đầu gân dập nát cần cắt gọn tới vùng lành, với nguyên tắc cắt lọc tiết kiệm tối đa

2.5 Dùng monofile - 5/0 khâu nối đầu gân tương ứng tận tận theo kỹ thuật Kessler, Kessler cải tiến, Kleinert Stuge Khâu nối tất gân điều kiện cho phép

2.6 Khâu nối động mạch tận tận 8/0 - 9/0, với kính vi phẫu có 2.7 Khâu nối thần kinh tận tận, khâu bao thần kinh, khâu bao bó

khâu đầu tận bó sợi thần kinh 8/0 - 9/0, với kính vi phẫu có

2.8 Rửa vùng mổ, kiểm tra cầm máu 2.9 Khâu phục hồi da nylon 2.10 Băng vô khuẩn

2.11 Đặt nẹp bột tư chùng gân

- Với khâu nối gân gấp : khớp cổ tay gấp 20 - 30 độ, khớp bàn ngón gấp 40 - 60 độ, khớp gian đốt gấp nhẹ

- Với khâu nối gân duỗi : khớp cổ tay duỗi 20 - 30 độ, khớp bàn ngón gấp - 10 độ, khớp gian đốt gấp nhẹ

- Tình trạng tồn thân: mạch, nhịp thở, nhiệt độ - Tình trạng vết mổ: sưng nề, chảy máu,… - Kháng sinh, giảm đau

- Tập phục hồi chức sớm 2 Xử trí

- Tụ máu: cắt nút lấy máu tụ, cầm máu

- Nhiễm khuẩn: cắt sớm, nạo viêm, làm sạch, thay băng hàng ngày

(135)

[Type text]

- Dính gân sau phẫu thuật: tùy tình mà tiến hành tập phục hồi chức phẫu thuật gỡ dính gân

12 PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ VẸO CỔ I ĐẠI CƢƠNG

Là bệnh xơ cứng Ức – Đòn - Chũm bẩm sinh (ƯĐC), làm cân cơ, gây nên vẹo cổ

Phẫu thuật điều trị vẹo cổ là: Cắt chỗ bám tận (chủ yếu) bám nguyên uỷ (có thể cắt nơi) ức - đòn - chũm

(136)

[Type text]

Thường phát sớm sau đẻ - tháng, điều trị phục hồi chức

II CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT

Chỉ định phẫu thuật vẹo cổ bẩm sinh người bệnh tuổi, điều trị bảo tồn thất bại

- Trẻ tuổi, chưa qua điều tri phục hồi chức - Dị tật nhẹ, biến dạng không rõ rệt

- Phẫu thuật viên thành thạo phẫu thuật chỉnh hình, nắm kỹ thuật mổ vùng ức - địn - chũm

- Gây mê nội khí quản, hồi sức tốt với bệnh nhi 2 Ngƣời bệnh

- Giải thích kỹ cho người nhà người bệnh (bố, mẹ BN) để hiểu rõ phẫu thuật việc tập luyện sau

- Hồ sơ bệnh án: đầy đủ xét nghiệm, phim X quang cột sống cổ, ký cam đoan mổ

V CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH 1 Vơ cảm: nội khí quản

2 Tƣ thế: Người bệnh nằm ngửa, độn cổ, sát trùng rộng vùng cổ, ngực 3 Kỹ thuật

- Đường rạch da: đường 5cm, từ bờ trên, đầu xương đòn - Tách tổ chức da, bộc lộ chỗ bám tận bó (bó ức bó địn) UĐC

- Phẫu tích cắt giải xơ bó này, cắt sát xương, cắt cứng (kê pine phía dưới)

(137)

[Type text]

- Cầm máu kỹ đóng vết mổ

VI THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN: 1 Theo dõi

- Kháng sinh – ngày - Giảm đau

- Sau mổ ngày cho tập vật lý trị liệu, tập 3-6 tháng 3 Xử trí

- Cầm máu kỹ đóng lớp

- Tụ máu vết mổ: tách chỉ, lấy máu tụ

13 PHẪU THUẬT KẾT HỢP XƢƠNG ĐÒN I ĐẠI CƢƠNG

- Gãy xương đòn chủ yếu điều trị bảo tồn - Tỷ lệ liền xương cao (trên 90%)

II CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT Không liền xương

2 Gãy có biến chứng: gãy xương hở, có tổn thương thần kinh, mạch máu

3 Gãy đầu ngồi xương địn, di lệch trật khớp cùng-địn, điều trị bảo tồn không kết

(138)

[Type text]

1 Gãy lệch

2 Gãy người già, trẻ em

3 Đang mắc bệnh nhiễm trùng khác IV CHUẨN BỊ

- Phẫu thuật viên thành thạo phẫu thuật kết hợp xương đòn đinh Kirschner nẹp vít

- Bộ dụng cụ phẫu thuật thông thường

- Bộ dụng cụ kết hợp xương: đinh Kirschner cỡ, khoan tay, khoan điện, kìm giữ xương…

- Giải thích kỹ cho người bệnh người nhà người bệnh để hiểu rõ phẫu thuật việc tập luyện sau

- Hồ sơ bệnh án: đầy đủ xét nghiệm, phim X quang khớp vai, ký cam đoan mổ

V CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH 1 Vô cảm

Gây mê nội khí quản 2 Tƣ

Người bệnh nằm ngửa, độn cao vai bên với gãy xương đòn, bộc lộ rõ vùng cổ, vai xương đòn

3 Kỹ thuật đóng đinh xƣơng địn

- Đường rạch: đường ngang, sát bờ xương đòn, dài khoảng 5- 8cm

(139)

[Type text]

- Dùng kìm giữ xương nâng đầu gãy xương đòn lên, luồn đinh Kirschner vào ống tuỷ khoan thủng đầu Nắn đầu diện gãy với đóng đầu đinh ngược vào đầu trong, sâu - cm

- Bẻ quặp đầu đinh 90° ( tránh đinh chui sâu vào lồng ngực sau)

- Cầm máu kỹ phục hồi phần mềm VI THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN 1.Theo dõi

- Chảy máu: nguy hiểm tai biến vào mạch máu địn, động tác nhẹ nhàng, phẫu tích vào xương địn ln ln sát bờ

- Tràn khí màng phổi đầu xương chọc vào màng phổi: có hội chứng tràn khí màng phổi

- Chụp Xquang kiểm tra sau mổ - Kháng sinh - ngày

- Băng Desault bất động xương địn tuần 2 Xử trí

- Cầm máu kỹ vết mổ

- Dẫn lưu màng phổi có hội chứng tràn khí màng phổi - Chăm sóc theo dõi nhiễm trùng vết mổ

14 PHẪU THUẬT TRẬT KHỚP CÙNG VAI - ĐÒN

Trật khớp vai - địn có độ Độ - điều trị bảo tồn Độ - đa số mổ Phẫu thuật điều tri trật khớp vai- địn nhằm mục đích phục hồi lại diện khớp vai- đòn, khớp quạ- đòn tái tạo dây chằng quạ - đòn

II CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT Trật khớp độ -

(140)

[Type text]

- Người già

- Bệnh nhiễm khuẩn tiến triển IV CHUẨN BỊ

Phẫu thuật viên thành thạo phẫu thuật trật khớp vai - đòn 3 Phƣơng tiện

- Bộ dụng cụ phẫu thuật thông thường

- Bộ dụng cụ kết hợp xương: đinh Kirschner cỡ, khoan tay, khoan điện, kìm giữ xương, vít xốp, vít xương loại…

- Giải thích kỹ cho người bệnh người nhà người bệnh để hiểu rõ phẫu thuật việc tập luyện sau

- Hồ sơ bệnh án: đầy đủ xét nghiệm, phim X quang khớp vai, ký cam đoan mổ

V.CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH 1 Vô cảm

Gây mê nội khí quản

2 Tƣ

Người bệnh nằm ngửa, độn cao vai bên với trật khớp, bộc lộ rõ vùng cổ, vai xương đòn

3 Kỹ thuật cố định khớp quạ địn vít xốp tái tạo dây chằng quạ đòn (Kỹ thuật Bosworth cải tiến)

- Rạch da theo đường trước, từ đầu ngồi xương địn đến khớp vai địn

- Bộc lộ diện khớp vai đòn quạ đòn

- Kiểm tra dây chằng, dây chằng quạ đòn

(141)

[Type text]

- Khâu lại dây chằng quạ đòn với dây chằng quạ mỏm vai không tiêu

- Cầm máu kỹ phục hồi phần mềm

Hình Phương pháp Bosworth cải tiến

VI THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN 1 Theo dõi

- Chụp Xquang kiểm tra sau mổ - Kháng sinh - ngày

- Băng Desault bất động vai - tuần 2 Xử trí

- Cầm máu kỹ vết mổ

- Chăm sóc theo dõi nhiễm trùng vết mổ 15 THAY KHỚP VAI

- Là phẫu thuật thay khớp vật liệu nhân tạo có gắn xi măng xương khơng

- Một ổ khớp vai nhân tạo thường có hai phần chính:

