NĐ-CP - HoaTieu.vn

6. Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không thực hiện được xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng và phải chuyển người bệnh hoặc mẫu bệnh phẩm đến cơ sở khám b[r]

CHÍNH PHỦ

- CỘNG HỊA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự - Hạnh phúc

-Số: 146/2018/NĐ-CP Hà Nội, ngày 17 tháng 10 năm 2018

NGHỊ ĐỊNH

QUY ĐỊNH CHI TIẾT VÀ HƯỚNG DẪN BIỆN PHÁP THI HÀNH MỘT SỐ ĐIỀU CỦA LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ

Căn cứLuật tổ chức Chính phủngày 19 tháng năm 2015;

Căn cứLuật bảo hiểm y tếngày 14 tháng 11 năm 2008 sửa đổi, bổ sung số điều theo Luật bảo hiểm y tế ngày 13 tháng năm 2014;

Theo đề nghị Bộ trưởng Bộ Y tế;

Chính phủ ban hành Nghị định quy định chi tiết hướng dẫn biện pháp thi hành số điều Luật bảo hiểm y tế.

Chương I

ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ Điều Nhóm người lao động người sử dụng lao động đóng

1 Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ tháng trở lên; người quản lý doanh nghiệp, đơn vị nghiệp ngồi cơng lập người quản lý điều hành hợp tác xã hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức

2 Người hoạt động không chuyên trách xã, phường, thị trấn theo quy định pháp luật

Điều Nhóm quan bảo hiểm xã hội đóng

1 Người hưởng lương hưu, trợ cấp sức lao động tháng

2 Người hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội tháng bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; công nhân cao su hưởng trợ cấp tháng theo quy định Chính phủ

4 Cán xã, phường, thị trấn nghỉ việc hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội tháng

5 Người lao động thời gian nghỉ việc hưởng chế độ thai sản sinh nhận nuôi nuôi

6 Người hưởng trợ cấp thất nghiệp

Điều Nhóm ngân sách nhà nước đóng

1 Cán xã, phường, thị trấn nghỉ việc hưởng trợ cấp tháng từ ngân sách nhà nước

2 Người hưởng trợ cấp sức lao động hưởng trợ cấp tháng từ ngân sách nhà nước

3 Người có cơng với cách mạng theo quy định Pháp lệnh ưu đãi người có cơng với cách mạng

4 Cựu chiến binh, gồm:

a) Cựu chiến binh tham gia kháng chiến từ ngày 30 tháng năm 1975 trở trước theo quy định khoản 1, 2, Điều Nghị định số 150/2006/NĐ-CP ngày 12 tháng 12 năm 2006 Chính phủ quy định chi tiết hướng dẫn thi hành số điều Pháp lệnh cựu chiến binh (sau gọi tắt Nghị định số 150/2006/NĐ-CP), sửa đổi, bổ sung khoản Điều Nghị định số 157/2016/NĐ-CP ngày 24 tháng 11 năm 2016 Chính phủ sửa đổi, bổ sung Nghị định số 150/2006/NĐ-CP ngày 12 tháng 12 năm 2006 Chính phủ quy định chi tiết hướng dẫn thi hành số điều Pháp lệnh cựu chiến binh (sau gọi tắt Nghị định số 157/2016/NĐ-CP)

b) Cựu chiến binh tham gia kháng chiến sau ngày 30 tháng năm 1975 quy định khoản Điều Nghị định số 150/2006/NĐ-CP ngày 12 tháng 12 năm 2006 Chính phủ quy định chi tiết hướng dẫn thi hành số điều Pháp lệnh cựu chiến binh khoản Điều Nghị định số 157/2016/NĐ-CP ngày 24 tháng 11 năm 2016 Chính phủ sửa đổi, bổ sung Nghị định số 150/2006/NĐ-CP Chính phủ, gồm:

- Quân nhân, công nhân viên quốc phòng hưởng trợ cấp theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09 tháng 11 năm 2011 Thủ tướng Chính phủ chế độ, sách đối tượng tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế Căm-pu-chi-a, giúp bạn Lào sau ngày 30 tháng năm 1975 phục viên, xuất ngũ, việc (sau gọi tắt Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg);

- Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp hoàn thành nhiệm vụ ngũ thời kỳ xây dựng bảo vệ Tổ quốc phục viên, nghỉ hưu chuyển ngành làm việc quan, tổ chức, doanh nghiệp;

- Dân quân, tự vệ tham gia chiến đấu, trực tiếp phục vụ chiến đấu sau ngày 30 tháng năm 1975 hưởng trợ cấp theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg

5 Người tham gia kháng chiến bảo vệ Tổ quốc, gồm:

a) Người tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước hưởng trợ cấp theo văn sau:

- Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 01 tháng 11 năm 2005 Thủ tướng Chính phủ chế độ, sách số đối tượng trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ chưa hưởng sách Đảng Nhà nước;

- Quyết định số 188/2007/QĐ-TTg ngày 06 tháng 12 năm 2007 Thủ tướng Chính phủ sửa đổi Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 01 tháng 11 năm 2005 Thủ tướng Chính phủ chế độ, sách số đối tượng trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ chưa hưởng sách Đảng Nhà nước;

- Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg ngày 27 tháng 10 năm 2008 Thủ tướng Chính phủ thực chế độ quân nhân tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước có 20 năm cơng tác qn đội phục viên, xuất ngũ địa phương;

b) Người hưởng trợ cấp theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg cựu chiến binh khoản Điều này;

c) Cán bộ, chiến sĩ Công an nhân dân tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước có 20 năm cơng tác Cơng an nhân dân việc, xuất ngũ địa phương hưởng trợ cấp theo Quyết định số 53/2010/QĐ-TTg ngày 20 tháng năm 2010 Thủ tướng Chính phủ chế độ cán bộ, chiến sĩ Công an nhân dân tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước có 20 năm cơng tác Công an nhân dân việc, xuất ngũ địa phương;

d) Thanh niên xung phong hưởng trợ cấp theo Quyết định số 170/2008/QĐ-TTg ngày 18 tháng 12 năm 2008 Thủ tướng Chính phủ chế độ bảo hiểm y tế trợ cấp mai táng phí niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp, Quyết định số 40/2011/QĐ-TTg ngày 27 tháng năm 2011 Thủ tướng Chính phủ quy định chế độ niên xung phong hoàn thành nhiệm vụ kháng chiến Nghị định số 112/2017/NĐ-CP ngày 06 tháng 10 năm 2017 Chính phủ quy định chế độ, sách niên xung phong sở miền Nam tham gia kháng chiến giai đoạn 1965 - 1975;

49/2015/QĐ-TTg ngày 14 tháng 10 năm 2015 Thủ tướng Chính phủ số chế độ, sách dân cơng hỏa tuyến tham gia kháng chiến chống Pháp, chống Mỹ, chiến tranh bảo vệ Tổ quốc làm nhiệm vụ quốc tế

6 Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân cấp đương nhiệm

7 Trẻ em tuổi

8 Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội tháng theo quy định pháp luật người cao tuổi, người khuyết tật, đối tượng bảo trợ xã hội

9 Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số sinh sống vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người sinh sống vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người sinh sống xã đảo, huyện đảo số đối tượng khác, cụ thể:

a) Người thuộc hộ gia đình nghèo theo tiêu chí thu nhập, người thuộc hộ nghèo đa chiều có thiếu hụt bảo hiểm y tế quy định Quyết định số 59/2015/QĐ-TTg ngày 19 tháng 11 năm 2015 Thủ tướng Chính phủ ban hành chuẩn nghèo tiếp cận đa chiều áp dụng cho giai đoạn 2016 - 2020 định khác quan có thẩm quyền sửa đổi, bổ sung thay chuẩn nghèo áp dụng cho giai đoạn;

b) Người dân tộc thiểu số sinh sống vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn theo quy định Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ;

c) Người sinh sống vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn theo quy định Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ;

d) Người sinh sống xã đảo, huyện đảo theo quy định Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ

10 Người phong tặng danh hiệu nghệ nhân nhân dân, nghệ nhân ưu tú thuộc họ gia đình có mức thu nhập bình quân đầu người tháng thấp mức lương sở theo quy định Chính phủ

11 Thân nhân người có cơng với cách mạng cha đẻ, mẹ đẻ, vợ chồng, liệt sỹ; người có cơng ni dưỡng liệt sỹ

12 Thân nhân người có cơng với cách mạng, trừ đối tượng quy định khoản 11 Điều này, gồm:

chiến; thương binh, bệnh binh suy giảm khả lao động từ 61% trở lên; người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học suy giảm khả lao động từ 61% trở lên

b) Con đẻ từ đủ tuổi trở lên người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học bị dị dạng, dị tật hậu chất độc hóa học khơng tự lực sinh hoạt suy giảm khả tự lực sinh hoạt hưởng trợ cấp hàng tháng

13 Thân nhân sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội ngũ, sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật công tác lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, người làm công tác yếu hưởng lương quân nhân, học viên yếu hưởng chế độ, sách theo chế độ, sách học viên trường quân đội, công an, gồm:

a) Cha đẻ, mẹ đẻ; cha đẻ, mẹ đẻ vợ chồng; người nuôi dưỡng hợp pháp thân, vợ chồng;

b) Vợ chồng;

c) Con đẻ, nuôi hợp pháp từ tuổi đến 18 tuổi; đẻ, nuôi hợp pháp từ đủ 18 tuổi trở lên tiếp tục học phổ thông

14 Người hiến phận thể người theo quy định pháp luật hiến ghép mô tạng

15 Người nước học tập Việt Nam cấp học bổng từ ngân sách Nhà nước Việt Nam

16 Người phục vụ người có cơng với cách mạng sống gia đình, gồm:

a) Người phục vụ Bà mẹ Việt Nam anh hùng;

b) Người phục vụ thương binh, bệnh binh suy giảm khả lao động từ 81% trở lên;

c) Người phục vụ người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học suy giảm khả lao động từ 81% trở lên

17 Người từ đủ 80 tuổi trở lên hưởng trợ cấp tuất tháng theo quy định pháp luật bảo hiểm xã hội

Điều Nhóm ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng

2 Người thuộc hộ gia đình nghèo đa chiều khơng thuộc trường hợp quy định điểm a khoản Điều Nghị định

3 Học sinh, sinh viên

4 Người thuộc hộ gia đình làm nơng nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp diêm nghiệp có mức sống trung bình theo quy định Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ

Điều Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình

1 Người có tên sổ hộ khẩu, trừ người thuộc đối tượng quy định Điều 1, 2, 3, Nghị định

2 Người có tên sổ tạm trú, trừ đối tượng quy định Điều 1, 2, , Nghị định đối tượng tham gia bảo hiểm y tế theo quy định khoản Điều

3 Các đối tượng sau tham gia bảo hiểm y tế theo hình thức hộ gia đình:

a) Chức sắc, chức việc, nhà tu hành;

b) Người sinh sống sở bảo trợ xã hội trừ đối tượng quy định Điều 1, 2, 3, Nghị định mà không ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế

Điều Nhóm người sử dụng lao động đóng

1 Thân nhân công nhân, viên chức quốc phòng phục vụ Quân đội, bao gồm đối tượng theo quy định điểm a, b c khoản 13 Điều Nghị định

2 Thân nhân công nhân công an phục vụ Công an nhân dân bao gồm đối tượng theo quy định điểm a, b c khoản 13 Điều Nghị định

3 Thân nhân người làm công tác khác tổ chức yếu, bao gồm đối tượng theo quy định điểm a, b c khoản 13 Điều Nghị định

Chương II

MỨC ĐÓNG, MỨC HỖ TRỢ TỪ NGÂN SÁCH NHÀ NƯỚC, PHƯƠNG THỨC ĐÓNG BẢO HIỂM Y TẾ CỦA MỘT SỐ ĐỐI TƯỢNG

Điều Mức đóng trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế

1 Mức đóng bảo hiểm y tế tháng đối tượng quy định sau:

- Người lao động thời gian nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau từ 14 ngày trở lên tháng theo quy định pháp luật bảo hiểm xã hội khơng phải đóng bảo hiểm y tế hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế;

- Người lao động thời gian bị tạm giam, tạm giữ tạm đình công tác để điều tra, xem xét kết luận có vi phạm hay khơng vi phạm pháp luật mức đóng tháng 4,5% 50% mức tiền lương tháng người lao động Trường hợp quan có thẩm quyền kết luận khơng vi phạm pháp luật, người lao động phải truy đóng bảo hiểm y tế số tiền lương truy lĩnh;

b) Bằng 4,5% tiền lương hưu, trợ cấp sức lao động đối tượng quy định khoản Điều Nghị định này;

c) Bằng 4,5% tiền lương tháng người lao động trước nghỉ thai sản đối tượng quy định khoản Điều Nghị định này;

d) Bằng 4,5% tiền trợ cấp thất nghiệp đối tượng quy định khoản Điều Nghị định này;

