sa trong cd _ dt vntmnt

SIÊU ÂM TIM TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG PGS.TS PHẠM NGUYỄN VINH VIỆN TIM TP HỒ CHÍ MINH SIÊU ÂM TIM TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG KHUYẾN CÁO CỦA ACC/ AHA VỀ SỬ DỤNG SIÊU ÂM TIM TRÊN B/N VNTMNT Loại I ª Phát mô tả đặc điểm tổn thương van tim, huyết động và/ bù trừ tâm thất ª Phát mô tả đặc điểm mảnh sùi b/n BTBS nghi có VNTMNT ª Phát bất thường phối hợp (td: áp xe, luồng thơng) ª Lượng giá lại viêm nội tâm mạc phức tạp (td: độ độc vi trùng, tổn thương làm nặng huyết động, tổn thương van ĐMC, sốt vi trùng máu kéo dài, biến đổi lâm sàng, triệu chứng nặng hơn) ª Lượng định b/n nghi ngờ VNTM mà cấy máu âm Loại IIA ª Khảo sát b/n có nhiễm trùng huyết chưa tìm ổ vi trùng ª Lượng định nguy b/n bị VNTM TL: Cheitlin MD et al J.Am Coll Cardiol 1997; 29: 862 - 879 TIÊU CHUẨN DUKE CHẨN ĐỐN VNTMNT (1) SIÊU ÂM TIM TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG I Chẩn đốn xác định: Hai tiêu chuẩn tiêu chuẩn kèm tiêu chuẩn phụ, tiêu chuẩn phụ ª A Tiêu chuẩn chính: Phân lập Streptococcus viridans, S.Bovis, nhóm HACEK, (khi không thấy ổ nhiễm trùng) phân lập S.Aureus, Enterococcus mẫu máu riêng biệt phân lập vi trùng phù hợp với viêm nội tâm mạc (1) (2) mẫu máu cách > 12 (2) hay mẫu máu, mẫu đầu mẫu cuối cách ª Siêu âm tim thấy mảnh sùi lúc lắc (di động) áp xe, hở phần van nhân tạo hở van tự nhiên có SIÊU ÂM TIM TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG TIÊU CHUẨN DUKE CHẨN ĐỐN VNTMNT (2) B Tiêu chuẩn phụ Có tổn thương dễ gây VNTMNT người ghiền ma túy Sốt > 380C Thuyên tắc động mạch lớn, nhồi máu phổi nhiễm trùng, túi phình mycotic, xuất huyết nội sọ, xuất huyết niêm mạc mắt, tổn thương Janeway Viêm vi cầu thận, nốt Osler, nốt Roth, yếu tố thấp Cấy máu dương nghiệm khơng đạt tiêu chuẩn (loại trừ cấy máu dương nghiệm lần vi khuẩn không đặc hiệu VNTMNT) phản ứng huyết dương nhiễm trùng xảy với vi khuẩn thường gây VNTMNT Siêu âm phù hợp với VNTMNT khơng đạt tiêu chuẩn II Có thể VNTMNT: Không đủ tiêu chuẩn xác định, khơng thuộc vào nhóm loại trừ III Loại trừ: Có chẩn đốn khác triệu chứng biến khơng có chứng cớ VNTMNT mổ phẫu nghiệm tử thi, với hay ngày kháng sinh TL: Durack DT et al Am J Med 1994; 96: 200 -209 TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN DỰA VÀO SIÊU ÂM SO VỚI LÂM SÀNG: KẾT QUẢ CỦA NGHIÊN CỨU SIÊU ÂM TIM TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG Nghiên cứu hồi cứu Duke: ª Tiêu chuẩn lâm sàng chẩn đốn 51% VNTMNT xác định giải phẫu bệnh ª Tiêu chuẩn siêu âm/ lâm sàng chẩn đoán 80% Nghiên cứu tiền cứu Harbor/ UCLA: ª Tiêu chuẩn lâm sàng chẩn đốn 50% ª Tiêu chuẩn siêu âm/ lâm sàng 100% (chỉ 41% SATQTQ) TL: - Durack DT et al Am J Med 1994; 96: 200 - 209 - Bayer AS et al Am J Med 1994; 96: 211 - 219 SIÊU ÂM TIM TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRUØNG KHẢO SÁT MẢNH SÙI BẰNG SIÊU ÂM: ĐỘ NHẬY THEO PHƯƠNG PHÁP ª N/c O’brien Geizer: * Siêu âm TM: độ nhậy 52% * Siêu âm 2D: độ nhậy79% ª Nghiên cứu gộp 16 nghiên cứu * Siêu âm TM, 52% * Siêu âm 2D, 79% Nghiên cứu gộp nghiên cứu gần * Siêu âm 2D, 62% * SATQTQ, 92% TL: Schiller NB The Practice of clinical echocardiography