cd _ dt benh DMC

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH CHỦ (Diagnosis and treatment of diseases of the aorta) PGS TS Phạm Nguyễn Vinh Viện Tim TP HCM CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH CHỦ Nguyên nhân sinh bệnh học bệnh ĐMC  Biến đổi trung mạc ĐMC theo tuổi già (Medial changes of Aging)  Xơ vữa ĐMC (aortic atherosclerosis)  Các bất thường lớp trung mạc ĐMC (TD : H/c Marfan)  Viêm ĐMC nhiễm trùng (TD : Giang mai)  Viêm ĐMC không đặc hiệu (TD : Takayasu)  Các bất thường bẩm sinh ĐMC (TD : Hẹp eo ĐMC …) CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH CHỦ Các biểu lâm sàng bệnh ĐMC  Phình ĐMC  Bóc tách ĐMC  Tắc nghẽn ĐMC (Aortic Obstruction)  Bóc tách ĐMC không đặc hiệu hay bướu máu ĐMC (aortic hematoma) CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH CHỦ Xơ vữa ĐMC  Sớm nặng ĐM thận, nhẹ ĐMC ngực, nhẹ ĐMC lên  B/n ĐTĐ, tăng cholesterol thể gia đình : xơ vữa nặng toàn ĐMC  Viêm ĐMC lên Giang mai : làm nặng xơ vữa ĐMC TL : The Heart McGraw-Hill 10th ed 2001, p 2375 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH CHỦ Các biểu lâm sàng Xơ vữa ĐMC  Phình ĐMC : ĐMC bụng > ĐMC ngực > ĐMC lên  Nghẽn tắc phần cuối ĐMC  Mảng xơ vữa thuyên tắc (Atheroembolism)  Mảng xơ vữa xuyên thấu (Penetrating atherosclerotic ulcers) : dẫn đến túi phình giả hay vỡ ĐMC CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH CHỦ Phình ĐMC bụng xơ vữa TL : Heart Disease WB Saunders 6th ed 2001, p 1425 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH CHỦ Tiến triển Loét xơ vữa xuyên thấu TL : Heart Disease WB Saunders 6th ed 2001, p 1447 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH CHỦ Các bất thường lớp trung mạc ĐMC : Thối hóa dạng nang trung mạc (Cystic medial degeneration)  Sợi chun đứt đoạn (elastic fibers fragmentation)  Mất nhân tế bào trơn  Gia tăng sợi collagène  Thay mô thối hóa “nang”có chất kiềm TL : The Heart McGraw-Hill 10th ed 2001, p 2377 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH CHỦ Các thể bệnh lâm sàng Bất thường Trung mạc ĐMC  Hội chứng Marfan  Thối hóa Trung mạc phối hợp với bệnh van ĐMC bẩm sinh  Thối hóa Trung mạc bệnh di truyền mô liên kết : Thận đa nang, H/c Ehlers Danlos, sinh xương bất tồn  Dãn lớn vịng van ĐMC đơn độc (Isolated annuloaortic ectasia) CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH CHỦ Vị trí tổn thương Bất thường Trung mạc ĐMC  ĐMC đoạn gần thường gặp ĐMC đoạn xa 10 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH CHỦ Tiêu chuẩn chẩn đoán IMH  Đau dội vùng ngực hay sau lưng kiểu BT ĐMC  Siêu âm qua thành ngực thực quản : gợi ý bệnh  CT scan vòng 24-48 đầu : dấu hiệu chắn siêu âm  Chẩn đoán xác định : * CT scan nhiều lần MRI * quan sát phẫu thuật 38 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH CHỦ Chụp cắt lớp ngang thân ĐMC bướu máu thành ĐMC TL : Crawford MH et al (eds) Cardiology, Mosby 2004, nd ed, p 149 39 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH CHỦ Chụp cắt lớp điện toán bướu máu : khơng có cản quang H = Hematoma TL : Braunwald E et al (eds) Heart Disease, WB Saunders th ed 2001, p 1446 40 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH CHỦ Ảnh cộng hưởng từ (MRI) bướu máu thành ĐMC Mũi tên : bướu máu ĐMC lên TL : Evangelista A et al Eur Heart J (2004) 25, 81-87 41 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH CHỦ Đặc điểm