- Chi chỏm: chế tạo từ hợp kim sắt với thành phần kim loại khác titan, coban, crom, nhôm

- Ổ chảo: tạo từ loại nhựa tổng hợp đặc biệt có trọng lượng phân tử siêu cao đơn phối hợp với sợi cacbon

(142)

[Type text]

- Thoái hoá khớp vai người già 60 tuổi

- Gãy xương phức tạp vùng đầu xương cánh tay (độ theo Neer) III CHỐNG CHỈ ĐINH

- Viêm xương - khớp nhiễm trùng

- Người bệnh có bệnh lý tồn thân nặng: bệnh tim - mạch, gan - thận… IV CHUẨN BỊ

- Phẫu thuật viên thành thạo phẫu thuật thay khớp

- Kíp phụ (bao gồm PTV phụ dụng cụ viên) đào tạo quen với dụng cụ thay khớp phẫu thuật

- Gây mê nội khí quản, hồi sức tốt, quen với thay khớp (nhất gắn xi măng)

- Bộ dụng cụ đại phẫu thông thường

- Bộ dụng cụ thay khớp vai: Cưa rung để cắt chỏm, doa ổ khớp, khoan doa ống tuỷ, xi măng…

- Được giải thích kỹ để hiểu rõ phẫu thuật việc tập luyện sau

- Hồ sơ bệnh án: đầy đủ xét nghiệm, phim X quang télé CT khớp vai, ký cam đoan mổ

V.CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH 1 Vơ cảm: nội khí quản

2 Tƣ : Người bệnh nằm ngửa, kê cao vai 3 Kỹ thuật

- Rạch da: đường mổ từ phía trên, theo đường cong, ngồi khớp - đòn 1cm, dài 10cm

(143)

(144)

[Type text]

- Kỹ thuật thay khớp vai gồm bước

Bước 1: Cắt chỏm xương cánh tay

Bước 2: Doa ống tủy xương cánh tay

Bước 3: Chuẩn bị mặt khớp xương vai

Bước 4: Khoan tạo lỗ để cố định mặt khớp xương vai nhân tạo

(145)

[Type text]

Bước 6: Lắp phần chỏm xương cánh tay

Bước 7: Hoàn tất, kiểm tra đóng vết mổ

- Theo dõi huyết áp gắn xi măng - Kháng sinh - ngày sau mổ - Giảm đau cho người bệnh 2 Xử trí

(146)

[Type text]

16 PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ XƢƠNG BẢ VAI NHÔ CAO

1 Là bệnh lý bẩm sinh, thiếu số bám vào gai xương bả, làm xương bả vai nhơ cao, xương loạn sản méo mó

- Có thể nhơ cao bên (chủ yếu), bên

- Bệnh liên quan mật thiết tới dị tật bẩm sinh khung xương sườn, cột sống cổ

- Nếu dị tật nhẹ hình thể chức vùng vai thay đổi, khơng có định phẫu thuật

- Nếu biến dạng nhiều, gây cho trẻ lệch vai, lệch cổ phải can thiệp phẫu thuật

2 Chẩn đốn bệnh xương bả vai nhơ cao:

- Lâm sàng: Cho người bệnh làm động tác khớp vai (dạng, xoay, khép đưa lên cao) để quan sát, thấy lệch bên vai Khám: Xương bả vai bên bệnh nhỏ bên lành, méo mó nhơ cao Khi ấn vào xương , có cảm giác phím đàn khớp với xương bả vai lỏng lẻo Nếu dị tật nặng, trẻ bị vẹo cổ

- X quang: chụp X quang ngực thẳng CT để biết chiều (dài, rộng sâu) xương bả vai

(147)

[Type text]

- Chỉ định phẫu thuật xương bả vai nhơ cao hạn chế khơng biến dạng xương bả mà biến dạng cấu trúc vùng giải phẫu xơ cứng phần mềm xung quanh

- Chỉ định phẫu thuật xương bả vai nhô cao người bệnh tuổi, có lệch vai, vẹo cổ

III CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Trẻ tuổi

- Dị tật nhẹ, biến dạng không rõ rệt IV CHUẨN BỊ

- Phẫu thuật viên thành thạo phẫu thuật chỉnh hình, nắm kỹ thuật mổ vùng vai

- Gây mê nội khí quản, hồi sức tốt với bệnh nhi 2 Ngƣời bệnh

- Giải thích kỹ cho người nhà người bệnh (bố, mẹ BN) để hiểu rõ phẫu thuật việc tập luyện sau

3 Hồ sơ bệnh án: đầy đủ xét nghiệm, phim X quang CT xương bả, ký cam đoan mổ

V CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH 1 Vô cảm: nội khí quản

2 Tƣ thế: Người bệnh nằm sấp, bộc lộ rõ vùng vai gáy vùng lưng 3 Kỹ thuật (the Woodward)

- Đường rạch: Là đường thẳng từ gai sau đốt sống cổ thứ đến đốt sống ngực thứ

- Tách tổ chức da, bộc lộ bờ xương bả vai

- Phẫu tích cắt nguyên uỷ thang phần trám

(148)

[Type text]

- Khâu gấp thếp cân thang (để ngắn lại) khâu bờ tự với diện cắt nguyên uỷ

- Cầm máu kỹ đóng vết mổ - Băng Velpeau tuần

- Liệt đám rối thần kinh cánh tay: có biến dạng nặng, phẫu tích nhiều - Kháng sinh – ngày

- Giảm đau 3 Xử trí

- Cầm máu kỹ đóng lớp - Tụ máu: tách chỉ, lấy máu tụ

(149)

[Type text]

Gãy xương cánh tay có tổn thương mạch máu thần kinh tai nạn nặng thường gặp sống Nguyên nhân xảy tai nạn giao thông, tai nạn lao động, thể thao vật sắc chém trực tiếp vào cánh tay

Nếu khơng XỬ TRÍ kịp thời sở y tế chuyên sâu để lại di chứng nặng nề cho người bệnh

Gãy xương cánh tay có tổn thương mạch máu thần kinh định mổ tuyệt đối dù gãy kín hay gãy hở

( Bài viết không đề cập gãy xương cánh tay có tổn thương thần kinh cánh tay khơng kèm tổn thương mạch máu)

1 Gãy xương cánh tay tổn thương mạch máu thần kinh, phía đoạn chi gãy có tổn thương dập nát nhiều chấn thương trực tiếp (đã có định cắt cụt chi)

2 Gãy xương cánh tay tổn thương mạch máu thần kinh người bệnh có sốc chấn thương cần phải XỬ TRÍ tồn trạng trước tổn thương gãy xương phải XỬ TRÍ sau có khả giữ chi tổn thương IV CHUẨN BỊ

Phẫu thuật viên chuyên ngành chấn thương chỉnh hình có khả phẫu thuật mạch máu có kíp mổ mạch máu phối hợp

- Dây ga rô, khoan xương y tế, đinh nột tủy loại, nẹp vít cỡ - Bộ dụng cụ phẫu thuật mạch máu đầy đủ

- Chỉ khâu mạch máu cỡ (chỉ liền kim đơn sợi 4/0 - 5/0 - 6/0) 3 Ngƣời bệnh

(150)

[Type text]

4 Hồ sơ bệnh án: Theo quy định V CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH 1 Vô cảm: Gây mê nội khí quản 2 Phẫu thuật kết xƣơng

- Rạch da từ 13 - 15 cm trước cánh tay

- Đường vạch da kéo dài lên xuống tùy theo loại phương tiện dùng để kết hợp xương

- Bóc tách phần mềm theo lớp giải phẫu

- Chú ý đoạn 1/3 có chuyển hướng dây thần kinh quay tránh làm tổn thương thêm

- Bộc lộ diện gãy xương

- Đặt lại xương gãy theo trụ giải phẫu ý mảnh gãy

- Tùy theo tổn thương gãy kín hay gãy hở xương cánh tay mà kết xương nẹp vít hay đinh nội tủy:

+ Với trường hợp gãy hở phải ý cắt lọc vết thương tốt, kết hợp xương nẹp vít đinh phải cân nhắc ý yếu tố thời gian

+ Chúng thường phải cố định ngoại vi xương cánh tay vết thương gãy hở đến muộn giờ, gãy hở nhiễm trùng

- Sau cố định xương vững nhanh chóng chuyển sang phẫu thuật mạch máu thần kinh

3 Phẫu thuật nối mạch

- Nguyên tắc phục hồi lưu thông mạch máu đảm bảo thông tốt đoạn tổn thương Phẫu tích đủ rộng để miệng nối khơng bị căng Phần mạch tổn thương phải cắt đến tổ chức lành Dùng kháng sinh Heparin toàn thân Đường mổ vào tổn thương mạch máu hoàn toàn độc lập với đường mổ xương