đ) Bằng 4,5% mức lương sở đối tượng khác;

e) Mức đóng bảo hiểm y tế đối tượng quy định Điều Nghị định sau: Người thứ đóng 4,5% mức lương sở; người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng 70%, 60%, 50% mức đóng người thứ nhất; từ người thứ năm trở đóng 40% mức đóng người thứ

Việc giảm trừ mức đóng bảo hiểm y tế theo quy định điểm thực thành viên tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình tham gia năm tài

2 Đối với đối tượng ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng khơng áp dụng giảm trừ mức đóng theo quy định điểm e khoản Điều

3 Trường hợp đối tượng quy định khoản Điều Nghị định có thêm nhiều hợp đồng lao động không xác định thời hạn hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ tháng trở lên đóng bảo hiểm y tế theo hợp đồng lao động có mức tiền lương cao

4 Trường hợp đối tượng tham gia bảo hiểm y tế theo quy định Điều Nghị định đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế khác quy định Điều 1, 2, Nghị định đóng bảo hiểm y tế theo thứ tự sau: Do người lao động người sử dụng lao động đóng; quan bảo hiểm xã hội đóng; ngân sách nhà nước đóng; người sử dụng lao động đóng

nước đóng góp đối tượng có trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế theo quy định Luật bảo hiểm y tế

Điều Mức hỗ trợ từ ngân sách nhà nước

1 Từ ngày Nghị định có hiệu lực thi hành, mức hỗ trợ từ ngân sách nhà nước cho số đối tượng sau:

a) Hỗ trợ 100% mức đóng bảo hiểm y tế người thuộc hộ gia đình cận nghèo sinh sống huyện nghèo theo Nghị số 30a/2008/NQ-CP ngày 27 tháng 12 năm 2008 Chính phủ chương trình hỗ trợ giảm nghèo nhanh bền vững huyện áp dụng chế, sách theo Nghị số 30a/2008/NQ-CP;

b) Hỗ trợ tối thiểu 70% mức đóng bảo hiểm y tế đối tượng quy định khoản Điều Nghị định này;

c) Hỗ trợ tối thiểu 30% mức đóng bảo hiểm y tế đối tượng quy định khoản Điều Nghị định

2 Trường hợp người thuộc nhiều đối tượng ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng quy định khoản Điều hưởng mức hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế theo đối tượng có mức hỗ trợ cao

3 Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương khả ngân sách địa phương nguồn hợp pháp khác, kể 20% số kinh phí quy định điểm a khoản Điều 35 Luật bảo hiểm y tế (nếu có) xây dựng trình Hội đồng nhân dân cấp tỉnh định mức hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế cao mức hỗ trợ tối thiểu quy định khoản Điều

Điều Phương thức đóng bảo hiểm y tế số đối tượng

1 Đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp sức lao động, trợ cấp bảo hiểm xã hội tháng ngân sách nhà nước đảm bảo quy định Điều khoản Điều Nghị định này: Hằng tháng, quan bảo hiểm xã hội thực đóng bảo hiểm y tế cho đối tượng từ nguồn kinh phí chi trả lương hưu, trợ cấp bảo hiểm xã hội ngân sách nhà nước đảm bảo

2 Đối với đối tượng quy định khoản 3, 8, 11, 12 16 Điều Nghị định này: Hằng quý, quan lao động - thương binh xã hội chuyển kinh phí từ nguồn thực sách ưu đãi người có cơng với cách mạng, nguồn thực sách bảo trợ xã hội vào quỹ bảo hiểm y tế Chậm đến ngày 15 tháng 12 năm, quan lao động - thương binh xã hội phải thực xong việc tốn, chuyển kinh phí vào quỹ bảo hiểm y tế năm

100% mức đóng bảo hiểm y tế: Hằng quý, quan bảo hiểm xã hội tổng hợp số thẻ bảo hiểm y tế phát hành số tiền đóng, hỗ trợ đóng theo Mẫu số Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này, gửi quan tài để chuyển kinh phí vào quỹ bảo hiểm y tế theo quy định khoản Điều Thời điểm để tính số tiền phải đóng: Các đối tượng lập danh sách năm, tính tiền đóng từ ngày 01 tháng 01; đối tượng bổ sung năm, tính tiền đóng từ ngày xác định Quyết định phê duyệt danh sách quan nhà nước có thẩm quyền

4 Đối với đối tượng quy định khoản Điều Nghị định (trừ người tham gia bảo hiểm y tế thuộc đối tượng khác, hưởng lương hưu, trợ cấp bảo hiểm xã hội, trợ cấp ưu đãi người có cơng với cách mạng): Định kỳ 03 tháng, 06 tháng 12 tháng, quan quản lý đối tượng thực đóng bảo hiểm y tế cho đối tượng

5 Đối với học sinh, sinh viên quy định khoản Điều Nghị định này:

a) Định kỳ 03 tháng, 06 tháng 12 tháng, học sinh, sinh viên cha, mẹ, người giám hộ học sinh, sinh viên có trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế phần thuộc trách nhiệm đóng theo quy định khoản Điều 10 Nghị định cho quan bảo hiểm xã hội;

b) Ngân sách nhà nước hỗ trợ sau:

- Học sinh, sinh viên theo học sở giáo dục sở giáo dục nghề nghiệp trực thuộc bộ, quan trung ương ngân sách trung ương hỗ trợ Định kỳ 03 tháng, 06 tháng 12 tháng, Bảo hiểm xã hội cấp tỉnh tổng hợp số thẻ bảo hiểm y tế phát hành, số tiền thu học sinh, sinh viên số tiền ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng theo Mẫu số Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này, gửi Bảo hiểm xã hội Việt Nam tổng hợp, gửi Bộ Tài để chuyển kinh phí vào quỹ bảo hiểm y tế theo quy định khoản Điều

- Học sinh, sinh viên theo học sở giáo dục sở giáo dục nghề nghiệp khác ngân sách địa phương, bao gồm phần ngân sách trung ương hỗ trợ (nếu có), nơi sở giáo dục đặt trụ sở hỗ trợ, không phân biệt hộ thường trú học sinh, sinh viên Định kỳ 03 tháng, 06 tháng 12 tháng, quan bảo hiểm xã hội tổng hợp số thẻ bảo hiểm y tế phát hành, số tiền thu học sinh, sinh viên số tiền ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng theo Mẫu số Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này, gửi quan tài để chuyển kinh phí vào quỹ bảo hiểm y tế theo quy định khoản Điều

6 Đối với đối tượng ngân sách nhà nước hỗ trợ phần mức đóng bảo hiểm y tế quy định khoản Điều Nghị định này:

b) Định kỳ 03 tháng, 06 tháng 12 tháng, quan bảo hiểm xã hội tổng hợp số thẻ bảo hiểm y tế phát hành, số tiền thu người tham gia số tiền ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng theo Mẫu số Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này, gửi quan tài để chuyển kinh phí vào quỹ bảo hiểm y tế theo quy định khoản Điều

7 Đối với đối tượng tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình quy định Điều Nghị định này: Định kỳ 03 tháng, 06 tháng 12 tháng, người đại diện hộ gia đình thành viên hộ gia đình tham gia bảo hiểm y tế nộp tiền đóng bảo hiểm y tế theo quy định khoản Điều 10 Nghị định cho quan bảo hiểm xã hội

8 Đối với đối tượng tham gia bảo hiểm y tế theo quy định Điều Nghị định này, tháng người sử dụng lao động đóng bảo hiểm y tế cho đối tượng với việc đóng bảo hiểm y tế cho người lao động theo quy định từ nguồn sau:

a) Đối với đơn vị sử dụng ngân sách nhà nước ngân sách nhà nước đảm bảo;

b) Đối với đơn vị nghiệp sử dụng kinh phí đơn vị theo quy định pháp luật chế tự chủ đơn vị nghiệp công lập;

c) Đối với doanh nghiệp sử dụng kinh phí doanh nghiệp

9 Cơ quan tài quy định phân cấp quản lý ngân sách cấp có thẩm quyền bảng tổng hợp đối tượng, kinh phí ngân sách nhà nước đóng, hỗ trợ đóng quan bảo hiểm xã hội chuyển đến, có trách nhiệm chuyển kinh phí vào quỹ bảo hiểm y tế quý lần Chậm đến ngày 15 tháng 12 năm phải thực xong việc chuyển kinh phí vào quỹ bảo hiểm y tế năm

10 Đối với đối tượng quy định khoản 15 Điều Nghị định này, quý quan, đơn vị, tổ chức cấp học bổng đóng bảo hiểm y tế theo quy định vào quỹ bảo hiểm y tế

Điều 10 Xác định số tiền đóng, hỗ trợ số đối tượng nhà nước điều chỉnh mức đóng bảo hiểm y tế, điều chỉnh mức lương sở

1 Đối với nhóm đối tượng quy định Điều Nghị định mà ngân sách nhà nước hỗ trợ 100% mức đóng bảo hiểm y tế:

a) Số tiền ngân sách nhà nước đóng, hỗ trợ đóng tháng xác định theo mức đóng bảo hiểm y tế nhân (x) với mức lương sở Khi nhà nước điều chỉnh mức đóng bảo hiểm y tế, điều chỉnh mức lương sở, số tiền ngân sách nhà nước đóng, hỗ trợ đóng điều chỉnh kể từ ngày áp dụng mức đóng bảo hiểm y tế mới, mức lương sở mới;

2 Đối với nhóm đối tượng ngân sách nhà nước hỗ trợ phần mức đóng bảo hiểm y tế quy định khoản Điều Nghị định này:

a) Số tiền đóng người tham gia hỗ trợ ngân sách nhà nước tháng xác định theo mức đóng bảo hiểm y tế nhân (x) với mức lương sở thời điểm người tham gia đóng bảo hiểm y tế;

b) Khi Nhà nước điều chỉnh mức đóng bảo hiểm y tế, điều chỉnh mức lương sở, người tham gia ngân sách nhà nước khơng phải đóng bổ sung khơng hồn trả phần chênh lệch điều chỉnh mức đóng bảo hiểm y tế, mức lương sở thời gian lại mà người tham gia đóng bảo hiểm y tế

3 Đối với nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình quy định Điều Nghị định này:

a) Số tiền đóng người tham gia tháng xác định theo mức đóng bảo hiểm y tế nhân (x) với mức lương sở thời điểm đóng bảo hiểm y tế;

b) Khi Nhà nước điều chỉnh mức đóng bảo hiểm y tế, điều chỉnh mức lương sở, người tham gia đóng bổ sung khơng hồn trả phần chênh lệch điều chỉnh mức đóng bảo hiểm y tế, mức lương sở thời gian lại mà người tham gia đóng bảo hiểm y tế

4 Đối tượng tham gia vào ngày tháng số tiền đóng bảo hiểm y tế xác định theo tháng kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế

Chương III

THẺ BẢO HIỂM Y TẾ

Điều 11 Lập danh sách cấp thẻ bảo hiểm y tế số đối tượng

1 Người sử dụng lao động lập danh sách tham gia bảo hiểm y tế nhóm đối tượng quy định Điều Nghị định

2 Cơ sở giáo dục, sở giáo dục nghề nghiệp có trách nhiệm lập danh sách tham gia bảo hiểm y tế đối tượng thuộc phạm vi quản lý theo quy định khoản 15 Điều 3, khoản Điều Nghị định

4 Đối với người hiến phận thể theo quy định pháp luật, quan bảo hiểm xã hội giấy viện sở khám bệnh, chữa bệnh nơi người hiến phận thể cấp cho đối tượng để cấp thẻ bảo hiểm y tế

5 Ủy ban nhân dân xã có trách nhiệm lập danh sách đối tượng quy định Điều 2; khoản 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 16 17 Điều 3; khoản 1, Điều Điều Nghị định

6 Danh sách đối tượng tham gia bảo hiểm y tế lập theo Mẫu số Mẫu số Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định

Điều 12 Thẻ bảo hiểm y tế

Thẻ bảo hiểm y tế quan bảo hiểm xã hội phát hành, phản ánh thông tin sau:

1 Thông tin cá nhân người tham gia bảo hiểm y tế, bao gồm: Họ tên; giới tính; ngày tháng năm sinh; địa nơi cư trú nơi làm việc

2 Mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định Điều 14 Nghị định

3 Thời điểm thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng

4 Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu

5 Thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên đối tượng trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh Thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục thời gian sử dụng ghi thẻ bảo hiểm y tế lần sau nối tiếp lần trước; trường hợp gián đoạn tối đa không 03 tháng

Người quan có thẩm quyền cử công tác, học tập, làm việc theo chế độ phu nhân, phu quân đẻ, nuôi hợp pháp 18 tuổi theo bố mẹ công tác nhiệm kỳ quan Việt Nam nước ngồi thời gian nước ngồi tính thời gian tham gia bảo hiểm y tế

Người lao động lao động nước ngồi thời gian tham gia bảo hiểm y tế trước lao động nước tính thời gian tham gia bảo hiểm y tế tham gia bảo hiểm y tế nước thời gian 30 ngày kể từ ngày nhập cảnh

