[r]
(1)CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc Lập - Tự Do - Hạnh Phúc
Mẫu số:
ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐIỀU CHỈNH GIẤY TỜ VỀ HỘ TỊCH (KHÔNG PHẢI GIẤY KHAI SINH)
Kính gửi: Uỷ ban nhân dân (1)………
Tôi (Họ tên người làm đơn): Ngày, tháng, năm sinh: Dân tộc: ……… Quốc tịch: Nơi thường trú/Tạm trú (2): Giấy CMND/Giấy tờ hợp lệ thay (3): Số: ……….cấp tại………ngày……tháng…….năm Đề nghị điều chỉnh giấy tờ hộ tịch cho (4) Quan hệ với người đề nghị điều chỉnh (5) Theo (Giấy khai tử/ chứng nhận kết hôn ) số: Quyển số: Cấp tại: ngày tháng năm Nội dung đề nghị điều chỉnh (6): Lý do: Tôi cam đoan lời khai thật chịu trách nhiệm trước pháp luật lời khai
Đề nghị Qúy Ủy ban xem xét, giải
.…, ngày…….tháng…….năm… Ý kiến người từ đủ tuổi
Người làm đơn
(2)Xác nhận UBND cấp xã nơi thường trú người đề nghị
điều chỉnh hộ tịch
…………, ngày……tháng…….năm………
T/M ỦY BAN NHÂN DÂN (1)………
CHỦ TỊCH
(Ký ghi rõ họ tên, đóng dấu)
Ghi chú:
(1) Xã, phường, thị trấn
(2) Ghi theo nơi đăng ký hộ thường trú, trường hợp nơi thường trú, thì ghi theo nơi tạm trú ghi rõ “Tạm trú:…”
(3) Ghi rõ loại Giấy tờ hợp lệ thay (Hộ chiếu…)
(4) Ghi rõ làm đơn cho (bản thân hay người khác), trường hợp làm đơn cho người khác thì phải ghi rõ họ tên người đó.