ed by CM Otto, WB Saunders 2002 2nd ed, p.454 SIÊU ÂM TIM TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG KHẢO SÁT MẢNH SÙI BẰNG SIÊU ÂM: ĐẶC TÍNH CẦN KHẢO SÁT ª Kích thước: đo đường dài thẳng góc ª Vận động: độ 1: cố định; độ 2: đáy cố định, mép di động; độ 3: có cuống; độ 4: sa ª Đậm độ: độ 1: vơi hóa; độ 2: vơi hóa phần; độ 3: đậm tim không vơi hóa; độ 4: tương đương tim ª Độ lan: độ 1: đơn độc; độ 2: nhiều mảnh sùi van; độ 3: nhiều van; độ 4: tới cấu trúc ngồi van SIÊU ÂM TIM TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG NĂM ĐẶC ĐIỂM CHO PHÉP XÁC ĐỊNH KHỐI Ở VAN LÀ MẢNH SÙI ª Đậm độ ª Vị trí ª Di động ª Dạng ª Bất thường kèm Xám phản ánh tim Cạnh dòng chẩy khỏi van (hiệu Venturi) Rất di động, không theo hướng Thành cục khơng hình dạng theo - lỗ dị - hở van nhân tạo - hở cạnh van: xuất nặng SIÊU ÂM TIM TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG ĐO KÍCH THƯỚC MẢNH SÙI TL: Sanfilippo AJ et al J Am Coll Cardiol 1991; 18: 1191 - 1199 SIÊU ÂM TIM TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG VẬN ĐỘNG CỦA MẢNH SÙI TL: Sanfilippo AJ et al J Am Coll Cardiol 1991; 18: 1191 - 1199 10 SIÊU ÂM TIM TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG ĐẶC ĐIỂM CỦA KHỐI ÍT NGHĨ ĐẾN MẢNH SÙI ª Đậm độ ª Vị trí phản ánh vơi hóa, màng bao tim (trắng) gắn vào đường ra, buồng tống gắn vào mặt dịng chảy xuống van ª Hình dạng ª Thiếu sót bất thường kèm sợi dây sợi chỗ gắn hẹp không hở van 13 SIÊU ÂM TIM TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG ĐỘ NHẬY VÀ ĐỘ ĐẶC HIỆU CỦA SATQTQ SO VỚI SATQTN/ VNTMNT VAN TỰ NHIÊN SATQTN (%) SATQTQ (%) Cỡ mẫu Độ nhậy/ Độ nhậy/ (n) Độ đặc hiệu Độ đặc hiệu Shively et al (1991) 66 44/98 94/100 Pedersen et al (1991) 24 50/100/Birmingham et al (1992) 61 Aortic 25/88/Mitral 50/100/Sochowski and Chan (1993) 105-/91/Shapiro et al (1994) 64 60/91 87/91 Tổng cộng 25646/95 93/96 TL: Sanfilippo AJ et al J Am Coll Cardiol 1991; 18: 1191 - 1199 14 SIÊU ÂM TIM TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG Khác biệt SATQTN (hình A - mặt cắt buồng) SATQTQ (hình B: mảnh sùi rõ van sau) A 15 TL: Sanfilippo AJ et al J Am Coll Cardiol 1991; 18:1191 - 1199 B SIÊU ÂM TIM TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG Bốn mảnh sùi (mũi tên) nhìn SATQTQ - SATQTN thấy mảnh sùi TL: Sanfilippo AJ et al J Am Coll Cardiol 1991; p 458 16 SIÊU ÂM TIM TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG A Hình A: SATQTN mảnh sùi chỗ đóng van B Hình B: SATQTQ mảnh sùi lớn 3mm Hình C: SATQTQ: khó phân biệt huyết khối tiểu nhĩ (h.C) với mảnh sùi (h.B) TL: Sanfilippo AJ et al J Am Coll Cardiol 1991; 18: 1191 - 1199 C 17 SIÊU ÂM TIM TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG VNTMNT/ VAN NHÂN TẠO ª Cấu trúc van nhân tạo: chùm tia siêu âm không qua ª Cần phối hợp SATQTN SATQTQ ª Phía thất van lá: SATQTN ª Phía nhĩ van lá: SATQTQ ª van nhân tạo: bóng che khuất 18 SIÊU ÂM TIM TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG VNTMNT TRÊN VAN NHÂN TẠO: SO SÁNH GIỮA SATQTN VỚI SATQTQ SATQTQ SATQTN Cỡ mẫu Độ nhậy Độ nhậy (%) (%) Daniel et al (1993) 33 (n) 82 36 Zabalgoitia et al (1993) Van sinh học Áp xe 44 86 44 100 25 TL: Sanfilippo