Người lao động thời gian làm thủ tục chờ hưởng chế độ trợ cấp thất nghiệp theo quy định Luật việc làm thời gian tham gia bảo hiểm y tế trước tính thời gian tham gia bảo hiểm y tế

dân, công an nhân dân tổ chức yếu chưa tham gia bảo hiểm y tế thời gian tính thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục

6 Ảnh người tham bảo hiểm y tế (trừ trẻ em tuổi) trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế khơng có giấy tờ xác nhận nhân thân có ảnh quan, tổ chức có thẩm quyền cấp Giấy xác nhận Cơng an cấp xã giấy tờ khác có xác nhận sở giáo dục, sở giáo dục nghề nghiệp nơi quản lý học sinh, sinh viên, giấy tờ chứng minh nhân thân hợp pháp khác

Điều 13 Thời hạn thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng

1 Đối với đối tượng quy định khoản Điều 2, thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng từ tháng hưởng trợ cấp thất nghiệp ghi định hưởng trợ cấp thất nghiệp quan nhà nước cấp có thẩm quyền

2 Đối với đối tượng quy định khoản Điều Nghị định này:

a) Trường hợp trẻ em sinh trước ngày 30 tháng 9: Thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng đến hết ngày 30 tháng năm trẻ đủ 72 tháng tuổi;

b) Trường hợp trẻ sinh sau ngày 30 tháng 9: Thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng đến hết ngày cuối tháng trẻ đủ 72 tháng tuổi

3 Đối với đối tượng quy định khoản Điều Nghị định này, thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng từ ngày hưởng trợ cấp xã hội định Ủy ban nhân dân cấp huyện

4 Đối với đối tượng quy định khoản Điều 3, đối tượng quy định khoản Điều Nghị định mà ngân sách nhà nước hỗ trợ 100% mức đóng bảo hiểm y tế, thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng từ ngày xác định định phê duyệt danh sách quan nhà nước có thẩm quyền

5 Đối với đối tượng quy định khoản 10 Điều Nghị định này, thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng từ ngày xác định Quyết định phê duyệt danh sách quan nhà nước có thẩm quyền

6 Đối với đối tượng quy định khoản 14 Điều Nghị định này, thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng sau hiến phận thể

7 Đối với đối tượng quy định khoản Điều Nghị định này:

a) Thẻ bảo hiểm y tế cấp năm cho học sinh sở giáo dục phổ thơng, đó:

- Đối với học sinh lớp 12: Thẻ có giá trị sử dụng đến hết ngày 30 tháng năm

b) Thẻ bảo hiểm y tế cấp năm cho học sinh, sinh viên sở giáo dục đại học, sở giáo dục nghề nghiệp, đó:

- Đối với học sinh, sinh viên năm thứ khóa học: Thẻ có giá trị sử dụng từ ngày nhập học, trừ trường hợp thẻ học sinh lớp 12 giá trị sử dụng;

- Đối với học sinh, sinh viên năm cuối khóa học: Thẻ có giá trị sử dụng đến ngày cuối tháng kết thúc khóa học

8 Đối với đối tượng khác, thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng từ ngày người tham gia nộp tiền đóng bảo hiểm y tế Trường hợp đối tượng quy định khoản Điều 4, Điều Nghị định tham gia bảo hiểm y tế lần đầu tham gia không liên tục từ 03 tháng trở lên năm tài thẻ bảo hiểm y tế có thời hạn sử dụng 12 tháng kể từ ngày thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng theo quy định điểm c khoản Điều 16 Luật bảo hiểm y tế

9 Giá trị sử dụng thẻ bảo hiểm y tế quy định Điều tương ứng số tiền đóng bảo hiểm y tế theo quy định, trừ đối tượng trẻ em tuổi

Chương IV

MỨC HƯỞNG, THỦ TỤC KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

Điều 14 Mức hưởng bảo hiểm y tế trường hợp quy định khoản và khoản Điều 22 Luật bảo hiểm y tế

1 Người tham gia bảo hiểm y tế khám bệnh, chữa bệnh theo quy định Điều 26, 27 28 Luật bảo hiểm y tế; khoản Điều 22 Luật bảo hiểm y tế quỹ bảo hiểm y tế tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh phạm vi hưởng với mức hưởng sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối tượng quy định khoản 3, 4, 8, 9, 11 17 Điều Nghị định này;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khơng áp dụng giới hạn tỷ lệ tốn thuốc, hóa chất, vật tư y tế dịch vụ kỹ thuật theo quy định Bộ trưởng Bộ Y tế đối với:

- Người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945;

- Người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm 1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945;

- Thương binh, người hưởng sách thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả lao động từ 81% trở lên;

- Thương binh, người hưởng sách thương binh, thương binh loại B, bệnh binh điều trị vết thương, bệnh tật tái phát;

- Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả lao động từ 81 % trở lên;

- Trẻ em tuổi

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã;

d) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trường hợp chi phí cho lần khám bệnh, chữa bệnh thấp 15% mức lương sở;

đ) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên có số tiền chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh năm lớn 06 tháng lương sở, trừ trường hợp tự khám bệnh, chữa bệnh không tuyến;

e) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối tượng quy định khoản Điều 2, khoản 12 Điều khoản Điều Nghị định này;

g) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối tượng khác;

h) Người bệnh sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến chẩn đoán, định điều trị chuyển để quản lý, theo dõi, cấp phát thuốc sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã theo quy định Bộ trưởng Bộ Y tế quỹ bảo hiểm y tế chi trả phạm vi hưởng mức hưởng quy định điểm a, b, đ, e g khoản Điều

2 Trường hợp người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có mức hưởng cao quy định khoản Điều

3 Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự khám bệnh, chữa bệnh khơng tuyến, sau sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến sở khám bệnh, chữa bệnh khác quỹ bảo hiểm y tế tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo mức hưởng quy định khoản Điều 22 Luật bảo hiểm y tế, trừ trường hợp sau: cấp cứu; điều trị nội trú phát bệnh khác ngồi phạm vi chun mơn sở khám bệnh, chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt khả chuyên môn sở khám bệnh, chữa bệnh

Điều đến khám bệnh, chữa bệnh trạm y tế tuyến xã giáp ranh tỉnh giáp ranh

5 Trường hợp chuyển đổi mức hưởng bảo hiểm y tế mức hưởng bảo hiểm y tế tính từ thời điểm thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng

Điều 15 Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1 Người tham gia bảo hiểm y tế đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh phải xuất trình giấy tờ tùy thân có ảnh quan, tổ chức có thẩm quyền cấp Giấy xác nhận Công an cấp xã giấy tờ khác có xác nhận sở giáo dục nơi quản lý học sinh, sinh viên; giấy tờ chứng minh nhân thân hợp pháp khác

2 Trẻ em tuổi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế Trường hợp trẻ chưa cấp thẻ bảo hiểm y tế phải xuất trình giấy chứng sinh giấy khai sinh; trường hợp phải điều trị sau sinh mà chưa có giấy chứng sinh thủ trưởng sở khám bệnh, chữa bệnh cha mẹ người giám hộ trẻ ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để làm toán theo quy định khoản Điều 27 Nghị định chịu trách nhiệm việc xác nhận

3 Người tham gia bảo hiểm y tế thời gian chờ cấp lại thẻ, đổi thẻ bảo hiểm y tế đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình giấy hẹn cấp lại thẻ, đổi thẻ bảo hiểm y tế quan bảo hiểm xã hội tổ chức, cá nhân quan bảo hiểm xã hội ủy quyền tiếp nhận hồ sơ cấp lại thẻ, đổi thẻ cấp theo Mẫu số Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định loại giấy tờ chứng minh nhân thân người

4 Người hiến phận thể đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình giấy tờ quy định khoản khoản Điều Trường hợp phải điều trị sau hiến thủ trưởng sở khám bệnh, chữa bệnh nơi lấy phận thể người bệnh thân nhân người bệnh ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để làm toán theo quy định khoản Điều 27 Nghị định chịu trách nhiệm việc xác nhận

5 Trường hợp chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh, người tham gia bảo hiểm y tế phải xuất trình hồ sơ chuyển tuyến sở khám bệnh, chữa bệnh giấy chuyển tuyến theo Mẫu số Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định Trường hợp giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng đến hết ngày 31 tháng 12 đợt điều trị chưa kết thúc sử dụng giấy chuyển tuyến đến hết đợt điều trị

Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có giấy hẹn khám lại sở khám bệnh, chữa bệnh theo Mẫu số Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định

người bệnh sở khám bệnh, chữa bệnh làm thủ tục chuyển đến khoa, phòng điều trị khác sở khám bệnh, chữa bệnh để tiếp tục theo dõi, điều trị chuyển tuyến đến sở khám bệnh, chữa bệnh khác xác định tuyến khám bệnh, chữa bệnh

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khơng có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm cung cấp cho người bệnh viện giấy tờ, chứng từ hợp lệ liên quan đến chi phí khám bệnh, chữa bệnh để người bệnh tốn trực tiếp với quan bảo hiểm xã hội theo quy định Điều 28, 29 30 Nghị định

7 Người tham gia bảo hiểm y tế thời gian công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tương đương với sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi thẻ bảo hiểm y tế phải xuất trình giấy tờ quy định khoản khoản khoản Điều giấy tờ sau (bản chụp): giấy cơng tác, định cử học, thẻ học sinh, sinh viên, giấy tờ chứng minh đăng ký tạm trú, giấy chuyển trường

8 Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, quan bảo hiểm xã hội không quy định thêm thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thủ tục quy định Điều Trường hợp sở khám bệnh, chữa bệnh, quan bảo hiểm xã hội cần chụp thẻ bảo hiểm y tế, giấy tờ liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh người bệnh để phục vụ cho công tác quản lý phải tự chụp, khơng u cầu người bệnh chụp chi trả cho khoản chi phí

Chương V

HỢP ĐỒNG KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ Điều 16 Hồ sơ ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1 Trường hợp ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh lần đầu, hồ sơ gồm:

a) Công văn đề nghị ký hợp đồng sở khám bệnh, chữa bệnh;

b) Bản giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh quan nhà nước có thẩm quyền cấp cho sở khám bệnh, chữa bệnh;

c) Bản chụp có đóng dấu sở định phân hạng bệnh viện cấp có thẩm quyền (nếu có) định tuyến chun mơn kỹ thuật cấp có thẩm quyền sở khám bệnh, chữa bệnh ngồi cơng lập;

2 Trường hợp sở khám bệnh, chữa bệnh quan có thẩm quyền phê duyệt bổ sung chức năng, nhiệm vụ, phạm vi chuyên môn, hạng bệnh viện, sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm thơng báo cho quan bảo hiểm xã hội để bổ sung vào hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế Trong thời hạn 10 ngày làm việc kể từ ngày nhận văn phê duyệt sở khám bệnh chữa bệnh gửi đến, quan bảo hiểm xã hội có trách nhiệm hoàn thành việc ký kết bổ sung phụ lục hợp đồng giao kết hợp đồng

Điều 17 Nội dung hợp đồng, điều kiện ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế sở khám bệnh, chữa bệnh

1 Nội dung hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế lập theo Mẫu số Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định Tùy theo điều kiện sở khám bệnh, chữa bệnh, quan bảo hiểm xã hội sở khám bệnh, chữa bệnh thống bổ sung nội dung hợp đồng không trái quy định pháp luật bảo hiểm y tế

2 Điều kiện để ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế sở khám bệnh, chữa bệnh gồm:

a) Có đủ điều kiện hoạt động khám bệnh, chữa bệnh theo quy định pháp luật khám bệnh, chữa bệnh quan có thẩm quyền cấp giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh;

b) Đảm bảo việc cung ứng thuốc, hóa chất, vật tư y tế phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn sở khám bệnh, chữa bệnh

Điều 18 Ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1 Trường hợp ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh lần đầu:

a) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi 01 hồ sơ theo quy định Điều 16 Nghị định đến quan bảo hiểm xã hội;

b) Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ (theo ngày ghi dấu công văn đến), quan bảo hiểm xã hội phải thực xong việc xem xét hồ sơ ký hợp đồng Trường hợp không đồng ý ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế phải có văn trả lời nêu rõ lý

2 Thời hạn có hiệu lực hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế:

a) Thời hạn hợp đồng từ ngày 01 tháng 01 đến hết ngày 31 tháng 12 năm, tối đa không 36 tháng;

c) Trường hợp ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế năm, sở khám bệnh, chữa bệnh quan bảo hiểm xã hội hoàn thành việc ký hợp đồng năm sau trước ngày 31 tháng 12 năm

Trước hợp đồng hết hiệu lực 10 ngày, sở khám bệnh, chữa bệnh quan bảo hiểm xã hội thỏa thuận gia hạn thỏa thuận tiếp tục thực hợp đồng phụ lục hợp đồng phụ lục có giá trị pháp lý, trừ có thỏa thuận khác