lâm sàng 68 b/n IMH TL : Evangelista A et al Eur Heart J (2004) 25, 81-87 42 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH CHỦ Tiến triển IMH  Bướu máu kiểu B, tiến triển thành kiểu A  Dãn nở ĐMC (đường kính > 60mm)  Bóc tách ĐMC  Vỡ ĐMC  Xuất huyết quanh ĐMC không vỡ ĐMC (vào màng phổi, trung thất) – periaortic hemorrhage 43 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH CHỦ Thoái triển xuất huyết quanh ĐMC : sau vài tháng điều trị nội Mũi tên lớn : IMH kiểu B Mũi tên nhỏ : xuất huyết quanh ĐMC (ở màng phổi, trung thất) TL : Evangelista A et al Eur Heart J (2004) 25, 81-87 44 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH CHỦ Điều trị bướu máu thành ĐMC  Điều trị nội khoa : IMH kiểu B (phần lớn) IMH kiểu A (ít)  Chỉ định phẫu thuật : * Tái đau ngực đau lưng đe dọa vỡ IMH * IMH kiểu B tiến triển đến kiểu A * ĐMC dãn đến > 60mm đường kính * Ảnh giống loét lan rộng (ULP = Ulcer-like projection) (đường kính sâu > 20mm) 45 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH CHỦ Điều trị nội IMH  Nhập săn sóc tích cực tim mạch  Kiềm soát HA (< 130/80mmHg) chẹn bêta + thuốc hạ áp khác (UCMC, ức chế calci …)  Theo dõi sát hình ảnh (siêu âm mạch máu, CT scan MRI) 2-5 ngày  Khảo sát hình ảnh trước viện vào tháng thứ 46 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH CHỦ Nghiên cứu “ clinical features and long-term outcome of type A and type B intramural hematoma of the aorta”  94 trường hợp bệnh IMH, kiểu A 41, kiểu B 53  Tuổi trung bình 66,7+ 8,7 (trong khoảng 46-88 tuổi)  Theo dõi 10 năm  Có 27% b/n IMH kiểu A 2% IMH kiểu B cần phẫu thuật sớm TL : Moizumi Y et al J Thorac Cardiovasc Surg 2004, 127 : 421-427 47 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH CHỦ Tiến triển lâm sàng kết điều trị death n/c Moizumi IMH-related Non IMH-related death Surgical 11 cases (27%) Type A IMH 41 cases Hospital death Alive Surgical conversion cases (22%) Alive Progession to type A dissection Progessive dilatation Medical 30 cases (73%) Medical alone 20 cases (49%) Hospital death Surgical cases (2%) Type B IMH 53 cases Alive Surgical conversion 14 cases (26%) Enlargement ULP Progressive dilatation Medical 52 cases (98%) IMH-related death Non IMH-related death Alive 14 Medical alone 20 cases (49%) Hospital death TL : Moizumi Y et al J Thorac Cardiovasc Surg 2004, 127 : 421-427 IMH-related death Non IMH-related death Alive 11 IMH-related death Non IMH-related death Alive 26 48 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH CHỦ Sống b/n IMH, loại trừ tử vong không IMH, nghiên cứu Moizumi TL : Moizumi Y et al J Thorac Cardiovasc Surg 2004, 127 : 421-427 49 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH CHỦ Kết luận từ n/c Moizumi  Đường kính ĐMC > 50mm dãn 0,4-0,75 cm/mỗi năm : cần phẫu thuật  Biến chứng liên quan đến ĐMC xảy kiểu A, kiểu B  Cần theo dõi sát năm đầu, biến chứng liên quan đến ĐMC thường xảy thời gian 50 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH CHỦ Kết luận (1)  Ba thể lâm sàng bệnh ĐMC : Phình ĐMC, Bóc tách ĐMC Nghẽn ĐMC  Bệnh ĐMC không riêng người lớn tuổi, xảy người trẻ trẻ em 51 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH CHỦ Kết luận (2)  Triệu chứng lâm sàng Phình ĐMC :rất => cần coi khám thường qui tìm bệnh ĐMC  Bóc tách ĐMC cấp cứu nội ngoại khoa  Điều trị hiệu THA ; giảm tốt YTNC khác XVĐM : giảm bệnh ĐMC 52