(151)

[Type text]

đánh giá sau - tháng Ngược lại, mạch máu cần phải có kết sau nối mạch xong

- Khi hoàn thành phục hồi lưu thông mạch thần kinh nên đặt dẫn lưu ổ gãy xương cầm máu kỹ vết thương

- Khâu phục hồi vết thương VI ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT

- Cần đặt nẹp bột tăng cường sau mổ kết hợp xương nối mạch thần kinh

- Vận động ngón tay bên tổn thương thụ động chủ động - Kháng sinh chống đơng tồn thân từ - ngày

- Dẫn lưu rút sau 48 VII TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Nguy nhiễm khuẩn vết mổ cần điều trị kháng sinh theo kết nuôi cấy vi khuẩn làm kháng sinh đồ

- Nguy tắc mạch chi: Dùng thuốc chống đau tồn thân Nếu có tắc lại tiêm lượng xấu

- Cần theo dõi đặc biệt trường hợp gãy xương phức tạp kèm tổn thương đụng dập phần mềm lớn Nếu có biểu tắc mạch nhiễm trùng toàn trạng xấu, sốt cao cần XỬ TRÍ cắt cụt kịp thời để cứu tính mạng

18 CỐ ĐỊNH NẸP VÍT GÃY THÂN XƢƠNG CÁNH TAY

(152)

[Type text]

- Lựa chọn phương pháp phụ thuộc nhiều vào kiểu gãy cụ thể, yếu tố gây gãy xương, tuổi người bệnh, trình độ phẫu thuật viên phương tiện điều trị

- Đối với đa số gãy xương cánh tay điều trị khơng mổ có kết tốt, tỷ lệ liền xương cao

- Gãy thân xương cánh tay nắn bó bột khơng kết

- Gãy thân xương cánh tay có tổn thương động mạch cánh tay, có vết thương thấu khớp vai, khuỷu bên

- Người bệnh đa chấn thương có gãy xương cánh tay cần cố định sớm để tập phục hồi chức

- Tại vùng mổ có tượng viêm nhiễm phù nề phần mềm

- Rối loạn dinh dưỡng tổn thương gãy xương cánh tay (phù nề nhiều nốt phồng nước )

- Bệnh nội khoa toàn thân cần điều trị ổn định IV CHUẨN BỊ

Phẫu thuật viên chuyên ngành chấn thương chỉnh hình 2 Phƣơng tiện

Khoan xương, đinh Kirschner cỡ (nẹp xương cánh tay & vít xương cỡ)

3 Ngƣời bệnh: Vệ sinh toàn thân chỗ 4 Hồ sơ bệnh án: Theo mẫu quy định V CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH

(153)

[Type text]

- Rạch da đường trước 1/3 cánh tay 10 - 15 cm Tùy theo kiểu gãy đơn giản hay chéo vát mở rộng lên xuống theo rãnh Delta ngực máng nhị đầu Bộc lộ bảo vệ thần kinh quay

- Bộc lộ diện gãy xương cánh tay, ý mảnh rời (nếu có) - Đặt lại xương mảnh rời

- Khoan xương nẹp vít vững Yêu cầu phía ổ gãy phải bắt - vít

- Dẫn lưu ổ gãy

- Khâu phục hồi lớp giải phẫu VI ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT

- Tập vận động nhẹ nhàng vai khuỷu sau phẫu thuật - Kháng sinh dùng từ - ngày

- Dẫn lưu ổ gãy rút sau 48

- Nên đặt nẹp bó bột cánh cẳng bàn tay sau mổ tuần - Cắt vết mổ sau - tuần

- Hay gặp tai biến thần kinh quay

+ Q trình bóc tách phần mềm bộc lộ thần kinh quay để kết xương liệt thần kinh quay sau mổ Cần giải thích cho người bệnh trước mổ sau mổ Triệu chứng kết thúc sau mổ từ - tháng

+ Có thể làm đứt rời thần kinh quay mổ, cần phải nối lại thần kinh Prolene 5.0 & 6.0

- Q trình khoan xương bắt vít gây tổn thương động mạch cánh tay phía đối diện Khi tổn thương mạch máu cần phục hồi lại tuần hoàn sau kết hợp xương vững

(154)

[Type text]

19 NẮN GĂM KIM KIRSCHNER TRONG GÃY POUTEAU – COLLES (P – C)

- Gãy đầu xương quay phổ biến phòng cấp cứu Hay gặp trẻ lớn người già, người già nữ nữ chiếm 2/3

(155)

[Type text]

- Vấn đề phẫu thuật đặt người bệnh đến muộn can lệch ảnh hưởng lớn tới chức bàn tay

- Gãy Pouteau - Colles đến muộn

- Gãy Pouteau - Colles nắn kết - Gãy mở Pouteau - Colles

- Có viêm nhiễm phần mềm nơi gãy xương

- Rối loạn dinh dưỡng nặng gãy xương, xoa đắp thuốc Đơng y - Có bệnh toàn thân nặng cân điều trị ổn định

Phẫu thuật viên bác sĩ chuyên khoa chuyên ngành chấn thương chỉnh hình

2 Phƣơng tiện: Khoan xương, kim Kirschner cỡ 3 Ngƣời bệnh: Vệ sinh toàn thân, chỗ

4 Hồ sơ bệnh án: Theo quy định V CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH 1 Vô cảm

Gây mê nội khí quản đám rối thần kinh 2 Phẫu thuật kết xƣơng

- Rạch da phía đầu xương quay - Tách cân theo lớp giải phẫu

- Chú ý tránh nhánh cảm giác thần kinh quay nông da - Bộc lộ hai diện gãy xương quay

- Nắn di lệch

- Găm kim Kirchsner từ mỏm trâm quay phía sau xương quay - Kiểm tra độ vững

(156)

[Type text]

- Khôi phục phần mềm theo lớp giải phẫu VI ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT

- Có thể bột nẹp bột cẳng bàn tay sau phẫu thuật - Rút dẫn lưu sau 48

- Kháng sinh dùng từ - ngày - Rút đinh Kirchsner sau - tuần - Tập phục hồi chức sở VII TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Với gãy hở đề phòng nguy nhiễm khuẩn

(157)

[Type text]

20 CỐ ĐỊNH KIRSCHNER TRONG GÃY ĐẦU TRÊN XƢƠNG CÁNH TAY I ĐẠI CƢƠNG

- Gãy đầu xương cánh tay chiếm tỉ lệ nhỏ tổng số xương gãy tỉ lệ tăng so với tuổi thọ người dân

- Người già bị loãng xương ngã hay gãy đầu xương cánh tay

- Khi gãy đầu xương cánh tay phải ý di lệch nhiều hay thành phần chỏm xương cánh tay, mấu động lớn, mấu động bé thân xương

- Nếu có di lệch nhiều thành phần dễ bị hoại từ chỏm xương

- Người cao tuổi: Gãy đầu xương cánh tay di lệch 5mm

- Người lao động: Gãy di lệch bó bột khơng kết cần kết hợp xương nẹp vít vững

- Tại chỗ có viêm nhiễm, phù nề

- Tại chỗ có rối loạn dinh dưỡng tổn thương gãy xương sưng nề

- Người bệnh có bệnh tồn thân tiểu đường, bệnh tim cần điều trị ổn định IV CHUẨN BỊ

Phẫu thuật viên chuyên ngành chấn thương chỉnh hình 2 Phƣơng tiện: Khoan xương, kim Kirschner

3 Ngƣời bệnh: Vệ sinh toàn thân, chỗ 4 Hồ sơ bệnh án: Hồ sơ bệnh án theo quy định V CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH

1 Vô cảm: Gây mê nội khí quản gây tê đám rối thần kinh

(158)

[Type text]

- Đường rạch da theo rãnh Delta ngực kéo xuống theo bờ nhị đầu mỏm quạ đến 1/3 cánh tay

- Bóc tách Delta, tĩnh mạch đầu ngồi

- Bóc tách lớp theo giải phẫu lộ diện gãy xương, nắn chỉnh tốt xương gãy

- Xuyên đinh Kirchsner chéo vát 450 với diện gãy với bình diện khác Thường dùng đinh cỡ Ф 2,0 – 2,5 mm

- Kiểm tra độ vững sau kết hợp xương, cầm máu kỹ đặt dẫn lưu VI ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT

- Cần đặt nẹp treo tay, khuỷu 900 sau mổ

- Tùy theo mức độ vững ổ gãy mang nẹp từ – tuần - Kháng sinh dùng từ – ngày

- Dẫn lưu rút sau 48

- Tập phục hồi chức sau ngày - Kiểm tra XQ rút kim sau – tuần VII TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Nguy nhiễm khuẩn vết mổ cần điều trị theo kháng sinh đồ - Với gãy xương kín khả nhiễm khuẩn xảy