3 Các khoản chi phí khám bệnh, chữa bệnh trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đến khám bệnh, chữa bệnh trước ngày 01 tháng 01 viện kể từ ngày 01 tháng 01 thực sau:

a) Trường hợp sở khám bệnh, chữa bệnh tiếp tục ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tính vào chi phí khám bệnh, chữa bệnh năm sau;

b) Trường hợp sở khám bệnh, chữa bệnh không tiếp tục ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tính vào chi phí khám bệnh, chữa bệnh năm

4 Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế phải quy định rõ phương thức tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế phù hợp với điều kiện sở khám bệnh, chữa bệnh

5 Các bên có trách nhiệm bảo đảm quyền lợi người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế theo quy định pháp luật bảo hiểm y tế không làm gián đoạn việc khám bệnh, chữa bệnh người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế

Điều 19 Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trạm y tế xã, phường, nhà hộ sinh cơng lập, phịng khám đa khoa khu vực, sở khám bệnh, chữa bệnh của quan, đơn vị, trường học

1 Đối với trạm y tế xã, phường, nhà hộ sinh cơng lập phịng khám đa khoa khu vực

a) Cơ quan bảo hiểm xã hội ký hợp đồng với trung tâm y tế huyện bệnh viện huyện sở khám bệnh, chữa bệnh khác Sở Y tế phê duyệt để thực khám bệnh, chữa bệnh trạm y tế xã, phường, nhà hộ sinh cơng lập, phịng khám đa khoa khu vực cho người tham gia bảo hiểm y tế;

b) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế quy định điểm a khoản có trách nhiệm cung ứng thuốc, hóa chất, vật tư y tế cho trạm y tế xã, phường, nhà hộ sinh công lập, phịng khám đa khoa khu vực tốn chi phí sử dụng giường bệnh (nếu có) dịch vụ kỹ thuật y tế thực phạm vi chuyên môn; đồng thời theo dõi, giám sát tổng hợp để toán với quan bảo hiểm xã hội

khỏe ban đầu theo quy định khoản Điều 34 Nghị định này), quan bảo hiểm xã hội ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp với quan, đơn vị, trường học

Điều 20 Quyền trách nhiệm quan bảo hiểm xã hội thực hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1 Quyền quan bảo hiểm xã hội:

a) Thực quy định Điều 40 Luật bảo hiểm y tế;

b) Yêu cầu sở khám bệnh, chữa bệnh thực chuyển liệu điện tử để thực giám định tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định Bộ trưởng Bộ Y tế

2 Trách nhiệm quan bảo hiểm xã hội:

a) Thực theo quy định Điều 41 Luật bảo hiểm y tế;

b) Trong 10 ngày đầu tháng đầu kỳ ký hợp đồng, cung cấp cho sở khám bệnh, chữa bệnh danh sách người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu theo Mẫu số Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định vào đầu quý điện tử văn có ký tên đóng dấu;

c) Bảo đảm tuân thủ quy định pháp luật khám bệnh, chữa bệnh, quy chế quản lý hồ sơ bệnh án theo quy định Bộ trưởng Bộ Y tế;

d) Phối hợp với sở khám bệnh, chữa bệnh việc tiếp nhận, kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; thu hồi, tạm giữ thẻ bảo hiểm y tế xử lý theo thẩm quyền trường hợp vi phạm; hỗ trợ ứng dụng công nghệ thông tin giám định tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho sở khám bệnh, chữa bệnh;

đ) Bảo vệ quyền lợi người tham gia bảo hiểm y tế; giải theo thẩm quyền kiến nghị, khiếu nại, tố cáo chế độ bảo hiểm y tế;

e) Hoàn thiện hệ thống giám định bảo đảm trì tiếp nhận, phản hồi kịp thời việc tiếp nhận liệu điện tử, kết giám định khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định Bộ trưởng Bộ Y tế

Điều 21 Quyền trách nhiệm sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1 Quyền sở khám bệnh, chữa bệnh:

2 Trách nhiệm sở khám bệnh, chữa bệnh:

a) Thực theo quy định Điều 43 Luật bảo hiểm y tế;

b) Bảo đảm cung ứng thuốc, hóa chất, vật tư y tế dịch vụ kỹ thuật phù hợp tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định Bộ trưởng Bộ Y tế;

c) Gửi liệu điện tử để phục vụ quản lý khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế sau kết thúc lần khám bệnh kết thúc đợt điều trị ngoại trú kết thúc đợt điều trị nội trú người bệnh theo quy định Bộ trưởng Bộ Y tế;

d) Gửi liệu điện tử chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đề nghị tốn chậm vịng 07 ngày làm việc kể từ ngày kết thúc việc khám bệnh, chữa bệnh người bệnh theo quy định Bộ trưởng Bộ Y tế

Điều 22 Sửa đổi, bổ sung hợp đồng

1 Trong trình thực hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, bên có yêu cầu sửa đổi, bổ sung nội dung hợp đồng phải thơng báo văn cho bên biết trước 30 ngày nội dung cần sửa đổi, bổ sung hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

2 Trong trường hợp hai bên thỏa thuận nội dung sửa đổi, bổ sung hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế việc sửa đổi, bổ sung hợp đồng thực việc ký kết phụ lục hợp đồng giao kết hợp đồng

3 Trong trường hợp hai bên không thỏa thuận việc sửa đổi, bổ sung nội dung hợp đồng tiếp tục thực hợp đồng giao kết

Điều 23 Các trường hợp chấm dứt hợp đồng

1 Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chấm dứt hoạt động, giải thể, phá sản bị thu hồi Giấy phép hoạt động

2 Hai bên thỏa thuận thống chấm dứt hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định pháp luật

Trong thời hạn 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận thơng báo, quan quản lý có trách nhiệm có văn đề nghị sở khám bệnh, chữa bệnh giải trình văn nội dung liên quan đến kiến nghị hành vi vi phạm

Sau nhận văn đề nghị giải trình quan quản lý, sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm gửi văn giải trình cho quan quản lý kèm theo chứng chứng minh (nếu có)

Sau nhận văn giải trình sở khám bệnh, chữa bệnh, quan quản lý có trách nhiệm phối hợp với quan bảo hiểm xã hội cấp xem xét, tổ chức xác minh kết luận kiến nghị hành vi vi phạm Nội dung kết luận phải nêu rõ sở khám bệnh, chữa bệnh có khơng có hành vi vi phạm biện pháp khắc phục hậu (nếu có)

4 Trong q trình thực hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế quan, đơn vị, tổ chức cá nhân phát quan bảo hiểm xã hội có hành vi vi phạm hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thơng báo cho quan quản lý

Trong thời hạn 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận thông báo, quan quản lý có trách nhiệm có văn đề nghị quan bảo hiểm xã hội giải trình văn nội dung liên quan đến kiến nghị hành vi vi phạm

Sau nhận văn đề nghị giải trình quan quản lý, quan bảo hiểm xã hội có trách nhiệm gửi văn giải trình cho quan quản lý kèm theo chứng chứng minh (nếu có)

Sau nhận văn giải trình quan bảo hiểm xã hội, quan quản lý có trách nhiệm phối hợp với quan bảo hiểm xã hội cấp (trường hợp quan bảo hiểm xã hội cấp quan bị kiến nghị mời quan bảo hiểm xã hội cấp trên) xem xét, tổ chức xác minh kết luận kiến nghị hành vi vi phạm Nội dung kết luận phải nêu rõ quan bảo hiểm xã hội có khơng có hành vi vi phạm biện pháp khắc phục hậu (nếu có)

Chương VI

THANH TỐN CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH GIỮA CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI VÀ CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

Điều 24 Thanh toán theo giá dịch vụ

2 Thanh toán theo giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh áp dụng để toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, trừ chi phí dịch vụ y tế toán theo phương thức khác

3 Nguyên tắc toán:

a) Giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế áp dụng thống bệnh viện hạng toàn quốc;

b) Chi phí thuốc, hóa chất, vật tư y tế chưa tính vào giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh tốn theo giá mua theo quy định pháp luật đấu thầu;

c) Chi phí máu chế phẩm máu toán theo hướng dẫn Bộ trưởng Bộ Y tế

4 Tổng mức tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho sở khám bệnh, chữa bệnh hàng năm tính theo cơng thức sau:

T= [Tn-1x k] thuốc, hóa chất+ [Tn-1x k] vật tư y tế + [Tn-1]máu, chế phẩm máu +[Tn-1] dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh+ Cn

Trong đó:

a) T tổng mức tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế sở tổng mức tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh nội trú tổng mức tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú;

b) Tn-1là chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế năm trước liền kề sở

cơ quan bảo hiểm xã hội thẩm định toán;

c) k hệ số điều chỉnh biến động giá thuốc, hóa chất, vật tư y tế sở khám bệnh, chữa bệnh tương ứng yếu tố thuốc, hóa chất, vật tư y tế chưa tính vào giá dịch vụ, khơng bao gồm chi phí tính Cn

d) Cnlà phần chi phí phát sinh tăng giảm năm sở nguyên nhân:

áp dụng dịch vụ kỹ thuật mới; bổ sung thuốc, hóa chất mới, vật tư y tế mới; áp dụng giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế mới; giá máu, chế phẩm máu mới; điều chỉnh hạng bệnh viện; đối tượng người có thẻ bảo hiểm y tế; thay đổi phạm vi hoạt động sở khám bệnh, chữa bệnh theo định cấp có thẩm quyền (nếu có); thay đổi mơ hình bệnh tật; số lượt khám bệnh, chữa bệnh Chi phí tổng hợp vào chi phí thực tế để làm sở tính tổng mức tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho sở khám bệnh, chữa bệnh

6 Hằng năm, số giá yếu tố thuốc, hóa chất, vật tư y tế Tổng cục Thống kê công bố, Bộ Y tế thông báo hệ số k sau thống với Bộ Tài

Điều 25 Thanh tốn theo định suất

1 Thanh toán theo định suất áp dụng sở khám bệnh, chữa bệnh có khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ngoại trú

2 Phạm vi toán theo định suất, bao gồm chi phí phạm vi hưởng mức hưởng người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sở khám bệnh, chữa bệnh người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sở khám bệnh, chữa bệnh khác đến khám bệnh, chữa bệnh sở khám bệnh, chữa bệnh

3 Các bệnh, nhóm bệnh, dịch vụ y tế, chi phí khơng thuộc phạm vi toán theo định suất Bộ trưởng Bộ Y tế quy định

4 Quỹ định suất giao cho sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế năm phải bảo đảm phạm vi quỹ định suất giao cho tỉnh phạm vi quỹ định suất toàn quốc

5 Xử lý chênh lệch quỹ định suất giao cho sở khám bệnh, chữa bệnh

a) Trường hợp quỹ định suất có kết dư năm (quỹ định suất giao lớn chi khám bệnh, chữa bệnh), sở khám bệnh, chữa bệnh hạch toán số kết dư vào nguồn thu nghiệp đơn vị làm xác định quỹ định suất cho năm sau Trường hợp sở khám bệnh, chữa bệnh giao ký hợp đồng thực khám bệnh, chữa bệnh ban đầu bao gồm trạm y tế xã, sở có trách nhiệm chuyển phần kết dư cho trạm y tế xã;

b) Trường hợp quỹ định suất bội chi năm (quỹ định suất giao nhỏ chi khám bệnh, chữa bệnh), sở khám bệnh, chữa bệnh tự cân đối nguồn thu sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định

6 Trường hợp tổng chi phí phạm vi quỹ định suất tồn quốc năm giao quỹ lớn tổng quỹ định suất toàn quốc giao, Bảo hiểm xã hội Việt Nam tổng hợp, báo cáo Hội đồng quản lý Bảo hiểm xã hội Việt Nam thông qua báo cáo Bộ Tài chính, Bộ Y tế Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với Bộ Tài xem xét, tổng hợp trình Thủ tướng Chính phủ định

7 Bộ trưởng Bộ Y tế quy định phạm vi thực hiện, lộ trình thực hiện, kỹ thuật xác định quỹ toán theo định suất quy định Điều

Điều 26 Thanh tốn chi phí vận chuyển người bệnh

tuyến chuyên môn kỹ thuật từ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến huyện lên tuyến trên, bao gồm:

a) Từ tuyến huyện lên tuyến tỉnh;

b) Từ tuyến huyện lên tuyến trung ương

2 Mức tốn chi phí vận chuyển:

a) Trường hợp sử dụng phương tiện vận chuyển sở khám bệnh, chữa bệnh định chuyển tuyến quỹ bảo hiểm y tế tốn chi phí vận chuyển chiều cho sở khám bệnh, chữa bệnh theo mức 0,2 lít xăng/km tính theo khoảng cách thực tế hai sở khám bệnh, chữa bệnh giá xăng thời điểm chuyển người bệnh Nếu có nhiều người bệnh vận chuyển phương tiện mức tốn tính vận chuyển người bệnh Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tiếp nhận người bệnh ký xác nhận phiếu điều xe sở chuyển người bệnh đi; trường hợp ngồi hành phải có chữ ký bác sỹ tiếp nhận người bệnh;

b) Trường hợp không sử dụng phương tiện vận chuyển sở khám bệnh, chữa bệnh quỹ bảo hiểm y tế tốn chi phí vận chuyển chiều (chiều đi) cho người bệnh theo mức 0,2 lít xăng/km tính theo khoảng cách thực tế hai sở khám bệnh, chữa bệnh giá xăng thời điểm chuyển người bệnh lên tuyến Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh định chuyển tuyến có trách nhiệm toán khoản chi trực tiếp cho người bệnh trước chuyển tuyến, sau tốn với quan bảo hiểm xã hội

