[r]
(1)CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc
……… ngày… tháng… năm……
ĐƠN XIN XĨA ÁN TÍCH
Kính gửi: Tịa án nhân dân ………
Tên tơi là: ……….sinh năm:………giới tính:……… Địa thường trú:……… Địa tạm trú:………
Tôi bị cáo vụ án hình sự………đã Tịa án nhân dân ……… Xét xử án số ………/…… ngày ……….tháng…… năm…….về tội……… với mức hình phạt………
Đến ngày………tháng……năm……… Tơi chấp hành xong định án
Tơi đề nghị Tịa án nhân dân……… xem xét xóa án tích cho tơi
Kèm theo đơn xin xóa án tích tài liệu, giấy tờ sau:
1………
2………
3………
Nhận xét quan xã, phường, thị trấn quan, tổ chức nơi người làm đơn cư trú làm việc.
NGƯỜI LÀM ĐƠN