(159)

[Type text]

Hội chứng ống cổ tay bệnh thường gặp đa số phụ nữ tuổi từ 46 - 60 Bệnh làm đau tê khó chịu bàn tay giảm khả làm việc ảnh hưởng rõ rệt sống sinh hoạt Phẫu thuật giải ép thần kinh lựa chọn cần thiết có định Phẫu thuật đơn giản dễ làm thực tuyến sở kết sau mổ người bệnh bớt đau tê rõ rệt sớm trả lại chức làm việc cho bàn tay

- Người bệnh đau tê bàn tay kéo dài điều trị tiêm thuốc chống viêm đặt nẹp bột hạn chế vận động cổ tay từ - tuần, không hiệu

- Người bệnh đau tê bàn tay nhiều lần/ngày

- Nghi ngờ có u bao thần kinh u mỡ chèn ép cổ tay

- Hội chứng ống cổ tay gãy đầu xương quay can lệch kết hợp xương giải ép thần kinh ống cổ tay có kết tốt

- Người bệnh có bệnh tồn thân nặng - Tại vùng cổ tay có viêm nhiễm phù nề IV.CHUẨN BỊ

Phẫu thuật viên bác sĩ khoa chấn thương chỉnh hình đào tạo về phẫu thuật bàn tay

2 Phƣơng tiện: Dụng cụ mổ thông thường 3 Ngƣời bệnh: Vệ sinh toàn thân, chỗ 4 Bệnh án: Hồ sơ bệnh án theo quy định

(160)

[Type text]

2 Đƣờng mổ: Đường mổ đủ dài để kiểm soát ống cổ tay dây chằng vòng cổ tay Một số phẫu thuật viên đường mổ theo nếp gấp ô mô không qua nếp gấp cổ tay để tránh sẹo gây đau sau mổ

- Bóc tách phần mềm, lưu ý tránh nhánh cảm giác dây thần kinh Đa số cắt dây chằng vòng cổ tay đủ giải ép thần kinh Tuy nhiên, số trường hợp thần kinh bị xơ hóa teo hẹp việc bóc tách vỏ thần kinh phải thực với dụng cụ vi phẫu

- Cầm máu kỹ vết thương - Đặt 01 ống dẫn lưu

- Sau mổ đặt nẹp khơng cần đặt nẹp - Tập phục hồi chức nhẹ vùng cổ tay - Dùng kháng sinh - ngày

- Rút dẫn lưu sau 48 VII TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Nguy nhiễm khuẩn xảy

(161)

[Type text]

22 PHẪU THUẬT CAN LỆCH ĐẦU DƢỚI XƢƠNG QUAY

Gãy đầu xương quay loại gãy xương chi thường gặp trong chấn thương gặp lứa tuổi:

+ Người lớn tuổi gãy đầu xương quay đứng thứ hai sau gãy cổ xương đùi tỷ lệ phụ nữ gấp đôi nam giới

+ Người trẻ tuổi thường hay bị tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn tập thể dục thể thao…

Với tiến kỹ thuật chuẩn đốn cận lâm sàng kỹ thuật nắn bó bột gãy đầu xương quay thường XỬ TRÍ sớm, đạt kết tốt Tuy nhiên, có số trường hợp gãy đầu xương quay điều trị ban đầu khơng bó thuốc nam để lại di chứng đau cổ tay ảnh hưởng nặng nề đến chức vận động cổ tay, bàn tay Do vậy, phẫu thuật can lệch đầu xương quay lựa chọn việc điều trị đem lại chức vận động tốt cho người bệnh

- Gãy đầu xương quay di lệch tuần

- Can lệch đầu xương quay cổ tay biến dạng nhiều ảnh hưởng rõ rệt đến chức cổ bàn tay

- Tại chỗ có vết thương nhiễm trùng có rối loạn dinh dưỡng

- Tồn thân có biểu lỗng xương nhiều, có bệnh tăng huyết áp bị bệnh tiểu đường

Phẫu thuật viên chuyên ngành chấn thương chỉnh hình đào tạo

(162)

[Type text]

- Khoan xương y tế, dây garo, garo - Bộ dụng cụ mổ xương đầy đủ

- Nẹp vít xương cẳng tay loại nhỏ hình chữ T, chữ L 3 Ngƣời bệnh: Vệ sinh toàn thân, vệ sinh vùng mổ

4 Hồ sơ bệnh án: Theo quy định V CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH

1 Gây mê

Gây tê đám rối thần kinh cánh tay gây mê toàn thân 2 Phẫu thuật kết xƣơng

- Rạch da mặt trước cổ tay can xấu đầu xương quay di lệch phía trước chọn rạch da phía sau có di lệch sau

- Đường mổ dài từ – cm nếp gấp cổ tay tương ứng khoảng gian đốt II – III

Tách phần nếp gấp, gân duỗi theo lớp giải phẫu:

- Nếu đường mổ phía trước: Chú ý có động mạch quay sát vùng gãy xương xương quay

- Nếu đường mổ phía sau: Chú ý tránh làm tổn thương nhánh cảm giác thần kinh quay

+ Bọc lộ rõ diện xương gãy

+ Đục can xương nắn sửa di lệch chồng, di lệch góc

+ Cố định vững ổ gãy nẹp vít chữ T kim Kirschner + Kiểm tra độ vững ổ gãy sau kết hợp xương

+ Cầm máu kỹ vết mổ đặt ống dẫn lưu ổ gãy + Khâu phục hồi lớp theo giải phẫu

- Nếu kết hợp xương vững cho vận động khớp lân cận sớm

- Nếu kết hợp xương khơng vững cần phải bó bột cẳng bàn tay thêm – tuần

(163)

[Type text]

- Dẫn lưu rút sau 48 VII TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Nếu có nhiễm khuẩn vết mổ cần điều trị theo kháng sinh đồ

- Nếu xuyên kim Kirschner cố định ổ gãy phải lưu ý rút kim sau - tuần tránh để kim gây loét da tì đè

23 PHẪU THUẬT BÀN TAY CẤP CỨU CÓ TỔN THƢƠNG PHỨC TẠP

(164)

[Type text]

- Thương tích bàn tay tổn thương hay gặp, bao gồm tổn thương phần mềm, gân, cơ, mạch máu, thần kinh xương

- Vết thương bàn tay dễ nhiễm khuẩn dễ gây tàn phế

- Điều trị vết thương bàn tay đòi hỏi yêu cầu cao việc phục hồi giải phẫu chức chi

Vết thương bàn tay tùy theo mức độ cần XỬ TRÍ cấp cứu III CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Những phần chi thể dập nát khơng cịn khả bảo tồn

- Thương tích bàn tay nặng người bệnh có nguy cao suy kiệt, đái tháo đường, bệnh Raynaud… (chỉ giải cấp cứu, không cần giải tối đa)

Phẫu thuật viên phải hiểu nắm nguyên tắc phẫu thuật bàn tay

2 Phƣơng tiện dụng cụ

Bộ dụng cụ phẫu thuật bàn tay chuyên dụng kim khâu chuyên dụng

Người bệnh phải giải thích rõ ràng tình trạng thương tích, mục đích phẫu thuật, nguy xảy vơ cảm, phẫu thuật, biến chứng sau mổ, khả phục hồi sau phẫu thuật

Đầy đủ, có đủ xét nghiệm phim chụp X quang cần thiết cho phẫu thuật

(165)

[Type text]

- Dùng bàn chải gạc mềm đánh rửa kĩ vết thương xà phòng sạch, oxy già nước muối sinh lý

- Đặt garo gốc chi

- Rạch da: Tôn trọng thương tổn, rạch da theo nếp gấp sinh lý bàn tay

- Cắt lọc phần mềm tiết kiệm từ lớp nông vào đến lớp sâu theo giải phẫu bàn tay

- Phẫu tích nhẹ nhàng, khéo léo khơng gây sang chấn thêm phẫu thuật

- Kết hợp xương dụng cụ đơn giản phải vững, cấp cứu thường dùng kim Kirschner, dùng nẹp vít nhỏ có điều kiện

- Khâu nối gân gấp gân duỗi nylon không tiêu cỡ nhỏ 4-5/0 - Khâu nối thần kinh mạch máu kim chuyên dụng nhỏ 8-9/0

- Cầm máu kỹ đặt dẫn lưu cần thiết

- Có thể đóng da đơn khơng cần đóng cân tổ chức da - Sau phẫu thuật nên băng ép bất động nẹp bột tùy thuộc thương tổn - Thay băng lần đầu 24h sau phẫu thuật