Điều 27 Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh số trường hợp

1 Thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh trẻ em tuổi trường hợp chưa có thẻ bảo hiểm y tế: sở khám bệnh, chữa bệnh tổng hợp danh sách trẻ em tuổi chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo phạm vi hưởng mức hưởng gửi quan bảo hiểm xã hội toán theo quy định

Cơ quan bảo hiểm xã hội danh sách số trẻ em khám bệnh, chữa bệnh sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển đến, có trách nhiệm kiểm tra, xác minh việc cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ; thực tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh Trường hợp trẻ em chưa cấp thẻ thực cấp thẻ theo quy định

Cơ quan bảo hiểm xã hội danh sách số người hiến phận thể khám bệnh, chữa bệnh sau hiến chi phí sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển đến để thực toán, cấp thẻ bảo hiểm y tế

3 Thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên có số tiền chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh năm lớn 06 tháng lương sở theo quy định điểm đ khoản Điều 14 Nghị định này:

a) Trường hợp người bệnh có số tiền chi trả lần nhiều lần khám bệnh, chữa bệnh sở khám bệnh, chữa bệnh lớn 06 tháng lương sở sở khám bệnh, chữa bệnh không thu số tiền chi trả lớn 06 tháng lương sở người bệnh Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm cung cấp hóa đơn thu số tiền chi trả đủ 06 tháng lương sở để người bệnh có đề nghị quan bảo hiểm xã hội xác nhận chi trả năm đó;

b) Trường hợp người bệnh có số tiền chi trả lũy kế năm tài sở khám bệnh, chữa bệnh khác sở khám bệnh, chữa bệnh lớn 06 tháng lương sở người bệnh mang chứng từ đến quan bảo hiểm xã hội nơi cấp thẻ bảo hiểm y tế để toán số tiền chi trả lớn 06 tháng lương sở nhận giấy xác nhận chi trả năm đó;

c) Trường hợp người bệnh có số tiền chi trả vượt 06 tháng lương sở tính từ ngày 01 tháng 01, quỹ bảo hiểm y tế toán 100% chi phí khám bệnh chữa bệnh phạm vi quyền lợi người bệnh kể từ thời điểm người bệnh tham gia đủ 05 năm liên tục đến hết ngày 31 tháng 12 năm

4 Trường hợp chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh người bệnh cần phải có nhân viên y tế kèm có sử dụng thuốc, vật tư y tế theo u cầu chun mơn q trình vận chuyển, chi phí thuốc, vật tư y tế tổng hợp vào chi phí điều trị sở khám bệnh, chữa bệnh định chuyển tuyến

5 Trường hợp người bệnh sau điều trị nội trú ổn định cần phải tiếp tục sử dụng thuốc sau viện theo định sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định Bộ trưởng Bộ Y tế, quỹ bảo hiểm y tế toán chi phí thuốc phạm vi hưởng mức hưởng theo chế độ quy định Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tổng hợp khoản chi thuốc vào chi phí khám bệnh, chữa bệnh người bệnh trước viện

phí cho sở khám bệnh, chữa bệnh đơn vị thực dịch vụ, sau tổng hợp vào chi phí khám bệnh, chữa bệnh người bệnh để toán với quan bảo hiểm xã hội

Bộ trưởng Bộ Y tế quy định nguyên tắc, danh mục xét nghiệm cận lâm sàng chẩn đốn hình ảnh, thăm dị chức chuyển đến sở khám bệnh, chữa bệnh đơn vị thực dịch vụ

7 Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh dịch vụ kỹ thuật nhân viên sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển giao kỹ thuật thực theo chương trình đạo tuyến, đề án nâng cao lực chuyên môn cho sở khám bệnh, chữa bệnh nhận chuyển giao kỹ thuật, hợp đồng chuyển giao kỹ thuật theo quy định Bộ trưởng Bộ Y tế:

a) Trường hợp dịch vụ kỹ thuật cấp có thẩm quyền phê duyệt cho sở khám bệnh, chữa bệnh nhận chuyển giao kỹ thuật, quỹ bảo hiểm y tế toán theo mức giá dịch vụ phê duyệt;

b) Trường hợp dịch vụ kỹ thuật chưa cấp có thẩm quyền phê duyệt cho sở khám bệnh, chữa bệnh nhận chuyển giao kỹ thuật, sở khám bệnh, chữa bệnh nhận chuyển giao kỹ thuật có trách nhiệm thơng báo văn cho quan bảo hiểm xã hội ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế dịch vụ kỹ thuật thực theo chương trình, đề án, hợp đồng để làm sở toán, đồng thời trình cấp có thẩm quyền phê duyệt danh mục kỹ thuật để làm sở thực tiếp nhận kỹ thuật y tế này;

c) Đối với chi phí thuốc, hóa chất, vật tư y tế, quỹ bảo hiểm y tế toán theo giá mua sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định đấu thầu

8 Thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh trường hợp sở khám bệnh, chữa bệnh triển khai kỹ thuật, phương pháp cấp có thẩm quyền phê duyệt chưa có quy định giá dịch vụ y tế sở khám bệnh, chữa bệnh phải xây dựng trình cấp có thẩm quyền phê duyệt giá dịch vụ kỹ thuật để làm toán Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm thơng báo văn cho quan bảo hiểm xã hội việc triển khai kỹ thuật, phương pháp

9 Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế điều trị nội trú sở khám bệnh, chữa bệnh thẻ bảo hiểm y tế hết hạn sử dụng quỹ bảo hiểm y tế tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh phạm vi hưởng mức hưởng viện tối đa không vượt 15 ngày kể từ ngày thẻ bảo hiểm y tế hết hạn sử dụng Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm thơng báo cho người bệnh quan bảo hiểm xã hội nơi ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với sở khám bệnh, chữa bệnh để người bệnh tiếp tục tham gia bảo hiểm y tế, quan bảo hiểm xã hội thực việc cấp gia hạn thẻ bảo hiểm y tế cho người bệnh thời gian điều trị sở khám bệnh, chữa bệnh

a) Người có thẻ bảo hiểm y tế đến khám bệnh, chữa bệnh quỹ bảo hiểm y tế toán phạm vi hưởng mức hưởng bảo hiểm y tế;

b) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm bảo đảm nhân lực, điều kiện chun mơn, cơng khai khoản chi phí mà người bệnh trả phạm vi hưởng mức hưởng bảo hiểm y tế phải thông báo trước cho người bệnh; thông báo văn cho quan bảo hiểm xã hội để bổ sung vào hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh trước thực hoạt động khám bệnh, chữa bệnh vào ngày lễ, ngày nghỉ để làm sở toán

Chương VII

THANH TỐN TRỰC TIẾP CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH GIỮA CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI VÀ NGƯỜI THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ

Điều 28 Hồ sơ đề nghị toán trực tiếp

1 Các giấy tờ chụp (kèm theo gốc để đối chiếu) gồm:

a) Thẻ bảo hiểm y tế, giấy chứng minh nhân thân theo quy định khoản Điều 15 Nghị định

b) Giấy viện, phiếu khám bệnh sổ khám bệnh lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị toán

2 Hóa đơn chứng từ có liên quan

Điều 29 Nộp hồ sơ, giải toán trực tiếp

1 Người bệnh thân nhân người đại diện hợp pháp theo quy định pháp luật người bệnh trực tiếp nộp hồ sơ quy định Điều 28 Nghị định cho quan bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cư trú

2 Bảo hiểm xã hội cấp huyện có trách nhiệm:

a) Tiếp nhận hồ sơ đề nghị toán người bệnh lập giấy biên nhận hồ sơ Những hồ sơ khơng đầy đủ theo quy định hướng dẫn bổ sung đầy đủ;

b) Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị tốn phải hồn thành việc giám định bảo hiểm y tế tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người bệnh thân nhân người bệnh người đại diện hợp pháp Trường hợp không toán phải trả lời văn nêu rõ lý

1 Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến huyện tương đương hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), toán sau:

a) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, tốn theo chi phí thực tế phạm vi hưởng mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định tối đa không 0,15 lần mức lương sở thời điểm khám bệnh, chữa bệnh;

b) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú, tốn theo chi phí thực tế phạm vi hưởng mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định tối đa không 0,5 lần mức lương sở thời điểm viện

2 Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh nội trú sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh tương đương khơng có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), tốn theo chi phí thực tế phạm vi hưởng mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định tối đa không 1,0 lần mức lương sở thời điểm viện

3 Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh nội trú sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trung ương tương đương khơng có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), tốn theo chi phí thực tế phạm vi hưởng mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định tối đa không 2,5 lần mức lương sở thời điểm viện

4 Trường hợp người bệnh khám bệnh, chữa bệnh nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu không quy định khoản Điều 28 Luật bảo hiểm y tế quỹ bảo hiểm y tế tốn theo chi phí thực tế phạm vi hưởng mức hưởng bảo hiểm y tế tối đa không 0,15 lần mức lương sở thời điểm khám bệnh, chữa bệnh trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tối đa không 0,5 lần mức lương sở thời điểm viện trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú

Chương VIII

QUẢN LÝ VÀ SỬ DỤNG QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ Điều 31 Phân bổ sử dụng quỹ bảo hiểm y tế

Tổng số tiền đóng bảo hiểm y tế theo quy định Điều Nghị định phân bổ sử dụng sau:

1 90% dành cho khám bệnh, chữa bệnh (sau gọi quỹ khám bệnh, chữa bệnh) sử dụng cho mục đích:

b) Trích để lại cho sở giáo dục sở giáo dục nghề nghiệp, quan, tổ chức, doanh nghiệp có đủ điều kiện theo quy định khoản Điều 34 Nghị định

2 10% số tiền đóng bảo hiểm y tế dành cho quỹ dự phòng chi phí quản lý quỹ bảo hiểm y tế quy định sau:

a) Mức chi phí quản lý quỹ bảo hiểm y tế tối đa 5% số tiền đóng bảo hiểm y tế Mức chi phí quản lý quỹ bảo hiểm y tế cụ thể năm nội dung chi thực theo quy định Thủ tướng Chính phủ;

b) Mức trích quỹ dự phòng số tiền lại sau trích quỹ quản lý quỹ bảo hiểm y tế theo quy định điểm a khoản này, tối thiểu 5% số tiền đóng bảo hiểm y tế

Điều 32 Chi phí quản lý quỹ bảo hiểm y tế

1 Chi phí quản lý quỹ bảo hiểm y tế gồm:

a) Chi hoạt động máy quan bảo hiểm xã hội cấp;

b) Chi nhiệm vụ tuyên truyền, phổ biến sách, pháp luật; phát triển, quản lý người tham gia; tập huấn, bồi dưỡng chuyên môn, nghiệp vụ; cải cách thủ tục; tổ chức thu; tra, kiểm tra chi khác theo quy định pháp luật bảo hiểm y tế;

c) Chi ứng dụng công nghệ thông tin đầu tư phát triển

2 Nội dung chi cụ thể quy định khoản Điều thực theo quy định Thủ tướng Chính phủ

Điều 33 Mức chi cho khám bệnh, chữa bệnh cơng tác chăm sóc sức khỏe ban đầu

1 Số tiền trích để lại cho sở giáo dục sở giáo dục nghề nghiệp gồm:

a) 5% số thu bảo hiểm y tế tính tổng số trẻ em tuổi học sinh, sinh viên theo học sở giáo dục, cơng thức tính sau:

Số tiền trích = 5% x (Nsố ngườix Mbảo hiểm y tếx Lcơ sởx Th)

Trong đó:

- Nsố người: Tổng số trẻ em tuổi; học sinh, sinh viên theo học sở giáo dục

hoặc sở giáo dục nghề nghiệp có tham gia bảo hiểm y tế

- Mbảo hiểm y tế: Mức đóng bảo hiểm y tế áp dụng đối tượng trẻ em tuổi

- Lcơ sở: Mức lương sở thời điểm đóng bảo hiểm y tế

- Th: Số tháng đóng bảo hiểm y tế

Định kỳ 03 tháng 06 tháng 12 tháng, quan bảo hiểm xã hội có trách nhiệm chuyển số tiền quy định điểm cho sở giáo dục sở giáo dục nghề nghiệp tổng hợp vào toán quỹ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

b) 1% tính số tiền đóng bảo hiểm y tế tháng cho người lao động sở giáo dục sở giáo dục nghề nghiệp, quan bảo hiểm xã hội có trách nhiệm toán khoản chi sau nhận tiền đóng bảo hiểm y tế sở giáo dục sở giáo dục nghề nghiệp

