Tangrong y học

SIÊU ÂM ỐNG TIÊU HOÁ TS BS Trần Công Đoàn Siêu âm lợi khảo sát ống tiêu hóa, ống tiêu hóa có nhiều hơi, ruột lại có nhiều đoạn chồng chéo lên nhau, di chuyển nên khó xác định xác vị trí CHUẨN BỊ -Bệnh nhân không nên ăn uống tiếng trước siêu âm, uống nước trắng Ở trẻ nhỏ cần không ăn uống 3-4 tiếng Tất nhiên trường hợp đau bụng cấp làm siêu âm ngay, có hạn chế cho chẩn đoán -Tư bệnh nhân: tùy trường hợp mục đích thăm khám mà cho bệnh nhân tư khác Tư bệnh nhân -Khám người lớn nên dùng đầu dò tần số 3,5-5MHz, với trẻ nhỏ nên dùng đầu dò 5-7MHz Điều chỉnh gain focus cho thích hợp -Tận dụng vị trí chiều đầu dò để quan sát nhiều vùng nhất, hình ảnh rõ Tùy hình ảnh chỗ quan sát mà ấn ép để đẩy ruột nhằm tạo hình ảnh rõ, có cần đặt đầu dò thật nhẹ để không gây chèn ép hay đẩy tổn thương chỗ khác, cấu trúc gần đầu dò Các chiều hướng quét hình ỐNG TIÊU HOÁ BÌNH THƯỜNG -Thực quản: Cấu trúc giải phẫu thực quản Thực quản đoạn cổ nằm phía sau tuyến giáp trái thực quản phần bụng nằm hoành, trước động mạch chủ, sau thùy gan trái, thấy siêu âm Mặt cắt ngang thực quản có hình tròn, bờ tăng âm, lớp (cơ) giảm âm lòng thường cấu trúc tăng âm hình đa góc, giống phù hiệu hình Mặt cắt dọc cho thấy thực quản có dạng ống, bờ tăng âm, trước sau đường giảm âm lớp Mặt cắt dọc thực quản phía sau gan Mặt cắt ngang thực quản hoành (sau gan) -Dạ dày Dạ dày nằm vùng thượng vị, nhiên tương đối lớn di động nên nhiều thấy dày lấn sang mạng sườn trái vùng rốn Bởi dày nhiều thức ăn nên khó quan sát Khi dày rỗng dễ thấy siêu âm, nằm phía sau gan, trước tụy Lúc cho bệnh nhân uống khoảng 200ml nước dễ dàng đánh giá phần cấu trúc thành dày Mặt cắt ngang phần phình vị dày bình thường Mặt cắt ngang thân dày -Ruột non ruột già Cấu trúc ruột khó xác định, tùy thuộc mức độ giãn ruột thành phần chứa ruột dịch, phân, Có thể thấy nhu động ruột non, ruột nhiều dịch thấy co bóp, dịch chuyển ruột thành phần ruột Hình ảnh siêu âm thành ruột có ba lớp: lớp tăng âm, lớp lớp giảm âm lớp niêm mạc tiếp xúc với lòng ruột tăng âm Thường lớp dày khoảng 3mm Quai ruột non chứa đầy dịch với nếp niêm mạc Hơi ruột tăng âm tạo hình nhiễu dội lặp lại hay bóng cường âm phía sau, dịch ruột trống âm phân có âm Nhịp thở gây dịch chuyển dịch, khí lòng ruột cần phân biệt với nhu động Nhiễu dội lặp lại bóng cường âm phía sau ruột TRÀN DỊCH PHÚC MẠC Bệnh nhân nằm ngửa nằm chếch phải hay trái để tìm dịch Thường thấy lớp dịch mỏng (nếu ít) túi Douglas, túi Morrison, hai hố chậu Nếu dịch nhiều dễ dàng thấy vùng trống âm thấy ruột di chuyển bơi dịch Dịch túi Douglas Dịch khoang Morrison KHÍ TRONG Ổ BỤNG Nhiều trường hợp siêu âm chẩn đoán thủng tạng rỗng phát có ổ phúc mạc Dấu hiệu thường mô tả rèm di động, hình ảnh tạng bị che khuất khí có xu hướng tụ lại nơi cao ổ bụng, đến tụ lại đầu dò, che khuất cấu trúc bên mà bình thường quan sát Vị trí