- Theo dõi tình trạng toàn thân dấu hiệu sinh tồn - Điều trị kháng sinh, giảm đau, chống nề cho người bệnh - Bất động treo tay cao thân

- Tăng cường dinh dưỡng nâng cao sức đề kháng cho người bệnh - Tập vận động phục hồi chức sớm sau phẫu thuật

2 Xử trí

- Chảy máu: Băng ép cầm máu kĩ

(166)

[Type text]

(167)

[Type text]

24 CẮT DỊ TẬT DÍNH NGĨN BẰNG VÀ DƢỚI NGĨN TAY

- Dính ngón tay tình trạng khơng có kẽ ngón có kẽ ngón kẽ ngón nằm thấp so với vị trí bình thường

- Là bất thường bẩm sinh bàn tay thường gặp

- Mục đích giải phóng dính ngón gỡ bỏ trói buộc màng gian cốt ngón tái tạo lại kẽ ngón để ngón sau giải phóng thực chức ngón tay độc lập

Bất thường bẩm sinh dính ngón tay mức độ khác III CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh có chống định phẫu thuật nói chung bệnh lý đơng máu

- Người bệnh có nhiễm trùng bàn tay IV CHUẨN BỊ

- Người thực hiệnPhẫu thuật viên phải hiểu nắm nguyên tắc phẫu thuật bàn tay, kỹ thuật tách dính ngón tay

- Phương tiện dụng cụ: Bộ dụng cụ phẫu thuật bàn tay chuyên dụng kim khâu chuyên dụng, kính vi phẫu

- Người bệnh: Người bệnh phải giải thích rõ ràng tình trạng thương tích, mục đích phẫu thuật, nguy xảy vô cảm, phẫu thuật, biến chứng sau mổ, khả phục hồi sau phẫu thuật

- Người bệnh phải có hồ sơ bệnh án đầy đủ, có đủ xét nghiệm phim chụp X quang cần thiết cho phẫu thuật

(168)

[Type text] 2 Kỹ thuật

- Lên kế hoạch phẫu thuật: Thiết kế vạt da phía mu có kích thước hình dáng hợp lý để tạo kẽ ngón

- Thiết kế đường rạch da để tách ngón

- Tiến hành tách ngón: Rạch da bóc tách vạt da mặt mu gồm vạt kẽ ngón vạt bên sườn hai ngón, cắt bỏ sợi collagen căng ngang hai ngón Bóc vạt mặt gan tay Chú ý tránh làm tổn thương bó mạch thần kinh gan ngón Lấy bỏ phần lớp mỡ vạt da vùng gian ngón để thuận lợi cho việc đóng da giảm diện tích ghép da Trong trường hợp dính ngón phức tạp, cần có kế hoạch tách dính phần xương để đảm bảo chức cho ngón sau tách

- Tiến hành ghép da che phủ vùng thiếu da hai bên sườn ngón Trong phẫu thuật tách ngón thường ghép da dày toàn

- Băng ép nhẹ lên vung da ghép để đảm bảo cho da ghép bám sống tốt - Đặt nẹp bột cố định bàn ngón tay sau phẫu thuật

VI THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT

- Theo dõi toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn, tình trạng chỗ ngón sau tách

- Điều trị kháng sinh, giảm đau, chống nề - Thay băng hàng ngày

(169)

[Type text]

25 KỸ THUẬT GĂM KIM KIRSCHNER ĐIỀU TRỊ GẪY ĐỐT BÀN NHIỀU ĐỐT BÀN I ĐẠI CƢƠNG

- Gãy xương đốt bàn ngón tay di lệch, gấp góc điển hình gồ xương phía mu tay liên cốt co kéo Nhờ có dây chằng liên đốt bàn ngăn cản nên ngắn xương thường không nhiều, đốt bàn ngón di lệch ngắn xương nhiều khơng có dây chằng liên cốt bàn giữ hai bên Sau gãy xương đốt bàn ngắn làm giảm sức duỗi ngón tay

- Gãy xương đốt bàn chia thành gãy cổ, thân đốt bàn II CHỈ ĐỊNH

- Gãy xương đốt bàn ngón tay di lệch nhiều

- Can lệch, can xấu xương đốt bàn ngón tay gây ảnh hưởng đến chức bàn tay

- Người bệnh có chống định phẫu thuật nói chung: bệnh máu… - Nhiễm khuẩn bàn tay tiềm tàng

IV CHUẨN BỊ

- Người thực hiệnPhẫu thuật viên phải hiểu nắm nguyên tắc phẫu thuật bàn tay

- Phương tiện dụng cụ: Bộ dụng cụ phẫu thuật bàn tay chuyên dụng, kim Kirschner cỡ, khoan tay hay khoan điện, kìm cắt, kìm vặn kim khâu chuyên dụng

(170)

[Type text]

1 Vô cảm: Gây tê đám rối gây mê toàn thân 2 Kỹ thuật

- Ga rô gốc chi

- Rạch da: Đi mặt mu, đường bên vùng đốt bàn, tách gân duỗi sang bên

- Bộc lộ ổ gãy

- Lấy hết máu tụ tổ chức kẹt diện gãy - Nắn xương thẳng trục

- Dùng khoan kim Kirschner cỡ nhỏ khoan từ chỏm (vị trí lồi cầu ngoài)

- Kiểm tra độ vững diện gãy vận động khớp liền kề xương gãy

- Cầm máu kĩ khâu phục hồi lại giải phẫu phần mềm VI THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT

- Theo dõi toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn, chỗ vết mổ - Điều trị kháng sinh, giảm đau, chống nề

(171)

[Type text]

26 PHẪU THUẬT VIÊM TẤY BÀN TAY KỂ CẢ VIÊM BAO HOẠT DỊCH

- Viêm tấy bàn tay nhiễm trùng tổ chức cấu tạo nên bàn ngón tay, thường gây biến chứng nặng, diễn biến nặng nề gây tàn phế

- Chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời

- Khi viêm tấy chưa hình thành mủ: Điều trị kháng sinh liều cao, toàn thân, phổ rộng; bất động tay tư nghỉ ngơi Khi viêm tấy hóa mủ: Trích rạch dẫn lưu mủ cắt lọc tổ chức hoại tử

Viêm tấy bàn tay hóa mủ III CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Viêm tấy lan tỏa, chưa hóa mủ IV CHUẨN BỊ

Bộ dụng cụ phẫu thuật bàn tay chuyên dụng kim khâu chuyên dụng

Người bệnh phải giải thích rõ ràng tình trạng thương tích, mục đích phẫu thuật, nguy xảy vơ cảm, phẫu thuật, biến chứng sau mổ, khả phục hồi sau phẫu thuật

Đầy đủ, có đủ xét nghiệm phim chụp X quang cần thiết cho phẫu thuật

(172)

[Type text]

1 Vô cảm: Gây tê đám rối gây mê toàn thân 2 Kỹ thuật

- Sát trùng rộng rãi

- Ga rô gốc chi, khơng dồn máu

- Chín mé: Rạch hai bên ngón, mở hết khoang, cắt hết vách xơ, cắt lọc tổ chức hoại tử làm sạch, dẫn lưu gạc, để da hở

- Viêm mủ quanh móng: Rạch tháo mủ, cắt bỏ tổ chức phần mềm phủ lên gốc móng, cắt phần móng để dẫn lưu mủ

- Viêm tấy sâu kẽ ngón: Rạch dọc hai đường phía trước phía sau thơng để dẫn lưu mủ

- Áp xe khoang bàn tay: Rạch da theo nếp gấp gan tay, dẫn lưu mủ theo khoang

- Viêm khoang mô cái: Rạch tháo mủ hai đường thông nhau, gan tay mu tay

- Viêm mủ bao hoạt dịch gân gấp ngón 2, 3, 4: Rạch tháo mủ theo trục ngón, đường rạch lệch sau để tránh mạch máu thần kinh, rạch theo đường thẳng hay đường zich- zắc, đường rạch ngón 2, 3, phía bờ trụ, đường rạch ngón 1, phía bờ quay Đường rạch da đường rạch liên tục, đường rạch bao hoạt dịch đường rạch gián đoạn, để lại dây chằng vòng, cắt lọc bao gân bao hoạt dịch bị viêm, để da hở

- Viêm mủ bao hoạt dịch gân gấp ngón bao hoạt dịch quay: Rạch mở bao gân cổ tay nếp ô mô

- Viêm mủ bao hoạt dịch gân gấp ngón bao hoạt dịch trụ: Rạch mở bao gân cổ tay nếp mơ út, phía bờ quay

- Cầm máu kỹ, để da hở để dẫn lưu mủ - Bất động nẹp bột sau phẫu thuật

VI THEO DÕI VÀ CHĂM SÓC SAU MỔ

(173)

[Type text]

- Điều trị kháng sinh toàn thân, liều cao, phổ rộng - Điều trị chống viêm, chống nề

- Gác tay cao

- Thay băng ngày

(174)

[Type text]

27 PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ GẪY XƢƠNG ĐỐT NGĨN TAY BẰNG KIM KIRSCHNER HOẶC NẸP VÍT

Khi xương toàn vẹn thăng bằng, chức bằn tay tốt Gãy xương đốt ngón tay di lệch gây ảnh hưởng đến chức gấp duỗi ngón tay

- Gãy xương đốt ngón tay di lệch nhiều

- Can lệch, can xấu xương đốt ngón tay gây ảnh hưởng đến chức bàn tay

- Người bệnh có chống định phẫu thuật nói chung: bệnh máu… - Nhiễm khuẩn bàn tay tiềm tàng

IV CHUẨN BỊ

- Người thực hiệnPhẫu thuật viên phải hiểu nắm nguyên tắc phẫu thuật bàn tay

- Phương tiện dụng cụ: Bộ dụng cụ phẫu thuật bàn tay chuyên dụng, kim Kirschner cỡ, khoan tay hay khoan điện, kìm cắt, kìm vặn, nẹp vít nhỏ loại kim khâu chuyên dụng

(175)

[Type text]

- Ga rô gốc chi

- Rạch da: Đi mặt mu, đường bên vùng đốt bàn, tách gân duỗi sang bên

- Bộc lộ ổ gãy

- Lấy hết máu tụ tổ chức kẹt diện gãy - Nắn xương thẳng trục

- Dùng khoan kim Kirschner cỡ nhỏ khoan từ chỏm đốt bàn (vị trí lồi cầu)

Hoặc dùng nẹp vít cỡ nhỏ cố định xương gãy, phía phía ổ gãy phải vít

- Kiểm tra độ vững diện gãy vận động khớp liền kề ổ gãy - Cầm máu kĩ khâu phục hồi lại giải phẫu phần mềm

VI THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT

- Theo dõi toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn, chỗ vết mổ - Điều trị kháng sinh, giảm đau, chống nề

(176)

[Type text]

28 PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ NGĨN TAY CỊ SÚNG

- Ngón tay cị súng hay cịn gọi ngón tay lị xo bệnh lý viêm hẹp dây chằng vòng A1 gân gấp ngón tay gây nên

- Thường gặp ngón 1, gặp ngón khác - Bệnh bẩm sinh mắc phải

- Ngón tay cò súng gây ảnh hưởng đến chức bàn tay (gây đau gấp duỗi ngón), khơng đáp ứng với điều trị nội

- Người bệnh có nhiễm trùng bàn tay - Người bệnh nhỏ (dưới 24 tháng) IV CHUẨN BỊ

Bộ dụng cụ phẫu thuật bàn tay kim khâu chuyên dụng 3 Ngƣời bệnh

Người bệnh phải giải thích rõ ràng tình trạng thương tích, mục đích phẫu thuật, nguy xảy vô cảm, phẫu thuật, biến chứng sau mổ, khả phục hồi sau phẫu thuật

Đầy đủ, có đủ xét nghiệm cần thiết cho phẫu thuật V CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH

1 Vô cảm

(177)

[Type text]

- Dồn máu kỹ phía gốc chi, đặt ga rô gốc chi

- Rạch da: Ngang mức dây chằng vịng A1, tơn nếp gấp tự nhiên bàn tay

- Bộc lộ dây chằng vòng A1, kiểm tra thấy dây chằng vòng A1 viêm dầy, thắt nghẹt gân gấp Chú ý không làm tổn thương nhánh thần kinh

- Cắt dây chằng vịng A1, kiểm tra vận động ngón tay - Khâu vết mổ theo giải phẫu

VI THEO DÕI VÀ CHĂM SÓC SAU MỔ

- Theo dõi tồn trạng, dấu hiệu sinh tồn, tình trạng vết mổ - Điều trị kháng sinh dự phòng

- Hướng dẫn tập vận động sau mổ

(178)

[Type text]

Gãy cổ xương đùi loại gãy hay gặp người cao tuổi thường nguyên nhân trực tiếp ngã đập hông xuống cứng Đối với người 60 tuổi khả liền xương khó khăn phẫu thuật viên (PTV) thường lựa chọn giải pháp thay khớp háng

- Có nhiều phương pháp để kết hợp xương:

+ Kết hợp xương vít xốp có mở ổ gãy khơng mở ổ gãy + Kết hợp xương đinh nẹp khối

- Mục đích nhằm tạo điều kiện vận động sớm cho người bệnh để tránh biến chứng tỳ đè, viêm loét, viêm nhiễm đường tiết liệu

- Cho người bệnh gãy cổ xương đùi

- Người bệnh định thay khớp háng tồn III CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Viêm loét nhiễm trùng vùng mổ

- Người bệnh mắc bệnh nhiễm trùng cấp tính IV CHUẨN BỊ

Phẫu thuật viên chuyên ngành Chấn thương chỉnh hình 2 Phƣơng tiện

- Bàn chỉnh hình để kéo nắn

- Máy Xquang di động phịng mổ - Dụng cụ đo góc định vị

- Các loại vít với nẹp cỡ - Khoan khoan điện 3 Phía ngƣời bệnh

(179)

[Type text]

- Hồ sơ bệnh án đầy đủ theo quy định V CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH

1 Vô cảm

- Gây tê tủy sống

- Gây tê màng cứng

- Gây mê nội khí quản mask quản 2 Tƣ

Người bệnh nằm ngửa bàn chỉnh hình dạng chân kéo nắn chỉnh sửa diện di lệch hỗ trợ máy Xquang

3 Kỹ thuật

- Có thể kết hợp xương vít xốp rỗng nòng qua hỗ trợ C-arm - Đường rạch da dài khoảng 7cm theo đường trước

- Bộc lộ phần mềm xác định vùng mấu chuyển vùng cổ xương đùi, dùng kim định vị bắt vít kết hợp xương nẹp vít

- Khâu lại phần mềm theo giải phẫu VI THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Theo dõi huyết áp - Theo dõi chảy máu

(180)

[Type text]

30 PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG BÁN PHẦN VÀ TOÀN BỘ

Là phẫu thuật thay phần cổ chỏm xương đùi phần khung chậu (ổ cối) vật liệu nhân tạo có gắn xi măng không xi măng

II.CHỈ ĐỊNH

- Gãy cổ xương đùi người già

- Gãy cổ xương đùi người từ 60 tuổi trở lên

- Thối hóa khớp háng ngun nhân khác (bệnh lý khớp háng, di chứng sau chấn thương)

- Khớp giả cổ xương đùi

- Trong bệnh lý viêm cột sống dính khớp III CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Nhiễm trùng khớp háng

- Lao khớp háng giai đoạn tiến triển IV CHUẨN BỊ

- Phẫu thuật viên chuyên ngành chấn thương chỉnh hình nắm vững hiểu biết kỹ thuật thay khớp háng

- Phòng mổ đầy đủ điều kiện gây mê hồi sức tuyệt đối vô trùng 2 Phƣơng tiện

- Bộ dụng cụ thay tồn khớp háng có khơng xi măng 3 Ngƣời bệnh

- Cần giải thích để hiểu biết cách thủ thuật tiến hành quy trình luyện tập phục hồi chức sau mổ

- Hồ sơ bệnh án đầy đủ theo quy định

(181)

[Type text]

1 Tƣ ngƣời bệnh

- Nằm ngửa bàn mổ - Nằm nghiêng bàn mổ

- Tư người bệnh tùy thuộc vào đường mổ thói quen phẫu thuật viên

2 Vô cảm

- Gây mê nội khí quản mask quản 3 Kỹ thuật

- Đường rạch dài từ – 11cm tùy theo thói quen phẫu thuật viên mà dùng đường bên, đường trước bên, đường sau bên đường trước hồn tồn

- Bóc tách phần mềm bộc lộ vùng cổ chỏm xương đùi, vùng ổ cối

- Dùng dụng cụ thử cho phù hợp với kích thước cụ thể người bệnh

- Dùng xi măng sinh học khơng có xi măng tùy theo kỹ thuật chất lượng xương người bệnh khả tài

VI THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Tình trạng mạch huyết áp dùng xi măng - Tổn thương mạch máu thần kinh

- Tình trạng vững khớp nhân tạo

- Cần tập vận động sớm sau 48 hướng dẫn bác sĩ phẫu thuật kỹ thuật viên phục hồi chức

Lưu ý:

- Nếu thay khớp háng bán phần cần thay phần cổ chỏm xương đùi - Nếu thay khớp háng tồn phần cần phải thay diện tiếp khớp ổ cối với khớp nhân tạo

(182)

[Type text]

Là phương pháp dùng dụng cụ nẹp vít kèm theo vít nén ép để điều trị gãy đầu xương đùi Đây phương pháp kết hợp xương vững cho phép người bệnh tập vận động sớm sau phẫu thuật