AJ et al J Am Coll Cardiol 1991; 18: 1191 - 1199 19 SIEÂU ÂM TIM TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG HỞ VAN NHÂN TẠO DO VNTMNT A Hình A: vịng van lệch vị trí VNTMNT Hình B: dịng hở cạnh van B TL: : Sanfilippo AJ et al J Am Coll Cardiol 1991; 18: 1191 - 20 SIÊU ÂM TIM TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG TIÊN ĐỐN DIỄN TIẾN LÂM SÀNG Kích thước Megge et al (1989) > 10mm: 46% emboli < 10mm: 20% Heinle et al (1994) > 10mm: > 50% emboli < 10mm: 40% Xử trí Rohmann et al (1991) SATQTQ nhiều lần cách 4-8 tuần lễ Mảnh sùi lớn Mảnh sùi nhỏ Thay van 45% 2% Biến cố thuyên tắc 45% 17% Áp xe 13% 2% Tử vong 10% 0% (P < 05 for all) TL: Sanfilippo AJ et al J Am Coll Cardiol 1991; 18: 1191 - 1199 (P < 001) (P = ns) 21 SIÊU ÂM TIM TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG KHẢ NĂNG VNTMNT/ SATQTQ ĐẦU TIÊN KHƠNG THẤY MẢNH SÙI ª N/c Shively c/s (1991): giá trị tiên đoán âm 98% TL: Shively BK et al J Am Coll Cardiol 1991; 18: 391 - 397 22 SIÊU ÂM TIM TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG BIẾN CHỨNG TRONG TIM CỦA VNTMNT ª Rách van: khó phân biệt với mảnh sùi ª Áp xe tim ª Áp xe dị vào buồng tim: túi phình giả (pseudoaneurysm) 23 SIÊU ÂM TIM TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG ÁP XE CƠ TIM TL: : Sanfilippo AJ et al J Am Coll Cardiol 1991; p 464 24 SIÊU ÂM TIM TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRUØNG ÁP XE CƠ TIM/ SATQTQ Daniel et al (1991) Leung et al (1994) Cỡ mẫu n = 118 n = 34 (all aortic) Tạo áp xe44 (37%) 11 (32%) Phát SATQTN Độ nhậy 28% 36% Độ đặc hiệu 99% 100% Phát SATQTQ Độ nhậy 87% 100% Độ đặc hiệu 95% 100% Tử vong Có áp xe 23% 5/11 (45%) Không áp xe 14% (p = NS) Staphylococcus aureus Có áp xe 52% Khơng áp xe 16% (p < 001) Vị trí nhiễm trùng Gốc ĐMC 14/44 (32%) Cạnh van ĐMC nhân tạo 12/44 (27%) TL: : Sanfilippo AJ et al J Am Coll Cardiol 1991; p 25 464 SIÊU ÂM TIM TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG VNTMNT TIM PHẢI ª VNTMNT/ van lá: thường gặp người tiêm ma túy ª Vi trùng thường gặp: Staphylococcus aureus ª Tương quan kích thước mảnh sùi tử vong: * > 2cm -> tử vong 33% * < 2cm -> tử vong 1,3% ª Có thể lan qua van ĐMP tim trái 26 SIÊU ÂM TIM TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG ĐIỂM CHÍNH CỦA LƯỢNG ĐỊNH BẰNG SIÊU ÂM TRÊN B/N VNTMNT ª Siêu âm tim: vai trị thiết yếu chẩn đốn điều trị VNTMNT ª Tất b/n VNTMNT cần thực nhiều lần SATQTN ª Tất b/n VNTMNT cần thực lần SATQTQ ª Kỹ thuật: quan trọng; cần kinh nghiệm ª Cần đầu dị đa bình diện độ phân giải cao 27 ... không hở van 13 SIÊU ÂM TIM TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG ĐỘ NHẬY VÀ ĐỘ ĐẶC HIỆU CỦA SATQTQ SO VỚI SATQTN/ VNTMNT VAN TỰ NHIÊN SATQTN (%) SATQTQ (%) Cỡ mẫu Độ nhậy/... tạo: bóng che khuất 18 SIÊU ÂM TIM TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRUØNG VNTMNT TRÊN VAN NHÂN TẠO: SO SÁNH GIỮA SATQTN VỚI SATQTQ SATQTQ SATQTN Cỡ mẫu Độ nhậy Độ nhậy (%) (%)... NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG VNTMNT/ VAN NHÂN TẠO ª Cấu trúc van nhân tạo: chùm tia siêu âm không qua ª Cần phối hợp SATQTN SATQTQ ª Phía thất van lá: SATQTN ª Phía nhĩ van lá: SATQTQ ª van nhân tạo: