Ngoài những tang vật, phương tiện vi phạm hành chính đã tạm giữ kể trên, chúng tôi không thu giữ thứ gì khác..[r]
(1)TÊN CƠ QUAN CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM ……… Độc lập – Tự – Hạnh phúc
……… Số: ………
BIÊN BẢN VỀ VI PHẠM HÀNH CHÁNH TRONG Y TẾ
Hôm nay, hồi … giờ, ngày … tháng … năm … Chúng gồm:
1 Họ tên: … , chức vụ: ……… Đơn vị công tác: ………
2 Họ tên: ……… , chức vụ:
………
Đơn vị cơng tác:
……… Có chứng kiến ông (bà):
1 Họ tên:
………
Nơi đăng ký nhân thường trú (địa chỉ, đơn vị công tác): ……… ………
Dân tộc (quốc tịch):
………
Chứng minh thư nhân dân số (hoặc hộ chiếu):
………
Cấp ngày ………., nơi cấp:
………
2 Họ tên:
………
Nơi đăng ký nhân thường trú (địa chỉ, vị công tác): ………
………
Dân tộc (quốc tịch):
………
Chứng minh thư nhân dân số (hoặc hộ chiếu):
(2)Cấp ngày: ………., nơi cấp: ………
Ngồi tại:
……… Tiến hành lập biên vi phạm hành chính:
Họ tên người (hoặc đại diện tổ chức có vi phạm hành chính): ………
Tuổi:
……… Nơi đăng ký thường trú (địa chỉ, đơn vị công tác): ………
Dân tộc (quốc tịch):
………
Chứng minh thư nhân dân số (hoặc hộ chiếu):
………
Cấp ngày: ……… , nơi cấp:
………
Nội dung vi phạm:
………
Lời khai người vi phạm (hoặc đại diện tổ chức vi phạm): ………
……… ……… Lời khai người làm chứng, người tổ chức bị hại (nếu có): ………
………
Căn vào điều ……… quy định xử phạt vi phạm hành lĩnh vực y tế ban hành theo Nghị định số 341-HĐBT ngày 22-9-1992, đã:
Tạm giữ:
………
Chuyển về:
……… Để cấp có thẩm quyền giải
(3)Biên lập thành hai bản, giao cho đương đọc lại cho người có tên nghe, cơng nhận ký tên
Người Người lập biên (hoặc đại diện tổ chức vi phạm) (Ký tên) (Ký tên)