- Gãy đầu xương đùi người trưởng thành III CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh có nhiễm khuẩn tiến triển - Gãy xương bệnh lý viêm xương

- Gãy đầu xương đùi trẻ em IV CHUẨN BỊ

- Phẫu thuật viên chuyên ngành chấn thương chỉnh hình năm vững hiểu biết kỹ thuật kết hợp xương

- Phòng mổ đầy đủ điều kiện, gây mê hồi sức tốt tuyệt đối vô trùng 2 Phƣơng tiện

- Một dụng cụ kết hợp xương - Khoan khoan điện

- Nẹp DCS kích thước khác 3 Ngƣời bệnh

1 Vô cảm

(183)

[Type text]

- Người bệnh nằm ngửa bàn chỉnh hình bàn mổ thơng thường - Rạch da theo đường sau dài – 10cm

- Nếu dùng kỹ thuật MIS đường rạch ngắn - Bộc lộ phần mềm sát với diện bám xương đùi - Làm ổ gãy nắn chỉnh diện di lệch

- Đặt dụng cụ kết hợp xương - Có khơng dẫn lưu

VI THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN - Tình trạng tồn thân

(184)

[Type text]

32 PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TRẬT KHỚP HÁNG BẨM SINH

Là bệnh hay gặp, tỷ lệ nữ gặp nhiều nam Đây phẫu thuật khó cần phải thực bác sĩ chuyên ngành chỉnh hình đặc biệt phẫu thuật chỉnh hình nhi

Người bệnh chẩn đoán trật khớp háng bẩm sinh dựa vào triệu chứng lâm sàng dấu hiệu Xquang

- Đang có bệnh lý nhiễm trùng cấp tính

- Vùng mổ có biểu viêm nhiễm da phần mềm IV CHUẨN BỊ

- Chuyên ngành chấn thương chỉnh hình - Chuyên ngành chấn thương chỉnh hình nhi 2 Phƣơng tiện

- Dụng cụ kết hợp xương - Khoan khoan điện 3 Ngƣời bệnh

Bố mẹ bệnh nhi người thân cận gia đình như: ơng bà nội ngoại cần giải thích rõ

- Gây tê tủy sống - Gây mê nội khí quản 2 Kỹ thuật

- Người bệnh nằm ngửa

(185)

[Type text]

- Bóc tách phần mềm

- Lưu ý: cắt diện bám thắt lưng chậu

- Tùy theo biến dạng trục xương đùi góc cổ thân xương đùi biến dạng ổ cối mà có can thiệp vào xương

- Người bệnh bó bột chậu lưng chân sau phẫu thuật VI THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Tình trạng tồn thân

(186)

[Type text]

33 PHẪU THUẬT KẾT HỢP XƢƠNG ĐIỀU TRỊ GẪY Ổ CỐI PHỨC TẠP I ĐẠI CƢƠNG

Gẫy trật khớp háng thương tổn nặng, người bệnh tử vong choáng máu

Gẫy ổ cối thường kèm theo trật khớp háng Các thể lâm sàng thường gặp:

- Trật khớp háng sau lên vỡ phần hõm khớp phía sau - Gẫy hai cột trụ ổ cối kèm theo trật khớp háng

- Gẫy vỡ hõm khớp kèm theo trật khớp háng vào trung tâm II CHỈ ĐỊNH

Có thể chế trực tiếp gián tiếp

- Khi tư háng đùi khép làm cho chỏm xương đùi di lệch lên sau làm phá vỡ thành ổ cối

- Nếu diện gẫy di lệch mảnh gẫy phía sau nhỏ, khớp cịn vững nên điều trị bảo tồn

III.CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Gẫy ổ cối mảnh phía sau lớn - Gẫy hai cột trụ ổ cối

- Gẫy ổ cối kèm theo trật khớp háng kèm theo gẫy phần chỏm xương đùi

- Phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình thành thạo phẫu thuật

- Dụng cụ viên thông thạo hiểu biết bước kỹ thuật, quan trọng phẫu thuật

(187)

[Type text]

- Bộ dụng cụ thay khớp háng toàn phần 3 Ngƣời bệnh

1 Tƣ ngƣời bệnh

- Người bệnh nằm ngửa phẫu thuật đường trước

- Người bệnh nằm chếch 60o sử dụng đường mổ trước bên sau bên

2 Vô cảm

- Gây mê nội khí quản - Gây tê tủy sống

- Gây tê màng cứng - Mask quản

3 Kỹ thuật

- Rạch da tổ chức phần mềm da

- Cắt phần mông nhỡ khối chậu hông mấu chuyển - Bộc lộ rõ diện gẫy ổ cối

- Lưu ý: tránh làm tổn thương thần kinh ngồi mạch máu

Tùy theo loại gẫy mà kết hợp xương vít tự nẹp vít chun ngành VI THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Tuân thủ nguyên tắc theo dõi hậu phẫu

- Vận động sớm hỗ trợ bác sĩ phẫu thuật kỹ thuật viên phục chức

(188)

[Type text]

QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN

CHUYÊN NGÀNH : NGOẠI KHOA

CHUYÊN KHOA PHẪU THUẬT CHẤN THƢƠNG CHỈNH HÌNH

(189)

[Type text]

MỤC LỤC

1/ Phẫu thuật làm cứng khớp gối Trang

2/ Điều trị can lệch có kết hợp xương

3/ Phẫu thuật gẫy trật khớp cổ chân

4/ Khâu nối thần kinh ngoại vi

5/ Gỡ dính thần kinh ngoại biên

6/ Cắt lọc tổ chức hoại tử 11

7/ Ghép da dầy toàn 13

8/ Đục nạo xương viêm chuyển tổ chức che xương 15

9/ Ghép xương đoạn xương 17

10/ Phẫu thuật đóng đinh xương đùi C.AM 19

11/ Cắt cụt mấu chuyển xương đùi 21

12/ Phẫu thuật viêm xương đùi 23

13/ Cố định điều trị gẫy hở xương đùi 25

14/ Néo ép buộc vòng thép xương bánh chè 27

15/ Tháo khớp gối 29

16/ Chọc hút máu tụ khớp gối 31

17/ Đóng đinh mở xương chày 32

18/ Nẹp vít than xương chày 34

19/ Phẫu thuật chỉnh hình bàn chân khoèo 36

20/ Tạo hình vạt da che phủ vạt trượt, xoay 40

21/ Điều trị khớp giả, khuyết hổng thân xương dài kết hợp xương bên trong, ghép xương nhân tạo tủy xương tự thân 43

22/ Kết hợp xương chày đinh có chốt không mở ổ gẫy 47

23/ Tháo bỏ ngón chân 50

24/ Tháo bỏ đốt bàn chân 52

25/ Chích rạch ổ áp xe 54

26/ Phẫu thuật giải ép khoang hội chứng chèn ép khoang cẳng chân 56

27/ Phẫu thuật giải ép khoang hội chứng chèn ép khoang cẳng tay 59

28/ Cắt u tế bào khổng lồ, ghép xương tụ thân 62

29/ Phẫu thuật cắt u xương sụn 65

30/ Phẫu thuật cắt u xơ chi chi 67

31/ Phẫu thuật lấy u xương dạng xương (Osteoid Osteoma) 69

32/ Cắt u nang tiêu xương (Bone Cyst), ghép xương 71

33/ Phẫu thuật giải ép khoang hội chứng chèn ép khoang bàn tay 74

34/ Phẫu thuật giải ép khoang hội chứng chèn ép khoang bàn chân 76

35/ Kết hợp xương nẹp vít gẫy đầu xương chầy 80

36 Phẫu thuật chuyển gân điều trị liệt thần kinh mác chung 82

37 Phẫu thuật điều trị chân chữ O 84

38 Phẫu thuật điều trị chân chữ X 86

39 Phẫu thuật điều trị co gân Achille 88

40 Phẫu thuật điều trị khớp giả xương chày 90

(190)

[Type text]

42 Phẫu thuật tạo hình hay thay dây chằng chéo trước khớp gối (mổ mở) 94

43 Cắt cụt cẳng chân 96

44 Cố định điều trị gẫy hở xương cẳng chân 100

45 Gẫy xương sên 103

46 Kết hợp xương điều trị gẫy xương bàn chân, ngón chân 105

47 Phẫu thuật điều trị gẫy mắt cá chân 107

48 Phẫu thuật nối gân Achille 109

49 Tháo nửa bàn chân trước 111

50 Kết hợp xương đinh nẹp khối hay nẹp vít điều trị gẫy liên mấu chuyển mấu chuyển xương đùi 113

51 Kết hợp xương đùi nẹp vít 117

52 Kết hợp xương gẫy mâm chày 119

53 Phẫu thuật cắt cụt đùi 121

54 Phẫu thuật gẫy ổ cối 126

55 Phẫu thuật thay khớp gối toàn 130

56 Phẫu thuật điều trị khuyết hổng phần mềm vùng gót, cổ chân vạt da cân hiển cuống ngoại vi 133

57 Phẫu thuật ghép da mỏng 138

58 Vạt cân da gan chân 142

59 Phẫu thuật điều trị khuyết hổng phần mềm 1/3 cẳng chân vạt bụng chân 145

(191)

HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 1 PHẪU THUẬT LÀM CỨNG KHỚP GỐI

Phẫu thuật làm cứng khớp gối nhằm tạo liền xương xương đùi xương chầy Phẫu thuật sử dụng điều trị số bệnh lý chấn thương khớp gối

- Trật khớp gối nặng

- Dị tật khớp gối đến muộn: dị tật gối cong lõm III CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Nhiễm trùng khớp gối

- Tổn thương phần mềm vùng gối cũ nhiều IV CHUẨN BỊ

- Bộ dụng cụ phẫu thuật xương - Đục xương cỡ, búa

- Garo garo chun

- Vít xương xốp đường kính 6.5mm - Cưa rung

- Gây tê tủy sống mê tồn thân - Người bệnh nằm ngửa, kê mơng

- Garo áp lực 350mmHg garo chun 1/3 đùi - Đường rạch da mặt trước khớp gối

- Phẫu tích vào khớp theo đường cạnh xương bánh chè, bộc lộ rõ đầu xương đùi đầu xương chầy

- Cắt bỏ diện sụn đầu xương đùi đầu xương chầy cưa rung đục xương

(192)

HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN

- Cố định hai ba vít xốp - Dẫn lưu vùng mổ

- Bất động sau phẫu thuật ống bột rạch dọc VI THEO DÕI

- Toàn trạng người bệnh - Dẫn lưu

- Vận động cảm giác bàn ngón chân VII XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Tổn thương mạch máu: cần phát sớm XỬ TRÍ kịp thời để phục hồi lưu thơng mạch máu bác sỹ chuyên khoa mạch máu

(193)

HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 2 ĐIỀU TRỊ CAN LỆCH CÓ KẾT HỢP XƢƠNG

Can lệch di chứng sau gẫy xương Do can lệch mà đoạn chi ngắn, trục chi biến dạng khả tỳ đè bị hạn chế, ảnh hưởng đến sinh hoạt, làm việc người bệnh

Can lệch gây biến dạng trục chi nhiều III CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Tình trạng chỗ tồn thân không cho phép

- Can lệch vừa phải, không ảnh hưởng nhiều đến chức vận động IV CHUẨN BỊ

- Garo garo chun

- Bộ dụng cụ phẫu thuật xương bản: pince, kéo, farabeuf, kìm cặp xương,…

- Phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình, phụ phẫu thuật dụng cụ viên

- Gây mê toàn thân chỗ - Sát khuẩn đoạn chi

- Garo sau dồn máu

- Rạch da, phẫu tích phần mềm vào xương

- Đục rời xương vị trí gãy cũ, phá bỏ can lệch, lưu ý giữ lại tổ chức can có nhiều xương xốp để ghép lại sau

- Nắn chỉnh xương vị trí giải phẫu, kiểm tra trục độ dài chi - Cố định xương nẹp vít đinh nội tủy đảm bảo vững - Bơm rửa

(194)

- Dẫn lưu vùng mổ

- Phục hồi giải phẫu phần mềm - Băng

VI THEO DÕI

- Biến chứng chảy máu - Biến chứng nhiễm trùng VII XỬ TRÍ TAI BIẾN

(195)

HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 3 PHẪU THUẬT GÃY TRẬT KHỚP CỔ CHÂN

Gãy trật khớp cổ chân thương tổn tương đối thường gặp Tổn thương xương kèm theo thường gãy hai mắt cá chân Thương tổn gãy hai mắt cá chân dẫn đến vững khớp cổ chân thường kèm theo trật khớp

- Gãy hai mắt cá di lệch, trật khớp cổ chân III CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh có chống định gây mê hồi sức IV CHUẨN BỊ

1 Dụng cụ

- Bộ dụng cụ mổ kết hợp xương - Nẹp nhỏ cỡ: lỗ, lỗ

- Vít xương đường kính 3.5mm vít xốp đường kính 4.5mm - Kim Kirchner cỡ từ 1.8 mm đến 2.6mm

- Garo garo chun

- Khoan y tế mũi khoan đường kính 2.7mm 3.5mm 2 Ngƣời thực

Phẫu thuật viên chuyên khoa chấn thương chỉnh hình, phụ phẫu thuật, dụng cụ viên

- Gây tê toàn thân tê tủy sống

- Garo 1/3 đùi, áp lực 350 mmHg garo chun

(196)

- Làm diện gãy, đặt lại mắt cá trong, cố định vít xốp kim Kirchner tùy theo kích thước mảnh gãy lớn hay nhỏ

- Làm diện gãy xương, đặt lại xương mác, tùy theo vị trí gãy cao hay thấp mà đặt nẹp lỗ hay lỗ, cố định với vít xương 3.5 mm vít xốp 4.5 mm

- Bơm rửa sạch, dẫn lưu vùng mổ xương mác - Đóng vết mổ theo lớp giải phẫu

- Nẹp cẳng bàn chân VI THEO DÕI

- Toàn trạng

- Vận động, cảm giác ngón chân - Dẫn lưu

VII XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Nhiễm trùng: thay kháng sinh, săn sóc chỗ

(197)

HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 4 KHÂU NỐI THẦN KINH NGOẠI VI

Tổn thương thần kinh ngoại vi tương đối thường gặp cấp cứu chấn thương Việc can thiệp khâu nối thần kinh sớm đầu thường đem lại kết khả quan Kỹ thuật khâu nối thần kinh có nhiều kỹ thuật khâu nối bao thần kinh, bó thần kinh hay bao – bó Bài viết trình bày kỹ thuật khâu nối bao thần kinh, kỹ thuật triển khai cấp cứu sở có chuyên khoa chấn thương chỉnh hình

- Tổn thương thần kinh ngoại vi vết thương III CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Mất đoạn thần kinh khâu nối trực tiếp - Dập nát thần kinh

IV CHUẨN BỊ

- Garo garo chun

- Bộ dụng cụ phẫu thuật bàn tay: pince, kéo, disquer, farabeuf - Kim nhỏ 6.0, 7.0 với kim tròn

- Gây tê vùng gây mê toàn thân

- Garo áp lực 250 mmHg chi 350 mmHg chi

- Đường rạch da tùy theo vị trí vết thương để mở rộng vết thương hai phía đảm bảo việc phẫu tích thần kinh rõ ràng

(198)

- Sửa sang hai đầu diện khâu nối, đảm bảo sạch, gọn dễ dàng cho khâu nối

- Khâu nối bao thần kinh kỹ thuật khâu vắt với nhỏ 6.0 7.0 hay nhỏ tùy theo kính dây thần kinh

- Bơm rửa, dẫn lưu vùng mổ cần - Đóng vết mổ theo lớp giải phẫu

- Nẹp bột bất động đoạn chi tư VI THEO DÕI

- Theo dõi tình trạng chảy máu - Theo dõi tình trạng nhiễm trùng

- Theo dõi đánh giá tiến triển hồi phục thần kinh lâm sàng, điện sinh lý thần kinh

VII XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Mổ lại có biến chứng chảy máu

- Thay kháng sinh, săn sóc vết thương có nhiễm trùng

(199)

HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 5 GỠ DÍNH THẦN KINH NGOẠI BIÊN

Dính thần kinh ngoại biên di chứng thường gặp chấn thương Dính thần kinh dẫn đến thần kinh bị chèn ép, gây rối loạn cảm giác biến chứng teo

- Dính thần kinh sau chấn thương III CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Tổn thương thần kinh bệnh lý nội khoa IV CHUẨN BỊ

- Garo garo chun

- Dao điện đơn cực lưỡng cực - Bộ dụng cụ phẫu thuật bàn tay

- Gây tê vùng gây mê toàn thân

- Garo áp lực 250mmHg chi 350 mmHg - Rạch da dọc theo đường dây thần kinh vị trí bị chèn ép - Phẫu tích tổ chức vào đến thần kinh

- Gỡ dính tổ chức xơ quanh thần kinh

- Một số trường hợp, phải chuyển chỗ thần kinh thần kinh trụ vị trí rãnh ròng rọc

(200)

HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 10

- Nẹp bất động đoạn chi cần thiết VI THEO DÕI

- Biến chứng chảy máu - Biến chứng nhiễm trùng VII XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG

- Băng ép nhẹ vùng mổ có biểu chảy máu Nếu khơng cải thiện phải mổ lại kiểm tra