biên bản về vi phạm hành chính trong y tế

Họ và tên người (hoặc đại diện tổ chức có vi phạm hành chính): ……….... ậ đ[r]

(1)

TÊN CƠ QUAN -Số: ………

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự – Hạnh phúc

- , ngày tháng năm

BIÊN BẢN VỀ VI PHẠM HÀNH CHÍNH TRONG Y TẾ

Hơm nay, hồi … giờ, ngày … tháng … năm … Chúng gồm:

1 Họ tên: … , chức vụ: ……… Đơn vị công tác: ……… Họ tên: ……… , chức vụ: ……… Đơn vị công tác: ……… Có chứng kiến ơng (bà):

1 Họ tên: ……… Nơi đăng ký nhân thường trú (địa chỉ, đơn vị công tác): ……… ……… Dân tộc (quốc tịch): ……… Chứng minh thư nhân dân số (hoặc hộ chiếu): ……… Cấp ngày ………., nơi cấp: ……… Họ tên: ……… Nơi đăng ký nhân thường trú (địa chỉ, vị công tác): ……… ……… Dân tộc (quốc tịch): ……… Chứng minh thư nhân dân số (hoặc hộ chiếu): ……… Cấp ngày: ………., nơi cấp: ……… Ngồi tại: ……… Tiến hành lập biên vi phạm hành chính:

(2)

Chứng minh thư nhân dân số (hoặc hộ chiếu): ……… Cấp ngày: ……… , nơi cấp: ……… Nội dung vi phạm: ……… Lời khai người vi phạm (hoặc đại diện tổ chức vi phạm): ………

……… ………

Lời khai người làm chứng, người tổ chức bị hại (nếu có): ……… ……… Căn vào điều ……… quy định xử phạt vi phạm hành lĩnh vực y tế ban hành theo Nghị định số 341-HĐBT ngày 22-9-1992, đã:

Tạm giữ: ……… Chuyển về: ……… Để cấp có thẩm quyền giải

Ngoài tang vật, phương tiện vi phạm hành tạm giữ kể trên, chúng tơi khơng thu giữ thứ khác

Biên b n ả đượ ậc l p thành hai b n, giao cho ả đương s m t b n c l i cho m i ng i có tên trênự ộ ả đọ ọ ườ nghe, công nh n úng ký tên.ậ đ

Cá nhân đại diện tổ chức vi phạm

(Ký tên)

Người lập biên bản

(Ký tên)

Người làm chứng

(Ký tên)

Cá nhân tổ chức bị hại