quan sát tìm thường trước gan trái bờ gan phải Khi bệnh nhân nằm ngửa, đặt nhẹ đầu dò phía trước gan trái, không thấy rõ hình gan, mà thấy hình khí điểm hay dải tăng âm với bóng cường âm chạy thấp thoáng thành bụng, mặt trước gan, ân nhẹ ép khí đi, lại thấy gan Quan sát gan từ phía bên phải, khoảng đường nách thấy hình gan rõ Khi cho bệnh nhân nằm nghiêng 90o sang trái, quan sát mặt trước gan trái lại thấy gan rõ, quan sát gan phải từ đường nách lại thấy gan thấp thoáng với lớp “rèm” khí Để khẳng định, nên cho chụp Xquang ổ bụng tư đứng tìm liềm hoành U ĐẠI TRÀNG (Masses in the bowel) Khối u đại tràng khối tân tạo, khối viêm (do amoebic) hay giun, thường có cấu trúc gần giống thận Hình siêu âm thường thành đại tràng dày lên, không đều, sưng nề khối u ranh giới không rõ Nhiễm trùng xâm lấn khối u gây sưng to thấm dịch, chí xuất huyết Thành đại tràng dày lên Dày thành ruột lymphoma, khối u đại tràng có hình ảnh giống thận Hạch phì đại ổ bụng Khối u đại tràng Các khối giảm âm, xuất thành đám thường lymphoma hay phì đại hạch lympho Tuy nhiên hình ảnh lymphoma viêm hạch lao khó phân biệt Hình ảnh hạch lao Lymphoma có hình ảnh tương tự Khối hạch sau phúc mạc bệnh nhân bị lymphoma Khối sarcoma sau phúc mạc gặp, có cấu trúc âm đa dạng, có hoại tử trung tâm, hình ảnh giảm âm, trống âm hay hỗn hợp hoá lỏng 5.3 Khối u hỗn hợp -Abscess: chỗ bụng hố chậu, thường căng, đau chỗ, kèm theo sốt Có thể gặp abscess viêm ruột thừa, túi thừa đại tràng thủng, viêm đại tràng amoecb gây thủng ruột, vỡ khối u, lao, Crohn, loét đại tràng, thương hàn… Thỉnh thoảng có thủng ruột giun sán - Ổ máu tụ có hình ảnh giống nang hay có khối hỗn hợp, giống abscess Nhưng thường sau chấn thương hay sau dùng thuốc chống đông Hay thấy dịch ổ bụng kèm theo 5.4 Ổ tụ dịch bẩm sinh hay nhiễm trùng có cấu trúc giống nang Có gặp nang mạc treo Lymphangioma ổ bụng 5 Thiếu máu mạc treo: thành ruột dày lên thành khốu khối u, cục hay lan rộng Quan sát tónh mạch cửa thấy vi bọt khí hoà dòng máu Nang ký sinh trùng (hydatid disease) : nang ổ bụng giống nang tạng khác gan chẳng hạn, thường nang đa cung, đa nang hay nang có nhiều vách Nang hydatid ổ bụng (đa nang, đa dạng) Nang hydatid có vách VIÊM RUỘT THỪA CẤP (appendicitis) Các vị trí ruột thừa Chẩn đoán viêm ruột thừa cấp siêu âm khó trước tỷ lệ khoảng 50-70% Ngày với đầu dò 5-7MHz với 10 bác só có kinh nghiệm, tỷ lệ đạt 85-95% Bình thường ruột thừa nhỏ, có đường kính 6mm, thành dày 3mm thấy làm siêu âm, trừ có dịch cổ trướng Mặt cắt ngang ruột thừa Tư bệnh nhân Để siêu âm tìm ruột thừa viêm có kết qủa, việc khám lâm sàng định làm siêu âm phải kỹ hợp lý: xuất đau tiếng đau có tính tương đối khu trú Trước hết cần khảo sát toàn bụng để loại trừ bệnh lý sỏi thận-niệu quản, sỏi hay viêm túi mật, bệnh lý vùng buồng trứng… Khi làm siêu âm vùng hố chậu, nên quét dọc theo đại tràng phải mặt