cd _ dt BDMV man

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG (Diagnosis and management of chronic coronary artery disease in clinical practice) PGS TS Phạm Nguyễn Vinh Viện Tim TP Hồ Chí Minh CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN Bệnh án - Phạm T N 76 tuổi Nữ Cơn đau thắt ngực gắng sức từ năm, giảm với điều trị nội khoa Cao : 152 cm Nặng : 82 kg BMI: 35.5 THA 12 năm ; TBMMN 10 năm ; ĐTĐ năm Cholesterol : 334 mg% TG : 153 mg% LDL-c : 255 mg% HDL-c : 49 mg% - ECG : nhịp xoang, TS 100/ph T(-), ST < mm nhiều chuyển đạo trước ngực - Siêu âm tim : PXTM 71% Không rối loạn vận động vùng Thất nhĩ khơng lớn Hình ảnh siêu âm mờ (p = 82 kg) CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN BIỂU HIỆN CỦA BĐMV MẠN       CĐTN ổn định CĐTN Prinzmetal (CĐTN biến thái) TMCT yên lặng Suy tim TMCB tim BCT/ TMCB Hở BĐMV CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN Bệnh nhân đến khám đau ngực : ° Hỏi bệnh sử ° Khám thực thể ° Lượng giá yếu tố nguy => Khả bệnh ĐMV (TD : thấp, trung bình, cao) TL : ACC/AHA/ACP - ASIM Chronic Stable Angina Guidelines JACC Vol 33, No 1999, p.2098 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN KHẢ NĂNG BỊ BĐMV CHỈ DỰA VÀO TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG, THEO TUỔI VÀ GIỚI TÍNH Tuổi Đau ngực CĐTN khơng CĐTN (Năm) khơng BĐMV điển hình điển hình Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ 30 - 39 34 12 76 26 40 - 49 13 51 22 87 55 50 - 59 20 65 31 93 73 60 - 69 27 14 72 51 94 86 * Mỗi trị số biểu phần trăm BĐMV có ý nghĩa phát thông tim TL: N.Eng J Med 1979; 300:1350-8 Circulation 1981; 64:360-7 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN PHÂN LOẠI LÂM SÀNG CĐTN ° CĐTN điển hình (chắc chắn) Đau, tức sau xương ức với tính chất đau thời gian điển hình Xẩy gắng sức stress tình cảm Giảm nghỉ sử dụng Nitroglycerine ° CĐTN không điển hình (có thể có bệnh) : Chỉ tiêu chuẩn ° Đau ngực không tim : Chỉ hay khơng có tiêu chuẩn TL : Diamond, JACC, 1983 (45) CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN ECG LÚC NGHỈ VÀ X QUANG NGỰC ° > 50% bệnh nhân CĐTN ổn định có ECG lúc nghỉ bình thường ° Trong đau, ECG bình thường 50% trường hợp ° Bệnh nhân có sẵn ST - T sụp T đảo, bình thường lại sóng đau : dấu hiệu BĐMV * ° Lọan nhịp nhanh, Blốc nhĩ thất, Blốc bán nhánh trái trước, Blốc nhánh đau : cần chụp ĐMV ° Vôi hóa ĐMV soi X Quang ( BĐMV) : Độ nhậy 40% Độ chuyên biệt 94% TL : Heart Disease, ed E.Braunwald, WB Saunders Co 1992:145 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN ECG gắng sức  Xe đạp gắng sức ; thảm lăn gắng sức (treadmill exercise test)  Chỉ định : - khả trung bình BĐMV (thấp 90%)  Khơng thực : bệnh nhân có biểu : - H/c WPW - Đang tạo nhịp thất - ST chênh xuống > mm - Blốc nhánh trái hoàn toàn TL : JACC 6/1999, p 2094 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN Chỉ số thảm lăn (Treadmill score) Duke Treadmill score = Thời gian gắng sức - (5 x ST chênh) - (4 x số đau ngực) Thời gian gắng sức : tính theo phút ST chênh : tính theo mm : khơng đau ngực : có : đau làm ngưng vận động TD : - (5x2) - (4x2) = -14 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN ECHO TIM GẮNG SỨC VÀ XẠ KÝ GẮNG SỨC LOẠI I : Thực biện pháp bệnh nhân có khả BĐMV mức trung bình có kèm : - H/c WPW (mức B) - ST chênh xuống > 1mm lúc nghỉ (mức B) Bệnh nhân có tái lưu thơng ĐMV từ trước (nong, mổ bắc cầu) (mức B) Xạ ký gắng sức Adenosine Dipyridamole bệnh nhân có khả BĐMV mức trung bình có kèm : - Đang tạo nhịp thất (mức C) - Blốc nhánh trái (mức B) TL : JACC Vol 33, No 7, 6/ 1999 ; p.2112 10 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN ĐIỀU TRỊ NỘI CĐTN ỔN ĐỊNH - Xác định điều trị yếu tố làm nặng thêm (td: THA, cường giáp, thiếu máu, loạn nhịp nhanh, suy tim nặng, bệnh van tim phối hợp) - Giảm yếu tố nguy cơ, tiết chế dinh dưỡng, vận động thể lực, giảm LDLcholesterol 100mg/dl statins tăng HDL-cholesterol biện pháp