2 Số tiền trích để lại cho quan, tổ chức, doanh nghiệp có đủ điều kiện theo quy định khoản Điều 34 Nghị định 1% tính số tiền đóng bảo hiểm y tế tháng cho người lao động quan, tổ chức, doanh nghiệp Cơ quan bảo hiểm xã hội có trách nhiệm toán khoản chi sau nhận tiền đóng bảo hiểm y tế quan, tổ chức, doanh nghiệp

3 Số tiền trích để lại cho người làm việc tàu đánh bắt xa bờ:

a) Mức chi 10% số thu bảo hiểm y tế tính số người làm việc tàu có tham gia bảo hiểm y tế để mua tủ thuốc, thuốc, vật tư y tế phục vụ sơ cấp cứu, xử trí ban đầu, cơng thức tính sau:

Số tiền trích = 10% x (Nsố ngườix Mbảo hiểm y tếx Lcơ sởx Th)

Trong đó:

- Nsố người: Số người tham gia bảo hiểm y tế làm việc tàu đánh bắt

- Mbảo hiểm y tế: Mức đóng bảo hiểm y tế người thứ hộ gia đình theo quy

định điểm e khoản Điều Nghị định

- Lcơ sở: Mức lương sở thời điểm đóng

- Th: Số tháng đóng bảo hiểm y tế

4 Căn vào nhu cầu thực tế khả cân đối quỹ bảo hiểm y tế, Bộ trưởng Bộ Y tế trình Chính phủ điều chỉnh mức trích chuyển kinh phí chi khám bệnh, chữa bệnh cơng tác chăm sóc sức khỏe ban đầu

Điều 34 Điều kiện, nội dung chi, tốn kinh phí khám bệnh, chữa bệnh trong cơng tác chăm sóc sức khỏe ban đầu

1 Cơ sở giáo dục sở giáo dục nghề nghiệp, quan, tổ chức, doanh nghiệp quy định điểm b khoản Điều 31 Nghị định (trừ sở giáo dục sở giáo dục nghề nghiệp, quan, tổ chức, doanh nghiệp ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định Điều 19 Nghị định này) cấp kinh phí từ quỹ bảo hiểm y tế để thực khám bệnh, chữa bệnh chăm sóc sức khỏe ban đầu có đủ điều kiện sau đây:

a) Có người có đủ điều kiện hành nghề khám bệnh, chữa bệnh theo quy định pháp luật khám bệnh, chữa bệnh làm việc chuyên trách kiêm nhiệm công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu;

b) Có phòng y tế phòng làm việc riêng để thực việc sơ cấp cứu, xử trí ban đầu cho đối tượng sở giáo dục sở giáo dục nghề nghiệp, quan, tổ chức, doanh nghiệp quản lý bị tai nạn thương tích, bệnh thông thường thời gian học tập, làm việc sở giáo dục sở giáo dục nghề nghiệp, quan, tổ chức, doanh nghiệp

2 Nội dung chi:

a) Chi mua thuốc, vật tư y tế phục vụ sơ cấp cứu, xử trí ban đầu cho trẻ em, học sinh, sinh viên, đối tượng quan, tổ chức, doanh nghiệp quản lý bị tai nạn thương tích trường hợp bệnh thông thường thời gian học, làm việc sở giáo dục sở giáo dục nghề nghiệp, quan, tổ chức, doanh nghiệp;

b) Chi mua sắm, sửa chữa trang thiết bị y tế thông thường phục vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu, tủ tài liệu quản lý hồ sơ sức khỏe sở giáo dục sở giáo dục nghề nghiệp, quan, tổ chức, doanh nghiệp;

c) Chi mua văn phòng phẩm phục vụ hoạt động khám bệnh, chữa bệnh cơng tác chăm sóc sức khỏe ban đầu

3 Thanh tốn, tốn kinh phí:

b) Đối với sở giáo dục sở giáo dục nghề nghiệp ngồi cơng lập thực hạch toán khoản chi khám bệnh, chữa bệnh cơng tác chăm sóc sức khỏe ban đầu vào chi phí sở tốn với đơn vị cấp (nếu có);

c) Đối với doanh nghiệp, tổ chức kinh tế thực mở sổ kế tốn riêng để phản ánh việc tiếp nhận kinh phí, sử dụng kinh phí, khơng tổng hợp vào tốn chi phí doanh nghiệp, tổ chức kinh tế;

d) Đối với quan, đơn vị khác thực hạch toán khoản chi khám bệnh, chữa bệnh chăm sóc sức khỏe ban đầu vào chi phí thực công tác y tế quan, đơn vị toán với quan, đơn vị quản lý cấp trực thuộc (nếu có) quan tài cấp theo quy định hành

4 Cơ sở giáo dục sở giáo dục nghề nghiệp, quan, tổ chức, doanh nghiệp cấp kinh phí chi cho khám bệnh, chữa bệnh chăm sóc sức khỏe ban đầu theo quy định Nghị định có trách nhiệm sử dụng cho cơng tác chăm sóc sức khỏe ban đầu, khơng sử dụng vào mục đích khác, số kinh phí cấp đến cuối năm chưa sử dụng hết, chuyển nguồn sang năm sau tiếp tục sử dụng, khơng phải tốn với quan bảo hiểm xã hội

Điều 35 Quản lý sử dụng quỹ dự phòng

1 Nguồn hình thành quỹ dự phịng:

a) Số tiền trích năm theo quy định điểm b khoản Điều 31 Nghị định điểm a khoản Điều 35 Luật bảo hiểm y tế;

b) Các khoản thu chậm đóng, trốn đóng bảo hiểm y tế;

c) Tiền sinh lời hoạt động đầu tư từ quỹ bảo hiểm y tế;

d) Tiền lãi chậm đóng, trốn đóng bảo hiểm y tế

2 Nội dung sử dụng quỹ dự phòng:

a) Bổ sung kinh phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho tỉnh, thành phố trường hợp số thu bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh theo quy định khoản Điều 31 Nghị định nhỏ số chi khám bệnh chữa bệnh năm Sau thẩm định tốn, bảo hiểm xã hội Việt Nam có trách nhiệm bổ sung tồn phần kinh phí chênh lệch từ nguồn quỹ dự phịng

b) Hồn trả ngân sách nhà nước kinh phí cấp trùng thẻ bảo hiểm y tế

Nam báo cáo Hội đồng quản lý Bảo hiểm xã hội Việt Nam phương án giải trước báo cáo Bộ Y tế, Bộ Tài

Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với Bộ Tài trình Chính phủ biện pháp giải để bảo đảm đủ kịp thời nguồn kinh phí cho khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định

Điều 36 Lập kế hoạch tài tốn

1 Hằng năm, Bảo hiểm xã hội Việt Nam lập kế hoạch tài thu, chi quỹ bảo hiểm y tế; chi phí quản lý quỹ bảo hiểm y tế đầu tư từ số tiền tạm thời nhàn rỗi quỹ bảo hiểm y tế Bộ Tài chủ trì, phối hợp với Bộ Y tế xem xét, tổng hợp trình Thủ tướng Chính phủ giao kế hoạch tài

2 Hằng năm, trước ngày 01 tháng 10, Bảo hiểm xã hội Việt Nam có trách nhiệm tổng hợp lập báo cáo toán quỹ bảo hiểm y tế năm trước theo quy định Điều 32 Luật bảo hiểm y tế

Chương IX

ỨNG DỤNG CÔNG NGHỆ THÔNG TIN TRONG QUẢN LÝ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

Điều 37 Nguyên tắc ứng dụng công nghệ thông tin khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1 Tuân thủ quy định pháp luật ứng dụng công nghệ thông tin; quy định pháp luật khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; pháp luật bảo vệ bí mật nhà nước bí mật có liên quan; quy định pháp luật giao dịch điện tử, lưu trữ an tồn thơng tin

2 Tuân thủ tiêu chuẩn, quy chuẩn kỹ thuật, bảo đảm tương thích, thơng suốt an tồn, tạo thuận lợi cho giao dịch điện tử sở khám bệnh, chữa bệnh với Bộ Y tế với quan bảo hiểm xã hội

3 Bảo đảm tính bảo mật, tính riêng tư liệu thông tin khám bệnh, chữa bệnh người tham gia bảo hiểm y tế

4 Bảo đảm hạ tầng kỹ thuật, đường truyền, phần mềm, nhân lực đáp ứng nhu cầu quản lý khám bệnh, chữa bệnh giám định, tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Điều 38 Nội dung, kinh phí thực ứng dụng cơng nghệ thơng tin quản lý khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

a) Ứng dụng công nghệ thông tin phục vụ công tác khám bệnh, chữa bệnh sở khám bệnh, chữa bệnh;

b) Ứng dụng công nghệ thông tin phục vụ công tác quản lý quỹ bảo hiểm y tế;

c) Ứng dụng công nghệ thông tin phục vụ công tác quản lý nhà nước bảo hiểm y tế;

d) Ứng dụng công nghệ thông tin khác phục vụ công tác quản lý khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

2 Kinh phí thực ứng dụng cơng nghệ thơng tin quản lý khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thực theo quy định pháp luật ứng dụng công nghệ thông tin

Chương X

ĐIỀU KHOẢN THI HÀNH Điều 39 Điều khoản chuyển tiếp

1 Người tham gia bảo hiểm y tế vào viện điều trị trước ngày Nghị định có hiệu lực viện từ ngày Nghị định có hiệu lực quỹ bảo hiểm y tế toán phạm vi hưởng mức hưởng theo quy định Luật bảo hiểm y tế quy định Điều 14 Nghị định

2 Các hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ký trước ngày Nghị định có hiệu lực tiếp tục thực đến hết ngày 31 tháng 12 năm 2018

3 Nội dung chi, quản lý tốn kinh phí khám bệnh, chữa bệnh cơng tác chăm sóc sức khỏe ban đầu năm 2018 sở giáo dục, sở giáo dục nghề nghiệp, quan, tổ chức, doanh nghiệp thực tiếp tục thực đến hết ngày 31 tháng 12 năm 2018

4 Đối với toán quỹ bảo hiểm y tế năm 2017 năm 2018, áp dụng theo quy định Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2014 Chính phủ quy định chi tiết hướng dẫn thi hành số điều Luật bảo hiểm y tế văn hướng dẫn

5 Đối với sở khám bệnh, chữa bệnh chưa thực quy định điểm c khoản Điều 21 Nghị định chậm đến hết ngày 31 tháng 12 năm 2019 phải gửi đầy đủ liệu điện tử khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế để phục vụ quản lý

Điều 40 Điều khoản tham chiếu

Điều 41 Hiệu lực thi hành

1 Nghị định có hiệu lực thi hành từ ngày 01 tháng 12 năm 2018

2 Các văn sau hết hiệu lực thi hành, kể từ ngày Nghị định có hiệu lực thi hành:

a) Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2014 Chính phủ quy định chi tiết hướng dẫn thi hành số điều Luật bảo hiểm y tế; riêng quy định điểm b khoản Điều 6, Điều tiếp tục thực đến hết ngày 31 tháng 12 năm 2018;

b) Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24 tháng 11 năm 2014 Bộ Y tế, Bộ Tài hướng dẫn thực bảo hiểm y tế; riêng quy định Điều 11, khoản Điều 17, Điều 18 tiếp tục thực đến hết ngày 31 tháng 12 năm 2018;

c) Thông tư liên tịch số 16/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 02 tháng năm 2015 Bộ Y tế, Bộ Tài sửa đổi khoản Điều 13 Thơng tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24 tháng 11 năm 2014 hướng dẫn thực bảo hiểm y tế;

d) Điều khoản Điều Nghị định số 151/2016/NĐ-CP ngày 11 tháng 11 năm 2016 quy định chi tiết hướng dẫn thi hành số điều chế độ, sách Luật quân nhân chuyên nghiệp, cơng nhân viên chức quốc phịng;

đ) Khoản Điều 11, điểm c khoản khoản Điều 12 Thông tư số 40/2015/TT-BYT ngày 16 tháng 11 năm 2015 Bộ Y tế quy định đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Điều 42 Trách nhiệm hướng dẫn thực hiện

1 Bộ Y tế có trách nhiệm:

a) Hướng dẫn thi hành điều, khoản giao Nghị định này;

b) Chủ trì, phối hợp với bộ, quan liên quan kiểm tra việc thực sách, pháp luật bảo hiểm y tế;

c) Hướng dẫn thẩm định điều kiện ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

d) Ban hành mã Danh mục dùng chung để sử dụng thống toàn quốc, bao gồm: Dịch vụ kỹ thuật y tế, thuốc tân dược, thuốc y học cổ truyền, vật tư y tế, trang thiết bị, máu chế phẩm máu, bệnh y học cổ truyền, mã chẩn đoán bệnh theo phân loại quốc tế (ICD), mã sở khám bệnh, chữa bệnh mã đáp ứng yêu cầu quản lý;

chữa bệnh bảo hiểm y tế chuyển liệu hệ thống tiếp nhận liệu khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế Bộ Y tế hệ thống thông tin giám định Bảo hiểm xã hội Việt Nam để phục vụ quản lý bảo hiểm y tế giám định, toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

e) Quy định cụ thể nội dung ứng dụng công nghệ thông tin khám chữa, bệnh bảo hiểm y tế;

g) Quy định lộ trình thực liên thơng liệu kết xét nghiệm, chẩn đốn hình ảnh, thơng tin điều trị người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế;

h) Chủ trì, phối hợp Bộ Tài chính, Bảo hiểm xã hội Việt Nam xây dựng báo cáo Chính phủ trình Quốc hội tình hình thực chế độ, sách bảo hiểm y tế, có tình hình quản lý sử dụng quỹ bảo hiểm y tế đột xuất, định kỳ năm