cắt ngang dọc Tìm hình ảnh dày lên, phù nề đại tràng phải, đặc biệt vùng manh tràng Quét thật kỹ vùng quanh manh tràng để tìm hình ảnh ruột thừa viêm: cắt ngang ruột thừa viêm hình bia nhỏ, hay hình tròn giảm âm hay trống âm có đường kính khoảng 8-14mm, cắt dọc ruột thừa hình ảnh ống chứa dịch hay ống có thành phù nề, có hình sỏi nhu động Khi ấn nhẹ ruột thừa viêm không xẹp lại đau, quanh ruột thừa hay túi có lớp dịch mỏng Ruột thừa viêm đến muộn hay hoại 11 tử thấy ruột thừa phù nề rõ, chí có ổ tụ dịch nhỏ, thành ruột thừa có chỗ không liên tục Hình ruột thừa viêm: lòng ruột thừa có dịch, thành dày phù nề Ổ abscess viêm ruột thừa bị vỡ HẸP, PHÌ ĐẠI MÔN VỊ (Hypertrophic pyloric stenosis) Hình giải phẫu môn vị Bình thường, hình ảnh cắt ngang qua môn vị có hình tròn giảm âm phần ống môn vị có cấu trúc giảm âm, độ dày không 4mm, phía có đường viền tăng âm lớp niêm mạc ống môn vị ng môn vị rộng 2mm mặt cắt dọc ống môn vị dài không 2cm 12 Siêu âm cho phép chẩn đoán xác hình ảnh phì đại môn vị thành ống dày 4mm hẹp lòng ống môn vị 2mm đoạn dài 2cm Cũng nên cho trẻ uống chút nước trước siêu âm, nhiều trường hợp cho hình ảnh rõ nét Hình cắt ngang môn vị trẻ em bình thường Hình môn vị trẻ em phì đại Hình cắt dọc môn vị trẻ em bình thường 13 Hình cắt dọc môn vị trẻ em phì đại LỒNG RUỘT (Intussusception) Khi lâm sàng có dấu hiệu lồng ruột, sau siêu âm kiểm tra tổng quát, nên tập trung vào vùng đau, đặc biệt cắt dọc khung đại tràng, góc gan, mạng sườn phải hố chậu phải Siêu âm phát vị trí lồng ruột, hình ảnh “khúc xúc xích” đặc trưng cho lồng ruột Trên mặt cắt ngang đoạn ruột có hình oval lớn 3cm trở lên vòng đồng tâm với viền giảm âm dày 8mm Các đoạn ruột phía chỗ lồng thường giãn to, ứ dịch, chướng 14 GIUN (Ascaris) Đôi phát ổ giun đũa ruột khối u Hình ảnh cắt ngang đoạn ruột có hình tròn với ống nhỏ cuộn xoắn bên trong, có thấy hình giun cử động, di chuyển Hiếm xảy giun làm thủng ruột vào khoang phúc mạc 15 SIÊU ÂM DỊCH MÀNG PHỔI TS BS Trần Công Đoàn Màng phổi nằm lồng ngực, khoang ảo, bao quanh phổi nên bình thường thấy Tuy nhiên có tràn dịch màng phổi dùng siêu âm để phát hiện, đánh giá, theo dõi xác định vị trí chọc hút Có thể sử dụng đầu dò 3.5-5.0MHz Bệnh nhân khám tư nằm tư ngồi, thường bệnh nhân ngồi dễ phát dịch màng phổi Dịch màng phổi thường khoảng trống âm, khoang màng phổi, phía hoành (trên gan, lách) Dịch thường vùng trống âm, dịch có tăng âm nhẹ (dịch đục) viêm hay có máu Tuy nhiên cần lưu ý có dịch máu hay dịch mủ hình trống âm Nhiều trường hợp tràn dịch màng phổi có vách tạo ổ dịch Nếu dịch tự nhiều, phổi bị xẹp lại phấp phới dịch 16 Có thể chọc hút dịch màng phổi, chọc sinh thiết khối u phổi để chẩn đoán nguyên nhân Tràn dịch màng phổi phải mức độ vừa Tràn dịch màng phổi mức độ nhiều Tràn dịch màng phổi khu trú với vách ngăn sau chảy máu màng phổi 17 Khối u màng phổi 18