thích hợp (vận động, Fibrates) - Điều trị chống TMCB: chẹn bêta, Nitrate ức chế calci Sử dụng UCMC cho bệnh nhân* * Heart Disease WB Saunder 6th ed 2001 N/c EUROPA ESC-Vienna 9/2003 33 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN Nghiên cứu EUROPA  12218 bệnh nhân, 424 trung tâm – năm  Kết : Perindopril 8mg/ngày giảm có ý nghĩa tử vong tim mạch , NMCT + ngưng tim/bn suy ĐMV mạn TL : N/c Europa ESC – Vienna 9/2003 34 CHAÅN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN ĐIỀU TRỊ NỘI CĐTN ỔN ĐỊNH  Aspirin cho tất bệnh nhân suy động mạch vành mạn  Nitrates ngậm lưỡi để giảm phòng ngừa CĐTN  Ức chế calci phối hợp nhằm giảm CĐTN, giảm THA, giảm suy tim  Phối hợp thuốc chống CĐTN (chẹn bêta, Nitrates, ức chế calci) cần sử dụng thuốc cịn CĐTN 35 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN QUY TRÌNH LỰA CHỌN PHƯƠNG PHÁP TÁI LƯU THƠNG ĐMV Tái lưu thông ĐMV bệnh nhiều nhánh BC / ĐMV CT/ ĐMV - Bệnh nhánh - Bệnh nhánh * - Rối loạn chức thất trái - Chức thất trái tốt - Bệnh thân chung ĐMV trái - Tổn thương giải phẫu phù hợp * - Bệnh lan tỏa ĐMV - Tuổi cao Đái tháo đường ? - Thủ thuật “cứu vãn” * Phần lớn bệnh nhân nghiên cứu ngẫu nhiên - B/n ĐTĐ: suy xét trường hợp TL: Heart Disease, WB Saunders 6th ed 2001, p 1322 36 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN LỢI ĐIỂM CỦA PHẪU THUẬT ĐMV SO VỚI ĐIỀU TRỊ NỘI TL: J Am Coll Cardiol 34: 730, 1999 37 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN Phẫu thuật bắc cầu ĐMV TL : Braunwald E Heart Disease, WB Saunders 6th ed 2001, p 1304 38 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN ĐIỀU TRỊ CĐTN PRINZMETAL - Khơng dùng chẹn bêta: nguy co mạch - Nitrate + ức chế calci: +++ - Prazosin, Nicorandil: ++ - Nong ĐMV, phẫu thuật BCĐMV: b/n có kèm nghẽn ĐMV - Aspirin: tăng đau -> không nên dùng TL: Heart Disease, WB Saunders 6th ed 2001 p.1328 39 CHAÅN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU CƠ TIM YÊN LẶNG - Điều trị không thuốc - Điều trị thuốc - Tái tưới máu tim tương tự định điều trị CĐTN ổn định 40 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN ĐIỀU TRỊ BCT/TMCB - Điều trị thuốc: * Digitalis, lợi tiểu, nitrates * UCMC, chẹn bêta, spironolactone * Aspirin, clopidogrel, statins - Tái lưu thông ĐMV: Phẫu thuật BC ĐMV +++ 41 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN ĐIỀU TRỊ SUY TIM CẤP BỆNH NHÂN HỞ VAN LÁ DO BĐMV (PHÙ PHỔI CẤP, SỐC TIM)  Điều trị nội khoa thường có mục đích ổn định huyết động trước phẫu thuật khẩn cấp  Bóng đẩy ngược nội ĐMC +++ : giảm hậu tải thất trái  Lợi tiểu ++  Sodium nitroprusside +++ : giảm hậu tải thất trái  Dobutamine +  Nitrates + 42 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẠN TRÊN BỆNH NHÂN HỞ LÁ DO BĐMV – – – – – – – Lợi tiểu UCMC Nitrates Digitalis Aspirin Ticlopidin, Clopidogrel Statins Fibrates Nong ĐMV phẫu thuật bắc cầu ĐMV 43 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ HỞ LÁ DO BỆNH ĐMV MẠN – Điều trị nội khoa – Phẫu thuật chương trình * Bắc cầu ĐMV kết hợp sửa van thay van – Tử vong : - Bắc cầu ĐMV + thay van : 12,7%* - Bắc cầu ĐMV + sửa van : 7,6% * TL : * WWW.ctsnet.org Society of Thoracic Surgeons Database 1997 44 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN Chỉ định điều trị bn PTN Hai lựa chọn, điều trị nội khoa :  Phẫu thuật bắc cầu ĐMV +++ : nhánh liên thất trước, nhánh xiên 1, nhánh bờ thấp, ĐMV phải  Nong ĐMV kèm stent ++ 45 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN KẾT LUẬN (1) - Chẩn đốn BĐMV mạn: * lâm sàng +++ * YTNC +++ * trắc nghiệm gắng sức: ECG, siêu âm, xạ ký ++ * MUCT scan ĐMV (chỉ số vơi hóa) * chụp ĐMV 46 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN KẾT LUẬN (2) - Điều trị CĐTN ổn định, CĐTN Prinzmetal, TMCT yên lặng: * không chẹn bêta CĐTN Prinzmetal * phối hợp thuốc * thời điểm tái lưu thông ĐMV * UCMC Perindopril có hiệu suy ĐMV mạn - Điều trị Hở BĐMV: * phẫu thuật BC/ ĐMV * phẫu thuật sửa 47