2 Bộ Tài có trách nhiệm:

a) Cân đối, bố trí ngân sách trung ương hỗ trợ cho địa phương chưa tự cân đối ngân sách để bảo đảm nguồn thực sách bảo hiểm y tế theo quy định pháp luật ngân sách nhà nước;

b) Báo cáo Chính phủ tình hình quản lý, sử dụng quỹ bảo hiểm y tế định kỳ hàng năm đột xuất theo yêu cầu Chính phủ

c) Báo cáo tình hình quản lý sử dụng quỹ bảo hiểm y tế năm gửi Bộ Y tế để tổng hợp theo quy định điểm h khoản Điều này;

3 Bộ Quốc phòng, Bộ Cơng an có trách nhiệm hướng dẫn thực bảo hiểm y tế đối tượng thuộc phạm vi quản lý Bộ Quốc phịng, Bộ Cơng an theo quy định khoản Điều 1; khoản 13 15 Điều 3; khoản Điều Điều Nghị định

4 Bộ Lao động - Thương binh Xã hội có trách nhiệm:

a) Nghiên cứu, xây dựng tiêu chí xác định hộ gia đình làm nơng nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp diêm nghiệp có mức sống trung bình phù hợp với tình hình kinh tế - xã hội thời kỳ, trình Thủ tướng Chính phủ ban hành;

b) Hướng dẫn lập danh sách đối tượng quy định khoản 3, 5, điểm a khoản 9, 11, 12, 16 17 Điều 3, khoản 1, Điều Nghị định

5 Bảo hiểm xã hội Việt Nam:

b) Chỉ đạo bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố chủ trì phối hợp với Sở Y tế, Sở Tài sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế địa bàn, địa bàn giáp ranh quan liên quan giải theo thẩm quyền kiến nghị cấp có thẩm quyền xem xét, xử lý kịp thời vướng mắc phát sinh;

c) Chỉ đạo bảo hiểm xã hội cấp cung cấp biểu mẫu, hướng dẫn cho Ủy ban nhân dân cấp xã việc lập danh sách, quản lý danh sách tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình;

d) Hồn thiện hệ thống cơng nghệ thơng tin đáp ứng việc tiếp nhận, giám định phản hồi kịp thời cho sở khám bệnh, chữa bệnh liệu khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; đảm bảo xác, an tồn, bảo mật thơng tin quyền lợi bên liên quan;

đ) Tổng hợp, báo cáo định kỳ, năm báo cáo đột xuất theo yêu cầu quan quản lý nhà nước tình hình thực chế độ, sách bảo hiểm y tế; tình hình thu, chi, quản lý sử dụng quỹ bảo hiểm y tế gửi Bộ Y tế, Bộ Tài để tổng hợp theo quy định Nghị định này;

e) Quy định thẩm quyền ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế quan bảo hiểm xã hội với sở khám bệnh, chữa bệnh bảo đảm phù hợp chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn cấu tổ chức Bảo hiểm Xã hội Việt Nam;

g) Chậm đến ngày 01 tháng 01 năm 2020, quan bảo hiểm xã hội phải thực phát hành thẻ bảo hiểm y tế điện tử cho người tham gia bảo hiểm y tế

6 Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có trách nhiệm trình Hội đồng nhân dân cấp bảo đảm kinh phí đóng bảo hiểm y tế cho đối tượng ngân sách nhà nước đóng, hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế theo quy định hành

Điều 43 Trách nhiệm thi hành

Các Bộ trưởng, Thủ trưởng quan ngang Bộ, Thủ trưởng quan thuộc Chính phủ, Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương chịu trách nhiệm thi hành Nghị định này./

Nơi nhận:

- Ban Bí thư Trung ương Đảng;

- Thủ tướng, Phó Thủ tướng Chính phủ;

- Các Bộ, quan ngang Bộ, quan thuộc Chính phủ; - HĐND, UBND tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương - Văn phòng Trung ương Ban Đảng;

- Văn phịng Tổng Bí thư; - Văn phòng Chủ tịch nước;

- Hội đồng Dân tộc Ủy ban Quốc hội; - Văn phòng Quốc hội;

- Tòa án nhân dân tối cao; - Viện Kiểm sát nhân dân tối cao;

TM CHÍNH PHỦ THỦ TƯỚNG

- Ủy ban Giám sát tài Quốc gia; - Kiểm tốn Nhà nước;

- Ngân hàng Chính sách Xã hội; - Ngân hàng Phát triển Việt Nam;

- Ủy ban Trung ương Mặt trận Tổ quốc Việt Nam; - Cơ quan Trung ương đoàn thể;

- VPCP: BTCN, PCN, Trợ lý TTg, TGĐ Cổng TTĐT, Vụ, Cục, đơn vị trực thuộc, Công báo;

- Lưu: VT, KGVX (3b)

PHỤ LỤC

(Kèm theo Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17 tháng 10 năm 2018 Chính phủ)

Mẫu số Bảng tổng hợp đối tượng kinh phí ngân sách nhà nước đóng, hỗtrợ đóng bảo hiểm y tế

Mẫu số Danh sách đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

Mẫu số Danh sách thành viên hộ gia đình tham gia bảo hiểm y tế

Mẫu số Giấy tiếp nhận hồ sơ hẹn trả kết cấp, cấp lại đổi thẻ bảohiểm y tế

Mẫu số Giấy hẹn khám lại

Mẫu số Giấy chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế Mẫu số Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Mẫu số Danh sách người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữabệnh ban đầu

Mẫu số 1

BHXH CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT

NAM

Độc lập - Tự - Hạnh phúc

-BẢNG TỔNG HỢP ĐỐI TƯỢNG VÀ KINH PHÍ DO NGÂN SÁCH NHÀ NƯỚC ĐÓNG, HỖ TRỢ ĐÓNG BẢO HIỂM Y TẾ

Năm 20

Số TT

Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) được

ngân sách nhà nước đóng, hỗ trợ

Số thẻ BHYT đã phát hành Số tiền đóng BHYT tính theo mức đóng quy định Số tiền do người tham gia đóng Số tiền ngân sách nhà nước đóng, hỗ trợ Số tiền cơ quan tài chính, lao động đã chuyển Số tiền cơ quan tài chính, lao động cịn phải chuyển

A B 4=2-3 6=4-5

Tổng số

1 Trẻ em tuổi Người thuộc hộ gia đình

nghèo

3 Người thuộc hộ gia đình cận nghèo

- Đối tượng NSNN hỗ trợ 100% mức đóng - Đối tượng NSNN hỗ trợ % mức đóng Học sinh, sinh viên Người thuộc hộ gia đình

làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp diêm nghiệp có mức sống trung bình

6 ……

NGƯỜI LẬP BIỂU

(Ký, ghi rõ họ tên) PHỤ TRÁCH KẾ TOÁN(Ký, ghi rõ họ tên)

ngày tháng năm 20 GIÁM ĐỐC

(Ký, ghi rõ họ, tên đóng dấu)

Ghi chú: Trường hợp cá nhân, tổ chức nước hỗ trợ thêm mức đóng cho

Mẫu số 2

BHXH CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT

NAM

Độc lập - Tự - Hạnh phúc

-DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ

Năm 20

(Kèm theo công văn số /… ngày tháng năm BHXH )

STT Họ tên BHXHMã số

Ngày tháng năm sinh

Giới Địa chỉ

Số thẻ BHYT đã phát hành trong năm

Nơi đăng ký KCB ban đầu

1 Nguyễn Văn A

3

NGƯỜI LẬP BIỂU (Ký, ghi rõ họ tên)

ngày tháng năm GIÁM ĐỐC (Ký, ghi rõ họ tên)

Mẫu số 3 DANH SÁCH THÀNH VIÊN HỘ GIA ĐÌNH

THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ

Họ tên chủ hộ: Số điện thoại (nếu có)

Số sổ hộ (hoặc sổ tạm trú):

Địa chỉ: Thôn (bản, tổ dân phố) Xã (phường, thị trấn)

STT Họ tên Mãthẻ BHYT

Ngày, tháng, năm sinh

Giới

tính Nơi cấp giấykhai sinh Mối quan hệvới chủ hộ

Số CMND/ Thẻ căn cước/Hộ

chiếu

Ghi chú

A B

1

(Ghi chú: Người kê khai tra cứu Mã số bảo hiểm y tế Mã hộ gia đình địa chỉ:

http://baohiemxahoi.gov.vn)

Tôi cam đoan nội dung kê khai chịu trách nhiệm trước pháp luật

về nội dung kê khai

, ngày tháng năm NGƯỜI KÊ KHAI

(Ký, ghi rõ họ tên)

Mẫu số 4

BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH

PHÒNG /BHXH HUYỆN

-CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc

-Số: /TNHS , ngày tháng năm

GIẤY TIẾP NHẬN HỒ SƠ VÀ HẸN TRẢ KẾT QUẢ CẤP, CẤP LẠI VÀ ĐỔI THẺ BẢO HIỂM Y TẾ

Tên đơn vị (nếu đại diện cho đơn vị nộp hồ sơ): Mã đơn vị:

Họ tên người tham gia bảo hiểm y tế:

Mã thẻ bảo hiểm y tế:

Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu:

Địa chỉ:

Số điện thoại liên hệ:

Email (nếu có)

Nội dung yêu cầu giải quyết:

1 Thành phần hồ sơ nộp gồm:

TT Tên giấy tờ Số lượng Ghi chú

2 Thời hạn giải hồ sơ theo quy định: ngày

3 Thời gian nhận hồ sơ: ngày tháng năm

4 Thời gian trả kết giải hồ sơ: ngày tháng năm

5 Đăng ký nhận kết tại:

- Bộ phận tiếp nhận hồ sơ trả kết

quả □

- Qua dịch vụ bưu □

Địa nhận kết quả:

6 Đối với kết tiền giải chế độ, đề nghị nhận tại:

- Cơ quan BHXH □

- Nhận qua tài khoản □

Số tài khoản: Ngân hàng

NGƯỜI NỘP HỒ SƠ NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ SƠ Đã nhận kết giải vào ngày tháng năm

NGƯỜI NHẬN (Ký ghi rõ họ tên)

Hướng dẫn:

1 Giấy tiếp nhận hồ sơ hẹn trả kết lập thành 02 liên, liên giao cho cá nhân, tổ chức nộp hồ sơ, liên chuyển hồ sơ cho Bộ phận nghiệp vụ sau lưu Bộ phận tiếp nhận trả kết

2 Giấy tiếp nhận hồ sơ hẹn trả kết lập cho loại hồ sơ theo thủ tục hành (ví dụ: đơn vị nộp loại hồ sơ khác có giấy tiếp nhận hồ sơ hẹn trả kết quả)

3 Tại phần nội dung yêu cầu giải quyết: Ghi tóm tắt yêu cầu giải thủ tục hành

Một số trường hợp cần lưu ý:

a) Trường hợp cá nhân yêu cầu cấp lại, gộp, đổi, điều chỉnh thông tin ghi thẻ bảo hiểm y tế: viên chức Bộ phận tiếp nhận hồ sơ trả kết ghi đầy đủ nội dung mà cá nhân yêu cầu giải quyết; đồng thời ghi mã thẻ bảo hiểm y tế cũ để sử dụng Phiếu hẹn

thay thẻ bảo hiểm y tế khám bệnh, chữa bệnh;

b) Trường hợp đơn vị yêu cầu cấp lại, gộp, đổi, điều chỉnh thông tin ghi thẻ bảo hiểm y tế: viên chức Bộ phận tiếp nhận hồ sơ trả kết kiểm tra tính đầy đủ, hợp lệ hồ sơ kèm theo Tờ khai cung cấp thay đổi thông tin người tham gia bảo hiểm y tế

c) Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đề nghị cấp Giấy chứng nhận không chi trả năm có thời gian tham gia bảo hiểm y tế nhiều nơi khác ghi cụ thể tên đơn vị tham gia bảo hiểm y tế, bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố nơi đóng bảo hiểm y tế

4 Cá nhân đăng ký nhận kết trực tiếp quan bảo hiểm xã hội, đến nhận kết tiền giải chế độ bảo hiểm y tế, viên chức phận tiếp nhận hồ sơ trả kết hướng dẫn cá nhân sau:

b) Người khác nhận thay:

- Nếu thân nhân người hưởng chế độ: cung cấp giấy hẹn, chứng minh nhân dân giấy tờ chứng minh thân nhân người hưởng bảo hiểm y tế (bản sổ hộ giấy khai sinh giấy chứng sinh giấy đăng ký kết hôn )

- Nếu người giám hộ: cung cấp giấy hẹn, chứng minh nhân dân giấy tờ chứng minh giám hộ đương nhiên người hưởng bảo hiểm y tế (bản sổ hộ giấy khai sinh giấy chứng sinh giấy đăng ký kết hôn ) Trong trường hợp người giám hộ đương nhiên theo quy định pháp luật cung cấp giấy hẹn, chứng minh nhân dân, định công nhận việc giám hộ cấp có thẩm quyền

- Nếu khơng phải thân nhân người giám hộ nêu trên: cung cấp giấy hẹn, chứng minh nhân dân, giấy ủy quyền theo quy định pháp luật hành./

Mẫu số 5

CƠ QUAN CHỦ QUẢN (BYT/SYT/ )

TÊN CƠ SỞ KHÁM BỆNH CHỮA BỆNH

-CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc

-Số:

GIẤY HẸN KHÁM LẠI

Họ tên người bệnh: Nam □ Nữ □

Sinh ngày: / /

Địa chỉ:

Số thẻ bảo hiểm y tế :

Hạn sử dụng: Từ / / Đến / /

Ngày vào viện: / / Ngày viện: / /

Chẩn đoán:

Bệnh kèm theo:

Hẹn khám lại vào ngày tháng năm ……… , đến thời gian trước ngày hẹn khám lại có dấu hiệu (triệu chứng) bất thường

Giấy hẹn khám lại có giá trị sử dụng 01 lần thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày hẹn khám lại./

BÁC SĨ, Y SĨ KHÁM BỆNH (Ký tên)

, ngày tháng năm

ĐẠI DIỆN CƠ SỞ KHÁM BỆNH CHỮA BỆNH

(Ký tên, đóng dấu)

Mẫu số 6

CƠ QUAN CHỦ QUẢN (BYT/SYT )

TÊN CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc

-Số Hồ sơ: Vào sổ chuyển tuyến số:

Số: /20 /GCT

GIẤY CHUYỂN TUYẾN KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

Kính gửi:

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: trân trọng giới thiệu:

- Họ tên người bệnh: Nam/Nữ: Tuổi:

- Địa chỉ:

- Dân tộc: Quốc tịch:

Số thẻ:

Hạn sử dụng:

Đã khám bệnh/điều trị:

+ Tại: (Tuyến ) Từ ngày / / đến ngày / /

+ Tại: (Tuyến ) Từ ngày / / đến ngày / /

TÓM TẮT BỆNH ÁN

- Dấu hiệu lâm sàng:

- Kết xét nghiệm, cận lâm sàng:

- Chẩn đoán:

- Phương pháp, thủ thuật, kỹ thuật, thuốc sử dụng điều trị:

- Tình trạng người bệnh lúc chuyển tuyến:

- Lí chuyển tuyến: Khoanh tròn vào lý chuyển tuyến phù hợp sau đây:

1 Đủ điều kiện chuyển tuyến

2 Theo yêu cầu người bệnh người đại diện hợp pháp người bệnh

- Hướng điều trị:

- Chuyển tuyến hồi: phút, ngày tháng năm 20

- Phương tiện vận chuyển:

- Họ tên, chức danh, trình độ chun mơn người hộ tống:

Y, BÁC SĨ KHÁM, ĐIỀU TRỊ (Ký ghi rõ họ tên)

Ngày tháng năm 20

NGƯỜI CÓ THẨM QUYỀN CHUYỂN TUYẾN

(Ký tên, đóng dấu)

Mẫu số 7 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự - Hạnh phúc

-HỢP ĐỒNG KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

Căn Bộ luật dân ngày tháng năm ;

Căn Luật bảo hiểm y tế ngày tháng năm ;

Căn Luật khám bệnh, chữa bệnh ngày tháng năm ;

Căn Nghị định số /2018/NĐ-CP ngày tháng năm 2018 Chính phủ quy định chi tiết hướng dẫn biện pháp thi hành số điều Luật bảo hiểm y tế;

Căn Quyết định số ngày tháng năm việc quy định chức năng, nhiệm vụ sở khám bệnh, chữa bệnh (2)

Căn Quyết định số ngày tháng năm …… việc quy định chức năng, nhiệm vụ Bảo hiểm xã hội cấp tỉnh/ huyện(3)

Hôm nay, ngày tháng năm 20

Chúng gồm:

Bên A Bảo hiểm xã hội (tỉnh/huyện)

Địa chỉ:

Địa thư điện tử:

Điện thoại: Fax:

Tài khoản số: Tại ngân hàng

Đại diện ông (bà):

Chức vụ: Giám đốc Phó Giám đốc (Giấy ủy quyền số: ngày tháng năm )(4)

Bên B: (Tên sở khám bệnh, chữa bệnh/cơ quan ký hợp đồng khám chữa bệnh):

Địa chỉ:

Địa thư điện tử:

Điện thoại: Fax:

Tài khoản số: Tại Kho bạc nhà nước /Ngân hàng

Chức vụ: Giám đốc Phó Giám đốc (Giấy ủy quyền số: ngày tháng năm )(5)

Sau thỏa thuận, hai bên thống ký kết hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế từ ngày tháng năm đến ngày tháng năm theo điều khoản sau:

Điều Tổ chức khám bệnh, chữa bệnh

1 Đối tượng phục vụ: Người có thẻ bảo hiểm y tế đến khám bệnh, chữa bệnh sở khám bệnh, chữa bệnh

2 Phạm vi cung ứng dịch vụ

Bên B bảo đảm khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, cung cấp đầy đủ thuốc hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi chuyên môn kỹ thuật sở khám bệnh, chữa bệnh phạm vi hưởng người tham gia bảo hiểm y tế

Điều Phương thức toán

Hai bên thống phương thức toán thể cụ thể đối tượng, phạm vi (ghi rõ phương thức toán)

Điều Tạm ứng, toán, toán

Hai bên thực việc tạm ứng, tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo Điều 32 Luật bảo hiểm y tế văn liên quan theo quy định pháp luật

Điều Quyền trách nhiệm bên A

1 Quyền bên A

a) Thực theo Điều 40 Luật bảo hiểm y tế

b) Yêu cầu bên B bảo đảm thực nội dung quy định khoản Điều Hợp đồng

c) Yêu cầu bên B cung cấp tài liệu để phục vụ công tác giám định, bao gồm: hồ sơ bệnh án, tài liệu liên quan khám bệnh, chữa bệnh cho người bệnh bảo hiểm y tế; đề án liên doanh, liên kết thực dịch vụ kỹ thuật y tế, hợp đồng làm việc sở khám bệnh, chữa bệnh người hành nghề (nếu có); Quyết định quan có thẩm quyền thực Đề án hợp đồng chuyển giao kỹ thuật, hỗ trợ y tế cho tuyến dưới; danh mục dịch vụ kỹ thuật; danh mục giá thuốc, hóa chất, vật tư y tế sử dụng sở khám bệnh, chữa bệnh

2 Trách nhiệm bên A:

a) Thực theo quy định khoản Điều 41 Luật bảo hiểm y tế Điều 19, 20, 21 Nghị định số /2018/NĐ-CP;

b) Thực tạm ứng cho bên B theo quy định; trường hợp hai bên chưa thống kết giám định, bên A thực tạm ứng cho bên B theo quy định thực quy định Điều 32 Luật bảo hiểm y tế;

c) Không yêu cầu bên B kiểm tra lại thông tin thẻ bảo hiểm y tế người bệnh bảo hiểm y tế tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh qua năm tài chính;

d) Khơng xuất tốn thu hồi chi phí bên B sử dụng cho người bệnh sở khám bệnh, chữa bệnh hồn thiện thủ tục tốn trường hợp thông tin thẻ bảo hiểm y tế sai lỗi quan bảo hiểm xã hội;

đ) Tuân thủ quy định pháp luật khám bệnh, chữa bệnh thực công tác giám định;

e) Chịu trách nhiệm trước pháp luật hành vi vi phạm bên A thực bảo hiểm y tế;

g) Cung cấp cho bên B danh sách người đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu giấy điện tử theo Mẫu số Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số /2018/NĐ-CP

Điều Quyền Trách nhiệm bên B

1 Quyền bên B:

a) Thực theo quy định Điều 42 Luật bảo hiểm y tế;

b) Yêu cầu bên A cung cấp danh sách người đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu giấy điện tử theo Mẫu số Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số /2018/NĐ-CP

2 Trách nhiệm bên B:

a) Thực theo quy định Điều 43 Luật bảo hiểm y tế

b) Chỉ định sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ y tế phải đảm bảo hợp lý, an tồn, hiệu quả; tránh lãng phí, khơng lạm dụng;

chữa bệnh người hành nghề (nếu có); Quyết định quan có thẩm quyền thực Đề án hợp đồng chuyển giao kỹ thuật, hỗ trợ y tế cho tuyến dưới; danh mục dịch vụ kỹ thuật; danh mục giá thuốc, hóa chất, vật tư y tế sử dụng sở khám bệnh, chữa bệnh;

d) Trường hợp có thay đổi nhân thực cơng việc thuộc hợp đồng phải thông báo cho bên A biết để bổ sung phụ lục hợp đồng;

đ) Chịu trách nhiệm trước pháp luật hành vi vi phạm bên B thực bảo hiểm y tế

Điều Thời hạn thực hợp đồng

Từ ngày tháng năm đến hết ngày 31 tháng 12 năm

(Hai bên ký Hợp đồng năm dài hạn gia hạn tự động bổ sung Phụ lục Hợp đồng.)

Điều Trách nhiệm vi phạm hợp đồng

Tranh chấp bảo hiểm y tế thực theo Điều 48 Luật bảo hiểm y tế

1 Nếu có tranh chấp liên quan đến việc thực hợp đồng, hai bên bàn bạc giải tinh thần hợp tác, tự thỏa thuận, hòa giải

2 Trường hợp khơng thống thực theo quy định khoản Điều 22 Nghị định số /2018/NĐ-CP

3 Nếu tranh chấp giải hai bên có quyền khởi kiện Tòa án theo quy định Điều 48 Luật bảo hiểm y tế Quyết định Tòa án định cuối để hai bên thực

4 Trong thời gian tranh chấp, hai bên phải bảo đảm không làm gián đoạn việc khám bệnh, chữa bệnh người tham gia bảo hiểm y tế

5 Trường hợp có thay đổi chấm dứt hợp đồng thực theo quy định điểm e khoản Điều 25 Luật bảo hiểm y tế, Điều 22 23 Nghị định số /2018/NĐ-CP

Điều Cam kết chung

1 Hai bên cam kết thực điều khoản thỏa thuận hợp đồng quy định pháp luật

3 Hai bên thống phối hợp việc ứng dụng công nghệ thông tin để tạo thuận lợi giám định tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

4 Các bên không cung cấp đưa thông tin làm ảnh hưởng đến uy tín quyền lợi bên, ảnh hưởng đến sách, pháp luật bảo hiểm y tế

5 Khi thực công tác kiểm tra, bên A phải thông báo cho bên B trước thời gian, nội dung kiểm tra

6 Các thỏa thuận khác (nếu có) phải hai bên ghi nhận thành Phụ lục Hợp đồng không trái quy định pháp luật

Hợp đồng lập thành 04 có giá trị nhau, bên giữ 02 Hợp đồng có hiệu lực kể từ ngày hai bên ký kết kết thúc hai bên thực xong nghĩa vụ toán cho bên B

ĐẠI DIỆN BÊN B

(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)ĐẠI DIỆN BÊN A

Ghi chú:

(1): số hợp đồng đánh theo số thứ tự hợp đồng năm, số 01 vào ngày đầu năm kết thúc vào ngày 31 tháng 12 năm kết thúc hợp đồng

(2): ghi theo Quyết định thành lập đơn vị Quyết định phê duyệt phạm vi chuyên môn đơn vị

(3): ghi theo Quyết định thành lập đơn vị

(4), (5): ghi trường hợp hai bên cử đại diện cho Giám đốc ký Hợp đồng./

Tùy theo điều kiện sở khám bệnh, chữa bệnh, quan bảo hiểm xã hội sở khám bệnh, chữa bệnh thống bổ sung nội dung hợp đồng không trái quy định pháp luật bảo hiểm y tế./

Mẫu số 8

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

BẢO HIỂM XÃ HỘI tỉnh/huyện

STT Họ tên Tuổi Địa chỉ Mã thẻ BHYT Ghi chú

Nam Nữ

1

Ngày tháng năm (Ký, họ tên, đóng dấu)

Ghi chú: Danh sách theo mẫu chuyển đến sở khám bệnh, chữa bệnh bằng

file điện tử có ký tên đóng dấu quan BHXH

https://vndoc.com/van-ban-phap-luat